Trattamento della sindrome della galattorrea-amenorrea persistente

La terapia farmacologica occupa un posto importante nel trattamento di tutte le forme di sindrome galattorrea-amenorrea persistente di origine ipotalamo-ipofisaria. In caso di adenomi, essa integra o compete con l'intervento neurochirurgico o la radioterapia. Fino agli anni '70, la SPGA era considerata incurabile. Tuttavia, questa idea è cambiata dopo l'introduzione nella pratica medica dell'alcaloide semisintetico dell'ergot parlodel (bromocriptina), che ha le proprietà di un agonista dopaminergico ipotalamico e ipofisario (DA-mimetico), ed è anche in grado di inibire la crescita dei prolattinomi in alcuni pazienti influenzando l'apparato genetico dei prolattotrofi.

La sequenza di applicazione dei vari metodi di trattamento e la loro scelta in ogni caso specifico sono ancora controverse.

Nella forma "idiopatica" della sindrome galattorrea-amenorrea persistente, il trattamento con parlodel è indicato per ripristinare la fertilità, normalizzare il ciclo mestruale ed eliminare i disturbi sessuali, endocrino-metabolici ed emotivo-personali associati all'iperprolattinemia. Se il concetto di un'unica genesi della malattia con la transizione delle forme "idiopatiche" a microadenoma è corretto, l'uso del parlodel può avere un valore preventivo.

Parlodel viene utilizzato secondo lo schema seguente: iniziando con 1,25 mg (0,5 compresse) del farmaco 1-3 volte al giorno durante i pasti, con un ulteriore aumento a 2,5 mg (1 compressa) 2-4 volte al giorno. Nei pazienti refrattari, sono accettabili dosi significativamente più elevate. Una singola dose di Parlodel inibisce la secrezione di prolattina per una media di 12 ore. Il farmaco riporta i livelli di prolattina alla normalità, riduce la lattorrea e ripristina un ciclo mestruale bifasico. L'ovulazione si verifica tra la 4a e l'8a settimana di trattamento. Nei casi in cui l'infertilità è causata esclusivamente da iperprolattinemia, il ripristino della fertilità è possibile nel 75-90% dei casi. Durante il trattamento, la maggior parte dei pazienti perde peso e il mal di testa è meno comune; alcuni notano una diminuzione dei disturbi sessuali, un miglioramento del background emotivo, una diminuzione dell'acne e della scialorrea e una normalizzazione della crescita dei capelli. Il farmaco è relativamente ben tollerato; i possibili effetti collaterali includono nausea, stitichezza, sensazione di congestione nasale e vertigini. Questi effetti collaterali diminuiscono o si interrompono durante il trattamento e talvolta è necessario ridurre temporaneamente la dose del farmaco. Nei pazienti con adenomi, il parlodel causa principalmente una violazione della secrezione di prolattina e una riduzione delle dimensioni delle cellule tumorali, meno frequentemente alterazioni distrofiche e degenerative delle cellule tumorali, fino alla loro necrosi, e infine involuzione cellulare e riduzione delle dimensioni, e talvolta la completa scomparsa del tumore. L'effetto del trattamento dipende dal grado di differenziazione del tumore: più è differenziato, più è forte. La refrattarietà al farmaco (ovvero, nessuna diminuzione dei livelli di prolattina anche con un aumento della dose a 25 mg/die, 10 compresse al giorno) è rara. Nel caso in cui il trattamento con parlodel, che normalizza i livelli di prolattina, non sia accompagnato da ovulazione, si utilizza una combinazione di questo farmaco con gonadotropine o clomifene.

Le anomalie dello sviluppo nei bambini nati da madri che hanno assunto Parlodel non sono più comuni rispetto alla media della popolazione. Il farmaco non ha un effetto abortivo. Alcuni ricercatori notano la predominanza di maschi e uno sviluppo mentale relativamente accelerato nel gruppo "Parlodel-baby". Non vi è consenso sulla durata dell'uso continuativo di Parlodel nelle donne che non desiderano una gravidanza. La complicanza più grave associata all'uso a lungo termine del farmaco è considerata lo sviluppo di fibrosi alveolare, che in realtà è estremamente rara. I dati sperimentali disponibili sull'attivazione dei processi proliferativi nell'endometrio di ratti con uso a lungo termine del farmaco, sebbene non possano essere trasferiti acriticamente alla pratica clinica (la durata e la dose di utilizzo di Parlodel nell'esperimento non sono confrontabili con le condizioni cliniche), impongono comunque la necessità di cautela e di interruzioni periodiche (per 3-4 mesi, dopo 12-16 mesi di trattamento) nell'assunzione di Parlodel con monitoraggio dei livelli di prolattina. In assenza di disturbi endocrino-metabolici e disfunzioni sessuali nelle pazienti con sindrome galattorrea-amenorrea persistente che non desiderano una gravidanza, è probabilmente possibile limitarsi all'osservazione senza trattamento con parlodel, poiché esiste la possibilità di remissioni spontanee.

I microprolattinomi possono essere trattati sia farmacologicamente che chirurgicamente: resezione microchirurgica transfenoidale o criodistruzione. Alcuni ricercatori preferiscono l'intervento neurochirurgico, altri, tenendo conto dell'estrema rarità della crescita progressiva dei microadenomi durante la gravidanza e dell'effetto antiproliferativo del parlodel, oltre a non escludere la possibilità di insufficienza ipofisaria durante il trattamento chirurgico, ritengono che le donne con microprolattinomi che desiderano una gravidanza debbano essere trattate con parlodel prima della gravidanza e durante la gravidanza in caso di comparsa di segni di crescita tumorale progressiva.

In caso di macroadenomi con tendenza alla rapida crescita, si preferisce l'intervento neurochirurgico. Allo stesso tempo, il trattamento preoperatorio con parlodel in caso di crescita invasiva di un tumore inoperabile può ridurre l'invasione e rendere il tumore operabile. Di norma, anche dopo l'intervento chirurgico, un paziente con macroadenoma richiede una terapia a lungo termine con parlodel. L'elevata attività antimitotica del farmaco in questi tumori assicura il ritardo della crescita, la riduzione del volume cellulare e la fibrosi dei prolattinomi.

Nelle forme sintomatiche di sindrome galattorrea-amenorrea persistente, Parlodel viene utilizzato meno frequentemente solo quando la terapia patogenetica non è sufficientemente efficace e in combinazione con quest'ultima (ormoni tiroidei nell'ipotiroidismo primario, clomifene nella sindrome di Stein-Leventhal). Non sono state sviluppate indicazioni per il trattamento con il farmaco nella sindrome galattorrea-amenorrea persistente sintomatica in concomitanza con patologie somatiche, ma il suo uso è consentito in caso di insufficienza epatica e renale, in particolare per la correzione della menometrorragia.

Tra i farmaci prodotti a livello nazionale, l'abergina (mesilato di 2-bromo-alfa-beta-ergocriptina) viene utilizzata con successo per il trattamento di pazienti con sindrome di galattorrea-amenorrea persistente in una dose media giornaliera di 4-16 mg.

Tra i nuovi farmaci per il trattamento delle condizioni iperprolattinemiche figurano gli agonisti della dopamina a lunga durata d'azione quinagolide e cabergolina.

La quinagolide (norprolac) è un dopamino-mimetico non contenente ergot appartenente alla classe delle octabenzochinoline. La selettività del farmaco per i recettori D2 è dovuta alla presenza del farmacoforo dopamino-mimetico pirroleetilammina. La quinagolide non interagisce praticamente con altri tipi di recettori del SNC e vascolari (D1-dopamina, serotonina e alfa-adrenergici), per cui la frequenza e la gravità degli effetti collaterali durante il suo utilizzo sono significativamente inferiori rispetto al trattamento con bromocriptina. L'attività biologica della quinagolide è circa 35 volte superiore a quella della bromocriptina; è efficace in circa il 50% dei pazienti resistenti a precedenti terapie. La dose terapeutica media del farmaco, a seconda della sensibilità individuale, varia da 50 a 150 mcg al giorno e viene prescritta una sola volta, principalmente alla sera.

La cabergolina (Dostinex) è un derivato dell'ergolina caratterizzato da elevata affinità e selettività per i recettori dopaminergici D2. Dopo una singola dose, l'effetto soppressore della prolattina dura 21 giorni, il che consente la somministrazione del farmaco 1-2 volte a settimana a una dose di 0,25-2 mg, in media 1 mg, in rari casi fino a 4,5 mg. In termini di tollerabilità ed efficacia, la cabergolina è significativamente superiore alla bromocriptina e, in alcuni casi, alla quinagolide. Cabergolina e quinagolide, come la bromocriptina, causano la regressione (fino alla completa scomparsa) degli adenomi ipofisari secernenti prolattina. Risultati preliminari ottenuti nella valutazione delle condizioni dei bambini nati a seguito dell'uso di dopamino-mimetici selettivi hanno dimostrato che questi farmaci non hanno effetto teratogeno. Tuttavia, per il trattamento dell'infertilità dovuta a iperprolattinemia, a causa della mancanza di informazioni sugli effetti degli agonisti della dopamina a lunga durata d'azione sul feto, attualmente si preferisce la bromocriptina.

Previsione

Osservazione ambulatoriale. Con i moderni metodi di trattamento, la prognosi per la vita e la preservazione della fertilità è favorevole. Le pazienti con sindrome galattorrea-amenorrea persistente devono essere costantemente monitorate da un endocrinologo; in caso di prolattinomi, è indicata anche l'osservazione da parte di un neurochirurgo. A seconda delle condizioni dell'ipofisi, vengono eseguite una risonanza magnetica dinamica (preferibilmente) o una tomografia computerizzata (dopo 1-3 anni), la determinazione dei livelli di prolattina (1-2 volte all'anno) e una visita oculistica e ginecologica ogni sei mesi.

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Prevenzione della sindrome galattorrea-amenorrea persistente

Poiché l'eziologia e la patogenesi di varie forme di sindrome galattorrea-amenorrea persistente non sono state sufficientemente studiate, la prevenzione di questa malattia non è stata sviluppata fino a tempi recenti. Quando è stato scoperto il ruolo principale dell'iperprolattinemia nella genesi della malattia, il rifiuto di assumere farmaci che aumentano la produzione di prolattina ipofisaria nelle pazienti con disturbi del ciclo mestruale ha iniziato a essere raccomandato come misura preventiva. Un'adeguata terapia sostitutiva o correttiva delle malattie endocrine e non endocrine, contro le quali può svilupparsi iperprolattinemia, rappresenta anche una misura preventiva per la sindrome galattorrea-amenorrea persistente.