Trattamento della depressione e dell'ansia per il mal di schiena

Secondo le richieste di assistenza medica di base, fino all'80% dei pazienti affetti da depressione presenta disturbi di natura esclusivamente somatica, come mal di testa, dolori addominali, dolori muscolari alla schiena, alle articolazioni e al collo. Sorge spontanea la domanda: perché le manifestazioni somatiche dolorose, così comuni nella depressione, non siano sufficientemente considerate nelle linee guida diagnostiche per questa malattia, sebbene in molti casi possano essere gli unici segni di disturbo depressivo?

Una possibile ragione è che tali disturbi sono solitamente attribuiti a una malattia somatica, soprattutto nella pratica terapeutica. Nei casi in cui i disturbi si limitano a un aumento della stanchezza, alla perdita di forza e a manifestazioni somatiche dolorose, e non vi sono chiari sintomi affettivi e vegetativi, molti medici tendono a una ricerca spesso estenuante di una patologia somatica. A sua volta, il sospetto di un disturbo depressivo o d'ansia in un paziente sorge di solito quando i suoi disturbi sono prevalentemente di natura psicologica o emotiva. Un altro errore comune è che l'obiettivo della terapia per i pazienti affetti da depressione sia il semplice miglioramento della condizione, piuttosto che il raggiungimento della remissione. Attualmente, lo standard di cura raccomandato per i pazienti con depressione è la completa eliminazione di tutti i sintomi: non solo le manifestazioni somatiche emotive e vegetative, ma anche quelle dolorose di questa malattia.

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Gli antidepressivi rappresentano il gruppo di psicofarmaci in più rapida crescita. Basti citare alcuni dati. Negli ultimi 15 anni sono stati registrati 11 antidepressivi innovativi, tra cui venlafaxina e duloxetina negli ultimi due anni.

Attualmente sono state identificate almeno 10 classi diverse di antidepressivi, basate sulla teoria delle monoamine. Sono raggruppati in base alla loro struttura chimica: antidepressivi triciclici (amitriptilina, melipramina, clomipramina, ecc.), meccanismo d'azione specifico o selettivo: inibitori delle MAO (IMAO - fenelzina), inibitori reversibili delle MAO di tipo A (moclobemide, pirlindolo), inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram), inibitori selettivi della ricaptazione della noradrenalina (reboxetina), stimolanti selettivi della ricaptazione della serotonina (tianeptina), inibitori della ricaptazione della noradrenalina e della serotonina (venlafaxina, duloxetina), inibitori della ricaptazione della noradrenalina e della dopamina (bupropione), noradrenergici e serotoninergici specifici (mirtazapina) e antagonisti e inibitori della ricaptazione della serotonina (nefazodone).

Numerosi studi hanno dimostrato che gli antidepressivi a doppia azione (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina) utilizzati per trattare la depressione possono essere efficaci anche nel trattamento del dolore cronico; i farmaci a doppia azione come gli antidepressivi triciclici (amitriptilina, clomipramina) e la venlafaxina, o le combinazioni di antidepressivi con effetti serotoninergici e noradrenergici, hanno dimostrato una maggiore efficacia terapeutica rispetto agli antidepressivi che agiscono principalmente su un sistema neurotrasmettitore.

La doppia azione (serotoninergica e noradrenergica) si traduce anche in un effetto più pronunciato nel trattamento del dolore cronico. Sia la serotonina che la noradrenalina partecipano al controllo del dolore attraverso le vie discendenti del dolore (DPP). Questo spiega il vantaggio degli antidepressivi a doppia azione nel trattamento del dolore cronico. L'esatto meccanismo con cui gli antidepressivi producono un effetto analgesico rimane sconosciuto. Tuttavia, gli antidepressivi a doppia azione hanno un effetto analgesico più duraturo rispetto agli antidepressivi che agiscono su uno solo dei sistemi monoaminergici.

Gli antidepressivi triciclici (amitriptilina) e gli inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (venlafaxina, duloxetina) hanno dimostrato la maggiore efficacia nel trattamento dei pazienti affetti da dolore cronico; si ritiene che il loro effetto analgesico non sia direttamente correlato alle loro proprietà antidepressive.

L'amitriptilina è il farmaco più indicato per il trattamento delle sindromi dolorose. Tuttavia, presenta un numero significativo di controindicazioni. Il principale meccanismo d'azione degli antidepressivi triciclici è il blocco della ricaptazione di noradrenalina e serotonina, che ne aumenta la concentrazione nella fessura sinaptica e ne potenzia l'effetto sui recettori postsinaptici. Inoltre, l'amitriptilina è in grado di bloccare i canali del sodio delle fibre nervose periferiche e delle membrane neuronali, consentendo di sopprimere la generazione ectopica di impulsi e di ridurre l'eccitabilità neuronale. Gli effetti collaterali degli antidepressivi triciclici sono dovuti al blocco dei recettori beta-adrenergici, antistaminici (HI) e dell'acetilcolina, che ne limita significativamente l'uso, soprattutto nei pazienti anziani.

Presentano inoltre interazioni indesiderate con analgesici oppioidi, inibitori delle monoamino ossidasi (MAO), anticoagulanti, antiaritmici, ecc. L'amitriptilina ha dimostrato di essere altamente efficace nelle sindromi dolorose neuropatiche acute e croniche, così come nel mal di schiena cronico e nella fibromialgia. La dose efficace del farmaco per il trattamento della sindrome dolorosa può essere inferiore a quella utilizzata per trattare la depressione.

La venlafaxina è stata recentemente ampiamente utilizzata per trattare le sindromi dolorose, sia associate alla depressione che non. A basse dosi, la venlafaxina inibisce la ricaptazione della serotonina e, a dosi più elevate, della noradrenalina. Il principale meccanismo analgesico della venlafaxina è dovuto alla sua interazione con i recettori alfa2 e beta2-adrenergici, modulando l'attività del sistema antinocicettivo (nuclei del rafe, sostanza grigia periacqueduttale, blue spot). Ad oggi, sono stati raccolti dati convincenti sull'elevata efficacia clinica della venlafaxina nel trattamento di diverse sindromi dolorose. Studi clinici indicano che l'uso della venlafaxina è un buon metodo di trattamento per i pazienti con sindromi dolorose croniche nel contesto di depressione maggiore o disturbo d'ansia generalizzato. Questo è importante perché oltre il 40% dei pazienti con disturbo depressivo maggiore presenta almeno un sintomo doloroso (mal di testa, mal di schiena, dolori articolari, dolore alle estremità o dolore gastrointestinale). L'uso di venlafaxina può ridurre sia il livello di depressione che l'intensità del dolore. La venlafaxina XR è prescritta per il disturbo depressivo maggiore, il disturbo d'ansia generalizzato e il disturbo d'ansia sociale a dosi da 75 a 225 mg/die. Per alcuni pazienti, basse dosi di venlafaxina possono essere efficaci. Il trattamento può essere iniziato con 37,5 mg/die, con un aumento graduale della dose nell'arco di 4-7 giorni fino a 75 mg/die.

Gli studi condotti hanno dimostrato che l'effetto analgesico della venlafaxina è dovuto a meccanismi non correlati alla depressione. A questo proposito, la venlafaxina si è dimostrata efficace anche nelle sindromi dolorose non correlate a depressione e ansia. Sebbene le indicazioni per l'uso della venlafaxina nel dolore cronico non siano ancora state incluse nelle istruzioni per l'uso, i dati disponibili indicano che una dose di 75-225 mg/die è efficace nella maggior parte delle sindromi dolorose. I dati di studi randomizzati e controllati hanno dimostrato che il sollievo dal dolore si verifica 1-2 settimane dopo l'inizio del trattamento. Alcuni pazienti richiedono un ciclo di trattamento di 6 settimane per ottenere un buon effetto analgesico della venlafaxina.