Tachicardia parossistica nei bambini

Con questo tipo di disturbo del ritmo cardiaco si intende un aumento improvviso e brusco della frequenza cardiaca, che si manifesta sotto forma di alterazioni specifiche sull'ECG, e che dura da alcuni secondi a molte ore (a volte giorni), con una caratteristica fine improvvisa dell'attacco e la normalizzazione del ritmo.

La tachicardia parossistica nei bambini è un tipo di aritmia piuttosto comune, con una frequenza di 1:25.000 nella popolazione infantile. Tra gli altri tipi di disturbi del ritmo cardiaco, la tachicardia parossistica viene rilevata nel 10,2% di tutte le aritmie.

La tachicardia parossistica è un disturbo del ritmo cardiaco che si manifesta con improvvisi attacchi di palpitazioni con specifiche manifestazioni elettrocardiografiche (frequenza cardiaca superiore a 150-160 battiti al minuto nei bambini più grandi e superiore a 200 battiti al minuto nei bambini più piccoli), che durano da diversi minuti a diverse ore.

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Cause della tachicardia parossistica:

• disturbi della regolazione autonoma del ritmo cardiaco;
• cardiopatia organica;
• disturbi elettrolitici;
• stress psico-emotivo e fisico.

La tachicardia parossistica si verifica nella maggior parte dei casi nei bambini senza cardiopatie organiche ed è considerata equivalente a un attacco di panico. In termini di età, gli attacchi di tachicardia parossistica si osservano nei bambini più grandi, negli adolescenti e nei neonati. La frequenza massima degli attacchi si riscontra tra i 4 e i 5 anni.

I meccanismi intracardiaci di inizio e svolgimento di un attacco di tachicardia parossistica sono stati studiati in modo sufficientemente dettagliato. La base elettrofisiologica della tachicardia parossistica è la comparsa di un'onda circolare (rientro) dal nodo senoatriale, atrioventricolare o dall'atrio, oppure un brusco aumento dell'automatismo intrinseco nel focus ectopico.

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Sintomi della tachicardia parossistica

In termini clinici, i bambini con attacchi di tachicardia parossistica presentano sia fattori predisponenti che fattori scatenanti. Gravidanza e parto sfavorevoli sono stati osservati in quasi tutte le madri. Di norma, le famiglie di bambini con tachicardia parossistica presentano un'alta percentuale di persone con disfunzione autonomica, malattie psicosomatiche e nevrosi.

Le caratteristiche costituzionali e la struttura del sistema di conduzione cardiaco possono essere alla base dello sviluppo della tachicardia parossistica. La presenza di vie di conduzione accessorie (ACP) contribuisce allo sviluppo della sindrome di WPW, predisponendo agli attacchi di tachicardia parossistica e aggravandoli. Nella sindrome di WPW, gli attacchi di tachicardia parossistica si verificano nel 22-56% dei bambini, il che conferma l'importanza di un esame ECG approfondito in questa categoria di pazienti. In generale, lo stato somatico dei bambini con attacchi di tachicardia parossistica è caratterizzato dalla presenza di focolai di infezione cronica (tonsillite cronica, malattie croniche dei seni paranasali, ecc.), disturbi disormonali (pubertà ritardata, mestruazioni irregolari nelle ragazze, ecc.), manifestazioni discinetiche a carico del tratto gastrointestinale e delle vie biliari. Il peso corporeo dei bambini affetti da tachicardia parossistica rientra solitamente nei limiti della norma, ma spesso si riscontrano anche bambini sottopeso, soprattutto di età superiore ai 10-12 anni.

In termini neurologici, l'86% dei bambini presenta microsegni organici individuali. Nel 60% dei bambini si riscontrano segni di sindrome ipertensiva-idrocefalica. I bambini presentano una pronunciata labilità vegetativa dell'apparato vasomotorio, che si manifesta con dermografismo diffuso e persistente, acroiperidrosi delle mani e aumentata vascolarizzazione cutanea. In termini vegetativi, la maggior parte presenta un tono iniziale vagotonico e una reattività ipersimpatico-tonica. Il supporto vegetativo dell'attività è solitamente insufficiente, come si manifesta con una variante iperdiastolica del test di cuneo-ortostatico.

In generale, nei pazienti con tachicardia parossistica possiamo parlare di insufficienza della divisione simpatica del sistema nervoso autonomo, associata ad un aumento del tono parasimpatico.

Esperienze ansioso-depressive e fobiche sono una componente caratteristica dello stato mentale di questo gruppo di pazienti. Ciò è particolarmente vero per i bambini più grandi che hanno una storia piuttosto lunga di trattamenti infruttuosi per attacchi di tachicardia parossistica, soprattutto se si verificano frequentemente e richiedono la somministrazione endovenosa di farmaci antiaritmici da parte di un'ambulanza per arrestarli. Oltre a questo tipo di trauma mentale, l'ambiente microsociale di un bambino con tachicardia parossistica è spesso sfavorevole (famiglie monoparentali, alcolismo cronico dei genitori, conflitti familiari, ecc. sono comuni), il che contribuisce alla formazione di un radicale ansioso patocaratterologico della personalità.

Le manifestazioni più caratteristiche si osservano durante un parossismo di tachicardia parossistica. Un attacco di tachicardia parossistica si verifica principalmente sullo sfondo di stress emotivo e solo nel 10% dei casi l'attività fisica è il fattore scatenante. Alcuni bambini possono avere una premonizione dell'imminente attacco. La maggior parte dei bambini più grandi e degli adolescenti è in grado di determinare il momento di inizio e fine di un attacco con assoluta precisione. Un attacco di tachicardia parossistica è accompagnato da evidenti cambiamenti nell'emodinamica: la gittata sistolica diminuisce, le resistenze periferiche aumentano, con conseguente peggioramento dell'afflusso di sangue regionale al cervello, al cuore e ad altri organi interni, accompagnato da sensazioni dolorose e angoscianti. Durante un attacco di tachicardia parossistica, si richiama l'attenzione sull'aumento della pulsazione dei vasi del collo, pallore, sudorazione cutanea, lieve cianosi delle labbra e delle mucose del cavo orale, un possibile aumento della temperatura fino a valori subfebbrili e ipercinesia simile a brividi. Dopo l'attacco, viene espulsa una grande quantità di urina chiara. La reazione del bambino all'attacco è determinata dalla sua età e dalle sue caratteristiche emotive e personali. Alcuni bambini tollerano l'attacco di tachicardia con una certa calma e possono continuare a svolgere le loro normali attività (giocare, leggere). A volte solo i genitori attenti possono rilevare la presenza di brevi attacchi di tachicardia parossistica da alcuni segni soggettivi. Se l'attacco è lungo (ore, giorni), la salute del bambino peggiora notevolmente. I pazienti attirano l'attenzione su di sé con comportamenti ansiosi, irrequietezza, lamentano una grave tachicardia ("il cuore salta fuori dal petto"), una sensazione di pulsazioni alle tempie, vertigini, debolezza, occhiaie, sensazione di mancanza d'aria, nausea e voglia di vomitare.

Alcuni bambini hanno sviluppato capacità che permettono loro di interrompere un attacco trattenendo il respiro e sforzandosi (riflessi vagali); a volte il vomito aiuta, dopodiché l'attacco si risolve. Nel 45% dei bambini, gli attacchi si verificano di sera e di notte, in 1/3 solo durante il giorno. Gli attacchi serali di tachicardia parossistica sono i più gravi. La durata media di un attacco è di 30-40 minuti.

È necessario effettuare una diagnosi differenziale tra tachicardia cronica (non parossistica) e tachicardia parossistica se il parossismo della tachicardia si protrae per diversi giorni. Il primo attacco di tachicardia parossistica si arresta da solo nel 90% dei casi, mentre quelli ripetuti solo nel 18%. I test vagali (riflesso oculocardico, test di Valsalva, riflesso solare di Thomas-Roux - pressione con il pugno chiuso nella zona del plesso solare) vengono utilizzati per arrestare un attacco di tachicardia parossistica. I bambini, che presentano un complesso QRS dilatato all'ECG durante l'attacco, tollerano peggio la tachicardia parossistica; in questa variante, sono possibili disturbi emodinamici regionali.

Alterazioni dell'ECG di natura secondaria, dovute alla riduzione della gittata sistolica durante la tachicardia parossistica e al deterioramento del flusso coronarico, possono essere osservate anche diversi giorni dopo l'attacco. L'EEG mostra segni di insufficienza delle strutture mesodiencefaliche cerebrali nel 72% dei casi, con una riduzione della soglia di prontezza alle crisi epilettiche dopo provocazione nel 66%. Non si osserva attività epilettica.

Tipi di tachicardia parossistica

La maggior parte degli autori distingue due forme principali di tachicardia parossistica: sopraventricolare e ventricolare.

• Tachicardie sopraventricolari parossistiche. Nei bambini, nella maggior parte dei casi, sono di natura funzionale e spesso si verificano a seguito di alterazioni nella regolazione autonomica dell'attività cardiaca.
• Tachicardie parossistiche ventricolari. Si verificano raramente. Sono considerate condizioni potenzialmente letali. Di norma, si verificano in concomitanza con cardiopatie organiche.

Per diagnosticare un attacco di tachicardia parossistica si utilizzano i seguenti criteri:

1. frequenza cardiaca superiore a 200 battiti al minuto nei bambini piccoli e superiore a 150 battiti al minuto nei bambini più grandi e negli adolescenti, mentre il ritmo è stabile;
2. onda P insolita, diversa dall'onda sinusale;
3. un parossismo è definito come la presenza di almeno 3 contrazioni consecutive;
4. il complesso QRS ventricolare è preceduto da un'onda P;
5. L'intervallo PR è solitamente normale o prolungato;
6. si notano alterazioni secondarie del tratto ST-T;
7. l'uso dei test vagali (Dagnini-Aschner, riflesso solare) porta alla cessazione dell'attacco (nella variante ectopica della tachicardia parossistica, l'effetto è spesso assente).

Trattamento della tachicardia parossistica

Tachicardia sopraventricolare parossistica

Nel trattamento della tachicardia sopraventricolare parossistica si eseguono test vagali, si prescrivono farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale e farmaci antiaritmici.

• Test vagali (azione riflessa sul nervo vago).
• Massaggio del seno carotideo. Si agisce su ciascun seno a turno per 10-15 secondi, iniziando da quello sinistro, che presenta il maggior numero di terminazioni del nervo vago.
• Test di Valsalva: sforzo con inspirazione massima trattenendo il respiro per 30-40 secondi.
• Irritazione meccanica della faringe - induzione del riflesso faringeo. Nei bambini più piccoli, queste procedure sono sostituite da una forte pressione sull'addome, che spesso causa un riflesso di stiramento o di "immersione". Questo riflesso complesso può essere indotto anche irritando la testa e/o il viso del bambino con acqua ghiacciata. È necessario essere preparati a trattare una grave bradicardia e persino un'asistolia, che può verificarsi a causa di un brusco aumento del tono vagale con tale interruzione delle aritmie sopraventricolari.
• Farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale.

Il sollievo da un attacco di tachicardia parossistica sopraventricolare dovrebbe iniziare con la prescrizione di farmaci che normalizzano i rapporti cortico-sottocorticali. È possibile prescrivere fenibut (da 1/2 a 1 compressa), carbamazepina (10-15 mg/kg al giorno), tintura di valeriana (1-2 gocce all'anno di vita), tintura di peonia (1-2 gocce all'anno di vita), tintura di biancospino (1-2 gocce all'anno di vita), nonché preparati di potassio e magnesio (aspartato di potassio e magnesio).

• Farmaci antiaritmici

Se la terapia di cui sopra non è efficace, dopo 30-60 minuti vengono prescritti farmaci antiaritmici, che vengono utilizzati in sequenza (se la precedente non ha effetto) a intervalli di 10-20 minuti. Inizialmente, si raccomanda di utilizzare una soluzione di trifosadenina all'1% non diluita alla dose di 0,5 mg/kg per via endovenosa con flusso a getto rapido (in 2-3 secondi). Se necessario, il farmaco può essere nuovamente somministrato in dose doppia dopo 5-10 minuti. Se il complesso QRS sull'elettrocardiogramma è stretto e l'uso di trifosadenina non ha portato alla cessazione dell'attacco, si raccomanda di utilizzare una soluzione di verapamil allo 0,25% per via endovenosa in una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% alla dose di 0,1-0,15 mg/kg. Le controindicazioni al suo utilizzo includono blocco atrioventricolare, ipotensione arteriosa, sindrome di Wolff-Parkinson-White, grave compromissione della contrattilità miocardica e terapia con beta-bloccanti. Se necessario, dopo la somministrazione di verapamil, si somministrano lentamente per via endovenosa 0,1-0,3 ml di soluzione di digossina allo 0,025% in caso di tachicardia sopraventricolare.

La cessazione di un attacco di tachicardia sopraventricolare può essere ottenuta con i beta-bloccanti (il propranololo viene prescritto a una dose di 0,01-0,02 mg/kg con aumento fino a un massimo totale di 0,1 mg/kg, l'esmololo a una dose di 0,5 mg/kg e altri per via endovenosa). Tuttavia, nei bambini, i farmaci di questo gruppo sono raramente utilizzati.

• Tachicardia parossistica con complessi QRS larghi

Per arrestare un attacco di tachicardia dopo l'uso di trifosadenina si ricorre innanzitutto a giluritmal, amiodarone o procainamide insieme a fenilefrina e solo se non si ottiene alcun effetto si ricorre alla lidocaina sotto forma di soluzione all'1% per via endovenosa a getto lento in una soluzione di destrosio al 5% alla velocità di 0,5-1 mg/kg.

• Trattamento quando non è possibile la registrazione dell'elettrocardiogramma

È indicata la somministrazione endovenosa lenta di una soluzione di giluritmal al 2,5% alla dose di 1 mg/kg. Inoltre, si somministra per via endovenosa lenta una soluzione di amiodarone al 5% in una soluzione di destrosio al 5% alla dose di 5 mg/kg. In assenza di effetto, si somministra per via endovenosa lenta una soluzione di procainamide al 10% in una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% alla velocità di 0,15-0,2 ml/kg con contemporanea somministrazione intramuscolare di una soluzione di fenilefrina all'1% alla dose di 0,1 ml per anno di vita.

• terapia elettropulsata

Se la terapia farmacologica è inefficace, l'attacco persiste per 24 ore o se aumentano i segni di insufficienza cardiaca, si procede con la terapia elettropulsata.

La prognosi per la tachicardia parossistica è buona, a meno che, ovviamente, non si aggiunga una cardiopatia organica. Il trattamento della tachicardia parossistica, oltre all'attacco, quando si utilizzano farmaci antiaritmici (in caso di fallimento dell'azione riflessa mediante test vagali), viene effettuato nel periodo interictale. L'uso di finlepsina (in un dosaggio appropriato all'età) in combinazione con farmaci psicotropi (sedativi), l'agopuntura, i farmaci vegetotropici e la psicoterapia sono efficaci.