Trattamento dell'osteoartrite: uso di glucocorticosteroidi

L'uso sistemico di corticosteroidi nell'osteoartrosi non è indicato, ma le iniezioni intraarticolare e periarticolare di forme prolungate (deposito) di corticosteroidi danno un significativo, seppur temporaneo, effetto sintomatico.

La varietà di FANS nel mercato farmaceutico moderno e l'abbondanza di informazioni spesso incoerenti sulla loro farmacodinamica, efficacia e sicurezza rendono difficile scegliere un farmaco. Non è sempre possibile estrapolare i risultati di uno studio di efficacia controllato multicentrico a un particolare paziente. Come è stato menzionato sopra, il segno principale secondo cui i FANS differiscono tra loro è la loro tollerabilità.

Assenti sono i riscontri sui vantaggi di alcuni FANS rispetto ad altri per quanto riguarda le proprietà analgesiche e antinfiammatorie. Inoltre, alla luce delle recenti scoperte meccanismi più complessa coinvolgimento della COX-1 e COX-2 in processi patologici e fisiologici, è evidente che anche selettivi e specifici (coxib) inibitori COX-2 non sono i FANS "ideale". Al fine di garantire un trattamento efficace e sicuro, in particolare la necessità di un attento esame del paziente per eliminare il rischio di effetti collaterali. Se si riscontra un rischio di sviluppare gastropatia, è razionale prescrivere inibitori selettivi o specifici di COX-2. Se un particolare paziente FANS non selettivi mostra efficacia pronunciato può essere assegnato in associazione con misoprostolo, inibitori della pompa protonica o antagonisti di H ₂ recettori.

Se esistono prove di insufficienza renale prescrivere FANS impraticabile, ma se lo scopo dei FANS è necessario, occorre privilegiare inibitori specifici della creatinina COX-2, il trattamento deve essere attentamente monitorata nel siero del sangue. I pazienti con rischio di trombosi durante il trattamento con inibitori della COX-2 devono continuare a prendere acido acetilsalicilico a basse dosi e monitorare attentamente lo stato dell'apparato digerente.

Quando si sceglie un FANS non selettivi nel gruppo di pazienti anziani dovrebbe essere preferito derivati dell'acido propionico, relativi ai FANS brevi (rapidamente assorbita ed eliminata), che non si accumulano in violazione dei processi metabolici. Se il paziente non è un rischio di effetti collaterali, il trattamento può cominciare sia non selettiva e selettiva o specifica inibitore COX-2. Se l'inefficienza o l'efficacia insufficiente del farmaco devono essere cambiati.

Preparazioni di base di forme di deposito di corticosteroidi

La droga	Il contenuto di sostanza attiva in 1 ml di sospensione
Kenalog 40	40 mg di triamcinolone acetonide
Diprospan	2 mg di betametasone disodio fosfato e 5 mg di betametasone dipropionato
Depo-Medrol	40 mg di metilprednisolone acetato

Una caratteristica dei corticosteroidi utilizzati per la somministrazione intraarticolare è un prolungato effetto antinfiammatorio e analgesico. Data la durata dell'effetto dei corticosteroidi dei depositi, è possibile organizzare nel seguente ordine:

1. idrocortisone acetato - viene rilasciato sotto forma di sospensione microcristallina in flaconcini da 5 ml (125 mg del farmaco); quando l'iniezione intra-articolare dalla cavità non viene praticamente assorbita, l'effetto dura da 3 a 7 giorni; in connessione con un effetto relativamente debole e breve negli ultimi tempi è estremamente raro; 
2. triamcinolone acetonide - viene rilasciato sotto forma di sospensione acquosa cristallina, in fiale da 1 e 5 ml (40 mg / ml); effetto antinfiammatorio e analgesico si verifica 1-2 giorni dopo l'iniezione e dura 2-3 (raramente 4) settimane; Lo svantaggio principale è il frequente sviluppo di atrofia della pelle e grasso sottocutaneo, necrosi di tendini, legamenti o muscoli nel sito di iniezione;
3. metilprednisolone acetato - viene rilasciato sotto forma di sospensione acquosa, in fiale da 1, 2 e 5 ml (40 mg / ml); la durata e la gravità dell'effetto quasi non differiscono dalla preparazione del triamcinolone acetonide; se usato alle dosi raccomandate, il rischio di atrofia e necrosi dei tessuti molli nel sito di iniezione è minimo; praticamente non ha attività mineralcorticoide;
4. preparazione combinata (nome commerciale, registrato in Ucraina - Diprospan, Flosteron) contenente 2 mg di betametasone fosfato disodico (etere bystrovsasyvayuschiysya altamente solubile, fornisce effetto rapido) e 5 mg di betametasone dipropionato (scarsamente solubile, frazione depot lentamente assorbente ha un effetto prolungato) viene scaricata in 1 ml fiale, il farmaco provoca una rapida (entro 2-3 ore dalla somministrazione intra-articolare) e prolungati (3-4 settimane) effetti; La struttura micronizzata dei cristalli delle sospensioni assicura iniezioni indolori.

La somministrazione intrarticolare locale di triampinolone esacetonide ha causato una riduzione a breve termine del dolore nelle articolazioni del ginocchio affette da osteoartrite; i risultati del trattamento erano i migliori nei casi di aspirazione preliminare dell'essudato dalla cavità articolare prima dell'iniezione. RA Dieppe et al (1980) hanno dimostrato che i corticosteroidi intraarticolari locali portano ad una riduzione del dolore più pronunciata rispetto al placebo.

Le principali indicazioni per l'uso di corticosteroidi in osteoartrite - sinovite persistenza su uno sfondo di trattamento conservativo, così come una persistente infiammazione dei tessuti periarticolari (tendiniti, borsiti, ecc.); Pianificazione iniezione intrarticolare di corticosteroidi Depot, si deve ricordare che questo gruppo di farmaci sono controindicati nei pazienti con artrite infettiva di varie eziologie, pelle infetta e grasso o muscolo zona di iniezione sottocutanea, la sepsi, emartro (emofilia, traumi, ecc), le fratture intra-articolari. Quando il dolore persistente e l'assenza di sinovite, non tagliate terapia conservativa, corticosteroidi non devono essere somministrati nel giunto, è necessario inserire il periarticolare. Allo stadio III-IV sulle Kellgren e Lawrence iniezioni intra-articolari di corticosteroidi deve essere usato con estrema cautela, solo in caso di guasto di misure conservative.

Un requisito importante per le iniezioni intraarticolari è la conformità con le regole asettiche:

• le mani del medico dovrebbero essere pulite, preferibilmente in guanti chirurgici,
• Vengono utilizzate solo siringhe monouso,
• dopo aver composto il farmaco in una siringa immediatamente prima che l'iniezione dell'ago sia cambiata in sterile,
• l'evacuazione del fluido intra-articolare e la somministrazione del farmaco devono essere eseguite con siringhe diverse,
• la zona di iniezione viene trattata con soluzione alcolica al 5% di iodio, quindi alcol al 70%,
• dopo l'iniezione, il sito di iniezione viene premuto con un tampone di cotone imbevuto con alcol al 70% e fissato con una benda o fasciatura per almeno 2 ore,
• Quando si esegue la manipolazione, lo staff e il paziente non devono parlare.

Dopo l'inserimento dell'ago nella cavità articolare necessario per aspirare la massima quantità di liquido sinoviale, che contribuisce già ad un certo effetto analgesico (intrarticolare pressione ridotta, con fluido sinoviale rimosso dalla cavità degli induttori meccanici e biochimici di infiammazione), e lo spazio libero per la successiva somministrazione del farmaco.

Secondo HJ Kreder e co-autori (1994), l'effetto negativo delle iniezioni intra-articolari di glucocorticosteroidi nei conigli è stato potenziato dalla loro attività motoria. Dopo l'iniezione intra-articolare di forme di deposito di glucocorticosteroidi, è consigliabile per qualche tempo non appesantire l'articolazione, poiché l'osservanza del periodo di riposo dopo l'iniezione contribuisce ad un effetto più pronunciato e duraturo.

A causa del fatto che gli studi condotti sugli animali hanno dimostrato la capacità di glucocorticoidi di danneggiare la cartilagine articolare, e frequenti iniezioni intra-articolari di deposito formulazioni di corticosteroidi è associato con la distruzione di iniezione intra-tessuto non è raccomandato più spesso di 3-4 volte all'anno. Comunque N.W. Balch et al (1977), che ha valutato in modo retrospettivo i raggi X comuni dopo iniezioni ripetute nel corso 4-15 anni, ha sostenuto che l'uso razionale delle ripetute iniezioni di questi farmaci non porta alla progressione della malattia più velocemente archiviato la radiografia.

Le complicanze della terapia locale dei glucocorticosteroidi possono essere suddivise in intraarticolare ed extraarticolare:

intra:

• La terapia GCS intra-articolare inefficace a causa della resistenza dei tessuti articolari ai glucocorticosteroidi è osservata nell'1-10% dei pazienti. Si ritiene che il meccanismo di questo processo sia basato sulla mancanza di recettori GC nel tessuto sinoviale infiammato,
• aumento del dolore e gonfiore dell'articolazione è osservato nel 2-3% dei pazienti, che è associato allo sviluppo della fagocitosi dei cristalli di idrocortisone da parte dei leucociti del liquido sinoviale;
• osteoporosi e distruzione della cartilagine ossea. JL Hollander, analisi dei risultati del trattamento a lungo termine di 200 pazienti, oltre ad un buon effetto clinico osservato rapida progressione dell'osteoporosi nel 16% dei pazienti erozirovanie cartilagine articolare - 4% e aumentare la distruzione ossea delle superfici articolari - 3% dei pazienti,
• emartro; GP Matveenkov e co-autori (1989) hanno osservato due casi di emartro con 19.000 punture articolari;
• infezione della cavità articolare con conseguente sviluppo dell'artrite purulenta; l'infezione più comune si verifica nell'articolazione del ginocchio, di norma, i segni di infiammazione compaiono 3 giorni dopo l'iniezione.

extra-articolari:

• L'atrofia della pelle nel sito di iniezione si verifica quando il farmaco entra nei tessuti extraarticolari e si nota principalmente dopo iniezioni di glucocorticosteroidi in piccole articolazioni: mascella, interfalangeo, metacarpo-falangea; descrive atrofia della pelle dopo iniezioni nell'articolazione del ginocchio;
• ipopigmentazione lineare con proliferazione prossimale dall'articolazione;
• calcificazione periarticolare - può unire l'atrofia della pelle sulle articolazioni,
• reazioni granulomatose tissutali,
• rotture di legamenti e tendini, fratture patologiche delle ossa.