Trattamento dell'osteoartrite: utilizzo di glucocorticosteroidi

L'uso sistemico di corticosteroidi nell'osteoartrite non è indicato, ma le iniezioni intra-articolari e periarticolari di forme prolungate (depot) di corticosteroidi forniscono un effetto sintomatico significativo, anche se temporaneo.

La varietà di FANS presenti sul mercato farmaceutico moderno e l'abbondanza di informazioni, spesso contraddittorie, sulla loro farmacodinamica, efficacia e sicurezza rendono difficile la scelta del farmaco. Non è sempre possibile estrapolare i risultati di uno studio multicentrico controllato sull'efficacia a un paziente specifico. Come accennato in precedenza, la caratteristica principale che differenzia i FANS è la loro tollerabilità.

Non vi sono prove della superiorità di alcuni FANS rispetto ad altri in termini di proprietà analgesiche e antinfiammatorie. Inoltre, alla luce delle recenti scoperte di meccanismi più complessi di partecipazione di COX-1 e COX-2 a processi patologici e fisiologici, sta diventando evidente che gli inibitori selettivi e persino specifici (coxib) della COX-2 non sono FANS "ideali". Per garantire un trattamento efficace e sicuro, è innanzitutto necessario un esame obiettivo approfondito del paziente per escludere fattori di rischio per lo sviluppo di effetti collaterali. Se viene rilevato un rischio di gastropatia, è razionale prescrivere inibitori selettivi o specifici della COX-2. Se un FANS non selettivo mostra un'efficacia significativa in un particolare paziente, può essere prescritto in combinazione con misoprostolo, inibitori della pompa protonica o antagonisti dei recettori _H2.

In presenza di segni di insufficienza renale, la prescrizione di FANS è inappropriata; tuttavia, se la somministrazione di FANS è necessaria, si deve dare la preferenza a specifici inibitori della COX-2 e il trattamento deve essere effettuato sotto attento monitoraggio dei livelli sierici di creatinina. I pazienti a rischio di trombosi durante il trattamento con inibitori della COX-2 devono continuare ad assumere acido acetilsalicilico a basse dosi e monitorare attentamente le condizioni del tratto gastrointestinale.

Nella scelta dei FANS non selettivi per un paziente anziano, si dovrebbe dare la preferenza ai derivati dell'acido propionico, che sono FANS a breve durata d'azione (rapidamente assorbiti ed eliminati) e che non si accumulano in caso di alterazioni dei processi metabolici. Se il paziente non rientra nel gruppo a rischio per lo sviluppo di effetti collaterali, il trattamento può essere iniziato con un inibitore della COX-2 non selettivo o selettivo o specifico. Se il farmaco è inefficace o non sufficientemente efficace, è necessario sostituirlo.

Principali farmaci delle forme depot di corticosteroidi

Preparazione	Contenuto di principio attivo in 1 ml di sospensione
Kenalog 40	40 mg di triamcinolone acentonide
Diprospan	2 mg di betametasone fosfato disodico e 5 mg di betametasone dipropionato
Depo-medrol	40 mg di acetato di metilprednisolone

Una caratteristica dei preparati corticosteroidi utilizzati per la somministrazione intra-articolare è un effetto antinfiammatorio e analgesico prolungato. Tenendo conto della durata dell'effetto, i corticosteroidi depot possono essere ordinati nel seguente ordine:

1. acetato di idrocortisone - è disponibile sotto forma di sospensione microcristallina in fiale da 5 ml (125 mg di farmaco); quando somministrato intra-articolare, non viene praticamente assorbito dalla cavità, l'effetto dura da 3 a 7 giorni; a causa dell'effetto relativamente debole e breve, ultimamente è stato utilizzato estremamente raramente;
2. triamcinolone acetonide - è disponibile sotto forma di sospensione cristallina acquosa, in fiale da 1 e 5 ml (40 mg/ml); l'effetto antinfiammatorio e analgesico si manifesta 1-2 giorni dopo l'iniezione e dura 2-3 (meno spesso 4) settimane; lo svantaggio principale è il frequente sviluppo di atrofia della pelle e del grasso sottocutaneo, necrosi di tendini, legamenti o muscoli nel sito di iniezione;
3. acetato di metilprednisolone - è disponibile sotto forma di sospensione acquosa, in fiale da 1, 2 e 5 ml (40 mg/ml); in termini di durata e gravità dell'effetto, non è quasi diverso dal farmaco triamcinolone acetonide; quando usato alle dosi raccomandate, il rischio di sviluppare atrofia e necrosi dei tessuti molli nel sito di iniezione è minimo; non ha praticamente alcuna attività mineralcorticoide;
4. un farmaco combinato (nomi commerciali registrati in Ucraina - Diprospan, Flosteron), contenente 2 mg di betametasone disodico fosfato (estere altamente solubile, a rapido assorbimento, fornisce un effetto rapido) e 5 mg di betametasone dipropionato (frazione depot scarsamente solubile, a lento assorbimento, ha un effetto prolungato), disponibile in fiale da 1 ml, la composizione del farmaco determina un effetto rapido (già 2-3 ore dopo la somministrazione intra-articolare) e prolungato (3-4 settimane); la struttura micronizzata dei cristalli di sospensione garantisce iniezioni indolori.

L'iniezione intra-articolare locale di triampinolone esacetonide ha causato una riduzione a breve termine del dolore nelle articolazioni del ginocchio affette da osteoartrosi; i risultati del trattamento sono stati migliori nei casi in cui è stata effettuata un'aspirazione preliminare dell'essudato dalla cavità articolare prima dell'iniezione. RA Dieppe et al. (1980) hanno dimostrato che l'iniezione intra-articolare locale di corticosteroidi porta a una riduzione del dolore più pronunciata rispetto al placebo.

Le principali indicazioni all'uso dei corticosteroidi nell'osteoartrosi sono la sinovite persistente nonostante il trattamento conservativo, nonché l'infiammazione persistente dei tessuti periarticolari (tendovaginite, borsite, ecc.). Quando si pianifica la somministrazione intra-articolare prolungata di glucocorticoidi, è necessario ricordare che i farmaci di questo gruppo sono controindicati in caso di artrite infettiva di varia eziologia, infezione della cute e del grasso sottocutaneo o dei muscoli nella zona di iniezione, sepsi, emartro (emofilia, trauma, ecc.) e fratture intra-articolari. In caso di sindrome dolorosa persistente e in assenza di sinovite non alleviata dalla terapia conservativa, i glucocorticoidi non devono essere iniettati nell'articolazione, ma somministrati per via periarticolare. Negli stadi III-IV secondo Kellgren e Lawrence, le iniezioni intra-articolari di glucocorticoidi devono essere utilizzate con estrema cautela, solo se le misure conservative risultano inefficaci.

Un requisito importante quando si eseguono iniezioni intra-articolari è il rispetto delle regole asettiche:

• le mani del medico devono essere pulite, preferibilmente indossando guanti chirurgici,
• Vengono utilizzate solo siringhe monouso,
• dopo aver aspirato il farmaco nella siringa, immediatamente prima della somministrazione, l'ago viene sostituito con uno sterile,
• l'evacuazione del liquido intra-articolare e la somministrazione del farmaco devono essere effettuate con siringhe diverse,
• la zona di iniezione viene trattata con una soluzione alcolica di iodio al 5%, poi con alcol al 70%,
• Dopo la somministrazione, il sito di iniezione viene premuto con un batuffolo di cotone imbevuto di alcol al 70% e fissato con un cerotto o una benda per almeno 2 ore,
• Durante la procedura, il personale e il paziente non devono parlare.

Dopo aver inserito l'ago nella cavità articolare, è necessario aspirare la massima quantità di liquido sinoviale, il che contribuisce già a un certo effetto analgesico (la pressione intra-articolare diminuisce, gli induttori meccanici e biochimici dell'infiammazione vengono rimossi dalla cavità insieme al liquido sinoviale) e libera anche spazio per la successiva somministrazione del farmaco.

Secondo HJ Kreder et al. (1994), l'effetto negativo delle iniezioni intra-articolari di glucocorticosteroidi nei conigli è stato potenziato dalla loro attività motoria. Dopo la somministrazione intra-articolare di glucocorticosteroidi depot, è consigliabile non caricare l'articolazione per un certo periodo di tempo, poiché osservare un periodo di riposo dopo l'iniezione contribuisce a un effetto più pronunciato e prolungato.

Poiché studi su animali hanno dimostrato la capacità dei glucocorticosteroidi di danneggiare la cartilagine articolare e frequenti iniezioni intra-articolari di glucocorticosteroidi depot sono associate alla distruzione dei tessuti intra-articolari, si raccomanda di non somministrare le iniezioni più spesso di 3-4 volte all'anno. Tuttavia, HW Balch et al. (1977), che hanno valutato retrospettivamente le radiografie articolari dopo iniezioni ripetute per un periodo di 4-15 anni, hanno sostenuto che l'uso razionale di iniezioni ripetute di questi farmaci non porta ad un'accelerazione della progressione della malattia in base ai dati radiografici.

Le complicazioni della terapia glucocorticosteroidea locale possono essere divise in intra-articolari ed extra-articolari:

Intra-articolare:

• L'inefficacia della terapia intra-articolare con GCS dovuta alla resistenza dei tessuti articolari ai glucocorticosteroidi è stata osservata nell'1-10% dei pazienti. Si ritiene che il meccanismo di questo processo sia dovuto a una carenza di recettori GK nel tessuto sinoviale infiammato.
• nel 2-3% dei pazienti si osserva un aumento del dolore e del gonfiore dell'articolazione, associato allo sviluppo della fagocitosi dei cristalli di idrocortisone da parte dei leucociti del liquido sinoviale;
• Osteoporosi e distruzione osteocondrale. J.L. Hollander, analizzando i risultati di un trattamento a lungo termine su 200 pazienti, ha osservato, insieme a un buon effetto clinico, una rapida progressione dell'osteoporosi nel 16% dei pazienti, l'erosione della cartilagine articolare nel 4% e un aumento della distruzione ossea delle superfici articolari nel 3% dei pazienti.
• emartro; GP Matveenkov e coautori (1989) hanno osservato due casi di emartro durante 19.000 punture articolari;
• infezione della cavità articolare con successivo sviluppo di artrite purulenta; il più delle volte l'infezione si verifica nell'articolazione del ginocchio, di norma i segni di infiammazione compaiono 3 giorni dopo l'iniezione.

Extra-articolari:

• l'atrofia cutanea nel sito di iniezione si verifica quando il farmaco penetra nei tessuti extra-articolari e si osserva principalmente dopo iniezioni di glucocorticosteroidi nelle piccole articolazioni: mascella, interfalangea, metacarpofalangea; è stata descritta atrofia cutanea dopo iniezioni nell'articolazione del ginocchio;
• ipopigmentazione lineare che si estende prossimalmente dall'articolazione;
• calcificazione periarticolare - può essere accompagnata da atrofia della pelle sopra le articolazioni,
• reazioni granulomatose tissutali,
• rotture di legamenti e tendini, fratture ossee patologiche.