Trattamento della megoureterite

Il trattamento del megauretere prevede sempre un intervento chirurgico (ad eccezione delle varianti vescico-dipendenti della patologia). Nei casi in cui il megauretere sia conseguenza di un ureterocele, di un calcolo occlusivo nell'uretere distale o di qualsiasi altra ostruzione al deflusso urinario, il trattamento chirurgico del megauretere deve essere mirato alla sua eliminazione e, se necessario, associato alla correzione dell'uretere e alla chirurgia plastica antireflusso dell'orifizio.

Gruppi di trattamento chirurgico del megauretere a seconda dell'accesso alla zona dello sfintere vescico-ureterale:

• intravescicale;
• extravescicale;
• combinati.

Il metodo intravescicale più diffuso per il reimpianto ureterale è l'intervento di Cohen (1975). L'intervento di Barry è la variante di ureterocistoanastomosi extravescicale di maggior successo. Tra i metodi di ureterocistoanastomosi con approccio combinato, l'intervento di Politano-Lidbetter è quello più utilizzato.

Modellazione dell'uretere

Una caratteristica dell'ureterocistoanastomosi come la modellazione merita una trattazione più ampia in questo articolo. È abbastanza ovvio che, con una pronunciata espansione dell'UUT nel megauretere, non è sufficiente limitarsi a ripristinare l'evacuazione urinaria. In queste condizioni, è necessario ridurre il diametro dell'uretere dilatato, ovvero eseguirne il "restringimento". Tra i metodi di "restringimento" dell'uretere, hanno trovato applicazione i metodi di Kalitsinsky, Matissen, Hodson e Hendren, Lopatkin-Pugachev. Lopatkin-Lopatkina.

Dopo che l'uretere viene separato dalla vescica, si svuota, il che determina una sua contrazione parziale.

I metodi acuti e smussi vengono utilizzati per raddrizzare gradualmente le pliche e far avanzare l'uretere verso il rene. Nella maggior parte dei casi, il megauretere è ricoperto da membrane di tessuto connettivo embrionale ("aderenze"), che fungono da meccanismo di fissaggio per le curve dell'uretere. La dissezione di queste "aderenze" consente di raddrizzare l'uretere, che di solito è nettamente allungato. Tale "svestizione" non ne interrompe l'afflusso ematico e l'innervazione, il che è confermato dai dati degli esami di follow-up dei pazienti operati con normale attività contrattile dell'uretere (presenza di cistoidi negli urogrammi escretori).

La fase successiva del modellamento è la resezione trasversale dell'uretere, al fine di garantirne la lunghezza necessaria per la corretta imposizione dell'ureterocisto-anastomosi. Il tessuto resecato della parete ureterale viene inviato all'esame istologico, che è di fondamentale importanza per determinare il momento giusto per la steccatura postoperatoria dell'anastomosi e la prognosi per il ripristino della contrattilità.

La fase successiva del trattamento chirurgico del megauretere prevede la resezione obliqua longitudinale dell'uretere distale. A seconda dell'età del paziente, la lunghezza della resezione longitudinale può variare, ma, di norma, corrisponde al terzo inferiore. NA Lopatkin esegue la duplicazione dell'uretere anziché la resezione, al fine di ridurre al minimo il trauma dell'uretere e preservarne il più possibile gli elementi neuromuscolari. Durante la duplicazione, si raccomanda di utilizzare suture staccate e di applicare un'ureterocistoanastomosi secondo il principio "a prova di perdite d'inchiostro".

L'uretere viene suturato lungo la parete laterale utilizzando materiale di sutura riassorbibile in modo continuo. Il lume dell'uretere dopo la modellazione deve garantire il passaggio libero dell'urina in condizioni di ridotta funzione evacuante e il suo diametro deve corrispondere alle dimensioni del tunnel antireflusso della parete vescicale. L'ulteriore decorso del trattamento chirurgico del megauretere non differisce da quello della tecnica standard di esecuzione dell'ureterocistoanastomosi. Immediatamente prima dell'imposizione dell'anastomosi, l'uretere viene steccato con un tubo di drenaggio intubabile del diametro richiesto (10-12 CH). A seconda del grado di espressione delle alterazioni sclerotiche nella parete, determinato dall'esame istologico, lo steccaggio dell'uretere viene effettuato per un periodo da 7 a 14 giorni.

Di norma, l'esame istologico rivela una forte diminuzione delle fibre nervose ed elastiche, una marcata sclerosi dello strato muscolare con atrofia quasi completa dei fasci muscolari, fibrosi dello strato sottomucoso, ureterite segmentale.

L'efficacia dell'ureterocistoanastomosi nel megauretere, a seconda del metodo chirurgico, è del 93-99%.

In caso di diminuzione estremamente marcata della capacità secretoria del rene (insufficienza di secrezione durante nefroscintigrafia dinamica superiore al 95%), si esegue una nefroureterectomia.

In caso di immediato pericolo di vita del paziente a causa di insufficienza renale o complicanze purulento-settiche del megauretere, viene eseguita un'ureterocutaneostomia "di salvataggio" (sospensione, a T, terminale), che consente di salvare il paziente da una condizione grave. Successivamente, dopo aver eliminato la causa principale del megauretere, viene eseguita l'ureterocutaneostomia.

Un metodo alternativo per la derivazione dell'urina dall'uretrostomia superiore è la nefrostomia percutanea, considerata meno traumatica rispetto all'ureterocutaneostomia. Di conseguenza, non è necessario eseguire ripetuti interventi chirurgici sul megauretere per chiudere l'ureterocutaneostomia.

Trattamento del megauretere: metodi mininvasivi

Di recente sono stati introdotti sempre più attivamente vari metodi minimamente invasivi per il trattamento del megauretere:

• dissezione endoscopica;
• borghesia;
• dilatazione del palloncino;
• Stent PMS per megauretere ostruttivo;
• introduzione endoscopica di agenti volumizzanti nell'orifizio ureterale nel megauretere da reflusso.

Tuttavia, la mancanza di dati sulle conseguenze a lungo termine dei metodi mini-invasivi per il trattamento del megauretere ne limita l'utilizzo. I metodi mini-invasivi sono utilizzati principalmente nei pazienti debilitati, in presenza di gravi patologie concomitanti e di altre controindicazioni ai metodi chirurgici aperti generalmente accettati per il trattamento del megauretere.

Pertanto, il trattamento chirurgico del megauretere nella displasia neuromuscolare dell'uretere mira a ripristinare il passaggio dell'urina dalla pelvi renale attraverso l'uretere alla vescica, riducendone la lunghezza e il diametro senza compromettere l'integrità del suo apparato neuromuscolare ed eliminando il RVU. Sono stati proposti più di 200 metodi di correzione della displasia. La scelta del metodo e del tipo di intervento chirurgico è determinata dalla natura e dal grado di manifestazione clinica della malattia, dalla presenza di complicanze e dalle condizioni generali del paziente.

Il trattamento conservativo del megauretere non è promettente. Può essere utilizzato nel periodo preoperatorio, poiché con la più accurata selezione degli agenti antibatterici è possibile ottenere la remissione della pielonefrite per diverse settimane e, molto raramente, per diversi mesi.

Tuttavia, se viene accertata una funzionalità renale normale (metodi di ricerca con radioisotopi), è consigliabile abbandonare temporaneamente il trattamento chirurgico del megauretere, poiché la diagnosi differenziale tra displasia neuromuscolare dell'uretere, ostruzione funzionale e sproporzione della sua crescita nei bambini piccoli è estremamente difficile.

Se viene rilevata una perdita della funzionalità renale, è indicato il trattamento chirurgico del megauretere.

Gli interventi chirurgici palliativi (nefro-, pielo-, uretero- ed epicistostomia) sono inefficaci. Sono indicati metodi radicali di trattamento della displasia neuromuscolare degli ureteri. I migliori risultati si ottengono nei pazienti operati negli stadi 1 e 2 della malattia. La maggior parte dei pazienti viene indirizzata alla clinica per la visita urologica e il trattamento allo stadio 3 o 2 della malattia. Allo stadio 3, le indicazioni all'intervento chirurgico sono relative, poiché in questa fase il processo a livello di rene e uretere è praticamente irreversibile. Di conseguenza, l'efficacia del trattamento del megalouretere può essere aumentata, innanzitutto migliorando la diagnosi di questo difetto di sviluppo, ovvero introducendo più ampiamente i metodi di esame uro-entgenologico nella pratica clinica degli ospedali e delle cliniche pediatriche somatiche.

Il trattamento chirurgico del megauretere è indicato a qualsiasi età, previa diagnosi e preparazione preoperatoria secondo le indicazioni generali. Attendere per questa patologia è ingiustificato. Gli interventi di chirurgia plastica offrono risultati migliori quanto prima vengono eseguiti.

La nefroureterectomia viene utilizzata solo in caso di alterazioni distruttive irreversibili del rene, forte riduzione della sua funzionalità e presenza di un rene controlaterale sano.

A. Ya. Pytel, AG Pugachev (1977) ritengono che i compiti principali della chirurgia plastica ricostruttiva per la displasia neuromuscolare dell'uretere siano l'escissione della zona che crea l'ostruzione, il riadattamento del diametro a un calibro normale, il neoimpianto nella vescica e la chirurgia antireflusso.

L'esperienza dimostra che il semplice reimpianto ureterale non riesce a creare un'apertura funzionale soddisfacente, poiché la resezione della porzione distale danneggia l'intero complesso meccanismo antireflusso. Il trattamento chirurgico del megauretere deve essere mirato a normalizzare l'urodinamica e a eliminare il RVU. L'ureterocistoneostomia diretta o indiretta senza correzione antireflusso è complicata dal RVU nella maggior parte dei pazienti, che contribuisce allo sviluppo di processi distruttivi irreversibili nel parenchima renale. Gli interventi antireflusso possono avere successo a condizione che venga creato un lungo canale sottomucoso. Il diametro dell'uretere reimpiantato deve essere prossimo alla norma. Pertanto, quando si ricostruisce l'uretere, non è sufficiente resecare la lunghezza eccedente della porzione.

Interventi chirurgici sul megauretere

Operazione di Bischoff

Si mobilizza la metà corrispondente della vescica e la porzione pelvica dell'uretere. L'uretere viene dissezionato, preservandone la porzione pelvica. La parte espansa della porzione distale viene resecata. Con la parte rimanente si forma un tubo che viene suturato con la porzione preservata della porzione intramurale dell'uretere. In caso di anomalia bilaterale, il trattamento chirurgico del megauretere viene eseguito su entrambi i lati.

J. Williams, dopo la resezione del megalouretere, impianta l'uretere nella parete della vescica in direzione obliqua, creando un "manicotto" dalla parete.

Operazione secondo V. Gregor

Si esegue un'incisione pararettale inferiore. Il sacco peritoneale viene dissezionato smussando la parete peritoneale e spostato sul lato opposto. L'uretere viene esposto e isolato extraperitonealmente dall'apertura vescicale. Quindi, la parete posteriore della vescica viene isolata e dissezionata fino alla mucosa, dal punto di ingresso dell'uretere verso l'apice, a una distanza di 3 cm. L'uretere viene posizionato nella ferita e la parete vescicale viene suturata al di sopra di esso con punti annodati. La ferita viene suturata saldamente.

V. Politano, V. Leadbetter: l'uretere reimpiantato viene prima passato sotto la mucosa della vescica per 1-2 cm e solo dopo portato in superficie e fissato.

Alcuni autori asportano il restringimento dell'orifizio ureterale e ne suturano l'estremità nell'apertura formatasi nella parete della vescica.

Operazione secondo NA Lopatkin - A.Yu. Svidler

Dopo aver formato l'uretere con il metodo di M. Bishov, questo viene immerso sotto la membrana sierosa del colon discendente, ovvero si esegue l'ureteroenteropessi. Secondo gli autori, l'uretere è ben "incorporato" nei tessuti circostanti e si forma una rete vascolare tra l'intestino e l'uretere, che fornisce ulteriore apporto ematico. Lo svantaggio di questo trattamento del megauretere è che può essere eseguito solo sul lato sinistro. Sul lato destro, l'immersione può essere solo antiperistaltica, il che ostacola il passaggio dell'urina. Inoltre, questa operazione non elimina l'espansione del cistoide ureterale inferiore. Uno svantaggio significativo di questo metodo è la necessità di una completa mobilizzazione del cistoide inferiore, che porta a completa avascolarizzazione e denervazione.

Tenendo conto di queste carenze, NA Lopatkin, LN Lopatkina (1978) hanno sviluppato un nuovo metodo di trattamento chirurgico del megauretere, che consiste nella formazione di una valvola intramurale mantenendo la vascolarizzazione e l'innervazione dell'uretere, del suo strato muscolare, nonché restringendo il lume della parte espansa a uno simile a una fessura mediante duplicazione.

Operazione di N. Lopatkin-LN Lopatkina

Si esegue un'incisione arcuata nella regione inguinale. L'angolo superiore dell'incisione può raggiungere l'arco costale. La porzione dilatata dell'uretere viene mobilizzata. Una caratteristica peculiare di questa fase è l'estrema attenzione rivolta ai vasi ureterali. L'area più interessata che ha perso la contrattilità (solitamente la cistoide inferiore) viene resecata non lungo il bordo della stenosi intercistoidea, ma arretrando di 1 cm, cioè lungo la cistoide inferiore. Si forma una duplicazione ureterale lungo le cistoidi dilatate rimanenti (con piena conservazione dei relativi vasi) su una stecca con una sutura continua in catgut cromico, a partire dalla stenosi intercistoidea. Le suture devono essere convergenti. Una caratteristica peculiare dell'ureterocistoanastomosi è la formazione di una cresta antireflusso dal lembo della cistoide inferiore (davanti alla sua apertura).

L'apertura ricorda una conformazione a chiocciola. Pertanto, la duplicazione dell'uretere restringe il lume e il canale cieco risultante funziona come una valvola anatomica: al momento della minzione o quando la pressione intravescicale aumenta, il flusso di urina si riversa nell'uretere e ne riempie entrambi i canali. Il canale cieco, sovrariempito di urina, tocca il canale passante con le sue pareti e blocca il flusso di urina dalla vescica alla pelvi.

Il trattamento chirurgico del megauretere proposto da N.A. Lopatkin e L.N. Lopatkina (1978) è qualitativamente diverso dagli interventi basati sulla resezione dell'uretere in larghezza. Gli autori ottengono il restringimento del lume ureterale non asportando una striscia di una certa larghezza, ma creando una duplicazione. Questa tecnica presenta numerosi vantaggi. La resezione in larghezza interrompe l'afflusso ematico all'uretere anomalo per un tratto significativo. Quando una lunga superficie della ferita si cicatrizza, l'uretere si trasforma in un tubo rigido con una contrattilità nettamente compromessa. La formazione di una duplicazione non ne interrompe l'afflusso ematico e, grazie al "raddoppio" della parete, l'attività peristaltica dell'uretere risulta leggermente migliorata. Con il neoimpianto, la parete "raddoppiata", formando una cresta attorno all'apertura artificiale, previene il reflusso.

AV Lyulko (1981) esegue questa operazione come segue. L'uretere viene esposto extraperitonealmente mediante un'incisione a forma di clava e mobilizzato lungo la porzione dilatata. Quindi, ritirandosi di 2 cm dalla parete vescicale, il cistoide inferiore viene resecato e la sua estremità distale viene invaginata in vescica attraverso l'apertura. Lungo i cistoidi dilatati rimanenti della sezione centrale dell'uretere, preservandone il mesentere e i vasi, si forma una duplicazione applicando una sutura continua in catgut su una stecca. Successivamente, l'estremità centrale viene introdotta in vescica attraverso la sua estremità distale invaginata utilizzando una pinza appositamente creata. Entrambe le estremità vengono suturate con suture in catgut a punti staccati. Se l'estremità distale dell'uretere invaginato è molto stretta e non è possibile oltrepassarla, viene sezionata longitudinalmente e ulteriormente fissata alla duplicazione con suture in catgut separate.

AV Lyulko e TA Chernenko (1981) hanno condotto studi sperimentali che hanno dimostrato che la "papilla" formata non si atrofizza, ma si appiattisce e viene ricoperta dall'epitelio della vescica urinaria. Anche in presenza di un'elevata pressione intravescicale, l'anastomosi formata previene nella maggior parte dei casi l'insorgenza di RVU.

È estremamente difficile sviluppare un piano di trattamento per i pazienti con displasia neuromuscolare bilaterale dell'uretere in stadio III della malattia con sintomi di insufficienza renale cronica. In questi pazienti, il trattamento chirurgico può essere eseguito in due fasi. In primo luogo, vengono applicati tubi di nefrostomia, e successivamente si esegue un intervento chirurgico radicale sulle sezioni distali. Negli ultimi anni, questa strategia è stata abbandonata. Inizialmente, vengono eseguiti una terapia disintossicante intensiva, un trattamento antibatterico e un regime di minzione frequente forzata.

Dopo un certo miglioramento delle condizioni e una riduzione dell'attività dei sintomi della pielonefrite, si esegue un intervento chirurgico radicale con successivo drenaggio più lungo dell'uretere e della vescica operati. In questi pazienti, un intervento chirurgico in un'unica fase bilaterale è efficace, poiché nel periodo postoperatorio vi è un rischio molto elevato di esacerbazione della pielonefrite o di sviluppo delle sue forme purulente nel rene drenato dall'uretere non operato. Nei casi in cui le condizioni del paziente non consentano un intervento correttivo in un'unica fase bilaterale, viene applicata una nefrostomia sul secondo lato.

L'intervento chirurgico per la displasia neuromuscolare degli ureteri deve essere considerato come una fase di una terapia complessa. Prima e dopo l'intervento chirurgico, ai pazienti devono essere prescritti farmaci antinfiammatori sotto stretto controllo antibiografico. Ai bambini piccoli (di età inferiore a 3 anni) e ai bambini più grandi con manifestazioni cliniche di insufficienza renale cronica nell'immediato periodo postoperatorio, oltre a un trattamento antibatterico intensivo, viene prescritta una terapia infusionale per 5-7 giorni. Sono necessari il monitoraggio e la correzione della composizione elettrolitica del plasma sanguigno e la normalizzazione dell'equilibrio acido-base. Sono indicate trasfusioni di sangue in dosi frazionate a seconda dell'età del bambino a intervalli di 2-3 giorni e la terapia vitaminica. Per una più rapida disinfezione delle vie urinarie ureterali, è necessario lavare i tubi di drenaggio inseriti negli ureteri e nella vescica con una soluzione di dimetilsolfossido o altri antisettici.

Dopo la dimissione dall'ospedale, i pazienti devono essere sottoposti a osservazione ambulatoriale da parte di un urologo, mentre i pazienti pediatrici devono essere sottoposti a osservazione pediatra. Ogni 10-14 giorni continuativamente per 10-12 mesi, è necessario effettuare un trattamento antibatterico con sostituzione del farmaco, preferibilmente in base ai dati dell'analisi batteriologica delle urine e dell'antibiogramma. È consigliabile combinare la somministrazione orale di agenti antibatterici con il loro uso locale mediante ionoforesi (ionoforesi di antisettici, ioduro di potassio, neostigmina metil solfato, stricnina, induttotermia, elettrostimolazione). L'assunzione di ialuronidasi, basi pirimidiniche, aloe e altri stimolanti biogenici nel periodo postoperatorio contribuisce a migliorare l'afflusso di sangue all'uretere operato, a ridurre la sclerosi e a favorire i processi riparativi nella parete delle vie urinarie e nei tessuti circostanti.

Ulteriore gestione

Il monitoraggio ambulatoriale dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico per megauretere deve essere effettuato da un urologo e da un nefrologo, mentre per i pazienti pediatrici da un pediatra. Una buona pervietà della sindrome premestruale e l'assenza di riacutizzazioni di pielonefrite per 5 anni consentono di rimuovere il bambino dal registro.

Previsione

La prognosi postoperatoria del megauretere dipende in larga misura dalla conservazione della funzionalità renale.