Trattamento dell'ipotrofia

Il trattamento dell'ipotrofia nei bambini di primo grado viene solitamente effettuato in regime ambulatoriale, mentre i bambini con ipotrofia di secondo e terzo grado vengono trattati in ospedale. Il trattamento dell'ipotrofia in questi bambini deve essere completo, ovvero includere un supporto nutrizionale equilibrato e una dietoterapia, una farmacoterapia, un'adeguata assistenza e riabilitazione del bambino malato.

Nel 2003, gli esperti dell'OMS hanno sviluppato e pubblicato delle raccomandazioni per la gestione dei bambini malnutriti, che regolamentavano tutte le misure di assistenza infermieristica per i bambini malnutriti. Hanno individuato 10 fasi principali:

• prevenzione/trattamento dell'ipoglicemia;
• prevenzione/trattamento dell'ipotermia;
• prevenzione/trattamento della disidratazione;
• correzione dello squilibrio elettrolitico;
• prevenzione/trattamento delle infezioni;
• correzione della carenza di micronutrienti;
• inizio cauto dell'alimentazione;
• garantire l'aumento di peso e la crescita;
• fornire stimolazione sensoriale e supporto emotivo;
• ulteriore riabilitazione.

Le attività vengono svolte per fasi, tenendo conto della gravità delle condizioni del bambino malato, iniziando con la correzione e la prevenzione delle condizioni che mettono a rischio la vita.

Il primo passo è mirato a trattare e prevenire l'ipoglicemia e i possibili disturbi della coscienza associati nei bambini con ipotrofia. Se lo stato di coscienza non è compromesso, ma la glicemia è inferiore a 3 mmol/l, al bambino viene somministrato un bolo di 50 ml di una soluzione di glucosio o saccarosio al 10% (1 cucchiaino di zucchero per 3,5 cucchiai di acqua) per via orale o tramite sondino nasogastrico. Successivamente, questi bambini vengono alimentati frequentemente: ogni 30 minuti per 2 ore in un volume pari al 25% del volume di una singola poppata regolare, seguito da un passaggio all'alimentazione ogni 2 ore senza interruzione notturna. Se il bambino è incosciente, letargico o ha convulsioni ipoglicemiche, è necessario somministrargli una soluzione di glucosio al 10% per via endovenosa alla velocità di 5 ml/kg. Successivamente, la glicemia viene corretta somministrando soluzioni di glucosio (50 ml di soluzione al 10%) o saccarosio attraverso un sondino nasogastrico e passando a pasti frequenti ogni 30 minuti per 2 ore, e poi ogni 2 ore senza interruzione notturna. A tutti i bambini con livelli di glucosio sierico anormali si raccomanda di sottoporsi a terapia antibatterica con farmaci ad ampio spettro.

Il secondo passo è prevenire e trattare l'ipotermia nei bambini con emorragia cerebrale media (BEM). Se la temperatura rettale del bambino è inferiore a 35,5 °C, è necessario riscaldarlo immediatamente: vestirlo con abiti caldi e un berretto, avvolgerlo in una coperta calda, metterlo in una culla riscaldata o sotto una fonte di calore radiante. Il bambino deve essere nutrito immediatamente, gli deve essere prescritto un antibiotico ad ampio spettro e la glicemia deve essere monitorata regolarmente.

Il terzo passo è il trattamento e la prevenzione della disidratazione. I bambini con ipotrofia presentano marcati disturbi del metabolismo idrico-elettrolitico; il loro BCC può essere basso anche in presenza di edema. A causa del rischio di una rapida scompenso e dello sviluppo di insufficienza cardiaca acuta nei bambini con ipotrofia, la via endovenosa non deve essere utilizzata per la reidratazione, tranne in caso di shock ipovolemico e condizioni che richiedono terapia intensiva. Le soluzioni saline standard utilizzate per la terapia reidratante nelle infezioni intestinali e, in particolare, per il colera, non vengono utilizzate nei bambini con ipotrofia a causa del loro contenuto troppo elevato di ioni sodio (90 mmol/l Na ⁺ ) e di una quantità insufficiente di ioni potassio. In caso di malnutrizione, è necessario utilizzare una soluzione speciale per la reidratazione dei bambini con ipotrofia: ReSoMal (Soluzione Reidratante per Malnutrizione), che contiene 45 mmol di ioni sodio, 40 mmol di ioni potassio e 3 mmol di ioni magnesio.

Se un bambino con ipotrofia presenta segni clinicamente evidenti di disidratazione o diarrea acquosa, è necessario sottoporlo a terapia reidratante per via orale o tramite sondino nasogastrico con una soluzione ReSoMal alla velocità di 5 ml/kg ogni 30 minuti per 2 ore. Nelle successive 4-10 ore, la soluzione viene somministrata alla velocità di 5-10 ml/kg all'ora, sostituendo la somministrazione della soluzione reidratante con l'alimentazione con latte artificiale o materno alle 4, 6, 8 e 10 del mattino. Questi bambini devono inoltre essere alimentati ogni 2 ore senza interruzione notturna. Le loro condizioni devono essere costantemente monitorate. Ogni 30 minuti per 2 ore, e poi ogni ora per 12 ore, devono essere valutati il polso e la frequenza respiratoria, la frequenza e il volume di minzione, feci e vomito.

Il quarto passaggio è finalizzato alla correzione dello squilibrio elettrolitico nei bambini con ipotrofia. Come accennato in precedenza, i bambini con ipotrofia grave sono caratterizzati da un eccesso di sodio nell'organismo, anche se il livello sierico di sodio è ridotto. La carenza di ioni potassio e magnesio richiede una correzione durante le prime 2 settimane. Anche l'edema in caso di ipotrofia è associato a squilibrio elettrolitico. Il trattamento dell'ipotrofia non prevede l'uso di diuretici, poiché questi possono solo peggiorare i disturbi preesistenti e causare shock ipovolemico. È necessario garantire l'assunzione regolare di minerali essenziali in quantità sufficienti nell'organismo del bambino. Si raccomanda di utilizzare il potassio in una dose di 3-4 mmol/kg al giorno e il magnesio - 0,4-0,6 mmol/kg al giorno. Gli alimenti per i bambini con ipotrofia devono essere preparati senza sale; per la reidratazione si utilizza solo la soluzione ReSoMal. Per correggere i disturbi elettrolitici si utilizza una speciale soluzione elettrolitica minerale contenente (in 2,5 l) 224 g di cloruro di potassio, 81 g di citrato di potassio, 76 g di cloruro di magnesio, 8,2 g di acetato di zinco, 1,4 g di solfato di rame, 0,028 g di selenato di sodio, 0,012 g di ioduro di potassio, in ragione di 20 ml di questa soluzione per 1 l di alimento.

Il quinto passo è il trattamento tempestivo e la prevenzione delle complicazioni infettive nei bambini affetti da malnutrizione e immunodeficienza combinata secondaria.

Il sesto passaggio serve a correggere la carenza di micronutrienti, tipica di qualsiasi forma di ipotrofia. Questo passaggio richiede un approccio molto equilibrato. Nonostante l'incidenza piuttosto elevata di anemia, il trattamento dell'ipotrofia non richiede l'uso di preparati a base di ferro nelle prime fasi dell'allattamento. La sideropenia viene corretta solo dopo la stabilizzazione della condizione, in assenza di segni di un processo infettivo, dopo il ripristino delle principali funzioni del tratto gastrointestinale, dell'appetito e di un aumento di peso stabile, ovvero non prima di 2 settimane dall'inizio della terapia. In caso contrario, questa terapia può aumentare significativamente la gravità della condizione e peggiorare la prognosi in caso di sovrapposizione di un'infezione. Per correggere la carenza di micronutrienti, è necessario garantire l'assunzione di ferro alla dose di 3 mg/kg al giorno, zinco - 2 mg/kg al giorno, rame - 0,3 mg/kg al giorno, acido folico (il primo giorno - 5 mg, poi - 1 mg/giorno) con successiva prescrizione di preparati multivitaminici, tenendo conto della tolleranza individuale. È possibile prescrivere preparati vitaminici individuali:

• acido ascorbico sotto forma di soluzione al 5% per via endovenosa o intramuscolare 1-2 ml (50-100 mg) 5-7 volte al giorno durante la fase di adattamento per ipotrofia di grado II-III o per via orale 50-100 mg 1-2 volte al giorno per 3-4 settimane durante la fase di riparazione;
• vitamina E - per via orale 5 mg/kg al giorno in 2 dosi nel pomeriggio per 3-4 settimane durante la fase di adattamento e riparazione;
• pantotenato di calcio - per via orale 0,05-0,1 g 2 volte al giorno per 3-4 settimane durante la fase di riparazione e nutrizione potenziata;
• piridossina - per via orale 10-20 mg una volta al giorno prima delle 8:00 per 3-4 settimane durante la fase di adattamento e riparazione;
• retinolo - per via orale 1000-5000 UI in 2 dosi nel pomeriggio per 3-4 settimane durante la fase di riparazione e nutrizione potenziata.

Il settimo e l'ottavo passaggio includono una terapia dietetica equilibrata che tenga conto della gravità della condizione, della funzionalità gastrointestinale compromessa e della tolleranza alimentare. Il trattamento dell'ipotrofia grave richiede spesso una terapia intensiva, poiché il grado di compromissione dei processi metabolici e delle funzioni dell'apparato digerente è così elevato che la dietetica convenzionale non è in grado di migliorare significativamente la condizione. Per questo motivo, nelle forme gravi di ipotrofia, è indicato un supporto nutrizionale complesso, sia per via enterale che parenterale.

La nutrizione parenterale nel periodo iniziale deve essere somministrata gradualmente, utilizzando esclusivamente preparati aminoacidici e soluzioni concentrate di glucosio. Le emulsioni lipidiche in caso di ipotrofia vengono aggiunte ai programmi di nutrizione parenterale solo dopo 5-7 giorni dall'inizio della terapia, a causa del loro insufficiente assorbimento e dell'elevato rischio di sviluppare effetti collaterali e complicanze. Per evitare il rischio di gravi complicanze metaboliche, come la sindrome da iperalimentazione e la "sindrome da rialimentazione" , in caso di ipertrofia prostatica benigna (PEM), è necessaria una nutrizione parenterale equilibrata e minima. La "sindrome da rialimentazione" è un complesso di disturbi fisiopatologici e metabolici causati da deplezione, sovrasaturazione, alterazione e interazione alterata del metabolismo di fosforo, potassio, magnesio, acqua-sodio e carboidrati, nonché da poliipovitaminosi. Le conseguenze di questa sindrome sono talvolta fatali.

Il trattamento dell'ipotrofia grave si effettua mediante nutrizione enterale continua tramite sondino: flusso lento e continuo di nutrienti nel tratto gastrointestinale (stomaco, duodeno, digiuno) con il loro utilizzo ottimale, nonostante il processo patologico. La velocità di flusso della miscela di nutrienti nel tratto gastrointestinale non deve superare i 3 ml/min, il carico calorico non deve superare 1 kcal/ml e l'osmolarità non deve superare i 350 mOsmol/l. È necessario utilizzare prodotti specializzati. Il più giustificato è l'uso di miscele a base di idrolizzato profondo di proteine del latte, che garantiscono il massimo assorbimento dei nutrienti in condizioni di significativa inibizione della digestione e della capacità di assorbimento del tratto digerente. Un altro requisito per le miscele per bambini con ipotrofia grave è l'assenza o un basso contenuto di lattosio, poiché questi bambini presentano una grave carenza di disaccaridasi. Quando si esegue l'alimentazione enterale continua tramite sondino, è necessario osservare tutte le regole di asepsi e, se necessario, garantire la sterilità della miscela nutrizionale, cosa possibile solo utilizzando miscele nutrizionali liquide già pronte. Poiché il dispendio energetico per la digestione e l'assimilazione dei nutrienti è molto inferiore rispetto alla somministrazione in bolo della miscela nutrizionale, questo tipo di nutrizione è il più giustificato. Questo tipo di dietetica migliora la digestione della cavità orale e aumenta gradualmente la capacità di assorbimento dell'intestino. L'alimentazione enterale continua tramite sondino normalizza la motilità del tratto gastrointestinale superiore. La componente proteica (indipendentemente dalla dieta semielementare o polimerica) in tale nutrizione modula la funzione secretoria e acidificante dello stomaco, mantiene un'adeguata funzione esocrina del pancreas e la secrezione di colecistochinina, garantisce la normale motilità del sistema biliare e previene lo sviluppo di complicanze come fango biliare e colelitiasi. La proteina che entra nel digiuno modula la secrezione di chimotripsina e lipasi. La durata del periodo di alimentazione enterale continua tramite sondino varia da diversi giorni a diverse settimane a seconda della gravità della compromissione della tolleranza alimentare (anoressia e vomito). Aumentando gradualmente il contenuto calorico degli alimenti e modificandone la composizione, si passa alla somministrazione in bolo della miscela nutrizionale con 5-7 pasti al giorno e alimentazione continua tramite sondino durante la notte. Quando il volume di alimentazione diurna raggiunge il 50-70%, l'alimentazione continua tramite sondino viene completamente interrotta.

Il trattamento dell'ipotrofia moderata e lieve viene effettuato utilizzando la dietoterapia tradizionale basata sul principio del ringiovanimento alimentare e di un cambiamento graduale della dieta con l'assegnazione di:

• fase di adattamento, cauta, alimentazione minima;
• fase di nutrizione riparativa (intermedia);
• fase di nutrizione ottimale o migliorata.

Durante il periodo di determinazione della tolleranza al cibo, il bambino viene adattato al volume alimentare richiesto e il metabolismo idrico, minerale e proteico viene corretto. Durante il periodo di riparazione, il metabolismo di proteine, grassi e carboidrati viene corretto e, durante il periodo di nutrizione potenziata, il carico energetico viene aumentato. In caso di ipotrofia, nei periodi iniziali di trattamento, il volume viene ridotto e la frequenza dei pasti aumentata. Il volume giornaliero richiesto di cibo per un bambino con ipotrofia è di 200 ml/kg, ovvero 1/5 del suo peso corporeo effettivo. Il volume di liquidi è limitato a 130 ml/kg al giorno e, in caso di edema grave, a 100 ml/kg al giorno.

Regime alimentare raccomandato per la malnutrizione nella fase di “alimentazione prudente” (OMS, 2003)

Giorno	Frequenza	Volume singolo, ml/kg	Volume giornaliero, ml/kg al giorno
1-2	Tra 2 ore	11	130
3-5	Tra 3 ore	16	130
6-7+	Tra 4 ore	22	130

Al primo grado di ipotrofia, il periodo di adattamento dura solitamente 2-3 giorni. Il primo giorno, vengono prescritti 2/3 del volume alimentare giornaliero richiesto. Durante il periodo di determinazione della tolleranza alimentare, il volume viene gradualmente aumentato. Al raggiungimento del volume alimentare giornaliero richiesto, viene prescritta un'alimentazione integrata. In questo caso, la quantità di proteine, grassi e carboidrati viene calcolata in base al peso corporeo richiesto (supponiamo che la quantità di grassi venga calcolata in base al peso corporeo medio tra il peso effettivo e quello richiesto). Al secondo grado di ipotrofia, il primo giorno, vengono prescritti 1/2-2/3 del volume alimentare giornaliero richiesto. Il volume alimentare mancante viene reintegrato assumendo soluzioni reidratanti per via orale. Il periodo di adattamento termina al raggiungimento del volume alimentare giornaliero richiesto.

Nella prima settimana del periodo di transizione, la quantità di proteine e carboidrati viene calcolata in base al peso corporeo effettivo del paziente più il 5%, mentre i grassi vengono calcolati in base al peso effettivo. Nella seconda settimana, la quantità di proteine e carboidrati viene calcolata in base al peso effettivo più il 10%, mentre i grassi vengono calcolati in base al peso effettivo. Nella terza settimana, la frequenza delle poppate corrisponde all'età, la quantità di proteine e carboidrati viene calcolata in base al peso effettivo più il 15%, mentre i grassi vengono calcolati in base al peso effettivo. Nella quarta settimana, la quantità di proteine e carboidrati viene calcolata approssimativamente in base al peso corporeo previsto e i grassi vengono calcolati in base al peso effettivo.

Durante il periodo di alimentazione potenziata, il contenuto di proteine e carboidrati viene gradualmente aumentato, calcolando la loro quantità in base al peso previsto, mentre la quantità di grassi in base al peso medio tra quello effettivo e quello previsto. In questo caso, il carico energetico e proteico sul peso corporeo effettivo supera quello dei bambini sani. Ciò è dovuto a un aumento significativo del dispendio energetico nei bambini con ipotrofia durante il periodo di convalescenza. In futuro, la dieta del bambino viene riportata ai parametri normali ampliando la gamma di prodotti, aumentando il volume giornaliero di cibo consumato e riducendo il numero di pasti. La composizione delle miscele utilizzate viene modificata, aumentando il contenuto calorico e il contenuto di nutrienti essenziali. Durante il periodo di alimentazione potenziata, vengono utilizzate miscele nutrizionali ipercaloriche. Il consumo di proteine viene corretto con ricotta, moduli proteici; il consumo di grassi con miscele di moduli lipidici, panna, verdura o burro; il consumo di carboidrati con sciroppo di zucchero, porridge (in base all'età).

Composizione approssimativa delle formule per lattanti* (OMS, 2003)

	F-75 (lancio)	F-100 (successivo)	F-135 (successore)
Energia, kcal/100 ml	75	100	135
Proteine, g/100 ml	0,9	2.9	3.3
Lattosio, g/100 ml	1.3	4.2	4.8
K, mmol/100 ml	4.0	6.3	7.7
Na, mmol/100 ml	0,6	1.9	2,2
Md, mmol/100 ml	0,43	0,73	0,8
Zinco, mg/100 ml	2.0	2,3	3.0
Si, mg/100 ml	0,25	0,25	0,34
Contenuto energetico proteico, %	5	12	10
Quota di energia dai grassi, %	36	53	57
Osmolarità, mosmol/l	413	419	508

* Per i paesi poveri in via di sviluppo.

Il volume di alimentazione deve essere aumentato gradualmente sotto stretto monitoraggio delle condizioni del bambino (polso e frequenza respiratoria). Se durante le successive 2 poppate da 4 ore la frequenza respiratoria aumenta di 5 al minuto e la frequenza del polso aumenta di 25 o più al minuto, il volume di alimentazione viene ridotto e il successivo aumento del volume di una singola poppata viene rallentato (16 ml/kg per poppata - 24 ore, poi 19 ml/kg per poppata - 24 ore, poi 22 ml/kg per poppata - 48 ore, aumentando quindi di 10 ml per ogni poppata successiva). Se ben tollerato, nella fase di nutrizione potenziata, viene fornita un'alimentazione ipercalorica (150-220 kcal/kg al giorno) con un contenuto nutrizionale aumentato, ma la quantità di proteine non supera i 5 g/kg al giorno, i grassi i 6,5 g/kg al giorno e i carboidrati i 14-16 g/kg al giorno. La durata media della fase di nutrizione potenziata è di 1,5-2 mesi.

L'indicatore principale dell'adeguatezza della terapia dietetica è l'aumento di peso. Un buon aumento di peso è superiore a 10 g/kg al giorno, un aumento medio è di 5-10 g/kg al giorno e un aumento basso è inferiore a 5 g/kg al giorno. Possibili cause di uno scarso aumento di peso:

• alimentazione inadeguata (mancanza di poppate notturne, calcolo errato dell'alimentazione o mancata considerazione dell'aumento di peso, limitazione della frequenza o del volume delle poppate, mancato rispetto delle regole per la preparazione delle miscele nutrizionali, mancanza di correzione durante l'allattamento o l'alimentazione regolare, cura insufficiente del bambino);
• carenza di nutrienti specifici, vitamine;
• processo infettivo attuale;
• problemi mentali (ruminazione, vomito, mancanza di motivazione, malattia mentale).

Il nono passaggio prevede la stimolazione sensoriale e il supporto emotivo. I bambini con ipotrofia necessitano di cure amorevoli e delicate, di una comunicazione affettuosa tra genitori e figlio, di massaggi, esercizi terapeutici, di regolari sedute in acqua e di passeggiate all'aria aperta. È necessario che i bambini giochino con loro per almeno 15-30 minuti al giorno. La temperatura ottimale per i bambini con ipotrofia è di 24-26 °C con un'umidità relativa del 60-70%.

Il decimo passaggio prevede la riabilitazione a lungo termine, che comprende:

• un'alimentazione sufficiente in frequenza e volume, adeguata in calorie e contenuto di nutrienti essenziali;
• buona cura, supporto sensoriale ed emotivo;
• visite mediche regolari;
• adeguata immunoprofilassi;
• correzione di vitamine e minerali.

La farmacoterapia è strettamente correlata alla correzione dietetica. La terapia sostitutiva è prescritta a tutti i bambini con ipotrofia. Questa terapia include enzimi, i più ottimali dei quali sono le forme microsferiche e microincapsulate di pancreatina. I preparati enzimatici sono prescritti per un lungo periodo alla dose di 1000 U/kg al giorno di lipasi in 3 dosi durante i pasti o durante i pasti principali. Una condizione obbligatoria per il trattamento dell'ipotrofia è la prescrizione di preparati vitaminici e microelementi (fase 6). Nella fase di adattamento, così come in altre fasi con scarsa tolleranza alimentare o in assenza di aumento di peso, è giustificata la prescrizione di insulina alla dose di 1 U per 5 g in combinazione con la somministrazione endovenosa di soluzioni concentrate di glucosio. Nella fase di ripristino metabolico, con un aumento costante del peso corporeo, per il suo consolidamento e una certa stimolazione, è indicata la prescrizione di altri farmaci ad effetto anabolizzante:

• inosina - per via orale prima dei pasti, 10 mg/kg al giorno in 2 dosi nel pomeriggio per 3-5 settimane;
• acido orotico, sale di potassio - per via orale prima dei pasti, 10 mg/kg al giorno in 2 dosi nel pomeriggio per 3-5 settimane durante la fase di nutrizione potenziata con tolleranza alimentare soddisfacente (o durante l'assunzione di preparati enzimatici), con scarso aumento di peso;
• levocarnitina - soluzione al 20% per via orale 30 minuti prima dei pasti, 5 gocce (per i neonati prematuri), 10 gocce (per i bambini di età inferiore a un anno), 14 gocce (per i bambini da 1 anno a 6 anni) 3 volte al giorno per 4 settimane;
• o ciproeptadina per via orale a 0,4 mg/kg una volta al giorno alle 20:00-21:00 per 2 settimane.

Il trattamento dell'ipotrofia con deficit pronunciato del peso corporeo e dell'altezza sullo sfondo di una terapia sostitutiva (di base) con vitamine ed enzimi (in caso di ritardo dell'età ossea rispetto all'età del passaporto) deve essere accompagnato dalla somministrazione di nandrolone per via intramuscolare a 0,5 mg/kg una volta al mese per 3-6 mesi.