Lesioni spinali e mal di schiena

In letteratura, insieme al termine lesione del midollo spinale, il suo equivalente inglese, lesioni vertebrospinali, viene spesso utilizzato per indicare un trauma combinato della colonna vertebrale e del midollo spinale, il che porta ad alcune contraddizioni. Cosa si deve intendere con il termine "lesione spinale"? Lesione del midollo spinale, come è consuetudine nella letteratura russa, o lesione spinale, che deriva dalla traduzione letterale dall'inglese della parola spina? Cos'è lo "shock spinale", la "malattia traumatica del midollo spinale", quali sono le loro caratteristiche, la durata, il decorso, i principi di trattamento? Senza considerare la possibilità di approfondire le problematiche della neurochirurgia, dove le lesioni del midollo spinale vengono solitamente considerate, cercheremo di evidenziare solo alcune questioni fondamentali delle lesioni del midollo spinale che non trovano adeguata trattazione nella letteratura specialistica.

Tra le classificazioni delle fratture sacrali, la più interessante, a nostro avviso, è quella basata sulla valutazione del rapporto tra la linea di frattura e la parte caudale del canale spinale e i forami radicolari. Convenzionalmente, sul piano frontale, la regione sacrale è divisa in 3 zone: la zona della parte laterale ("ali") del sacro, la zona dei forami radicolari e la regione del canale spinale. Nelle fratture oblique e trasversali, il tipo di lesione viene valutato in base alla sezione lesionata più medialmente. Le fratture localizzate lateralmente ai forami radicolari non sono mai accompagnate da disturbi neurologici. A loro volta, le fratture da scoppio del sacro sono potenzialmente pericolose in termini di compressione delle radici sacrali, mentre le fratture-lussazioni sono potenzialmente pericolose in termini di rottura. Esiste anche una classificazione delle fratture sacrali A0/ASIF, che si basa sulla definizione del livello orizzontale del danno e distingue una frattura della parte caudale del sacro (tipo A), una frattura da compressione della sua parte craniale (tipo B) e una frattura-lussazione della parte craniale del sacro (tipo C). Una suddivisione più dettagliata delle fratture sacrali in gruppi non è attualmente utilizzata.

La struttura generale delle lesioni chiuse del midollo spinale è presentata da S.A. Georgieva et al. (1993). VP Bersnev et al. (1998) integra questo schema con le sindromi vascolari post-traumatiche: mieloischemia, ematomielia, emorragie epidurali, subdurali e subaracnoidee.

Un altro tipo di lesione spinale non rappresentato nel diagramma sopra riportato è la rottura del midollo spinale. Tuttavia, una vera rottura anatomica, accompagnata dalla divergenza dei frammenti di midollo spinale e dalla formazione di una diastasi tra di essi, si osserva solo nel 15% dei pazienti con manifestazioni cliniche di rottura trasversale del midollo spinale. In altri casi, si verifica una rottura intratecale o assonale.

F. Denis e L. Krach (1984) identificano le seguenti varianti cliniche della lesione spinale:

• Shock spinale: perdita completa di movimento, sensibilità e riflessi di tutti i segmenti lombari e sacrali a causa di lesioni al midollo spinale cervicale e toracico (gli autori sottolineano in particolare la localizzazione). La durata dello shock spinale varia da pochi minuti a 24 ore. La comparsa del riflesso bulbocavernoso è considerata un segno di guarigione dallo shock spinale;
• tetraplegia completa: perdita completa della mobilità degli arti superiori e inferiori dovuta a una lesione del midollo spinale cervicale;
• tetraplegia incompleta: perdita parziale della mobilità degli arti superiori e inferiori dovuta a lesioni del midollo spinale cervicale, tra cui:
  • sindrome del bacino proencefalico,
  • sindrome di Brown-Sequarda,
  • sindrome del bacino cerebrale centrale;
• paraplegia completa - perdita completa della mobilità degli arti inferiori;
• paraplegia incompleta (paraparesi) - perdita incompleta della mobilità degli arti inferiori;
  • paraplegia completa falsa: assenza completa di movimento degli arti inferiori dovuta a lesione dell'epiconus e del cono del midollo spinale;
  • paraplegia ascendente (nella letteratura moderna questo tipo di disturbo è descritto come “mielopatia ascendente”) - sintomi neurologici che aumentano dinamicamente e si diffondono al di sopra del livello della lesione vertebrale, solitamente osservati nei primi 4 giorni dopo la lesione.

Molti neurochirurghi prestano attenzione alla stadiazione del decorso clinico della lesione spinale, definita "malattia traumatica del midollo spinale". Nel corso della malattia traumatica del midollo spinale, S.A. Georgieva et al. (1993) distinguono i seguenti periodi:

• periodo acuto (durata - fino a 2-3 giorni): le manifestazioni cliniche sono instabili e sono caratterizzate principalmente da sintomi generali di shock spinale;
• Fase precoce (durata - 2-3 settimane): le manifestazioni cliniche corrispondono ai sintomi neurologici locali dello shock spinale. Le fasi acute e precoci della patologia traumatica del midollo spinale sono caratterizzate da polimorfismo e instabilità del quadro clinico, con dolore alla schiena;
• periodo intermedio (durata - 2-3 mesi): i sintomi neurologici sono instabili, sono possibili cambiamenti nello stato neurologico sia nel contesto del decorso naturale della malattia sia sotto l'influenza del trattamento;
• periodo tardivo (inizia 3-4 mesi dopo la lesione e dura fino a 2-3 anni): accompagnato da un cambiamento graduale, spesso unidirezionale (verso un miglioramento o un peggioramento) della condizione e dalla formazione di un nuovo livello (stereotipo) della vita del paziente, che corrisponde al periodo di adattamento alla nuova condizione;
• Il periodo delle conseguenze è caratterizzato dalla formazione di un nuovo livello di funzioni neurologiche, la cui natura successivamente cambia poco.

VP Bersnev et al. (1998), descrivendo praticamente gli stessi periodi di tempo nel decorso clinico della lesione spinale, citano inoltre le caratteristiche cliniche e morfologiche che li caratterizzano:

• periodo acuto (durata - fino a 3 giorni): morfologicamente si notano edema dei tessuti molli, necrosi primaria e mieloischemia della zona danneggiata; quadro clinico instabile, inclusi i sintomi caratteristici dello shock spinale;
• il periodo precoce (2-3 settimane) corrisponde al momento di insorgenza delle complicanze primarie: meningite, mielite, polmonite, sepsi urinaria, esacerbazione di malattie infettive e infiammatorie croniche;
• il periodo intermedio (fino a 3 mesi) è accompagnato dalla persistenza di complicazioni purulente, sullo sfondo delle quali si sviluppano processi cicatriziali-fibrosi nel tessuto cerebrale danneggiato, si forma il callo osseo nelle zone di frattura e iniziano a guarire le piaghe da decubito;
• il periodo tardivo (da 3 mesi a 1 anno) corrisponde al periodo delle complicanze tardive: compaiono pielonefrite, enterocolite, disturbi trofici, piaghe da decubito, sepsi;
• periodo residuo (più di 1 anno dopo la lesione): periodo di effetti e conseguenze residui.

È impossibile descrivere il trauma spinale senza menzionare la scala di Frankel, proposta per la prima volta nel 1969 per una valutazione qualitativa delle complicanze neurologiche del trauma spinale e attualmente utilizzata per una valutazione approssimativa delle mielopatie di varia origine. Questa scala distingue cinque tipi di disturbi neurologici spinali: tipo A - paraplegia con deficit sensoriale completo (presentazione clinica di lesione trasversale completa del midollo spinale); tipo B - paraplegia con deficit sensoriale parziale; tipo C - paraparesi con grave deficit motorio; tipo D - paraparesi con lieve deficit motorio; tipo E - nessuna complicanza neurologica o sintomi neurologici minimi.

Tenendo conto delle caratteristiche dei pazienti pediatrici, i medici hanno modificato la scala di Frankel per utilizzarla nella pratica pediatrica (Mushkin A.Yu. et al., 1998) e hanno ritenuto possibile classificare l'assenza completa di sintomi neurologici patologici come tipo E, mentre il danno ai pilastri anteriori del midollo spinale, rilevato solo durante un esame mirato da parte di un neurologo e che non limita significativamente i movimenti volontari del paziente, è stato da noi classificato come tipo D. Inoltre è stato identificato anche il tipo R: sindrome radicolare (dolorosa).

La scala di Frankel viene utilizzata per caratterizzare qualitativamente le lesioni che coinvolgono il midollo spinale al di sotto del livello dell'ingrossamento cervicale. Per le lesioni che si verificano con un quadro di tetraplegia (tetraparesi), viene utilizzata la scala JOA.

Per migliorare l'oggettività della valutazione dei disturbi del movimento, le associazioni americane per le lesioni spinali NASCIS e ASIA hanno introdotto schemi quantitativi basati sulla determinazione della forza nei muscoli innervati da un determinato segmento spinale, i cosiddetti "muscoli chiave". La Tabella 30 elenca i muscoli chiave la cui funzione viene valutata secondo i sistemi NASCIS e ASIA.

La forza di ciascun muscolo chiave viene valutata utilizzando una scala a 5 punti proposta per la prima volta dal Nerve Injury Committee nel 1943: 0 - paralisi, 1 - contrazioni muscolari palpabili o visibili, 2 - movimenti attivi con ampiezza di movimento limitata sotto/contro gravità, 3 - ampiezza di movimento completa contro gravità, 4 - ampiezza di movimento completa con moderata resistenza da parte dell'esaminatore, 5 - movimento illimitato.

L'ASIA somma la funzione di 10 muscoli valutati bilateralmente, con un punteggio totale massimo di 100. Il NASCIS somma la funzione di 14 muscoli del lato destro (tenendo conto della presunta simmetria dei disturbi neurologici). Il punteggio massimo è 70.

Nel 1992, l'ASIA ha combinato la valutazione qualitativa dei disturbi neurologici secondo la scala Frankel con la sua valutazione quantitativa parziale. Secondo il sistema combinato Frankel/ASIA risultante, si distinguono i seguenti tipi di disturbi neurologici:

A - completa compromissione della sensibilità e del movimento con conservazione delle zone innervate dai segmenti sacrali S4-5; B - non si verificano movimenti al di sotto del livello di danno, ma la sensibilità è preservata; C - i movimenti al di sotto del livello di danno sono preservati, ma il numero di “muscoli chiave” che mantengono la funzione è inferiore a 3; D - i movimenti al di sotto del livello di danno sono preservati, il numero di muscoli “chiave” funzionanti è superiore a 3; E - quadro neurologico normale.

Il protocollo di trattamento NASCIS è raccomandato per la fase acuta della lesione spinale. L'obiettivo del protocollo è prevenire al massimo lo sviluppo di alterazioni morfologiche irreversibili nel midollo spinale riducendo la prevalenza di alterazioni necrobiotiche, ematomielia, vacuolizzazione, ecc. Il protocollo è efficace solo se iniziato nelle prime 8 ore successive alla lesione. Il protocollo viene utilizzato in presenza di sintomi di lesione spinale (disturbi neurologici), nonché in sua assenza in pazienti con lesione spinale neurologicamente instabile e ad alto rischio di mielopatia (ad esempio, con fratture da scoppio delle vertebre toraciche senza mielopatia clinica). I punti del protocollo includono:

• somministrazione singola (bolo) di metilprednisolone (MP) al dosaggio di 30 mg/kg;
• successiva somministrazione di MP al dosaggio di 5,4 mg/kg/ora per 24 ore.

Il protocollo fu proposto nel 1992 e nel 1996 il NASCIS ne raccomandò l'estensione a 48 ore. Secondo dati sperimentali e clinici, l'utilizzo del protocollo NASCIS consente di ridurre di quasi il 30% la frequenza di disturbi neurologici irreversibili nei traumi spinali.

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