Trattamento delle immunodeficienze combinate delle cellule T e B

Principi di trattamento dell'immunodeficienza combinata grave

L'immunodeficienza combinata grave (SCID) è un'emergenza pediatrica. Se la SCID viene diagnosticata entro il primo mese di vita, una terapia adeguata e il trapianto di midollo osseo allogenico HLA-identico o aploidentico (BMT) o il trapianto di cellule staminali emopoietiche (HSCT) garantiscono la sopravvivenza di oltre il 90% dei pazienti, indipendentemente dalla forma di immunodeficienza. In caso di diagnosi tardiva, si sviluppano infezioni gravi difficili da trattare e la sopravvivenza del paziente si riduce drasticamente.

Immediatamente dopo la diagnosi di immunodeficienza combinata grave, i bambini devono essere tenuti in condizioni gnotobiologiche (in una scatola sterile); in caso di infezione, viene somministrata una terapia antimicrobica, antivirale e antimicotica intensiva e una terapia sostitutiva con immunoglobuline per via endovenosa. Poiché la vaccinazione con BCG viene somministrata nei primi giorni di vita, i bambini con SCID nella maggior parte dei casi vengono infettati e sviluppano una BCG-ite di gravità variabile (da infezione locale a infezione generalizzata). L'infezione da BCG richiede una terapia antitubercolare intensiva a lungo termine. Il cotrimoxazolo è prescritto per la prevenzione della polmonite da Pneumocystis. In particolare, se è necessaria la trasfusione di emocomponenti (massa eritrocitaria, concentrato piastrinico), devono essere utilizzati solo farmaci irradiati e filtrati. In caso di trasfusione di eritrociti e piastrine non irradiati, si sviluppa una GVHD post-trasfusionale.

La completa ricostituzione immunitaria non si verifica sempre dopo il trapianto di cellule staminali ematopoietiche (HSCT). Alcuni pazienti non presentano un completo attecchimento delle cellule B e necessitano di una terapia sostitutiva a vita con immunoglobuline per via endovenosa, ma questa condizione di solito non costituisce un difetto immunologico incompatibile con la vita.

Nelle famiglie con una storia di SCID, la diagnosi prenatale è particolarmente importante. Anche se i genitori decidono di proseguire la gravidanza, la sterilizzazione delle pazienti fin dalla nascita e il trapianto precoce migliorano significativamente la prognosi. Inoltre, in diversi casi di conferma prenatale di SCID, è stato eseguito il trapianto intrauterino di midollo osseo dal padre, la maggior parte dei quali ha avuto successo.

Terapia genica

A causa della letalità della SCID in assenza di trapianto di cellule staminali ematopoietiche (HSCT) e della ricostituzione spesso incompleta durante la sua implementazione, i pazienti con immunodeficienza combinata grave sono diventati i primi candidati alla terapia genica. Ad oggi, la terapia è stata applicata a 9 pazienti. Allo stesso tempo, i due pazienti più giovani del gruppo hanno sviluppato, dopo un certo periodo di tempo, patologie simil-leucemiche associate alla mutagenesi causata dal vettore trasfettato. A questo proposito, si stanno attualmente ricercando vettori più efficaci da utilizzare in terapia genica.