Trattamento del tumore del rene con metastasi ai polmoni

In Ucraina, il cancro al rene si colloca all'ottavo posto nella struttura della morbilità oncologica negli uomini e al dodicesimo nelle donne. La situazione è aggravata dal fatto che, al momento del trattamento iniziale, il 32-34% dei pazienti presenta metastasi a distanza (Ml), e nel 30-40% dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico radicale queste si manifestano in un secondo momento. Pertanto, più della metà dei pazienti affetti da cancro al rene si trova ad affrontare il problema delle metastasi a distanza.

Le metastasi a distanza del cancro renale si verificano più spesso nei polmoni. I pazienti con questa patologia possono essere suddivisi in 2 gruppi:

• pazienti con metastasi polmonari rilevate durante la visita iniziale (Ml);
• pazienti sottoposti a nefrectomia radicale e le cui metastasi polmonari si sono sviluppate successivamente (MO).

Storicamente, il trattamento del carcinoma renale metastatico ha attraversato diverse fasi: la prima fase prevedeva solo la rimozione chirurgica delle metastasi; la seconda, a partire dalla metà degli anni '70, prevedeva un trattamento combinato, che comprendeva intervento chirurgico e successiva immunoterapia; la terza fase, dal 2006, prevede un trattamento combinato, che spesso prevede intervento chirurgico e terapia mirata (TT).

L'uso della terapia mirata ha dimostrato una sufficiente efficacia, il che ha spinto alcuni specialisti a mettere in dubbio l'opportunità di eseguire interventi chirurgici in questo gruppo di pazienti. Tuttavia, la maggior parte dei ricercatori ritiene ancora che la combinazione di trattamento chirurgico e terapia mirata offra i risultati migliori.

Presso la clinica del Centro Regionale Antitumorale di Donetsk, 16 pazienti sono stati operati per cancro renale, a cui è stata anche rimossa chirurgicamente la metastasi polmonari. In 6 di loro, le metastasi polmonari sono state rilevate al momento della diagnosi (Ml), mentre in 10 (MO) le metastasi polmonari si sono manifestate qualche tempo dopo il trattamento radicale.

Trattamento chirurgico delle metastasi polmonari in M1

Dei 6 pazienti con Ml 5, è stata eseguita una nefrectomia palliativa con resezione polmonare (lobectomia, asportazione del tumore, resezione atipica), e in 1 paziente è stata eseguita solo la resezione polmonare (lobectomia) senza nefrectomia palliativa. Un paziente di questo gruppo, sottoposto a nefrectomia palliativa, è deceduto nel periodo postoperatorio dopo la lobectomia a causa di embolia polmonare. Due pazienti sono deceduti molto più tardi a causa della progressione del tumore, avendo vissuto in media 19,9 mesi. Due pazienti sottoposti a nefrectomia e resezione polmonare sono ancora vivi e hanno vissuto, rispettivamente, 2,0 e 44,5 mesi.

Una menzione speciale merita il trattamento di 2 pazienti con carcinoma renale metastatico primario (Ml).

Al paziente A., nato nel 1946, è stato diagnosticato un calcinoma del rene destro T3N0M1 (polmone) nel 2003. È stata eseguita una nefrectomia palliativa. Conclusione istologica: carcinoma renale scarsamente differenziato, iperplasia del tessuto linfoide nei linfonodi. Successivamente, il paziente è stato sottoposto a 2 cicli di immunoterapia con reaferon a 6 milioni di unità. Tuttavia, si è osservata una dinamica negativa rispetto all'immunoterapia e nei successivi 5 anni è stato sottoposto a 5 interventi chirurgici per la rimozione di metastasi in entrambi i polmoni (4 resezioni atipiche e 1 lobectomia). Attualmente, il paziente è vivo e non presenta segni di persistenza della malattia.

È importante notare che, in caso di metastasi in entrambi i polmoni, l'esecuzione di diversi interventi (nefrectomia citoriduttiva e toracotomie successive da sedi diverse con rimozione delle metastasi polmonari) è considerata, non a torto, un processo lungo e doloroso. Con l'avvento e lo sviluppo della chirurgia toracoscopica, le metastasectomie toracoscopiche bilaterali in un tempo unico sono diventate ampiamente utilizzate. Allo stesso tempo, la nostra esperienza dimostra che, con un'attenta revisione intraoperatoria visiva e palpatoria, è talvolta possibile rilevare un numero significativamente maggiore di piccole metastasi rispetto alla TC. L'individuazione di tali metastasi sembra difficile anche con la videotoracoscopia.

Trattamento chirurgico delle metastasi polmonari in M0

Dieci pazienti con carcinoma renale (RC) sono stati sottoposti a resezioni polmonari (enucleazione del tumore, resezione atipica, lobectomia, pleuropolmonectomia) presso la nostra clinica per metastasi comparse in un intervallo temporale compreso tra 6 e 242 mesi (20,2 anni) dopo il trattamento radicale. In media, le metastasi sono state rilevate dopo 88,8 mesi (7,4 anni).

Dei 10 pazienti di questo gruppo, 8 sono vivi e 2 sono deceduti a causa della progressione del tumore. L'aspettativa di vita media dei 2 deceduti è di 34,2 mesi dalla diagnosi e di 11 mesi dopo la resezione polmonare.

In 8 pazienti attualmente viventi, il tempo trascorso dopo la resezione polmonare variava da 12 a 993 giorni (32,7 mesi), con una media di 17,7 mesi.

Cinque pazienti sono stati sottoposti a resezioni polmonari 2 e 3 volte a intervalli di 1-5 mesi. Di questi, tre sono vivi e hanno vissuto in media 24,3 mesi (2,0 anni) dopo la prima resezione polmonare.

Il tempo medio di sopravvivenza dei pazienti a cui è stato diagnosticato un cancro al rene (RC), che hanno ricevuto un trattamento radicale e che hanno successivamente sviluppato metastasi polmonari ma non sono stati sottoposti a resezione polmonare, è stato di 18,4 mesi dopo la nefrectomia (9 pazienti sono deceduti a causa della progressione del tumore).

Di particolare rilievo è il caso del paziente K., sottoposto a nefrectomia radicale per carcinoma renale destro T3N0M0. Tre anni dopo, sono state riscontrate metastasi in entrambi i polmoni. Le metastasi multiple sono state rimosse da entrambi i polmoni, una alla volta. Un anno dopo, è stata rimossa la metastasi nel seno mascellare. Attualmente è in terapia mirata; non ci sono dati sulla prosecuzione della malattia.

Oltre al trattamento chirurgico, tutti i pazienti sono stati sottoposti a immunoterapia, principalmente con intron-A in dosi di 6-9 milioni di unità a giorni alterni, con un dosaggio variabile da 30 a 60 milioni di unità. Il numero di cicli è stato compreso tra 3 e 5. Tre pazienti hanno ricevuto una terapia mirata con Nexavar. Non abbiamo osservato gravi complicanze associate all'uso di immunoterapia e terapia mirata. Allo stesso tempo, un significativo svantaggio della terapia conservativa è la mancanza di fattori prognostici che ne possano valutare l'efficacia.

Dal trattamento e dall'osservazione a lungo termine si possono trarre le seguenti conclusioni.

In presenza di metastasi del cancro renale ai polmoni (Ml), la nefrectomia palliativa e l'asportazione chirurgica delle metastasi polmonari possono non solo prolungare la vita dei pazienti, ma anche curarne alcuni.

Se il cancro al rene metastatizza ai polmoni, sono giustificati più interventi chirurgici.

In presenza di metastasi in entrambi i polmoni, l'esecuzione di interventi toracoscopici bilaterali in un unico tempo riduce il numero di interventi e migliora la qualità della vita dei pazienti.

L'uso di una terapia mirata e, quando questa non è possibile, dell'immunoterapia, può migliorare i risultati del trattamento chirurgico.

Prof. Associato AG Kudryashov, Prof. A. Yu. Popovich, Dottore di Ricerca in Medicina Yu. V. Ostapenko, RS Chistyakov. Trattamento del cancro renale con metastasi polmonari // International Medical Journal - N. 4 - 2012