Disfagia

La disfagia è la difficoltà a deglutire cibo o liquidi. Se non è causata da catarro dovuto a raffreddore, si tratta di un sintomo grave che giustifica pienamente un ulteriore esame del paziente (endoscopico) per escludere una neoplasia. Se il paziente lamenta la sensazione di un nodo indigesto in gola al di fuori del periodo di deglutizione del cibo, la diagnosi è molto probabilmente uno stato d'ansia, il cosiddetto "globo isterico".

Un disturbo comune è la sensazione di cibo "bloccato" all'ingresso dell'esofago. Questa condizione impedisce il passaggio di liquidi, solidi o entrambi dalla faringe allo stomaco. La disfagia è classificata come orofaringea o esofagea a seconda del livello in cui si manifesta. La disfagia non deve essere confusa con la sensazione di bolo isterico (globus hystericus), una sensazione di nodo in gola non associata all'atto della deglutizione e all'ostruzione del passaggio del cibo.

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Cause della disfagia

Le cause della disfagia includono neoplasie, fattori neurologici e di altro tipo.

Neoplasie maligne

• cancro esofageo
• cancro allo stomaco
• cancro faringeo
• Pressione esterna (ad esempio cancro ai polmoni)

Cause neurologiche

• Paralisi di Boulevard (malattia del motoneurone)
• Sindrome midollare laterale
• "Miastenia grave"
• Siringomielia

Altro

• stenosi benigne
• Diverticolo faringeo
• Acalasia del cardias
• sclerosi sistemica
• Esofagite

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"Tasca" faringea o sacco branchiale

Si tratta di una protrusione erniaria della mucosa in corrispondenza del "sito di Killian" del muscolo costrittore inferiore. Possono essere presenti alito cattivo, rigurgito di cibo e una sacca sporgente visibile nel collo (di solito a sinistra). La diagnosi si effettua con il pasto di bario durante la fluoroscopia. Il trattamento è chirurgico.

Cancro faringeo

I pazienti con tumori orofaringei si rivolgono al medico solo quando la malattia è già in fase avanzata. Sintomi: fastidio alla gola, sensazione di nodo alla gola, dolore irradiato all'orecchio (otalgia) e irritazione locale della gola con cibi caldi o freddi. I tumori ipofaringei si manifestano con disfagia, alterazioni della voce, otalgia, stridore e dolore alla gola. Il trattamento è solitamente combinato: intervento chirurgico, chemioterapia e radioterapia.

Cancro esofageo

Il cancro esofageo è spesso accompagnato da acalasia, ulcera di Barrett, callo esofageo (una condizione in cui si verifica un'esfoliazione della pelle); sindrome di Plummer-Vinson; i pazienti con cancro esofageo tendono a fumare.

La disfagia è progressiva. La resezione chirurgica è del tutto possibile (la sopravvivenza per più di 5 anni è molto rara); come intervento palliativo, l'intubazione con un tubo speciale (ad esempio, Celestin).

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Stenosi esofagea benigna

Cause: reflusso gastroesofageo, ingestione di sostanze corrosive, presenza di corpi estranei nell'esofago, traumi. Trattamento: dilatazione dell'esofago (endoscopica o con sonde in anestesia).

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Acalasia

In questo caso, si verifica una violazione della peristalsi esofagea con un rilassamento insufficiente dello sfintere esofageo inferiore. Il paziente è in grado di deglutire sia cibi liquidi che solidi, ma molto lentamente. Ingerendo bario, il radiologo osserva un riempimento precoce del "nastro" esofageo, ma la sua espansione avviene con un ritardo. Questi pazienti possono presentare alito cattivo e ripetute infezioni polmonari dovute all'inalazione di microbi patogeni. Dopo la miomectomia, fino al 75% dei pazienti guarisce. Anche la dilatazione pneumatica dell'esofago può essere d'aiuto.

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Sindrome di Plummer-Visoia

Si tratta di un'atrofia della mucosa e di una proliferazione di tessuto connettivo speciale nell'esofago, nel contesto di un'anemia sideropenica; si verifica anche nel carcinoma postcricoideo (situato dietro il carcinoma cricoideo).

Disfagia orofaringea

La disfagia orofaringea è una difficoltà nel passaggio del cibo dall'orofaringe all'esofago; si verifica a causa di una disfunzione prossimale all'esofago.

Si verifica più spesso in pazienti con disturbi neurologici o muscolari che colpiscono i muscoli striati. I disturbi neurologici includono il morbo di Parkinson, l'ictus, la sclerosi multipla, la sclerosi laterale amiotrofica (malattia di L'Antebellum), la poliomielite bulbare, la paralisi pseudobulbare e altri disturbi del sistema nervoso centrale. I disturbi muscolari includono la dermatomiosite, la miastenia grave e la distrofia muscolare.

I sintomi della disfagia includono difficoltà iniziale a deglutire, rigurgito nasale e aspirazione tracheale con tosse. La diagnosi si basa sull'osservazione diretta del paziente e sulla videoregistrazione di un pasto di bario. Il trattamento della disfagia è mirato alla causa sottostante.

Disfagia esofagea

La disfagia esofagea è una difficoltà nel passaggio del cibo attraverso l'esofago. È causata da un'ostruzione meccanica o da disturbi della motilità.

Le cause di ostruzione meccanica includono lesioni esofagee intrinseche come stenosi peptica, cancro esofageo e membrana esofagea inferiore. L'ostruzione meccanica può derivare da processi patologici estrinseci che comprimono l'esofago, tra cui: dilatazione dell'atrio sinistro, aneurisma aortico, lesioni vascolari come un'arteria succlavia aberrante (disfagia criptica), gozzo retrosternale, esostosi ossea cervicale e tumori toracici, più comunemente il cancro polmonare. Raramente, l'esofago è affetto da linfoma, leiomiosarcoma o cancro metastatico. L'ingestione di caustici causa spesso un'ostruzione marcata.

I disturbi della motilità sono causa di disfagia quando la funzione della muscolatura liscia dell'esofago è compromessa (ad esempio, la peristalsi esofagea e la funzionalità dello sfintere esofageo). I disturbi della motilità includono acapasia e spasmo esofageo diffuso. La sclerosi sistemica può essere causa di disturbi della motilità.

I disturbi della motilità causano disfagia per solidi e liquidi; l'ostruzione meccanica causa disfagia solo per i solidi. I pazienti hanno maggiori difficoltà a mangiare carne e pane; tuttavia, alcuni pazienti non riescono a mangiare alcun solido. I pazienti che lamentano disfagia dell'esofago inferiore di solito localizzano correttamente la causa, mentre quelli che lamentano disfagia dell'esofago superiore sono spesso vaghi.

La disfagia può essere intermittente (ad es., disfunzione dello sfintere esofageo inferiore, anello esofageo inferiore o spasmo esofageo diffuso), rapidamente progressiva nell'arco di settimane o mesi (ad es., cancro esofageo) o progressiva nell'arco di anni (ad es., stenosi peptica). I pazienti con disfagia dovuta a stenosi peptica hanno solitamente una storia di malattia da reflusso gastroesofageo.

La disfagia per liquidi o solidi aiuta a distinguere i disturbi motori dall'ostruzione. È necessario eseguire un pasto di bario (una pallina di pane duro mescolata a bario, solitamente sotto forma di capsula o compressa). Se l'esame rivela un'ostruzione, è indicata un'endoscopia (ed eventualmente una biopsia) per escludere una neoplasia maligna. Se l'esame con bario è negativo o si sospetta un disturbo motorio, è necessario eseguire studi della motilità esofagea. Il trattamento della disfagia è mirato alla causa.

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Incoordinazione cricofaringea

Nell'incoordinazione cricofaringea, si verifica una contrazione non coordinata del muscolo cricofaringeo (sfintere esofageo superiore). Questo disturbo può causare un diverticolo di Zenker; l'aspirazione ripetuta del contenuto del diverticolo può portare a una malattia polmonare cronica. La causa può essere corretta con un intervento chirurgico per la resezione del muscolo cricofaringeo.

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Disfagia misteriosa

La disfagia misteriosa è il risultato della compressione dell'esofago da parte dei vasi, dovuta a varie anomalie congenite.

L'anomalia vascolare è solitamente rappresentata da un'arteria succlavia destra aberrante che origina dal lato sinistro dell'arco aortico, da una duplicazione dell'arco aortico o da un arco aortico destro con un legamento arterioso sinistro. La disfagia può comparire nell'infanzia o in seguito a causa di alterazioni aterosclerotiche nel vaso aberrante. Il pasto di bario mostra una compressione estrinseca, ma è necessaria l'arteriografia per una diagnosi definitiva. Nella maggior parte dei casi, non è richiesto alcun trattamento specifico, ma occasionalmente è necessaria la correzione chirurgica.

Come viene diagnosticata la disfagia?

"La chiave per la diagnosi" ottenuta dall'anamnesi

Se il paziente riesce a bere liquidi con la stessa facilità e rapidità del solito (tranne nei casi in cui il cibo denso si è attaccato alla mucosa dell'esofago), ciò indica la presenza di stenosi; in caso contrario, si deve ipotizzare un disturbo della funzione motoria dell'esofago (acalasia, casi neurologici). Se il paziente ha difficoltà a compiere i movimenti di deglutizione, si deve sospettare una paralisi bulbare. Se la disfagia è costante o molto dolorosa, non si possono escludere stenosi causate da una neoplasia maligna. Se si percepiscono gorgoglii dalla gola del paziente durante l'assunzione di liquidi e si nota una protrusione sul collo, si dovrebbe pensare alla presenza di una "tasca faringea" (il cibo che ne deriva può rigurgitare, essere rigettato nella parte superiore della faringe).

La patologia faringea non presenta difficoltà nella diagnosi differenziale. I compiti diagnostici includono la determinazione della natura della disfagia: funzionale o organica.

La disfagia funzionale è caratterizzata da un'insorgenza episodica o transitoria ed è provocata da cibi irritanti, il più delle volte liquidi, freddi, caldi, piccanti, acidi, ecc. Allo stesso tempo, il cibo denso non causa attacchi di spasmo esofageo. La gravità delle manifestazioni non varia nel tempo. Il momento dell'insorgenza non dipende dalla fase del passaggio del cibo attraverso l'esofago.

La disfagia causata da patologia organica è caratterizzata da uno sviluppo lento, con un aggravamento graduale. È provocata dal passaggio di cibo denso; la difficoltà al passaggio di liquidi si nota nei casi avanzati di stenosi. Bere acqua con il cibo porta sollievo. Il vomito si nota già nei casi avanzati; l'entità del danno può essere determinata dal momento in cui si manifesta, dolore dietro lo sterno dopo la deglutizione del cibo: nella regione cervicale - dopo 1-1,6 secondi; nella regione toracica - dopo 5-6 secondi; nella regione cardiaca - dopo 7-8 secondi. Il dolore acuto è caratteristico dell'esofagite ulcerosa, dell'esofagite da reflusso, della diverticolite - corpi estranei, raramente si verifica in caso di cancro.

La disfagia di origine organica, anche se molto debolmente espressa, dovrebbe allertare per la presenza di cancro, poiché rappresenta la manifestazione più precoce e, forse, l'unica precoce. Il complesso obbligatorio di esami dovrebbe includere la gastroscopia esofagea e la radiografia con mezzo di contrasto dell'esofago. In caso di riscontro di patologia organica, ulteriori accertamenti vengono eseguiti da chirurghi toracici o, se disponibili nella regione, da specialisti dei centri di chirurgia esofagea e mediastinica.

Esame dei pazienti

Emocromo completo, determinazione della VES, radiografia con pasto baritato; endoscopia con biopsia; esame della contrattilità dell'esofago (il paziente deve ingerire un catetere con uno speciale sensore).

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