Trattamento della rinite allergica

La farmacoterapia della rinite allergica ha caratteristiche proprie:

• l'effetto dei farmaci per il trattamento della rinite allergica scompare rapidamente dopo la loro sospensione, pertanto, in caso di forma persistente, il trattamento deve essere a lungo termine;
• La tachifilassi (tolleranza a rapido sviluppo) non si verifica con l'uso prolungato di farmaci. Le eccezioni sono i vasocostrittori e gli antagonisti del recettore H1 dell'istamina di prima generazione, il cui uso può causare tolleranza (ridotta sensibilità al farmaco utilizzato);
• I farmaci vengono solitamente prescritti per via orale o intranasale;
• L'uso attivo di glucocorticoidi è solitamente sconsigliato a causa del rischio di sviluppare gravi effetti collaterali.

In caso di congiuntivite, il regime terapeutico sopra indicato deve comprendere un bloccante del recettore dell'istamina H1 o cromoni sotto forma di collirio.

Trattamento non farmacologico della rinite allergica

Il trattamento della rinite allergica comprende l'immunoterapia allergene-specifica e la farmacoterapia.

L'immunoterapia allergene-specifica è un trattamento che prevede dosi crescenti di un allergene, somministrato il più delle volte per via sottocutanea (meno frequentemente per via intranasale o sublinguale). I dati sull'efficacia e la sicurezza dell'immunoterapia sottocutanea sono contraddittori. Si ritiene che l'immunoterapia sia più efficace nei bambini e negli adolescenti con sensibilizzazione monovalente e decorso lieve della malattia.

Deve essere eseguito rigorosamente secondo le indicazioni.

Indicazioni per l'immunoterapia specifica sottocutanea:

• insufficiente efficacia della terapia farmacologica;
• rifiuto del paziente al trattamento farmacologico;
• manifestazione di effetti avversi dei farmaci;
• periodo di remissione clinica e funzionale stabile:
• identificazione accurata dell'allergene.

L'immunoterapia sottocutanea deve essere eseguita da un allergologo presso uno studio allergologico specializzato.

Spesso si ricorre a trattamenti alternativi come l'omeopatia, l'agopuntura e la fitoterapia. Tuttavia, attualmente non esistono prove scientifiche a supporto dell'efficacia di questi metodi.

Trattamento farmacologico della rinite allergica

Le strategie terapeutiche dipendono dalla gravità della malattia e comprendono specifici gruppi di farmaci.

Gli antistaminici vengono utilizzati per trattare la rinite allergica.

• Farmaci di prima generazione: cloropiramina, clemastina, mebidrolina, prometazina, difenidramina,
• Farmaci di seconda generazione: acrivastina, cetirizina, loratadina, ebastina,
• Farmaci di terza generazione: desloratadina, fexofenadina. Gli antistaminici di prima generazione (antagonisti competitivi del recettore H1 dell'istamina) presentano una serie di svantaggi. Le principali proprietà indesiderate di questo gruppo di farmaci sono considerate l'azione a breve termine, l'effetto sedativo pronunciato e lo sviluppo di tachifilassi, che richiede la frequente sostituzione di un farmaco con un altro (ogni 7-10 giorni). Inoltre, questi farmaci hanno effetti simili all'atropina (secchezza delle mucose, ritenzione urinaria, aggravamento del glaucoma).

Gli antistaminici di seconda generazione sono bloccanti altamente selettivi del recettore dell'istamina H1. Questi farmaci non hanno un effetto sedativo, o lo hanno in modo trascurabile, non hanno un effetto anticolinergico, non causano tachifilassi e hanno un effetto a lungo termine (possono essere assunti una volta al giorno). I moderni bloccanti del recettore dell'istamina H1 sono efficaci nell'alleviare molti sintomi, come rinorrea, starnuti, prurito al naso e al rinofaringe, sintomi oculari. Rispetto agli antistaminici di prima generazione, gli antistaminici di seconda generazione sono più efficaci e sicuri. In questo gruppo di farmaci, l'ebastina è considerata una delle più efficaci e ad azione rapida. Inoltre, ha un effetto di 24 ore, che ne consente l'utilizzo non solo come "rimedio di emergenza", ma anche come farmaco per la terapia programmata della rinite allergica.

Gli antistaminici di terza generazione sono bloccanti altamente selettivi dei recettori H2-istamina. La desloratadina, nuova ma già ampiamente collaudata, è un metabolita attivo della loratadina. La desloratadina è attualmente il più potente tra gli antistaminici esistenti. A dosi terapeutiche, ha effetti antistaminici, antiallergici e antinfiammatori. In termini di blocco dei principali mediatori dell'infiammazione allergica, l'efficacia della desloratadina è paragonabile a quella del desametasone. L'effetto del farmaco si manifesta entro 30 minuti dalla somministrazione e persiste per 24 ore. È stata osservata una significativa riduzione della congestione nasale nella rinite allergica a seguito dell'assunzione di desloratadina.

La fexofenadina è un antistaminico ad azione rapida ed efficace. Viene assorbita rapidamente, la concentrazione plasmatica massima si raggiunge 1-5 ore dopo la somministrazione orale e l'effetto di una singola dose dura 24 ore. A dosi terapeutiche (fino a 360 mg), la fexofenadina non ha effetti indesiderati sulle funzioni psicomotorie e cognitive.

Antistaminici locali: azelastina e dimetindene-fenilefrina sono disponibili come spray nasale e collirio. Questi farmaci sono raccomandati per le forme lievi della malattia (le forme nasali bloccano rinorrea e starnuti) e per eliminare i sintomi della congiuntivite allergica. I vantaggi di questi farmaci: rapida insorgenza d'effetto (in 10-15 minuti) e buona tollerabilità. Azelastina e levocabastina si usano 2 volte al giorno dopo la pulizia delle cavità nasali.

Glucocorticoidi utilizzati per il trattamento della rinite allergica: beclometasone, mometasone, fluticasone, idrocortisone, prednisolone, metilprednisolone. I glucocorticoidi locali sono il mezzo più efficace per il trattamento quotidiano di tutte le forme di rinite allergica. La loro elevata efficacia è dovuta al pronunciato effetto antinfiammatorio e all'influenza su tutte le fasi di sviluppo della rinite allergica. Riducono il numero di mastociti e la secrezione di mediatori dell'infiammazione allergica, riducono il numero di eosinofili e linfociti T, inibiscono la sintesi di prostaglandine e leucotrieni, sopprimono l'espressione delle molecole di adesione. Tutti questi effetti portano a una riduzione dell'edema tissutale e alla normalizzazione della respirazione nasale, a una diminuzione della secrezione delle ghiandole mucose e a una diminuzione della sensibilità dei recettori della mucosa nasale agli agenti irritanti. Questo, a sua volta, determina la cessazione della rinorrea e degli starnuti, nonché la soppressione dell'iperreattività nasale specifica e aspecifica. I pazienti tollerano bene i moderni farmaci glucocorticoidi. Il loro utilizzo non causa atrofia della mucosa nasale né inibizione del trasporto mucociliare. La biodisponibilità dei farmaci di questo gruppo è molto bassa, il che ne garantisce la sicurezza sistemica. Rari effetti collaterali come secchezza nasale, formazione di croste o epistassi di breve durata sono reversibili e solitamente associati a un sovradosaggio del farmaco. I glucocorticoidi sono efficaci non solo contro la rinite allergica, ma anche contro le malattie allergiche concomitanti, principalmente l'asma bronchiale.

Il primo rappresentante del gruppo dei glucocorticosteroidi intranasali locali, il beclometasone, è utilizzato per il trattamento della rinite allergica e dell'asma bronchiale dal 1974. Il beclometasone è considerato il "gold standard" della terapia di base per la rinite allergica. Le forme intranasali di beclometasone riducono la gravità della componente asmatica. Nasobek è uno spray dosato contenente una sospensione acquosa di beclometasone, con una comoda modalità di somministrazione: 2 volte al giorno. Il farmaco agisce sui recettori della mucosa nasale, non la secca né la irrita, il che consente di eliminare rapidamente ed efficacemente i sintomi principali. Allo stesso tempo, l'incidenza di effetti collaterali è bassa. Aldecin (un farmaco a base di beclometasone) è ampiamente utilizzato nella pratica clinica da otorinolaringoiatri e allergologi da 10 anni. Il farmaco si è dimostrato un rimedio efficace e sicuro per il trattamento della rinite allergica, della pollinosi nasale e dell'asma bronchiale. La presenza di due attacchi (per il naso e per la bocca) rende l'uso del farmaco più pratico. Una piccola quantità di principio attivo (50 mcg) in una dose standard consente di scegliere individualmente la dose giornaliera necessaria per adulti e bambini.

Il mometasone inizia ad agire entro le prime 12 ore dalla somministrazione. L'uso di mometasone una volta al giorno consente di bloccare tutti i sintomi della rinite allergica, inclusa la congestione nasale, per 24 ore, aumentando la compliance del paziente. Grazie alla bassa biodisponibilità (inferiore allo 0,1%), l'uso di mometasone garantisce un'elevata sicurezza sistemica (non rilevabile nel sangue anche con un dosaggio 20 volte superiore alla dose giornaliera). Il mometasone non causa secchezza nasale, poiché contiene un umidificatore. Con l'uso a lungo termine (12 mesi), il mometasone non causa atrofia della mucosa nasale, ma, al contrario, contribuisce a ripristinarne la normale struttura istologica. Il farmaco è approvato per l'uso nei bambini a partire dai due anni di età.

Il fluticasone ha un pronunciato effetto antinfiammatorio. A dosi terapeutiche medie, non ha attività sistemica. È stato dimostrato che il fluticasone riduce significativamente la produzione di mediatori infiammatori nelle fasi precoci e tardive della rinite allergica. Lo spray nasale al fluticasone ha un rapido effetto lenitivo e rinfrescante sulla mucosa nasale: riduce congestione, prurito, rinorrea, fastidio ai seni paranasali e sensazione di pressione intorno al naso e agli occhi. Il farmaco è disponibile in flaconi dotati di un pratico spray dosatore. Il farmaco si usa una volta al giorno.

I glucocorticoidi sistemici (idrocortisone, prednisolone, metilprednisolone) sono utilizzati per trattare le forme gravi di rinite allergica durante le riacutizzazioni, per un breve periodo, quando altri metodi risultano inefficaci. Il regime terapeutico viene scelto individualmente.

Stabilizzatori di membrana dei mastociti: cromoni (cromoglicato) e ketotifene. Gli stabilizzatori di membrana dei mastociti sono utilizzati per prevenire la rinite allergica intermittente o per eliminare i sintomi intermittenti della malattia, poiché questi farmaci non hanno un effetto sufficiente sull'ostruzione nasale. L'effetto stabilizzante di membrana di questi farmaci si sviluppa lentamente (entro 1-2 settimane); un altro svantaggio significativo è la necessità di assumerli 4 volte al giorno, il che crea notevoli disagi per i pazienti. È importante notare che i cromoni non hanno effetti collaterali. Questo ne consente l'uso nei bambini e nelle donne in gravidanza.

Vasocostrittori: nafazolina, ossimetazolina, tetrizolina, xilometazolina. I vasocostrittori (agonisti alfa-adrenergici) sono utilizzati sotto forma di gocce o spray. Ripristinano efficacemente e rapidamente la respirazione nasale per un breve periodo. Con cicli di trattamento brevi (fino a 10 giorni), non causano alterazioni irreversibili della mucosa nasale. Tuttavia, con un uso prolungato, si sviluppa una sindrome da "rebound": si verificano edema persistente della mucosa del cono nasale, rinorrea profusa e alterazioni della struttura morfologica della mucosa nasale.

Bloccanti dei recettori colinergici M: ipratropio bromuro. Il farmaco non ha praticamente alcuna attività anticolinergica sistemica, blocca localmente i recettori colinergici M, riducendo la rinorrea. È utilizzato per trattare le forme moderate e gravi di rinite allergica persistente come parte di una terapia complessa.

Mucolitici: nelle forme intermittenti protratte è consigliabile la prescrizione di acetilcisteina e carbocisteina.

Considerando che l'infiammazione allergica è un processo cronico, gli sforzi terapeutici dovrebbero concentrarsi sulla corretta selezione della terapia di base. I farmaci di base possono essere glucocorticoidi e cromoni.

I vasocostrittori e gli antagonisti del recettore dell'istamina H1 sono utilizzati come agenti sintomatici nella rinite allergica. Fanno eccezione le forme lievi di rinite allergica stagionale (intermittente), in cui possono essere utilizzati solo questi gruppi di farmaci.

Ulteriore gestione

I pazienti con rinite allergica necessitano di controlli medici regolari con un otorinolaringoiatra e un allergologo. Questo perché i pazienti con rinite allergica hanno un rischio maggiore di sviluppare rinosinusite poliposa e asma bronchiale. I pazienti dovrebbero sottoporsi a visite otorinolaringoiatriche 1-2 volte all'anno.