Sindromi da tunnel

Le neuropatie compressivo-ischemiche includono tutti i casi di mononeuropatie accomunate da un fattore patogenetico comune: la compressione locale del nervo. Questa condizione è più spesso possibile nei punti in cui il tronco primario scorre all'interno di formazioni morfologiche naturali sotto forma di aperture, canali o tunnel (ossei, muscolari, fibrosi), nonché in situazioni in cui il nervo cambia il suo percorso, compiendo una curva brusca, piegandosi su un legamento o sul margine fibroso denso del muscolo.

I disturbi vegetativi nelle lesioni ischemico-compressive degli arti sono associati a un effetto dannoso non solo dovuto alla traumatizzazione meccanica del nervo da parte dei tessuti circostanti. I disturbi delle funzioni nervose sono anche in gran parte dovuti all'ischemia nervosa e alla congestione venosa, con conseguente sviluppo di edema tissutale. In questo caso, il fattore ischemico può seguire alla compressione primaria dei tessuti circostanti il nervo, come avviene nella sindrome del tunnel carpale. È possibile anche un'altra sequenza: l'ischemia agisce come collegamento iniziale nel processo patologico, poi si sviluppano edema intracanalare e compressione secondaria del nervo. Esiste una terza opzione, in cui il tronco nervoso e il vaso arterioso associato vengono compressi simultaneamente.

Esistono alcuni tipi di neuropatie ischemiche da compressione del tunnel per le quali i disturbi autonomici sono più caratteristici.

Neuropatie del nervo mediano

Le neuropatie del nervo mediano sono possibili con danni a tre livelli: nella parte distale dell'avambraccio, nella sua parte prossimale e nel terzo inferiore della spalla. Il danno da compressione-ischemia del nervo mediano nella parte distale dell'avambraccio si verifica nel tunnel carpale; nella parte prossimale dell'avambraccio, nel suo terzo superiore (sindrome del pronatore rotondo, sindrome di Seyfarth), il danno si verifica quando il nervo viene compresso da due fasci del pronatore rotondo, solitamente dopo un significativo stiramento muscolare, ad esempio nei pianisti (pronazione con lavoro simultaneo dei flessori delle dita). Le manifestazioni cliniche della sindrome del pronatore rotondo consistono in disturbi sensoriali e motori.

La neuropatia compressivo-ischemica del nervo mediano nel terzo inferiore della spalla si verifica quando il nervo viene danneggiato nel canale formato dal setto intermuscolare mediale, dalla superficie distale e anteriore del condilo mediale e dal cosiddetto legamento di Straser. I disturbi vegetativi nella neuropatia del nervo mediano sono caratterizzati da diversità e gravità. Il dolore è acuto, urente, a volte si manifesta in attacchi ed è accompagnato da marcati disturbi vasomotori sotto forma di cianosi, gonfiore delle dita e marcate sensazioni soggettive di intorpidimento e parestesia.

Neuropatie del nervo ulnare

Le neuropatie del nervo ulnare si verificano a causa della compressione nella parte distale della mano (sindrome del tunnel ulnare del polso, sindrome del letto di Guyon) e nella parte prossimale a livello del gomito (sindrome del tunnel cubitale).

Neuropatie del nervo radiale

Le neuropatie del nervo radiale si sviluppano più spesso a causa dell'intrappolamento del nervo nel canale spirale a livello del terzo medio della spalla.

Agli arti inferiori si distinguono le seguenti neuropatie compressivo-ischemiche: nervo cutaneo esterno della coscia (meralgia parestesica di Roth); nervo peroneo comune (sindrome di Guillain de Seza, sindrome di Blondin-Walter); nervi plantari; nervi interdigitali (metatarsalgia di Morton); tratto distale del nervo tibiale (sindrome del canale tarsale, sindrome del canale di Richet).

Eziologia e patogenesi delle sindromi da tunnel. Le neuropatie da tunnel possono essere congenite o geneticamente determinate. Tuttavia, molto più spesso la causa della compressione nervosa è rappresentata da fattori acquisiti, che agiscono a lungo o a breve termine, come malattie generali e locali, lesioni e relative conseguenze, malattie professionali. Le alterazioni endocrine rivestono un'importanza significativa nell'eziologia delle neuropatie da compressione, come dimostrato dalla loro frequenza nelle donne anziane nel periodo climaterico, nelle donne in gravidanza e nelle donne con insufficienza ovarica. Di importanza decisiva in questo caso è l'indebolimento dell'effetto inibitorio degli ormoni sessuali sulla secrezione dell'ormone somatotropo dell'ipofisi, che in queste situazioni viene secreto in eccesso, stimolando il gonfiore e l'iperplasia del tessuto connettivo, anche all'interno del tunnel. Alterazioni simili possono derivare dal restringimento dei ricettacoli nervosi osservato nelle collagenosi a causa della proliferazione del tessuto connettivo. Questo fattore diventa particolarmente importante in età avanzata, quando si verifica naturalmente la fibrosi muscolare.

Tra le cause locali che influenzano la formazione di neuropatie compressivo-ischemiche vi sono le conseguenze di lesioni a ossa, muscoli e tendini, il sovraccarico dell'apparato muscolo-legamentoso, gli effetti iatrogeni dovuti all'applicazione impropria di un laccio emostatico, di un gesso cieco, di manipolazioni grossolane durante il riposizionamento dei frammenti ossei durante l'osteosintesi. Una causa frequente può essere la ripetuta irritazione meccanica del tronco nervoso nella zona più fissata dai tessuti circostanti.

La patogenesi delle neuropatie ischemico-compressive è piuttosto complessa. La compressione del nervo nei tunnel è causata da alterazioni patologiche nei legamenti, nei tendini e nelle loro guaine che avvolgono il nervo, i muscoli e le ossa che formano il canale corrispondente: aumento del volume dei tessuti perineurali (fenomeno meccanico), aumento della pressione intracanalare tissutale (fenomeno fisico), alterazioni dell'afflusso sanguigno al nervo (ischemia e alterazione del deflusso venoso), iperfissazione del nervo in una determinata sezione del tunnel con limitazione della sua mobilità lungo tutta la sua lunghezza (meccanismo di compressione-trazione).

In tutti i casi di neuropatie periferiche, la gravità dei disturbi vegetativi a carico degli arti dipende dal numero di fibre vegetative nel nervo periferico, la cui compressione determina la corrispondente sindrome neuropatica. Il quadro clinico più evidente si riscontra nelle lesioni del nervo mediano al braccio e del nervo peroneo alla gamba, che determinano la ricchezza del quadro vegetativo associato alle corrispondenti neuropatie tunnel.