Trattamento del dolore neuropatico

Attualmente, il trattamento del dolore neuropatico prevede l'uso di:

• antidepressivi,
• anticonvulsivanti,
• tramadolo,
• oppioidi,
• anestetici locali.

Linee guida europee per il trattamento del dolore neuropatico

Stato del problema

• Il dolore neuropatico è diffuso nella popolazione
• Il dolore neuropatico raggiunge spesso un grado di intensità elevato
• Il dolore neuropatico è spesso associato a disturbi comorbidi (depressione, ansia, disturbi del sonno), elevata disabilità, diminuzione della qualità della vita e diminuzione della capacità lavorativa

Il dolore neuropatico è scarsamente diagnosticato e trattato nella pratica terapeutica.

Tattiche mediche

• Ascoltare attentamente il paziente (parole che descrivono il dolore neuropatico);
• Valutare il tipo di dolore (neuropatico, nocicettivo, combinato, nessuno dei due);
• Diagnosi della malattia che ha portato alla comparsa del dolore neuropatico e, se possibile, suo trattamento;
• Sviluppo di una strategia terapeutica volta a ridurre il dolore, aumentare le capacità funzionali del paziente e migliorare la qualità della vita;
• Il trattamento deve iniziare il prima possibile e deve essere eseguito attivamente.

Diagnosi del dolore neuropatico

Utilizzo di metodi di screening per identificare i segni di possibile dolore neuropatico. Criteri per il dolore neuropatico:

• La localizzazione del dolore corrisponde alle zone anatomiche di innervazione;
• Durante l'esame clinico vengono rilevati disturbi sensoriali (al tatto, alla puntura di ago, al caldo, al freddo);
• La causa del dolore neuropatico è stata stabilita (utilizzando metodi clinici o strumentali).

La farmacoterapia è il trattamento principale per il dolore neuropatico.

I principi della farmacoterapia sono:

• Determinazione del farmaco da trattare e sua prescrizione;
• Informare il paziente sulla malattia, sulle tattiche di trattamento, sui possibili eventi avversi, sulla durata del trattamento;
• Monitoraggio del rispetto da parte del paziente delle prescrizioni del medico. 50

Polineuropatia dolorosa (sono escluse la polineuropatia dolorosa dopo chemioterapia e la polineuropatia da HIV)

• Evidenze di efficacia: antidepressivi triciclici (TCA), duloxetina, venlafaxina, pregabalin, gabapentin, oppioidi, tramadolo (livello A);
• NNT*: TCA = 2,1-2,5, venlafaxina = 4,6, duloxetina = 5,2, pentina = 3,9, oppioidi = 2,6, tramadolo = 3,4; I
• non indicati: preparati a base di capsaicina, mexiletina, oxcarbazeprina, SSRI, topiramato (livello A), memantina, mianserina, clonidina topica livello B); risultati inconcludenti/conflittuali: carbamarina, valproato, SSRI.

Raccomandazioni:

• TCA, pregabalin, gabapentin (farmaci di prima linea);
• IOZN - farmaci di seconda linea (in assenza di rischio di complicanze cardiache);
• Il tramadolo o gli oppioidi forti sono farmaci di terza linea
• NNT - Numero Necessario da Trattare. Un indicatore che rappresenta il rapporto tra il numero di pazienti nello studio e il numero di pazienti con una riduzione del 50% o più dell'intensità del dolore. Più basso è il rapporto NNT, più efficace è il trattamento.

Nevralgia posterpetica

• L'efficacia di TCA, pregabalin, gabapentin, oppioidi è stata dimostrata (livello A);
• Probabilmente efficaci: lidocaina topica, tramadolo, valproato, capsaicina topica (livello B);
• NNT: TCA = 2,6, pregabalin = 4,9, gabapentin = 4,4, oppioidi = 2,7, tramadolo = 4,8, valproato = 2,1;
• Sconsigliati: antagonisti NMDA, mesiletina, lorazepam (livello A).

Raccomandazioni:

• TCA, pregabalin e gabapentin sono i farmaci di prima linea;
• Lidocaina per via locale (soprattutto negli anziani e in presenza di allodinia);
• Gli oppioidi forti sono farmaci di seconda linea.

Nevralgia del trigemino

La carbamazepina ha dimostrato di essere efficace (Livello A), NNT = 1,8; l'oxcarbazepina è probabilmente efficace (Livello B);

• Altri farmaci (baclofene, lamotrigina) possono essere prescritti solo se la carbamazepina o l'oxcarbazepina sono inefficaci o il trattamento chirurgico non è desiderabile,
• Sconsigliati: colliri contenenti anestetici (livello A).

Raccomandazioni:

• Carbamazepina 200-1200 mg al giorno o Oxcarbazepina 600-1800 mg al giorno;
• Nei casi refrattari alla terapia farmacologica, trattamento chirurgico.

Dolore neuropatico centrale

Dolore centrale post-ictus, dolore dopo lesione spinale:

• Probabilmente efficaci: pregabalin, lamotrigina, gabapentin. TCA (livello B)
• Sconsigliati: valproato, mexiletina (livello B).

Dolore neuropatico nella sclerosi multipla:

• I cannabinoidi (Livello A) sono raccomandati solo quando altri farmaci si sono rivelati inefficaci.
• Pregabalin - per il dolore centrale:
• Cannabinoidi per il dolore causato dalla sclerosi multipla.
• Dolore radicolare alla schiena: nessuno studio clinico randomizzato;
• Dolore neuropatico postoperatorio/post-traumatico: pochissimi studi;
• Sindrome dolorosa regionale complessa di tipo 2: nessuno studio clinico randomizzato.
• Dolore neuropatico nel tumore infiltrativo: gabapentin o amitriptilina in aggiunta agli oppioidi,
• Dolore neuropatico post-traumatico/post-operatorio: amitriptilina o venlafaxina;
• Dolore fantasma: gabapentin o morfina (?);
• Sindrome di Guillain-Barré: gabapentin.

Valutazione dell'efficacia del trattamento

1. La significatività clinica è una riduzione del dolore superiore al 30%;
2. Riduzione dei fenomeni che accompagnano il dolore neuropatico (indagine sui pazienti, valutazione dell'allodinia durante le visite ripetute);
3. Miglioramento del sonno e dell'umore;
4. Miglioramento delle funzioni (durante il colloquio con il paziente si chiarisce cosa può fare, si valutano il comportamento e le azioni del paziente durante la visita dal medico);
5. Migliorare la qualità della vita;
6. Possibili effetti collaterali.

Punti 1, 2, 3, 4, 5 - 6 = soddisfazione generale. Se il trattamento farmacologico è inefficace, è indicata la neurostimolazione.