Trattamento dell'insufficienza surrenalica cronica

Il trattamento dell'insufficienza surrenalica cronica è finalizzato, da un lato, all'eliminazione del processo che ha causato il danno alle ghiandole surrenali e, dall'altro, a sostituire la carenza di ormoni.

In caso di sospetto di un processo tubercolare a carico delle ghiandole surrenali, è necessario prescrivere farmaci antitubercolari in cicli sotto la supervisione di un tisiatrico. I pazienti con danno autoimmune alle ghiandole surrenali vengono trattati con levomisolo e timosina, al fine di normalizzare la carenza di T-soppressori. Attualmente, il trattamento non ha trovato ampia diffusione.

La dieta raccomandata per l'ipocorticismo dovrebbe contenere un apporto maggiore di calorie, proteine, vitamine e sale da cucina, fino a 3-10 g/giorno.

La terapia sostitutiva con ormoni sintetici ad azione glucocorticoide, mineralcorticoide e anabolica è fondamentale per i pazienti con insufficienza surrenalica cronica e non può essere interrotta in nessun caso. La compensazione dell'insufficienza surrenalica dipende non solo dalla quantità di farmaco somministrata, ma anche da diverse condizioni associate allo stato funzionale dell'organismo. Gli analoghi sintetici degli ormoni si comportano nell'organismo in modo diverso rispetto a quelli naturali. Ad esempio, è noto che la proteina specifica transcortina lega circa il 92% del cortisolo e solo il 70% dei suoi analoghi sintetici. Si ritiene che l'assorbimento degli ormoni nel tratto gastrointestinale sia pressoché completo, ma in presenza di varie patologie dello stomaco e dell'intestino, queste condizioni possono essere compromesse. Gli analoghi sintetici ad azione glucocorticoide sono utilizzati per somministrazione orale: idrocortisone, cortisone acetato, prednisolone, metilprednisolone. L'idrocortisone è l'unico glucocorticoide che possiede le qualità di un ormone naturale. Attualmente è registrato in Russia con il nome Cortef ed è disponibile in compresse da 5, 10 e 20 mg.

Il trattamento con cortisone è iniziato negli anni '30 e, nonostante l'emergere di numerosi nuovi analoghi, non ha perso la sua importanza fino ad oggi. Il cortisone nel fegato viene principalmente convertito in cortisolo e diventa fisiologicamente attivo. La massima concentrazione del farmaco nel sangue si rileva 1-2 ore dopo la somministrazione e diventa quasi impercettibile dopo 8-10 ore. Il 9α-fluorocortisolo è più efficace del cortisone: già 30 minuti dopo la somministrazione, il suo livello nel sangue aumenta significativamente, raggiungendo il massimo dopo 6-8 ore. Il prednisolone rimane nel sangue per 12-36 ore e l'idrocortisone somministrato per via intramuscolare per 4-6 ore. Per compensare l'insufficienza surrenalica cronica, è necessario utilizzare una combinazione di prednisolone e cortisone. Il dosaggio dei farmaci dipende dalla gravità della malattia e dal grado di compensazione.

Nei casi lievi di insufficienza surrenalica cronica, si raccomanda il trattamento con cortisone alla dose di 12,5-25 mg/die in una o due somministrazioni. Se la dose viene assunta una sola volta, la somministrazione deve avvenire al mattino dopo colazione. Il trattamento può essere associato alla prescrizione di acido ascorbico 1-1,5 g/die durante i pasti.

Per i casi di gravità moderata della malattia, di solito viene prescritto il prednisolone: 5-7,5 mg dopo colazione e 25 mg di cortisone acetato nel pomeriggio.

I pazienti con grave insufficienza surrenalica cronica, osservata sia nel morbo di Addison che dopo l'asportazione del surrene a causa della malattia di Itsenko-Cushing e di altre patologie, a volte devono prescrivere glucocorticoidi in tre dosi e necessariamente combinarli con preparati di DOXA. Ad esempio, il prednisolone è raccomandato in una dose di 5-7,5 mg in combinazione con 1 compressa di DOXA sotto la lingua dopo colazione, mentre il cortisone in dosi di 25 mg dopo pranzo e 12,5 mg dopo cena. In caso di ipotensione e scarso appetito, è possibile aggiungere 1 compressa di DOXA alle prescrizioni durante il giorno. Si ritiene che le dosi indicate, sebbene considerate schematiche, dovrebbero compensare l'insufficienza surrenalica, se non vi sono motivi che ne richiedano un aumento. Gli effetti indicativi oggettivi dei glucocorticoidi includono aumento del peso corporeo, scomparsa della nausea e dei disturbi gastrointestinali, riduzione della pigmentazione della pelle e delle mucose e miglioramento o ripristino della tolleranza all'acqua.

Si ritiene che il dosaggio radioimmunologico dell'ACTH, del cortisolo, dell'aldosterone e dell'attività della renina nel plasma sia di scarsa utilità per valutare sistematicamente l'efficacia della terapia sostitutiva per il morbo di Addison.

Nell'insufficienza surrenalica cronica da moderata a grave, la maggior parte dei pazienti con morbo di Addison e tutti i pazienti sottoposti a surrenectomia devono assumere farmaci con effetto mineralcorticoide in aggiunta ai glucocorticoidi. Il fabbisogno giornaliero di desossicorticosterone acetato è di 5-10 mg. I preparati di DOXA sono disponibili in varie forme per somministrazione orale e intramuscolare. Le compresse di DOXA da 5 mg vengono somministrate per via sublinguale. La soluzione oleosa di DOXA allo 0,5% viene somministrata in 1 ml per via intramuscolare. Il farmaco a rilascio prolungato trimetil acetato di desossicorticosterone viene prescritto per via intramuscolare in 1 ml ogni 10-12 giorni. Il mineralcorticoide sintetico più attivo è il fludrocortisone acetato. In Polonia viene prodotto con il nome di Cortinef e nel Regno Unito con il nome di Florinef. Il farmaco, al dosaggio di 0,05-0,1 mg, viene utilizzato come farmaco di mantenimento. Durante il periodo di scompenso della malattia, la dose viene aumentata di 2-3 volte. Indicatori oggettivi dell'azione dei mineralcorticoidi includono un aumento della pressione sanguigna, la normalizzazione del rapporto sodio/potassio, un aumento del livello di sodio nel plasma e una diminuzione del contenuto di potassio.

Esistono diverse condizioni importanti per la terapia sostitutiva nell'insufficienza surrenalica cronica. La dose e l'orario di somministrazione dei farmaci devono essere prescritti tenendo conto della produzione e del ritmo giornaliero di escrezione dei corticosteroidi in una persona sana: 2/3 della dose giornaliera vengono somministrati dalle 7 alle 9 del mattino e il 50% nel pomeriggio; i farmaci vengono sempre prescritti dopo i pasti. L'uso di corticosteroidi per anni può portare a disturbi del tratto gastrointestinale; in caso di stress, infezioni, interventi chirurgici, lesioni, la dose di glucocorticoidi e mineralcorticoidi aumenta di 2-3 volte rispetto alla dose di mantenimento.

In caso di disturbi gastrointestinali nei pazienti con insufficienza surrenalica cronica, i farmaci orali vengono sostituiti dalla somministrazione parenterale di idrocortisone 50-100 mg 4-6 volte al giorno e DOXA 5-15 mg fino alla compensazione della condizione.

È necessario soffermarsi sulle peculiarità della gestione del paziente dopo l'asportazione della ghiandola surrenale a causa della malattia di Itsenko-Cushing. Dopo l'asportazione di una ghiandola surrenale, la terapia ormonale non è prescritta, poiché la ghiandola surrenale rimanente compensa il fabbisogno ormonale dell'organismo. Dopo l'asportazione della seconda ghiandola surrenale (stadio II), immediatamente il 1° giorno, i pazienti ricevono 75-100 mg di idrocortisone idrosolubile per via endovenosa. Contemporaneamente, vengono prescritte iniezioni intramuscolari di idrocortisone secondo il seguente schema: 1-2 giorni - 50-75 mg ogni 3 ore, 3° giorno - 50 mg ogni 4-5 ore, 4-5° - 50 mg ogni 5 ore, 6-7° giorno - 50 mg ogni 8 ore, 9-10° giorno - 50 mg 2 volte al giorno. Di norma, dall'ottavo al nono giorno, i pazienti vengono gradualmente trasferiti ai corticosteroidi orali e viene stabilita una dose fissa di farmaci durante l'osservazione. Il prednisolone viene prescritto a 5-15 mg/die o 5 mg del farmaco al mattino con 1 compressa di DOXA, oppure 1 compressa di Cortinef e 25 mg di cortisone nel pomeriggio. Se l'ipertensione persiste nei pazienti dopo l'asportazione delle ghiandole surrenali, la dose della terapia sostitutiva viene prescritta come in assenza di ipertensione e vengono utilizzati anche i farmaci DOXA. La terapia ormonale sostitutiva è associata a farmaci antipertensivi, con preferenza per i farmaci a base di rauwolfia. È importante notare che la crisi addisoniana nei pazienti con insufficienza surrenalica e ipertensione può verificarsi in concomitanza con ipertensione arteriosa. In queste condizioni, i pazienti necessitano di una terapia mirata a eliminare la crisi addisoniana.

Dopo piccoli interventi chirurgici, ai pazienti con insufficienza surrenalica cronica (apertura di ascessi, biopsia, estrazione dentale) vengono somministrati 50 mg di idrocortisone per via intramuscolare 3 volte il 1° giorno, 50 mg 2 volte il 2°-3° giorno e dal 3°-4° giorno il paziente passa alla dose abituale di farmaci corticosteroidi in compresse.

Nei pazienti con insufficienza surrenalica cronica sottoposti a interventi chirurgici programmati, l'idrocortisone viene somministrato per via intramuscolare alla dose di 50 mg ogni 8 ore il giorno prima dell'intervento. Il giorno dell'intervento, vengono somministrati per via intramuscolare 75 mg di idrocortisone e, durante l'intervento, vengono somministrati per via endovenosa 75-100 mg di idrocortisone idrosolubile in soluzione salina o glucosata al 5% per via endovenosa. Il 1°-2° giorno dopo l'intervento, l'idrocortisone viene somministrato per via intramuscolare alla dose di 50-75 mg ogni 6 ore. Il 3°-4° giorno - 50 mg ogni 8 ore e il 5°-6° giorno - 50 mg 2 volte al giorno, mentre il prednisolone viene somministrato per via orale alla dose di 5-10 mg al giorno. Il 7° giorno, vengono somministrati per via intramuscolare 50 mg di idrocortisone e 5 mg di prednisolone 2-3 volte al giorno. Dall'ottavo giorno, i pazienti vengono trasferiti alla consueta terapia sostitutiva orale con corticosteroidi, a dose fissa e individuale per ciascun paziente. Inoltre, durante i primi 3-4 giorni, i pazienti ricevono 5-10 mg di DOXA in un'unica iniezione intramuscolare. Nel periodo postoperatorio, è necessario un attento monitoraggio delle condizioni del paziente. A tale scopo, la pressione arteriosa deve essere misurata ogni ora. In caso di segni di insufficienza surrenalica, iniziare urgentemente un'ulteriore somministrazione endovenosa di idrocortisone idrosolubile alla dose di 75 mg ogni 1-1,5 ore. La quantità di ormoni somministrata deve essere elevata e la durata del loro utilizzo può variare a seconda delle condizioni del paziente, della gravità dell'intervento chirurgico e delle complicanze.

In caso di intervento chirurgico d'urgenza, immediatamente prima dell'operazione vengono somministrati per via intramuscolare 75-100 ml di idrocortisone e poi secondo lo schema indicato.

Sintomi da sovradosaggio di farmaci sia glucocorticoidi che mineralcorticoidi possono verificarsi durante il trattamento dell'insufficienza surrenalica cronica. Ciò è evidenziato da rapido aumento di peso, mal di testa, debolezza muscolare, aumento della pressione sanguigna, ritenzione idrica, gonfiore del viso, riduzione dei livelli plasmatici di potassio e aumento dei livelli di sodio. La dose dei farmaci somministrati deve essere ridotta di almeno la metà. I sintomi da sovradosaggio si risolvono lentamente nell'arco di 4-8 settimane. La dose di mantenimento deve essere ridotta dopo l'eliminazione dell'ipercorticismo indotto dal farmaco.

Questo fenomeno si verifica spesso quando i glucocorticoidi vengono prescritti a dosi elevate. L'aggiunta di DOXA alla terapia consente una riduzione della dose di ormoni glucocorticoidi e una compensazione dell'insufficienza surrenalica.

In conclusione, è necessario considerare le caratteristiche della terapia sostitutiva nelle pazienti con insufficienza surrenalica cronica in gravidanza, in associazione a diabete mellito, patologie della tiroide e delle paratiroidi. La dose di terapia sostitutiva durante la gravidanza rimane invariata, con un leggero aumento dopo il terzo mese. Tutte le pazienti vengono ricoverate in ospedale prima del parto. Durante il parto, gli ormoni vengono somministrati alle stesse condizioni previste per gli interventi chirurgici programmati. In caso di insufficienza surrenalica cronica e diabete mellito, si raccomanda di compensare prima l'insufficienza surrenalica e poi aumentare la dose di insulina. Nelle pazienti con insufficienza surrenalica cronica e ipotiroidismo o tireotossicosi, si ottiene prima la piena compensazione dell'insufficienza surrenalica, per poi aggiungere la terapia con tiroxina o antitiroidei. Le stesse condizioni si verificano in presenza di ipoparatiroidismo. Le pazienti con insufficienza surrenalica cronica devono essere monitorate e devono ricevere gratuitamente corticosteroidi.

Previsione

L'uso di ormoni sintetici per la terapia sostitutiva nell'insufficienza surrenalica cronica ha aperto ampie possibilità per il trattamento di questa malattia e per prolungare la vita dei pazienti.

La prognosi della malattia dipende dalla presenza di tubercolosi attiva in altri organi (miliare, renale, polmonare) e dalla sensibilità del paziente alla terapia antibatterica.

In caso di danno autoimmune alle ghiandole surrenali, il futuro del paziente dipende dal danno combinato ad altre ghiandole endocrine, ad esempio nello sviluppo del diabete mellito.

Le condizioni e la vita del paziente sono determinate dalla corretta selezione del dosaggio dei farmaci, dalla loro combinazione, dalla somministrazione attenta e dall'autocontrollo.

Le malattie concomitanti che complicano il decorso dell'insufficienza surrenalica cronica rappresentano un grave pericolo. Tattiche corrette nelle patologie intercorrenti e negli interventi chirurgici, così come nella gestione del parto, possono prevenire lo sviluppo di una crisi e le sue conseguenze.

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Capacità lavorativa

Trasferire il paziente a lavori leggeri, privi di sforzi fisici pesanti, a turni notturni e a una giornata lavorativa standardizzata aiuta a mantenere la capacità lavorativa.

La prevenzione dell'insufficienza surrenalica cronica si basa su misure volte a ridurre l'incidenza della tubercolosi e delle malattie autoimmuni. Queste problematiche sono legate a problemi sociali e ambientali.

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