Trattamento del prolasso della valvola mitrale

Il trattamento del prolasso della valvola mitrale consiste nell'eliminare i sintomi di cardialgia, palpitazioni, aumento dell'affaticamento e ansia. In molti casi, può essere sufficiente smettere di bere caffè, alcol e fumare, normalizzare il regime di attività fisica, adottare misure psicoterapeutiche e un trattamento sedativo. La correzione farmacologica di cardialgia, palpitazioni, extrasistolia sopraventricolare e ventricolare si basa sulla prescrizione di bloccanti dei recettori beta-adrenergici. Dato il ruolo eziopatogenetico della carenza di magnesio nello sviluppo di sintomi cardiaci e neuropsichiatrici, ai pazienti con prolasso della valvola mitrale può essere raccomandato l'uso di preparati a base di magnesio. I sintomi di ipotensione posturale vengono corretti aumentando l'assunzione di liquidi e sale da cucina (aumentando il volume di sangue circolante); può essere raccomandato l'uso di calze elastiche (compressione degli arti inferiori). L'attività sportiva nei pazienti con prolasso della valvola mitrale viene esclusa in presenza di sincope, tachiaritmie incontrollate, intervallo QT prolungato, dilatazione moderata e disfunzione del ventricolo sinistro e dilatazione della radice aortica.

Ulteriori misure mediche mirano a prevenire le complicazioni del prolasso della valvola mitrale.

Secondo l'American Heart Association, esistono tre gruppi di pazienti affetti da prolasso della valvola mitrale, a seconda del grado di rischio di complicanze.

1. Il gruppo a basso rischio include pazienti senza soffio sistolico da insufficienza mitralica all'auscultazione, alterazioni strutturali delle valvole, corde tendinee, muscoli papillari, anello fibroso della valvola mitrale e insufficienza mitralica secondo l'ecocardiografia. I pazienti devono essere informati del decorso favorevole del prolasso della valvola mitrale e dell'assenza della necessità di limitare l'attività fisica. L'osservazione dinamica con auscultazione di questo gruppo di pazienti è indicata a intervalli di 3-5 anni.
2. Il gruppo a rischio moderato dovrebbe includere pazienti con prolasso della valvola mitrale (PVM) in presenza di ispessimento e/o eccessivo ingrossamento dei lembi della valvola mitrale, assottigliamento e/o allungamento delle corde tendinee secondo ecocardiografia Doppler; soffio sistolico intermittente o persistente associato a insufficienza mitralica; insufficienza mitralica minore secondo esame Doppler. L'esame ecocardiografico di routine in caso di insufficienza mitralica minore non è necessario, purché il quadro clinico sia stabile. L'ecocardiografia dinamica è indicata per i pazienti con PVM che sviluppano sintomi associati a malattie cardiovascolari concomitanti. A causa dell'impatto negativo dell'ipertensione arteriosa, che contribuisce ad aumentare il grado di insufficienza mitralica nel prolasso della valvola mitrale, tali pazienti richiedono un attento monitoraggio della pressione arteriosa e la somministrazione di un adeguato trattamento antipertensivo.
3. Il gruppo ad alto rischio di complicanze include i pazienti con insufficienza mitralica moderata o grave. Questi pazienti necessitano di un controllo annuale mediante ecocardiografia, di un attento monitoraggio della pressione arteriosa e della prescrizione di un trattamento antipertensivo.

Trattamento farmacologico del prolasso della valvola mitrale

L'uso a lungo termine di warfarin è raccomandato nei pazienti con prolasso della valvola mitrale che hanno avuto incidenti cerebrovascolari e presentano concomitante rigurgito mitralico, fibrillazione atriale o un trombo nell'atrio sinistro. È necessario mantenere l'INR tra 2,0 e 3,0.

Il trattamento del prolasso della valvola mitrale associato alla fibrillazione atriale prevede l'uso di warfarin, indicato nei seguenti casi:

• Età superiore ai 65 anni.
• Rigurgito mitralico associato.
• ipertensione arteriosa
• Insufficienza cardiaca

In tutti gli altri casi è sufficiente l'uso dell'aspirina.

Linee guida per il trattamento dei pazienti con prolasso della valvola mitrale sintomatico (ACC/AHA, 2006)

Raccomandazioni	Classe	Livello di prova
L'aspirina* (75-325 mg/die) è indicata nei pazienti con prolasso della valvola mitrale sintomatico e storia di attacco ischemico transitorio	IO	CON
Il warfarin è indicato nei pazienti con valvulopatia della valvola mitrale e fibrillazione atriale di età superiore ai 65 anni con ipertensione arteriosa, soffio da rigurgito mitralico o segni di insufficienza cardiaca.	IO	CON
L'uso di aspirina* (75-325 mg/die) è indicato nei pazienti con valvulopatia mitralica e fibrillazione atriale di età inferiore ai 65 anni senza rigurgito mitralico, ipertensione arteriosa e segni di insufficienza cardiaca	IO	CON
I pazienti con MVP e una storia di accidente cerebrovascolare acuto (ACVA) sono indicati per il trattamento con warfarin in caso di rigurgito mitralico, fibrillazione atriale o trombosi atriale sinistra	IO	CON
Nei pazienti con una storia di valvulopatia della valvola mitrale e trombosi atriale sinistra senza rigurgito mitralico, fibrillazione atriale o trombosi atriale sinistra, il warfarin è indicato in caso di segni ecocardiografici di ispessimento del lembo mitralico (>5 mm) e/o ingrossamento (ridondanza) del lembo valvolare.	II A	CON
Ai pazienti con una storia di valvulopatia mitralica (MVP) e trombosi atriale sinistra senza rigurgito mitralico, fibrillazione atriale o trombosi atriale sinistra, nonché in assenza di segni ecocardiografici di ispessimento del lembo mitralico (>5 mm) e/o ingrossamento del lembo valvolare (ridondanza), si raccomanda di assumere aspirina*	II A	CON
Il warfarin è indicato per i pazienti con prolasso della valvola mitrale (MVP) e sviluppo di un attacco ischemico transitorio durante il trattamento con aspirina*	II A	CON
L'uso di aspirina* (75-325 mg/die) è indicato nei pazienti con anamnesi di prolasso della valvola mitrale e ictus acuto in presenza di controindicazioni all'assunzione di anticoagulanti.	II A	IN
L'uso di aspirina* (75-325 mg/die) può essere raccomandato nei pazienti con valvola mitrale anteriore (MVP) e ritmo sinusale se, secondo i dati ecocardiografici, vi è un rischio elevato di complicanze.	II B	CON

* Classificazione delle raccomandazioni in base al loro peso e alle prove: Classe I - ci sono prove e/o accordo generale sul fatto che una procedura o un metodo di trattamento sia utile ed efficace; Classe II - ci sono prove contrastanti e/o opinioni di esperti sull'utilità o l'efficacia di un intervento (Classe IIA - più prove o opinioni a favore di un intervento, Classe IIB - l'appropriatezza di un intervento è meno ovvia). Livello di prova C (basso) - le raccomandazioni si basano principalmente sull'accordo di esperti.

Trattamento chirurgico del prolasso della valvola mitrale

Il trattamento chirurgico del prolasso della valvola mitrale è indicato nei casi di rottura delle corde o di loro marcato allungamento e nei casi di grave insufficienza mitralica accompagnata da sintomi di scompenso cardiaco, nonché in assenza di quest'ultimo, ma in presenza di grave disfunzione del ventricolo sinistro e pressione sistolica nell'arteria polmonare >50 mm Hg.

Il tipo di intervento chirurgico più comune è la chirurgia plastica della valvola mitrale, caratterizzata da una bassa mortalità operatoria e da una buona prognosi a lungo termine.

I principali specialisti russi (Storozhakov GI e altri) hanno proposto le seguenti raccomandazioni per la stratificazione del rischio e le tattiche per la gestione dei pazienti con prolasso della valvola mitrale.

Stratificazione del rischio e tattiche di gestione per i pazienti con prolasso della valvola mitrale

Gruppi		Criteri		Tattiche di gestione
Basso rischio		Presenza di un click sistolico isolato. Profondità della valvola mitrale inferiore a 10 mm, degenerazione mixomatosa di grado 0, manifestazioni cliniche assenti o causate dalla sindrome da disfunzione psicovegetativa.		Spiegazione della natura benigna della patologia cardiaca, si raccomanda la correzione della disfunzione psicovegetativa, esame preventivo ogni 3-5 anni, non è indicato il monitoraggio ecocardiografico dinamico
Rischio medio		Presenza di un click sistolico isolato, profondità della protrusione della valvola mitrale superiore a 10 mm, degenerazione mixomatosa di grado I-II, insufficienza mitralica assente o insignificante, età superiore a 45 anni, presenza di ipertensione arteriosa, focolai di infezione cronica, emicrania		Si raccomanda la prevenzione dell'endocardite infettiva e delle complicanze tromboemboliche (assunzione di aspirina). È indicato il monitoraggio dinamico, incluso un controllo ecocardiografico ogni 3-5 anni. Correzione dell'ipertensione e sanificazione dei focolai di infezione cronica.
Alto rischio		Presenza di click sistolico e soffio sistolico tardivo, profondità della protrusione della valvola mitrale superiore a 12 mm, degenerazione mixomatosa di grado II-III, insufficienza mitralica moderata e/o grave, età superiore a 50 anni, presenza di fibrillazione atriale, ipertensione arteriosa, dilatazione moderata delle cavità cardiache senza significativa diminuzione degli indici di contrattilità, scompenso cardiaco (FC I-II)		Si raccomanda una moderata limitazione dell'attività fisica, la prevenzione dell'endocardite infettiva, delle complicanze tromboemboliche (inclusa l'assunzione di anticoagulanti indiretti) e il trattamento dell'insufficienza cardiaca.
Rischio molto elevato		Presenza di click sistolico con soffio sistolico tardivo o soffio sistolico isolato, degenerazione mixomatosa di III grado, grave rigurgito mitralico, fibrillazione atriale, dilatazione delle camere cardiache, insufficienza cardiaca di III-IV grado, riduzione della contrattilità miocardica, storia di attacco ischemico transitorio o ictus, storia di endocardite infettiva		Si raccomanda la prevenzione dell'endocardite infettiva e delle complicanze tromboemboliche (assunzione di anticoagulanti indiretti) e un monitoraggio clinico ed ecocardiografico regolare. Se indicato, trattamento chirurgico.

Come prevenire il prolasso della valvola mitrale?

Non è stata sviluppata alcuna prevenzione del prolasso della valvola mitrale.

Se viene diagnosticata una valvulopatia della valvola mitrale (PVM), soprattutto in combinazione con rigurgito, la profilassi dell'endocardite infettiva è indicata durante le procedure che comportano batteriemia. Secondo l'American Heart Association (2006), la profilassi dell'endocardite infettiva è indicata per i pazienti con PVM in presenza di:

1. segno ascoltato di rigurgito valvolare (soffio sistolico);
2. ispessimento delle valvole (segni di degenerazione mixomatosa) secondo ecocardiografia;
3. Ecocardiografia dei segni di rigurgito mitralico.

La prevenzione dell'endocardite infettiva non è indicata nei pazienti con valvulopatia della valvola mitrale senza rigurgito mitralico e segni di ispessimento del lembo mitralico secondo l'ecocardiografia.

Secondo la Società Europea di Cardiologia (2007), la profilassi dell'endocardite infettiva nella valvola mitrale è indicata in presenza di rigurgito mitralico e/o ispessimento significativo dei lembi della valvola mitrale.

Tuttavia, l'approccio alla prevenzione dell'endocardite infettiva deve essere personalizzato, poiché in un terzo dei pazienti con prolasso mitralico (PVM), i segni auscultatori di rigurgito valvolare compaiono dopo sforzo fisico e possono essere intermittenti anche a riposo. Inoltre, i pazienti con PVM senza dati ecocardiografici di rigurgito mitralico con segni di ispessimento e/o aumento delle dimensioni del lembo (soprattutto maschi di età superiore ai 45 anni) sono suscettibili allo sviluppo di endocardite infettiva. Nella prescrizione di misure preventive per l'endocardite infettiva, si tiene conto anche del tipo e dell'area anatomica dell'intervento invasivo proposto e della pregressa storia di endocardite.

Prognosi del prolasso della valvola mitrale

La maggior parte dei pazienti asintomatici con prolasso della valvola mitrale ha una buona prognosi, ma i pazienti con rigurgito mitralico presentano un rischio elevato di complicazioni cardiovascolari e mortalità.