Trattamento del reflusso vescico-ureterale

Il trattamento moderno del reflusso vescico-ureterale comprende una serie di misure (terapeutiche e chirurgiche) volte a eliminare la causa del reflusso e a eliminarne le conseguenze. Il trattamento del reflusso vescico-ureterale è certamente determinato dalla sua causa e dalla sua forma.

Se la causa dello sviluppo della malattia è stata un processo infiammatorio nella vescica, il più delle volte (questo riguarda principalmente le ragazze) nei pazienti vengono rilevate disfunzioni renali minori e malattia di stadio I-II. In questo caso, la cistoscopia rivela i segni caratteristici della cistite cronica nei pazienti: l'orifizio si trova nella sede abituale e ha una forma a fessura o conica secondo Lione. È necessario valutare l'efficacia del trattamento conservativo precedentemente eseguito dal paziente: in caso di uso irregolare di farmaci o in assenza di un trattamento patogenetico complesso, viene prescritta una terapia conservativa. Se la terapia precedentemente eseguita (per 6-8 mesi) non ha avuto effetto e si rileva un deterioramento della funzionalità renale, non ha senso continuarla: in questi casi è indicata la correzione chirurgica. Se si riscontra una dinamica positiva, si prosegue il trattamento conservativo. Nella maggior parte dei pazienti di questo gruppo, la cistite cronica viene diagnosticata durante la cistoscopia e si determina anche che gli orifizi anatomici degli ureteri si trovano in posizioni normali nel triangolo vescicale.

Trattamento farmacologico del reflusso vescico-ureterale

Le tattiche conservative mirano a eliminare il processo infiammatorio e a ripristinare la funzionalità del detrusore. La terapia complessa nelle ragazze viene eseguita in collaborazione con un ginecologo pediatrico. Nella pianificazione delle misure terapeutiche, si tiene conto della natura del decorso della cistite cronica, soprattutto nelle ragazze e nelle donne. L'eliminazione dell'infezione del sistema genitourinario è il principale elemento nel trattamento del reflusso vescico-ureterale secondario. Schema del moderno trattamento antibatterico:

• aminopenicilline semisintetiche beta-lattamiche:
• amoxicillina con acido clavulanico - 40 mg/kg al giorno, per via orale per 7-10 giorni;
• Cefalosporine di 2a generazione: cefuroxima 20-40 mg/kg al giorno (in 2 dosi) 7-10 giorni: cefaclor 20-40 mg/kg al giorno (in 3 dosi) 7-10 giorni;
• Cefalosporine di 3a generazione: cefixime 8 mg/kg al giorno (in 1 o 2 dosi) 7-10 giorni: ceftibuten 7-14 mg/kg al giorno (in 1 o 2 dosi) 7-10 giorni:
• fosfomicina 1,0-3,0 g/giorno.

Dopo l'uso di farmaci battericidi (antibiotici), viene prescritto un lungo ciclo di trattamento urosettico del reflusso vescico-ureterale:

• derivati del nitrofurano: nitrofurantoina 5-7 mg/kg al giorno per via orale per 3-4 settimane;
• derivati chinolonici (non fluorurati): acido nalidixico 60 mg/kg al giorno per via orale per 3-4 settimane: acido pipemidico 400-800 mg/kg al giorno per via orale per 3-4 settimane; nitroxolina 10 mg/kg al giorno per via orale per 3-4 settimane:
• sulfonamidi: cotrimoxazolo 240-480 mg/die per via orale per 3-4 settimane,

Per aumentare l'efficacia del trattamento della cistite nei bambini più grandi, si utilizza la terapia locale: iniezioni intravescicali, che devono essere usate con cautela nei pazienti con stadio avanzato della malattia. È importante ricordare che il volume delle soluzioni non deve superare i 20-50 ml.

Soluzioni per installazioni intravescicali:

• proteinato d'argento
• solcoserile;
• idrocortisone;
• clorexidina;
• nitrofurale.

Il ciclo di trattamento è calcolato per 5-10 infiltrazioni, mentre in caso di cistite bollosa si ripetono 2-3 cicli. L'efficacia del trattamento è influenzata positivamente dall'aggiunta di terapia locale con fisioterapia.

Se la causa della patologia è una disfunzione neurogena della vescica, il trattamento deve essere mirato a eliminare la disfunzione del detrusore. In caso di iporeflessia detrusoriale e disinergia detrusore-sfintere con elevata quantità di urina residua, si ricorre spesso al drenaggio vescicale con un catetere uretrale, sullo sfondo del quale viene eseguito un trattamento eziologico conservativo del reflusso vescico-ureterale.

L'eliminazione dei disturbi funzionali delle vie urinarie è un compito complesso e richiede molto tempo.

In caso di detrusore iporiflesso si raccomanda:

• regime di minzione forzata (ogni 2-3 ore);
• bagni con sale marino;
• glicina 10 mg/kg al giorno per via orale per 3-4 settimane;
• elettroforesi con neostigmina metil solfato, cloruro di calcio; esposizione agli ultrasuoni nella zona della vescica; stimolazione elettrica;
• cateterizzazione intermittente sterile della vescica.

In caso di iperattività del detrusore, si raccomanda:

• tolterodina 2 mg/die per via orale per 3-4 settimane;
• ossibutinina 10 mg/giorno per via orale per 3-4 settimane;
• cloruro di trospio 5 mg/giorno per via orale per 3-4 settimane;
• picamilon 5 mg/kg al giorno per via orale per 3-4 settimane;
• imipramina 25 mg/die per via orale per 4 settimane;
• desmopressina (enuresi) 0,2 mg/giorno per via orale 3-4 settimane
• Trattamento fisioterapico del reflusso vescico-ureterale: elettroforesi con atropina, papaverina; esposizione ad ultrasuoni della zona vescicale; stimolazione elettrica della vescica mediante tecnica di rilassamento; magnetoterapia;
• biofeedback

Il trattamento fisioterapico del reflusso vescico-ureterale è di natura ausiliaria, ma svolge un ruolo importante nell'aumentare l'efficacia della terapia; viene utilizzato sia nelle disfunzioni neurogene della vescica sia nelle malattie infiammatorie delle vie urinarie.

La causa più comune di IBO nei pazienti è una valvola congenita dell'uretra posteriore. Il trattamento consiste nella resezione transuretrale (TUR) dell'uretra con valvola.

Trattamento chirurgico del reflusso vescico-ureterale

Il trattamento chirurgico del reflusso vescico-ureterale viene eseguito quando la terapia conservativa è inefficace, la malattia è allo stadio III-V, la funzionalità renale è ridotta di oltre il 30% o vi è una perdita progressiva di funzionalità, infezione persistente dell'apparato urinario e pielonefrite ricorrente e un orifizio ureterale difettoso (apertura, distopia laterale, diverticolo paraureterale, ureterocele, sdoppiamento delle vie urinarie superiori, ecc.).

Un grado moderato di compromissione della funzione renale in combinazione con lo stadio I-II della malattia è un'indicazione per il trattamento endoscopico, che consiste nell'iniezione transuretrale sottomucosa mininvasiva di bioimpianti (pasta di teflon, silicone, collagene bovino, acido ialuronico, idrogel di poliacrilammide, coagulo di plasma, colture autogene di fibroblasti e condrociti, ecc.) sotto l'orifizio ureterale. Di norma, vengono iniettati fino a 0,5-2 ml di gel. La metodica è mininvasiva. Pertanto, la manipolazione viene spesso eseguita in regime di day hospital ed è possibile ripetere l'impianto. Questa operazione non richiede anestesia endotracheale. È importante notare che la correzione endoscopica è inefficace o addirittura inefficace quando l'orifizio ureterale si trova al di fuori del triangolo di Lieto, l'orifizio è persistentemente dilatato o è presente un processo infiammatorio acuto nella vescica.

Una riduzione della funzionalità renale superiore al 30% in combinazione con qualsiasi grado della malattia, la distopia dell'orifizio ureterale, la persistente dilatazione dell'orifizio, la presenza di un diverticolo vescicale nell'area dell'orifizio di reflusso, ripetuti interventi chirurgici sulla giunzione vescico-ureterale e l'inefficacia della correzione endoscopica dell'orifizio sono indicazioni per l'esecuzione dell'ureterocistoanastomosi (ureterocistoneostomia).

In letteratura sono descritti più di 200 metodi di correzione dell'anastomosi vescico-ureterale. Il trattamento chirurgico del reflusso vescico-ureterale viene eseguito in anestesia endotracheale per via extraperitoneale, da incisioni nelle regioni iliache secondo Pirogov o secondo l'approccio di Pfannenstiel.

Il principale significato patogenetico dei moderni interventi chirurgici antireflusso è l'allungamento del tratto intravescicale dell'uretere, ottenuto creando un tunnel sottomucoso attraverso il quale viene fatto passare l'uretere. Convenzionalmente, gli interventi ricostruttivi della giunzione vescico-ureterale possono essere suddivisi in due grandi gruppi. Il primo gruppo di interventi chirurgici è costituito da interventi eseguiti con apertura della vescica (tecnica intra- o transvescicale). Questo gruppo include interventi secondo Cohen, Politano-Leadbetter, Glenn-Anderson, Gilles-Vernet, ecc. Il secondo gruppo (tecnica extravescicale) include interventi secondo Leach-Paeguar, Barry, ecc.

L'ureterocistostomia di Cohen viene eseguita attraverso un'incisione nella parete anteriore della vescica e si basa sul principio di allungamento della porzione intravescicale dell'uretere reimpiantandola in un tunnel sottomucoso neoformato. Le complicanze specifiche di questa tecnica includono sanguinamento dal triangolo vescicale (Lieto) e dalla porzione iuxtavescicale dell'uretere e lo sviluppo di cistite postoperatoria. Il sanguinamento postoperatorio dal triangolo di Lieto è associato alla formazione di un tunnel sottomucoso nella zona maggiormente irrorata della vescica, dovuta a caratteristiche anatomiche. Il sanguinamento postoperatorio dalla porzione iuxtavescicale dell'uretere si verifica a causa della rottura dei plessi arteriosi e venosi regionali durante la sua trazione cieca per passare attraverso il tunnel sottomucoso. Entrambi i tipi di sanguinamento richiedono ripetute revisioni della ferita chirurgica, emostasi e peggiorano l'esito della chirurgia plastica ricostruttiva. A causa dell'accesso transvescicale, la particolarità e la debolezza dell'ureterocistoanastomosi di Cohen è l'impossibilità di raddrizzare le pieghe dell'uretere dilatato e di eseguirne il modellamento prima del reimpianto, la cui necessità si presenta negli stadi IV e V della malattia.

La base dell'ureterocistoanastomosi secondo Politano-Lidbetter è la creazione di un tunnel sottomucoso della vescica. La particolarità della tecnica è l'ampia apertura della vescica e l'apertura della mucosa vescicale in tre punti per creare un tunnel, mentre l'uretere viene sezionato dall'esterno della vescica, poiché questo metodo comporta la resezione dell'uretere dilatato. Complicanze specifiche dell'intervento secondo Politano-Lidbetter sono lo sviluppo di angolazione della porzione prevescicale dell'uretere dovuta alla tecnica di anastomosi e la formazione di stenosi dell'anastomosi vescico-ureterale non trattabili con correzione endoscopica. Un sintomo radiografico caratteristico dell'angolazione dell'uretere è la sua trasformazione in un amo da pesca. In pratica, ciò riduce significativamente la possibilità di cateterizzazione renale se necessario (ad esempio, in caso di urolitiasi ).

A qualsiasi età, il trattamento chirurgico aperto del reflusso vescico-ureterale viene eseguito in anestesia endotracheale. La durata dell'intervento chirurgico in caso di processo patologico bilaterale, indipendentemente dall'esperienza del chirurgo, è di almeno un'ora e mezza.

L'ureterocistoanastomosi extravescicale è il trattamento chirurgico più efficace per il reflusso vescico-ureterale nei bambini. Gli obiettivi dell'ureterocistoanastomosi includono la creazione di un meccanismo valvolare affidabile della giunzione vescico-ureterale, formando un lume uretereo adeguato che non interferisca con il libero passaggio dell'urina. La tecnica extravescicale dell'ureterocistoanastomosi soddisfa pienamente i requisiti. L'utilizzo della tecnica extravescicale consente di evitare l'apertura della vescica (ampia dissezione del detrusore) e allo stesso tempo permette di formare un tunnel sottomucoso su qualsiasi parte della parete vescicale, scegliendo una zona avascolare. La lunghezza del tunnel può anche essere scelta arbitrariamente dall'operatore.

La duplicazione dell'uretere vescico-ureterale (UUT) è una delle anomalie più comuni dell'apparato urinario. Nel 72% dei casi, colpisce la metà inferiore del rene doppio, nel 20% entrambe le metà, nell'8% la metà superiore. La prevalenza del reflusso vescico-ureterale nella metà inferiore con duplicazione completa del rene è spiegata dalla legge di Weigert-Meyer, secondo la quale l'uretere della metà inferiore si apre lateralmente al triangolo ureterale e presenta un breve tratto intravescicale. Quando si diagnostica la malattia in una o entrambe le metà del rene doppio, si esegue un intervento chirurgico antireflusso su uno o entrambi gli ureteri e, in rari casi, un'anastomosi uretero-ureterale.

Secondo i dati combinati di diversi autori, dopo il trattamento chirurgico del reflusso vescico-ureterale, quest'ultimo viene eliminato nel 93-98% dei casi, la funzionalità renale migliora nel 30% e si osserva una stabilizzazione degli indicatori nel 55% dei pazienti. Si osserva una maggiore frequenza di risultati positivi nei bambini.

Nel periodo postoperatorio, tutti i pazienti dovranno sottoporsi a terapia antibatterica profilattica per 3-4 giorni, seguita da un passaggio alla terapia uroantisettica per 3-6 mesi.

Se il trattamento del reflusso vescico-ureterale ha successo, il paziente deve essere monitorato per i successivi 5 anni. Durante questo periodo, il paziente si sottopone a visite di controllo ogni 6 mesi per i primi 2 anni, poi una volta all'anno. Il monitoraggio ambulatoriale degli esami delle urine viene eseguito una volta ogni 3 mesi. Durante le visite di follow-up, il paziente viene sottoposto a ecografia dell'apparato urinario, cistografia e esame radioisotopico della funzionalità renale. Se viene rilevata un'infezione urinaria, viene eseguito un trattamento uroantisettico a lungo termine del reflusso vescico-ureterale con basse dosi di uroantisettici una volta la notte. Particolare attenzione deve essere prestata alle condizioni dell'apparato urinario nelle donne in gravidanza che hanno precedentemente sofferto di reflusso vescico-ureterale; il trattamento della patologia in questo gruppo di pazienti è importante, poiché presentano un rischio aumentato di sviluppare nefropatia e complicanze della gravidanza.