Trattamento dell'acalasia cardiaca

Il trattamento dell'acalasia del cardias ha diversi obiettivi:

Eliminazione della barriera funzionale al passaggio del cibo sotto forma di sfintere esofageo inferiore non rilassato e prevenzione dello sviluppo di complicazioni della malattia.

Le più efficaci sono la pneumocardiodilatazione e la cardiomiotomia. La terapia farmacologica è di fondamentale importanza.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

Il trattamento dell'acalasia del cardias viene effettuato in ambito ospedaliero.

È necessario il ricovero urgente

• se è impossibile assumere il cibo attraverso la bocca;
• nello sviluppo della polmonite da aspirazione e nella necessità di somministrazione endovenosa di antibiotici o di ventilazione artificiale dei polmoni (ALV).

Indicazioni per la consulenza specialistica

Si verificano quando è necessario un intervento chirurgico: acalasia vera e propria - chirurgo; complicazioni sotto forma di tumore esofageo - oncologo. Se è necessaria la nutrizione parenterale, è consigliabile consultare uno specialista in terapia nutrizionale.

Trattamento non farmacologico dell'acalasia del cardias

Modalità

Limitare lo stress: fisico, soprattutto sui muscoli addominali, psicologico (dormire almeno 8 ore al giorno).

Dieta

I pazienti affetti da acalasia del cardias devono seguire una dieta specifica e ricevere raccomandazioni particolari riguardo l'assunzione di cibo.

Subito dopo aver mangiato, è opportuno evitare una posizione orizzontale del corpo; anche durante il sonno, una posizione rigorosamente orizzontale è sconsigliata, poiché il cibo può rimanere nell'esofago fino a diverse ore e lo sfintere esofageo superiore si rilassa durante il sonno, creando i presupposti per l'aspirazione. Il cibo dovrebbe essere assunto lentamente, masticandolo accuratamente.

Il cibo non deve essere né troppo freddo né troppo caldo e la dieta deve escludere cibi che potrebbero aumentare la disfagia in determinati pazienti.

È importante tenere presente che il volume di cibo non deve essere eccessivo, poiché mangiare troppo può peggiorare le condizioni del paziente. Si raccomanda di seguire un regime alimentare a quattro o cinque pasti.

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Cardiodilatazione

Il metodo più comune ed efficace per trattare l'acalasia del cardias. L'essenza del metodo consiste nell'espansione forzata dello sfintere esofageo inferiore con un palloncino, nel quale viene pompata aria o acqua ad alta pressione.

Indicazioni per la cardiodilatazione:

• acalasia del cardias di tipo I e II di nuova diagnosi; recidiva della malattia dopo cardiodilatazione precedentemente eseguita.

La dilatazione cardiaca per l'acalasia non è indicata nelle seguenti situazioni.

• Disturbo emorragico non correggibile. Varici esofagee o stenosi associate.
• Inefficacia della cardiodilatazione a tre tempi. Anamnesi di perforazione esofagea dopo cardiodilatazione.
• Presenza di malattie concomitanti che aumentano significativamente il rischio di un trattamento chirurgico (poiché la cardiodilatazione può portare alla perforazione dell'esofago, che richiederà un trattamento chirurgico).
• La probabilità di perforazione esofagea durante la pneumocardiodilatazione è di circa il 3%.
• Nei casi di curvatura significativa dell'esofago viene proposta la tecnica della cardiodilatazione endoscopica.

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Applicazione della tossina botulinica

Altri metodi per ridurre il tono dello sfintere esofageo inferiore includono la somministrazione intramurale di tossina botulinica o sclerosanti (ad es. sodio tetradecil solfato all'1%, etanolamina oleato al 5%, sodio moruato al 5%, etosisclerolo all'1%) nello sfintere esofageo inferiore utilizzando un ago endoscopico. La tossina botulinica viene somministrata in una dose di 50-100 U direttamente nello sfintere esofageo inferiore. Sono necessarie procedure di somministrazione ripetute. La somministrazione di tossina botulinica ha un'efficacia limitata: solo il 30% dei pazienti non manifesta disfagia dopo il trattamento endoscopico. I metodi endoscopici per il trattamento dell'acalasia sono indicati per i pazienti che non possono essere sottoposti a cardiodilatazione e cardiomiotomia.

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Trattamento farmacologico dell'acalasia del cardias

I farmaci più efficaci sono i calcioantagonisti e i nitrati. Le indicazioni per il loro utilizzo sono le seguenti:

• È necessario alleviare i sintomi prima di eseguire la cardiodilatazione o la cardiomiotomia.
• Inefficacia o effetto parziale di altri metodi di trattamento.
• Presenza di gravi malattie concomitanti che precludono la possibilità di cardiodilatazione o cardiomiotomia.

Farmaci utilizzati:

Nitrendipina alla dose di 10-30 mg 30 minuti prima dei pasti per via sublinguale. Isosorbide dinitrato alla dose di 5 mg 30 minuti prima dei pasti per via sublinguale o alla dose di 10 mg per via orale.

Trattamento chirurgico dell'acalasia del cardias

Cardiomiotomia

Viene eseguita una miotomia della regione dello sfintere esofageo inferiore - cardiomiotomia. Indicazioni per la sua esecuzione: acalasia del cardias di tipo I e II di nuova diagnosi; recidiva della malattia dopo cardiodilatazione precedentemente eseguita.

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Controindicazioni

• Presenza di malattie concomitanti che aumentano significativamente il rischio di un trattamento chirurgico.
• Disturbo emorragico non correggibile.
• Presenza di vene varicose dell'esofago.

La cardiomiotomia viene solitamente eseguita con approccio aperto, ma negli ultimi anni si è diffuso l'approccio endoscopico. Vengono utilizzate sia tecniche laparoscopiche che toracoscopiche. Si raccomanda di combinare la cardiomiotomia con la fundoplicatio per prevenire il reflusso gastroesofageo patologico.

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Gastrostomia

Quando il trattamento non chirurgico è inefficace e il rischio di un approccio chirurgico è elevato, si deve prendere in considerazione la possibilità di posizionare un sondino gastrostomico per l'alimentazione del paziente.

Esofagectomia

L'esofagectomia deve essere presa in considerazione quando altri trattamenti per l'acalasia del cardias hanno fallito o in presenza di un carcinoma esofageo operabile. L'esofagectomia seguita da esofagoplastica è indicata nelle seguenti situazioni.

Inefficacia dell'aderenza alle raccomandazioni dietetiche, alla terapia farmacologica, alla cardiodilatazione e al trattamento chirurgico in caso di inaccettabile qualità di vita del paziente dovuta a gravi manifestazioni di acalasia del cardias.

Lo sviluppo di manifestazioni persistenti di malattia da reflusso gastroesofageo o delle sue complicanze, nel cui trattamento i metodi farmacologici e chirurgici si sono dimostrati inefficaci, e la qualità della vita del paziente è inaccettabilmente bassa. Lo sviluppo di cancro esofageo, a condizione che sia operabile.

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Trattamento delle complicanze dell'acalasia del cardias

Se è impossibile assumere il cibo per via orale, sono indicate le seguenti misure:

• Liquidi per via endovenosa per correggere la disidratazione e i disturbi elettrolitici che spesso si verificano in questi pazienti.
• Somministrazione per via endovenosa di farmaci che non possono essere somministrati per via orale.
• Aspirazione del contenuto esofageo attraverso un sondino nasoesofageo per prevenire il rigurgito e il vomito della saliva ingerita.
• Nutrizione parenterale totale se il trattamento radicale deve essere rimandato di diversi giorni. In caso di perforazione esofagea dovuta a cardiodilatazione, sono necessarie le seguenti misure.
• Consultazione urgente con un chirurgo (solitamente è indicata la chirurgia a cielo aperto, sebbene siano stati segnalati casi di successo di trattamenti laparoscopici).
• Aspirazione del contenuto esofageo attraverso un sondino nasoesofageo per prevenire il rigurgito e il vomito della saliva ingerita.
• Liquidi per via endovenosa per correggere la disidratazione e i disturbi elettrolitici che spesso si verificano in questi pazienti.
• Somministrazione parenterale di antibiotici ad ampio spettro, diretti principalmente contro la microflora del cavo orale.
• Somministrazione parenterale di analgesici narcotici per la sindrome del dolore grave.

Ulteriore gestione del paziente

Il monitoraggio dei pazienti con acalasia del cardias viene effettuato in un ospedale specializzato.

Eventi

Interrogazione del paziente: valutazione della progressione della malattia e della sua entità. Frequenza: una volta ogni 6-12 mesi.

Esame obiettivo: individuazione di segni di complicanze dell'acalasia - polmonite ab ingestis, cancro esofageo. Frequenza: una volta ogni 6-12 mesi.

Esami di laboratorio: emocromo completo, analisi completa delle urine, livelli dialbumina nel sangue. Frequenza secondo necessità in caso di sospetto di apporto nutrizionale inadeguato dovuto ad acalasia.

Esame strumentale (FEGDS, radiografia): valutazione della progressione della malattia e della sua intensità, individuazione tempestiva delle complicanze. Frequenza: una volta ogni 6-12 mesi o secondo necessità in presenza di manifestazioni cliniche caratteristiche.

Inoltre, è necessario identificare specificamente i possibili effetti collaterali dei farmaci utilizzati se il loro uso a lungo termine è necessario.

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Criteri di valutazione della terapia

• Guarigione - i criteri per l'efficacia del trattamento dell'acalasia del cardias sono la completa scomparsa della disfagia, la normalizzazione del passaggio del mezzo di contrasto attraverso l'esofago nello stomaco durante l'esame radiografico.
• Miglioramento: significativa riduzione dei segni di disfagia, lieve ritardo nel passaggio del mezzo di contrasto attraverso l'esofago nello stomaco durante l'esame radiografico.
• Invariati: persistenza della disfagia, precedente quadro radiografico, assenza del riflesso di apertura dello sfintere esofageo inferiore durante manometria intraesofagea.
• Peggioramento: aumento della disfagia, comparsa di segni di disidratazione, chetonuria, aggiunta di complicazioni polmonari (polmonite).

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Educazione del paziente

Il paziente deve ricevere informazioni complete sulle future misure terapeutiche.

Il paziente deve essere informato del fatto che non tutti i pazienti riscontrano un effetto positivo dal trattamento, ovvero può verificarsi una situazione in cui le misure adottate non portano a un miglioramento delle condizioni del paziente.

Il paziente deve comprendere che la scomparsa delle manifestazioni della malattia sotto l'influenza della terapia non significa una guarigione completa, quindi è necessario continuare a seguire le raccomandazioni del medico.

Il paziente deve essere avvertito di non utilizzare compresse contenenti sostanze che possono avere un effetto dannoso sulla mucosa esofagea:

• acido acetilsalicilico (anche in piccole dosi necessarie per la prevenzione degli incidenti vascolari);
• farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), anche quelli rivestiti gastroresistenti;
• acido ascorbico;
• solfato di ferro;
• cloruro di potassio;
• alendronato;
• doxiciclina;
• chinidina sotto forma di compresse a rilascio prolungato.

Se è impossibile rifiutare l'uso dei farmaci sopra menzionati, è consigliabile deglutirli con un bicchiere d'acqua e assumerli in posizione eretta. Il paziente deve essere informato delle manifestazioni delle complicanze dell'acalasia cardias, in modo che, qualora si manifestino, possa consultare tempestivamente un medico.

Capacità lavorativa

La capacità lavorativa non è compromessa finché la disfagia è solo temporanea o si manifesta con determinati alimenti e può essere superata con un'adeguata regolazione della dieta o dell'assunzione di liquidi, purché l'alimentazione non sia ridotta, l'esofago non sia dilatato e l'esofagite non sia troppo intensa. È necessario ricordare l'importanza dei fattori psicogeni in queste lesioni. Se sono presenti segni di nevrosi, la diagnosi viene formulata tenendone conto; questo vale anche per gli spasmi periodici dell'esofago, che sono quasi sempre un disturbo neuropatico.

Per le persone affette da acalasia, il lavoro con stress mentale e turni notturni, ecc. non è indicato. Il trattamento conservativo dell'acalasia cardias dovrebbe iniziare con la sospensione del lavoro, durante la quale il paziente dovrebbe riposare, abituarsi a un'alimentazione corretta, ovvero in uno stato di completo riposo, in assenza di stress fisico e mentale, e utilizzare un trattamento sedativo e antispasmodico.

In presenza di disfagia più grave, costante, per tutti gli alimenti solidi, perdita di peso, dilatazione esofagea, esofagite concomitante più marcata con congestione o complicanze polmonari, è opportuno stabilire l'invalidità per il periodo di trattamento, che può essere dilatativa o chirurgica. In caso di esito negativo o impossibilità di trattamento attivo, il paziente viene trasferito in invalidità (completa), indipendentemente dal tipo di attività lavorativa.

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