Trauma spinale e mal di schiena

Per fare riferimento a lesioni spinali combinati e del midollo spinale nella letteratura con la lesione del midollo spinale termine spesso usato il suo omologo inglese - danni vertebrobasilare-spinale, che porta a qualche polemica. Cosa si intende con il termine "trauma spinale"? Trauma del midollo spinale, come è consuetudine nella letteratura in lingua russa, o trauma alla colonna vertebrale, che deriva da una traduzione letterale dalla parola inglese spine? Che cosa sono "spinale", "traumatica malattia del midollo spinale", quali sono le loro caratteristiche, durata, decorso, principi di trattamento? Oltre al possibile approfondimento dei problemi della neurochirurgia, dove solitamente vengono considerate le lesioni del midollo spinale, cercheremo di evidenziare solo alcune delle questioni fondamentali della lesione del midollo vertebrale-spinale che non sono sufficientemente riflesse nella letteratura speciale.

Dalla classificazione delle fratture del sacro, la più interessante, a nostro avviso, è una classificazione basata sulla valutazione del rapporto tra la linea di frattura e la parte caudale del canale spinale e le aperture radicolari. Convenzionalmente, nel piano frontale, la regione sacrale è suddiviso in tre zone: la zona delle parti laterali ( "ali") fori radicolari zona aitch ossea e la regione del canale spinale. Nelle fratture oblique e trasversali, il tipo di lesione è valutato dal reparto più ferito mediale. Le fratture che sono laterali alle aperture radicolari non sono mai accompagnate da disturbi neurologici. A loro volta, le fratture esplosive del sacro sono potenzialmente pericolose per quanto riguarda la compressione delle radici sacrali, fratture e lussazioni - rispetto alla loro rottura. C'è anche una classificazione delle fratture sacro A0 / ASIF, che si basa sulla determinazione del livello orizzontale di danneggiamento e frattura alloca sacrale caudale (tipo A), la sua frattura da compressione della scheda cranica (tipo B) e perelomovyvih carta sacrale cranica (tipo C). Una divisione più dettagliata delle fratture del sacro in gruppi non è attualmente utilizzata.

La struttura generale delle lesioni del midollo spinale chiuso è presentata da SA Georgieva ed altri (1993). VPBersnev et al. (1998) integra questo schema con sindromi vascolari post-traumatiche: mielo-ischemia, ematomi, epidurale. Emorragie subdurali e subaracnoidee.

Un'altra opzione di trauma spinale, non trovato riflesso nello schema di cui sopra, è la rottura del midollo spinale. Tuttavia, una vera lacuna anatomica, accompagnata da una divergenza dei frammenti del midollo spinale e dalla formazione di diastasi tra di loro, si osserva solo nel 15% dei pazienti con manifestazioni cliniche di rottura trasversale del midollo spinale. In altri casi, c'è una rottura intralobulare o assonale.

F. Denis e L. Krach (1984) distinguono le seguenti varianti cliniche di trauma spinale:

• shock spinale - completa perdita di movimento, sensibilità e riflessi di tutti i segmenti lombari e sacrali con trauma del midollo spinale cervicale e toracico (gli autori sottolineano la localizzazione). La durata dello shock spinale va da pochi minuti a 24 ore. Un'indicazione di un'uscita da uno shock spinale è l'apparenza di un riflesso bulbocavernoso;
• completa quadriplegia - completa perdita di movimento degli arti superiori e inferiori con trauma del midollo spinale cervicale;
• quadriplegia incompleta - perdita parziale dei movimenti degli arti superiori e inferiori con traumi del midollo spinale cervicale, tra cui:
  • sindrome del bacino cerebrale anteriore,
  • Sindrome di Brown-Sequarda,
  • sindrome del bacino cerebrale centrale;
• paraplegia completa - completa perdita di movimento degli arti inferiori;
• paraplegia incompleta (paraparesi) - perdita incompleta dei movimenti degli arti inferiori;
  • falsa paraplegia piena - completa assenza di movimenti degli arti inferiori nel trauma dell'epiconus e del cono del midollo spinale;
  • crescente paraplegia (in letteratura moderna, questo tipo di disturbo è descritto come "ascendente mielopatia") - aumentare la dinamica e rasprostryanyayuschayasya sopra della lesione sintomi neurologici vertebrali comunemente osservati nei primi 4 giorni dopo la ferita.

Molti neurochirurghi prestano attenzione alla messa in scena del decorso clinico del trauma spinale, che è chiamato "malattia traumatica del midollo spinale". Nel corso della malattia traumatica del midollo spinale, SA Georgieva et al. (1993) distinguono i seguenti periodi:

• periodo acuto (durata - fino a 2-3 giorni): le manifestazioni cliniche sono instabili e principalmente caratterizzate da sintomi generali di shock spinale;
• periodo iniziale (durata - 2-3 settimane): le manifestazioni cliniche corrispondono ai sintomi neurologici locali dello shock spinale. Per i periodi acuti e precoci di polimorfismo traumatico del midollo spinale e l'instabilità del quadro clinico, il mal di schiena è caratteristico ;
• Periodo intermedio (durata - 2-3 mesi): i sintomi neurologici sono instabili, i cambiamenti nello stato neurologico sono possibili sia sullo sfondo del decorso naturale della malattia, sia sotto l'effetto del trattamento;
• poi punto (. Comincia da 3-4 mesi dopo l'infortunio e dura fino a 2-3 anni) accompagnato da una graduale, spesso - un senso unico (verso o miglioramento o peggioramento) le variazioni dello stato e la formazione di un nuovo livello (stereotipo) vita del paziente, che corrisponde a il periodo di adattamento a un nuovo stato;
• il periodo delle conseguenze è caratterizzato dal livello appena formato di funzioni neurologiche, la cui natura cambia poco oltre.

VPBersnev et al. (1998), che descrive praticamente gli stessi periodi di tempo nel decorso clinico di un trauma spinale, danno anche le caratteristiche cliniche e morfologiche caratteristiche:

• periodo acuto (durata - fino a 3 giorni): edema morfologicamente marcato dei tessuti molli, necrosi primaria e mielo-ischemia della zona ferita; un quadro clinico instabile, compresi i sintomi caratteristici dello shock spinale;
• il primo periodo (2-3 settimane) corrisponde al momento della comparsa delle complicanze primarie: meningite, mielite, polmonite, urosepsis, esacerbazione di malattie infettive e infiammatorie croniche;
• il periodo intermedio (fino a 3 mesi) è accompagnato dal mantenimento di complicazioni purulente, contro le quali si sviluppano processi cicatrici e fibrosi nel tessuto cerebrale danneggiato, il callo osseo si forma nelle zone di frattura, il decubito comincia a guarire;
• il periodo tardivo (da 3 mesi a 1 anno) corrisponde a un periodo di complicazioni tardive: pielonefrite, enterocolite, disturbi trofici, piaghe da decubito, sepsi;
• Il periodo residuo (più di 1 anno dopo l'infortunio) è il periodo di eventi e conseguenze residui.

Lesione spinale non può essere descritto senza menzionare la scala di Frankel, prima proposto per la valutazione qualitativa delle complicanze neurologiche di lesioni spinali nel 1969 e attualmente utilizzato per una stima approssimativa di mielopatia di varia origine. Su questa scala, si distinguono cinque tipi di disturbi neurologici spinali: tipo A - paraplegia con compromissione della sensibilità totale (clinica della lesione midollare trasversale completa); tipo B - paraplegia con disturbi parziali sensibili; tipo C - paraparesi con marcata compromissione delle funzioni motorie; tipo D - paraparesi con limitazione insignificante delle funzioni motorie; tipo E - l'assenza di complicanze neurologiche o la presenza di sintomi neurologici minimi.

Date le caratteristiche dei pazienti pediatrici, medici modificate scala Frankel per l'uso in pazienti pediatrici (Mushkin AA et al., 1998) e trovarono possibile attribuire al tipo di E totale assenza di sintomi neurologici patologici, mentre, come una sconfitta delle colonne anteriori del midollo spinale solo rilevabile ad una neuropathologist direzionale visualizzazione e non limitare sostanzialmente moto arbitrario paziente, abbiamo fatto riferimento al tipo D. Inoltre, ulteriormente evidenziato tipo R - (dolore) radicolare sindrome.

La scala di Frankel viene utilizzata per la caratterizzazione qualitativa delle lesioni accompagnate da lesioni del midollo spinale al di sotto del livello di ispessimento cervicale. Per il danno che si verifica con l'immagine della tetraplegia (tetraparesi), viene utilizzata la scala dell'associazione ortopedica giapponese JOA.

Per migliorare l'obiettività della valutazione dei disturbi del movimento, l'associazione americana per la lesione spinale e ASIA NASCIS introdotti schemi quantitativi basati sulla determinazione di forza nei muscoli innervati da uno specifico segmento della colonna vertebrale - i cosiddetti "muscoli core". La Tabella 30 elenca i muscoli chiave, la cui funzione è valutata dai sistemi NASCIS e ASIA.

La forza di ogni muscolo chiave valutati su una scala a 5 punti, proposto per primo Nerve Comitato Injury nel 1943:. 0 - paralisi, 1 - la contrazione muscolare palpabile o visibile, 2 - movimenti attivi con il volume incompleta sotto / contro l'azione della gravità, 3 - Complete volume di movimenti contro gravità, 4 - il volume totale di movimenti con opposizione moderata allo sperimentatore, 5 - movimenti illimitati.

Secondo ASIA, la funzione di 10 muscoli, stimata da due lati, è riassunta, con un totale massimo di 100 punti. Secondo la NASCIS, la funzione di 14 muscoli è riassunta dal lato destro (tenendo conto della presunta simmetria dei disturbi neurologici). Il punteggio massimo è 70.

Nel 1992, ASIA ha combinato una valutazione qualitativa dei disturbi neurologici secondo la scala di Frankel con la loro quantificazione parziale. Secondo il sistema combinato Frankel / ASIA, si distinguono i seguenti tipi di disturbi neurologici:

A - una completa violazione della sensibilità e dei movimenti con la conservazione delle zone innervate dai segmenti sacrali S4-5; B - i movimenti al di sotto del livello di danno sono assenti, ma la sensibilità è preservata; C - i movimenti al di sotto del livello di danno sono preservati, tuttavia, il numero della funzione di mantenimento del "muscolo chiave" è inferiore a 3; D - i movimenti al di sotto del livello di sconfitta sono preservati, il numero di muscoli "chiave" funzionanti è maggiore di 3; E è un normale quadro neurologico.

Il protocollo di trattamento NASCIS, raccomandato per la gestione di un periodo acuto di trauma spinale. Lo scopo del protocollo è quello di massimizzare la prevenzione delle alterazioni morfologiche irreversibili nel midollo spinale prevalenza decrescente ivi modifiche necrobiotic hemorrhachis, vacuolizzazione, etc. Il protocollo è efficace solo se è iniziato entro le prime 8 ore dopo l'infortunio. Il protocollo utilizzato in presenza di sintomi di lesioni del midollo spinale (disturbi neurologici), nonché nella sua assenza in pazienti con trauma spinale neurologico instabile e ad alto rischio mielopatia (ad esempio, frattura esplosiva di vertebre toraciche senza clinica mielopatia). Gli elementi del protocollo includono:

• una singola iniezione (in bolo) di metilprednisolone (MP) alla dose di 30 mg / kg;
• la successiva somministrazione di MP alla dose di 5,4 mg / kg / ora per 24 ore.

Il protocollo è stato proposto nel 1992 e nel 1996 NASCIS ha raccomandato di estenderlo a 48 ore. Secondo dati sperimentali e clinici, l'applicazione del protocollo NASCIS consente di ridurre l'incidenza di disturbi neurologici irreversibili con trauma spinale di circa il 30%.

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