Trombosi venosa profonda degli arti inferiori: diagnosi

L'anamnesi e l'esame obiettivo aiutano a identificare la possibilità di trombosi venosa profonda prima di eseguire accertamenti. La diagnosi viene confermata dall'ecografia Doppler con studio del flusso (ecografia duplex). La necessità di ulteriori accertamenti (ad esempio, studio del D-dimero), la loro scelta e la loro sequenza dipendono dai risultati dell'ecografia. Nessun protocollo di studio esistente è riconosciuto come il migliore.

L'ecografia rileva i trombi visualizzando direttamente la parete venosa e dimostra le proprietà di compressione anomale della vena, mentre l'ecografia Doppler dimostra un flusso venoso alterato. L'esame ha una sensibilità superiore al 90% e una specificità superiore al 95% per la trombosi delle vene femorali e poplitee, ma è meno accurato per la trombosi delle vene iliache o del polpaccio.

Se la probabilità pre-test di trombosi venosa profonda è da moderata ad alta, il D-dimero deve essere misurato contemporaneamente all'ecografia duplex. Il D-dimero è un sottoprodotto della fibrinolisi e livelli elevati suggeriscono una recente formazione e dissociazione del trombo. Il test ha una sensibilità superiore al 90% ma una specificità di solo il 5%; pertanto, livelli elevati non sono diagnostici, ma l'assenza di D-dimero circolante aiuta a escludere la trombosi venosa profonda, in particolare quando la valutazione iniziale della probabilità di trombosi venosa profonda è < 50% e l'ecografia duplex è negativa. Ci sono stati casi di D-dimero negativo (utilizzando il saggio immunoenzimatico) in presenza di trombosi venosa profonda ed embolia polmonare. Tuttavia, i nuovi metodi di agglutinazione al lattice o di agglutinazione su sangue intero (metodi più definitivi e rapidi) consentiranno probabilmente di utilizzare il test del D-dimero di routine per escludere la trombosi venosa profonda quando la probabilità è da bassa a moderata.

La venografia con mezzo di contrasto è raramente utilizzata perché il mezzo radiopaco può causare trombosi venosa e reazioni allergiche, mentre l'ecografia è atraumatica, più accessibile e può rilevare la trombosi venosa profonda con quasi la stessa accuratezza. La venografia viene utilizzata quando i risultati dell'ecografia sono normali, ma gli esami preliminari indicano una trombosi venosa profonda, oppure quando l'ecografia rivela una patologia e il sospetto di trombosi venosa profonda è basso. Il tasso di complicanze è del 2%, principalmente dovuto a reazioni allergiche al mezzo di contrasto.

Sono in fase di studio alternative non invasive alla venografia con mezzo di contrasto. Tra queste, la venografia a risonanza magnetica e la risonanza magnetica mirata dei trombi, utilizzando tecniche specialistiche come l'ecocardiografia pesata in T1; quest'ultima potrebbe teoricamente fornire la visualizzazione simultanea dei trombi nelle vene profonde e nelle arterie polmonari subsegmentali.

I pazienti con trombosi venosa profonda confermata e una causa evidente (ad esempio, immobilizzazione, intervento chirurgico, trauma alla gamba) non necessitano di ulteriori accertamenti. Se i sintomi sollevano il sospetto di embolia polmonare, vengono utilizzati ulteriori accertamenti (ad esempio, scintigrafia ventilatoria-perfusionale o TC spirale).

I test per l'ipercoagulabilità sono controversi, ma a volte sono indicati nei pazienti con trombosi venosa profonda ricorrente idiopatica, in quelli con trombosi venosa profonda e anamnesi personale o familiare di altre trombosi, e in pazienti più giovani senza evidenti fattori predisponenti. Alcune evidenze suggeriscono che la presenza di uno stato di ipercoagulabilità non predice la trombosi venosa profonda ricorrente, né lo fanno i fattori di rischio clinici. Lo screening dei pazienti con trombosi venosa profonda per neoplasie ha bassi tassi di successo. È più appropriato uno screening di routine con anamnesi completa ed esame obiettivo mirato a individuare la neoplasia e test diagnostici specifici ordinati in base ai risultati del test.

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