Trattamento patogenetico della polmonite

In caso di polmonite acuta grave, grave compromissione della funzione di drenaggio bronchiale o formazione di ascessi, si eseguono broncoscopie igieniche con una soluzione di diossidina all'1% o una soluzione di furagina all'1%. Tali procedure vengono eseguite in terapia intensiva o in blocco.

Ripristino della funzione di drenaggio bronchiale

Il ripristino della funzione di drenaggio dei bronchi favorisce il più rapido riassorbimento dell'infiltrato infiammatorio nei polmoni. A tale scopo, vengono prescritti espettoranti e mucolitici. Questi agenti vengono utilizzati quando la tosse diventa "grassa". Un buon effetto è fornito da una soluzione di ioduro di potassio (lavata con soluzioni alcaline, Borjomi, latte), radice di altea, mucaltina, acetilcisteina, bromexina (bisolvon). Particolare importanza è data alla bromexina, che stimola la produzione di surfattante, un componente importante del sistema di difesa broncopolmonare locale. Anche gli enzimi proteolitici vengono utilizzati per fluidificare l'espettorato e pulire i bronchi.

Normalizzazione del tono muscolare bronchiale

Spesso i pazienti con polmonite acuta manifestano un grave broncospasmo, che interrompe la funzione ventilatoria dei polmoni, contribuisce allo sviluppo di ipossiemia e ritarda la risoluzione del focolaio infiammatorio.

I broncodilatatori vengono utilizzati per alleviare il broncospasmo. L'eufillina viene spesso somministrata per via endovenosa per flebo, in supposte e talvolta per via orale. Negli ultimi anni, sono state ampiamente utilizzate preparazioni a base di teofillina a rilascio prolungato.

Per alleviare un attacco di soffocamento si possono utilizzare anche stimolanti selettivi dei recettori beta2-adrenergici sotto forma di aerosol dosati (berotek, ventolin, salbutamolo, ecc.); alcuni stimolanti beta2 possono essere usati anche per via interna (alupent, ecc.).

Terapia immunomodulatoria

Lo stato funzionale del sistema immunitario gioca un ruolo importante nello sviluppo della polmonite acuta. Una compromissione della reattività immunologica è una delle principali cause di polmonite acuta prolungata. Di norma, la polmonite, in particolare quella acuta, si verifica sullo sfondo di un'immunodeficienza secondaria con ridotta attività delle cellule NK (natural killer), ridotta attività dei T-soppressori e dei T-helper. Si osserva anche una riduzione della funzione fagocitaria dei neutrofili.

Gli agenti antibatterici utilizzati contro la polmonite influiscono anche sullo stato del sistema immunitario dell'organismo e sui meccanismi di difesa non specifici.

La maggior parte degli antibiotici beta-lattamici aumenta significativamente la fagocitosi. Negli ultimi anni, sono state identificate le proprietà immunomodulatrici delle cefalosporine. La cefodisina (Modivid), che ha una capacità immunostimolante, è particolarmente efficace in questo senso. Il cefaclor ha un effetto simile.

I macrolidi riducono la resistenza dei batteri all'azione dei fattori battericidi neutrofili. È stato dimostrato che clindamicina e rifampicina stimolano la fagocitosi. I fluorochinoloni aumentano la produzione di interleuchina-1 e interleuchina-2, la fagocitosi e la sintesi di anticorpi IgG e IgM contro gli antigeni batterici. È stato inoltre riportato che tetracicline e sufanilammidi inibiscono la fagocitosi.

Per la polmonite acuta vengono utilizzati i seguenti agenti immunocorrettivi.

Prodigiosan è un polisaccaride batterico che potenzia la fagocitosi attraverso la produzione di interleuchina-1 e aumenta l'attività di diverse sottopopolazioni di linfociti T. Poiché l'interleuchina-1 è un pirogeno endogeno, il trattamento con Prodigiosan può causare un aumento della temperatura corporea. Stimola i linfociti T helper e i linfociti B.

Prodigiosan viene prescritto a dosi gradualmente crescenti da 25 a 100 mcg per via intramuscolare a intervalli di 3-4 giorni. Il ciclo di trattamento prevede 4-6 iniezioni. Il trattamento con Prodigiosan in combinazione con antibiotici e immunoglobuline porta a un miglioramento della malattia.

Sono ampiamente utilizzati i farmaci immunomodulatori estratti dal timo.

T-activina: migliora la fagocitosi, la produzione di interferone e stimola la funzione dei recettori T-killer. Viene somministrata per via sottocutanea alla dose di 100 mcg una volta al giorno per 3-4 giorni.

Timalin - ha le stesse proprietà della T-activina. Si somministra in dosi di 10-20 mg per via intramuscolare per 5-7 giorni.

La timosina è un farmaco immunomodulatore efficace per il timo, contenente un complesso di polipeptidi immunoattivi, tra cui l'α-timosina.

Il farmaco normalizza i parametri dei sistemi immunitari T e B, induce la proliferazione e la differenziazione dei precursori dei linfociti T in cellule immunocompetenti mature, normalizza l'interazione dei linfociti T e B, attiva la funzione fagocitaria dei neutrofili e stimola la linea megacariocitaria.

Timoptin viene somministrato per via sottocutanea alla dose di 70 mcg/m² ^di superficie corporea, ovvero agli adulti vengono solitamente somministrati 100 mcg una volta ogni 4 giorni. Il ciclo di trattamento prevede 4-5 iniezioni. Se necessario, la dose viene ripetuta.

Non sono stati identificati effetti collaterali.

Viene prodotto in fiale sotto forma di polvere liofilizzata sterile da 100 mcg, prima della somministrazione si scioglie in 1 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio.

Anabol è un polisaccaride batterico prodotto dai lattobacilli. Aumenta l'attività dei NK e la funzionalità delle cellule T, è poco tossico e ben tollerato. Anabol stimola anche la funzione fagocitaria dei neutrofili. Viene somministrato per via orale alla dose di 1,5 g al giorno per 2 settimane.

Nucleinato di sodio - ottenuto per idrolisi del lievito. Disponibile in polvere. Assunto per via orale 0,2 g 3-4 volte al giorno dopo i pasti. Il farmaco stimola la cooperazione dei linfociti T e B, aumenta la funzione fagocitaria dei macrofagi, compresi quelli alveolari, la produzione di interferone e il contenuto di lisozima nei bronchi.

Zixorin - stimola la funzione dei linfociti T killer ed è un induttore del citocromo P450 nel fegato. Si usa 0,2 g 3 volte al giorno per 1-2 settimane.

Zaditen (ketotifene) - aumenta moderatamente la funzione dei soppressori dei linfociti T e inibisce la degranulazione dei mastociti, prevenendo così il rilascio di leucotrieni e altri mediatori di allergie e infiammazione.

Il farmaco viene prescritto alla dose di 0,001 g 2 volte al giorno, principalmente ai pazienti con polmonite protratta accompagnata da sindrome broncospastica.

Katergen è un epatoprotettore, inoltre ha un effetto antiossidante e aumenta l'attività delle NK. Viene prescritto in compresse da 0,5 g 3 volte al giorno per 3-4 settimane. Non ha praticamente effetti collaterali.

Levamisolo (Decaris) - ripristina la funzione dei linfociti T, principalmente stimolando i linfociti T soppressori.

Prescritto 150 mg una volta al giorno per 3 giorni, seguito da una pausa di 4 giorni. I cicli vengono ripetuti 3 volte, per l'intero ciclo di trattamento vengono prescritti 1350 mg di farmaco.

Durante il trattamento con levamisolo, bisogna essere consapevoli del possibile sviluppo di leucopenia e agranulocitosi.

Diucifon è disponibile in compresse da 0,1 g, stimola la funzione dei linfociti T (principalmente T-soppressori); la dose raccomandata è di 0,1 g 3 volte al giorno per 5-7 giorni, seguiti da una pausa di 4-5 giorni. Il numero di cicli è determinato dal decorso della malattia.

Il farmaco è inferiore al levamisolo nell'attività immunocorrettiva, ma non provoca lo sviluppo di agranulocitosi.

Indicazioni all'uso degli immunomodulatori

Preparazione	Indicazioni per l'uso
Levamisolo	Diminuzione del numero di linfociti T, soppressori dei T, killer naturali
Diucifon	Diminuzione del numero di linfociti T, soppressori dei T, killer naturali
Prodigioso	Diminuzione dei T-helper, diminuzione dell'attività delle cellule T e dei linfociti B, diminuzione dell'attività fagocitaria dei leucociti
Zixorin	Diminuzione dell'attività degli ormoni killer naturali, aumento dell'attività dei soppressori dei recettori T
Katergen	Riduzione selettiva dell'attività delle cellule natural killer
Zaditen (chetotifene)	Riduzione dell'attività dei soppressori dei recettori T
Nucleinato di sodio	Diminuzione moderata del contenuto di cellule T e B e della loro attività funzionale, diminuzione dell'attività fagocitaria di macrofagi e leucociti
Anabol	Riduzione dell'attività dei natural killer, dell'attività funzionale delle cellule T, dell'attività fagocitaria dei leucociti
T-activina, timalina	Diminuzione dell'attività fagocitaria dei leucociti, riduzione della funzione dei T-killer, riduzione della popolazione totale dei linfociti T

Vengono utilizzati anche l'ossimetacile, l'echinocina, il licopide e il ribomunil.

Prima di prescrivere immunocorrettori, è necessario determinare lo stato immunitario del paziente e prescrivere in modo differenziale gli immunomodulatori tenendo conto dei disturbi immunologici.

Secondo V.P. Silvestrov (1985), l'uso di farmaci immunoregolatori è giustificato anche nella fase iniziale del processo infettivo, con indicatori di funzionalità immunitaria nettamente ridotti. Nella fase di guarigione, questi farmaci vengono utilizzati quando si osserva un ripristino incompleto dell'attività delle cellule immunocompetenti. Durante la fase di remissione del processo cronico, la stimolazione delle reazioni di difesa dell'organismo con l'aiuto di immunostimolanti può prevenire un'esacerbazione della malattia. Gli immunostimolanti sono particolarmente indicati per i pazienti con polmonite protratta, quando la mancanza di un ripristino completo degli indicatori dello stato immunitario contribuisce a un prolungamento significativo del periodo di guarigione.

EV Gembitsky, VG Novozhenov (1994) raccomandano l'uso di Sandoglobult alla dose di 0,1-0,4 g/kg/die per via endovenosa tramite flebo (10-30 gocce/min) per le seguenti indicazioni:

• resistenza agli antibiotici;
• generalizzazione dell'infezione;
• grave distruzione stafilococcica dei polmoni;
• carenza di IgG3 e IgG4 - sottoclassi di Ig.

Gli immunoregolatori levamisolo e diucifon devono essere prescritti con cautela agli anziani, poiché, al contrario, potrebbero manifestare una soppressione del meccanismo immunitario a cui il farmaco è destinato. In questi casi, è più appropriato utilizzare immunomodulatori "leggeri" come anabolizzanti e nucleinato di sodio.

Gli adattogeni hanno un debole effetto immunocorrettivo, praticamente privo di effetti collaterali. Sono utili da prescrivere per qualsiasi tipo di polmonite acuta. Utilizzare l'estratto di eleuterococco 1 cucchiaino 2-3 volte al giorno, la tintura di ginseng 20-30 gocce 3 volte al giorno, la tintura di magnolia cinese 30-40 gocce 3 volte al giorno, il saparal 0,05-0,1 g 3 volte al giorno, la pantocrina 30 gocce 3 volte al giorno. Gli adattogeni sono prescritti per tutta la durata della malattia, fino alla guarigione.

Un effetto positivo, seppur debole, sul sistema immunitario può essere fornito da agenti che aumentano la resistenza aspecifica: estratto di aloe, corpo vitreo, fibrinogeno, biosed. Vengono somministrati per via sottocutanea o intramuscolare, alla dose di 1 ml una volta al giorno per 15-20 giorni.

In caso di ridotta funzionalità dei linfociti B e carenza di immunoglobuline, si consiglia il trattamento con immunoglobuline, γ-globuline, 3-4 ml una volta ogni 3 giorni (4-5 iniezioni). Esistono anche preparati di γ-globuline per somministrazione endovenosa: 0,2-0,4 g/kg al giorno o a giorni alterni.

I preparati di interferone vengono utilizzati anche come agenti immunomodulatori.

Gli interferoni sono proteine endogene a basso peso molecolare, con un peso molecolare compreso tra 15.000 e 25.000, dotate di proprietà antivirali, immunomodulatorie e antinfiammatorie. Sono noti gli interferoni α-, β- e γ-.

L'interferone α è prodotto dai linfociti B e dai linfoblasti, l'interferone β dai fibroblasti e l'interferone γ dai linfociti T.

Utilizzando l'ingegneria genetica è stato ottenuto un farmaco chiamato Reaferon che corrisponde all'interferone α2 umano.

Gli interferoni vengono somministrati per via intramuscolare (il contenuto di 1 fiala viene sciolto in 1 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio) a 1.000.000 ME 1-2 volte al giorno, tutti i giorni o a giorni alterni, per 10-12 giorni. Il farmaco è altamente efficace, non tossico e la combinazione di reaferon con antibiotici ne aumenta l'efficacia. I migliori risultati si ottengono con l'uso simultaneo di interferone e antibiotici.

Nella terapia complessa della polmonite acuta, soprattutto nel suo decorso prolungato, è possibile utilizzare metodi immunomodulatori come il laser e l'irradiazione ultravioletta del sangue. Quest'ultimo metodo ha anche un effetto battericida. L'uso di questi metodi è particolarmente consigliabile quando è necessario intervenire rapidamente sullo stato immunitario.

I complessi multivitaminici hanno un effetto positivo sul sistema immunitario.

Terapia antiossidante

L'attivazione dei processi di perossidazione con la formazione di radicali liberi in eccesso ha un importante significato patogenetico nello sviluppo della polmonite acuta, poiché porta a danni alle membrane del sistema broncopolmonare. La correzione dei disturbi delle membrane viene effettuata utilizzando un antiossidante esogeno: la vitamina E.

La vitamina E può essere assunta per via orale, 1 capsula 2-3 volte al giorno per 2-3 settimane, oppure la sua soluzione oleosa può essere iniettata per via intramuscolare, 1 ml al giorno.

Allo stesso scopo, si consiglia di includere Essentiale in capsule nella terapia complessa della polmonite acuta, assumendo 2 capsule 3 volte al giorno per tutta la durata della malattia. Il farmaco contiene fosfolipidi essenziali, che fanno parte delle membrane cellulari, vitamina E e altre vitamine (piridossina, cianocobalamina, nicotinamide, acido pantotenico). Il farmaco ha un effetto stabilizzante di membrana e antiossidante.

Negli ultimi anni, come terapia antiossidante è stata utilizzata l'emoxipina 4-6 mg/kg/die somministrata per via endovenosa tramite flebo in soluzione isotonica di cloruro di sodio.

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Migliorare la funzione del sistema di difesa broncopolmonare locale

L'alterazione della funzione del sistema di difesa broncopolmonare locale è di grande importanza nella patogenesi della polmonite acuta. Il sistema di difesa broncopolmonare locale include la normale funzione dell'epitelio ciliato, la produzione di surfattante, lisozima, interferone, immunoglobulina A protettiva, la normale funzione dei macrofagi alveolari e del sistema immunitario broncopolmonare, rappresentato da tutte le sottopopolazioni di linfociti T, da un gran numero di cellule natural killer e dai linfociti B. Nella polmonite acuta, la funzione del sistema di difesa broncopolmonare locale è fortemente ridotta, il che facilita l'ingresso di un agente infettivo nel tessuto polmonare e lo sviluppo di infiammazione al suo interno.

La normalizzazione della funzione del sistema di difesa broncopolmonare locale favorisce il recupero più rapido possibile del paziente. Tuttavia, le capacità del medico in questo senso sono ancora limitate.

In una certa misura, il miglioramento della funzionalità del sistema di difesa broncopolmonare locale si verifica con il trattamento con immunomodulatori, l'uso di bromexina e ambroxolo (stimola la formazione di surfattante). Il surfattante è un film monomolecolare superficiale sulla superficie degli alveoli, costituito principalmente da fosfolipidi, prodotto dagli alveociti. Regola la tensione superficiale degli alveoli e ne previene il collasso, previene il collasso dei piccoli bronchi, contrasta lo sviluppo di enfisema polmonare, partecipa all'assorbimento di ossigeno e ha attività battericida.

Sono in corso ricerche sull'uso endobronchiale della coltura di macrofagi alveolari, dell'interferone e delle immunoglobuline.

Lotta contro l'intossicazione

Come misure di disintossicazione per la polmonite acuta, in particolare grave e con intossicazione marcata, si utilizzano l'infusione endovenosa a goccia di emoderivato (400 ml una volta al giorno), soluzione isotonica di cloruro di sodio, soluzione di glucosio al 5%, nonché il trattamento con coenzimi (cocarbossilasi, piridossal fosfato, acido lipoico), che migliorano significativamente il metabolismo tissutale e contribuiscono a ridurre l'intossicazione. In caso di grave encefalopatia ipossiemica secondaria e tossica, si raccomanda l'infusione endovenosa di 5 ml di soluzione di piracetam al 20% in 10 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio una volta al giorno per 5-6 giorni, seguita da 0,2 g di piracetam in compresse 3 volte al giorno.

Per la disintossicazione, si raccomanda al paziente di bere succo di mirtillo rosso, decotti di rosa canina, succhi di frutta e acque minerali. In caso di sindrome da intossicazione resistente alla terapia disintossicante, si utilizzano la plasmaferesi e l'emosorbimento, che hanno anche un effetto immunomodulatore.

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