Vaccinazione contro la difterite: calendario e rivaccinazione

La difterite è un'infezione batterica acuta, la cui pericolosità è determinata dalla tossina difterica: danneggia il cuore, i nervi periferici e le ghiandole surrenali, mentre la pellicola densa nella faringe può ostruire le vie aeree. Negli ultimi decenni, la vaccinazione su larga scala ha reso rara la classica forma respiratoria nei paesi con elevata copertura vaccinale, ma continuano casi sporadici e focolai dell'infezione. Sono stati segnalati focolai di difterite cutanea in gruppi con bassa copertura vaccinale e condizioni di vita difficili. [1]

La vaccinazione rimane una misura preventiva fondamentale. I vaccini moderni contengono la tossina detossificata del Corynebacterium diphtheriae adsorbita su adiuvanti di alluminio, che è sicura e promuove lo sviluppo dell'immunità antitossica. I preparati per bambini di età inferiore ai 10 anni utilizzano una dose "piena" di tossoide, mentre quelli per adolescenti e adulti utilizzano una dose "ridotta" con minore reattogenicità pur mantenendo la protezione. [2]

Le raccomandazioni internazionali convergono: i bambini ricevono una serie primaria di vaccinazioni nella prima infanzia, seguita da richiami in età prescolare e adolescenziale. Gli adulti ricevono richiami di mantenimento ogni 10 anni dopo una singola dose di un vaccino combinato con una componente antipertosse negli adulti più anziani. Questa strategia aiuta a mantenere l'immunità di gregge e a ridurre il rischio di esiti gravi. [3]

In Europa e in Spagna, il programma viene aggiornato man mano che i dati si accumulano. La Spagna utilizza un "programma a vita": gli esavaccini vengono somministrati nell'infanzia, seguiti da richiami all'età di 6 anni e, nell'adolescenza, da un antigene difterico e pertossico a dose ridotta. Le regioni possono specificare l'età dei richiami, ma i principi sono gli stessi. [4]

Brevemente sul patogeno e sull'epidemiologia

La malattia è causata da ceppi tossigeni di Corynebacterium diphtheriae e Corynebacterium ulcerans. Il periodo di incubazione è solitamente di 2-10 giorni. La trasmissione avviene attraverso goccioline trasportate dall'aria e il contatto con secrezioni e oggetti contaminati e, nella forma cutanea, attraverso la pelle lesa. Negli individui non vaccinati, la malattia è più grave, con rischio di miocardite e neurite. [5]

Nell'Unione Europea, l'infezione rimane rara, ma vengono segnalati cluster periodici, comprese forme cutanee, in gruppi vulnerabili e viaggiatori provenienti da regioni endemiche. Nel 2024-2025, il Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie ha pubblicato valutazioni del rischio per singole linee genetiche del patogeno, sottolineando l'importanza del tracciamento dei contatti, della profilassi antibiotica tempestiva e della vaccinazione dei non vaccinati. [6]

Indagini sierologiche sulla popolazione in alcuni paesi mostrano che la percentuale di persone con protezione antitossica "completa" diminuisce con l'età, quindi le dosi di richiamo negli adulti rimangono necessarie anche con una vaccinazione primaria di lunga durata. Questo spiega la raccomandazione universale per la rivaccinazione ogni 10 anni. [7]

I viaggi in regioni con circolazione continua di ceppi tossigeni e flussi migratori mantengono il rischio di introduzione. Un'elevata copertura vaccinale e la prontezza dei servizi a gestire tempestivamente i casi e i contatti sono le principali barriere alla diffusione. [8]

Vaccini: composizione, tipologie ed età di applicazione

Tutti i vaccini antidifterici disponibili sono inattivati. L'antigene è il tossoide difterico adsorbito su sali di alluminio. I vaccini sono prodotti solo come preparazioni combinate con il tossoide tetanico, spesso con una componente antipertosse e spesso con componenti antipoliomielitiche, Haemophilus influenzae ed epatite B. Non esistono vaccini antidifterici monocomponenti nella pratica clinica europea. [9]

Per i bambini di età inferiore ai 10 anni, viene utilizzato un componente antidifterico "ad alto dosaggio", come negli esavaccini infantili. Per adolescenti e adulti, viene utilizzata una dose "ridotta" di tossoide difterico, che riduce la probabilità di reazioni locali mantenendo al contempo un'immunogenicità sufficiente. La scelta specifica dipende dall'età e dalla situazione di immunizzazione di recupero. [10]

Negli Stati Uniti e in diversi paesi sono in vigore designazioni uniformi: il vaccino infantile con difterite, tetano e pertosse acellulare è denominato DTaP, il vaccino per adolescenti e adulti come Tdap e la combinazione senza pertosse come Td. Le linee guida cliniche consentono l'uso di Tdap o Td per i richiami successivi negli adulti dopo una singola dose di Tdap. [11]

Gli esavaccini e i farmaci combinati semplificano la somministrazione durante l'infanzia, mentre una dose di carico antigenico ridotto per gli adolescenti chiude la finestra di rischio nell'età adulta. Nella pratica di routine, tutti i vaccini vengono conservati a una temperatura compresa tra 2 e 8 gradi Celsius, protetti dalla luce e non contengono microrganismi vivi. [12]

Tabella 1. Tipi di vaccini e dove vengono utilizzati

Tipo	Composizione e scopo	Gruppi di età	Note
Vaccini DTaP ed esavalenti	Tossoide difterico a dose completa, pertosse acellulare, tetano e altri antigeni	Fino a 10 anni	La serie principale nell'infanzia
Tdap	Tossoide difterico a dose ridotta e pertosse acellulare più tetano	Adolescenti e adulti	Una volta nell'adolescenza, poi i richiami
Td	Dose ridotta di difterite e tetano	Adulti	Richiami ogni 10 anni dopo il vaccino Tdap
Fonte: Linee guida per l'immunizzazione. [13]

Chi dovrebbe vaccinarsi e quando?

Neonati e bambini. L'immunizzazione di routine inizia nei primi mesi di vita con vaccini combinati, seguiti da un richiamo nella prima infanzia. L'obiettivo è quello di costruire un'immunità antitossica prima di entrare nei gruppi di bambini. In Spagna, viene utilizzato un programma "2 più 1" a 2, 4 e 11 mesi, utilizzando esa-vaccini. [14]

Età prescolare e scolare. Un richiamo con un carico antigenico ridotto viene somministrato prima della scuola e un secondo richiamo viene somministrato all'età di 6 anni, a seconda del calendario nazionale. Ciò mantiene elevati livelli di anticorpi in un contesto di aumento dei contatti e delle infezioni respiratorie stagionali. [15]

Adolescenti. Per i bambini dai 10 ai 12 anni si raccomanda una singola dose del vaccino per adolescenti e adulti con una componente antipertosse e una dose ridotta di antidifterico. Questo colma il "gap immunitario" e fornisce una protezione aggiuntiva contro la pertosse, importante per proteggere i neonati in famiglia. [16]

Adulti. Dopo una singola dose di Tdap negli anziani, i richiami di difterite-tetano vengono somministrati ogni 10 anni con Td o Tdap. Se una dose di Tdap non è stata somministrata in passato, ne viene somministrata una alla visita successiva, e poi si continuano i richiami regolari. [17]

Tabella 2. Schemi di base per età

Età	Schema	Bersaglio
2, 4 e 11 mesi	Esa-vaccini	Formazione dell'immunità primaria
6 anni	Richiamo dell'antigene a dose ridotta	Supporto alla difesa dei diritti prescolari
10-12 anni	Tdap singolo	Chiudere la finestra del rischio nell'adolescenza
19 anni e più	Richiamo ogni 10 anni Td o Tdap	Supporto immunitario a lungo termine
Fonte: raccomandazioni nazionali e internazionali. [18]

Vaccinazione di recupero

Se un ciclo è stato iniziato ma non completato, non viene riavviato: vengono prese in considerazione le dosi già somministrate e vengono rispettati gli intervalli minimi. Per i bambini di età compresa tra 4-6 e 7-18 anni, sono disponibili tabelle di regimi di "recupero" con intervalli minimi tra le dosi. Questo approccio consente di risparmiare tempo e ridurre il numero di visite. [19]

Agli adolescenti e agli adulti senza una serie documentata viene prescritto un ciclo con intervalli minimi, con la prima dose per adulti preferibilmente Tdap e i richiami successivi Td o Tdap. Se c'è una lunga pausa tra le dosi, la serie viene continuata piuttosto che riavviata. [20]

I test sierologici sono consentiti per gli individui appartenenti a gruppi a rischio e per gli operatori sanitari quando indicati, ma non sono obbligatori per la vaccinazione di recupero di routine. La decisione viene presa su base individuale, in base alle annotazioni del calendario e alla situazione epidemiologica. [21]

Alcune regioni autonome spagnole stanno ulteriormente chiarendo l'età dei richiami adolescenziali e l'uso di Tdap invece di Td per migliorare la protezione contro la pertosse. Questi aggiornamenti non modificano l'obiettivo di mantenere la protezione antitossinica contro la difterite e i richiami regolari fino all'età adulta. [22]

Tabella 3. Intervalli minimi negli schemi di “recupero”

Situazione	Intervalli minimi	Commenti
Iniziata nell'infanzia, la serie non è finita	Intervalli secondo le tabelle per 4-6 e 7-18 anni	Le serie non vengono ripristinate
Adulto senza dosi documentate	Prima dose di Tdap, poi intervalli come indicato	Poi richiami ogni 10 anni
Lunga pausa tra le dosi	Continuare a tenere conto degli intervalli minimi	Non è necessario riavviare
Operatori sanitari e ad alto rischio	È possibile il monitoraggio sierologico spot	Secondo le indicazioni individuali
Fonte: tabelle e note. [23]

Situazioni particolari: gravidanza, immunodeficienze, vecchiaia e viaggi

In gravidanza è indicata una dose di Tdap in ogni periodo gestazionale, preferibilmente nel secondo o terzo trimestre, per proteggere il neonato dalla pertosse. Questa dose mantiene anche la protezione antitossinica materna contro la difterite. [24]

Le persone con immunodeficienze e gli anziani possono sperimentare un declino più rapido dei livelli di anticorpi, quindi è importante non saltare i richiami ogni 10 anni e ricevere tempestivamente vaccinazioni di recupero se ci sono dubbi sul proprio stato vaccinale. Anche il personale sanitario è incluso in questo contesto. [25]

Si consiglia ai viaggiatori in regioni con ceppi tossigeni circolanti di assicurarsi di aver ricevuto il vaccino Tdap per adolescenti e di essere aggiornati sulla dose di richiamo decennale. Per i viaggi lunghi e il lavoro di volontariato nei campi profughi, le opzioni di prevenzione vengono discusse in anticipo. [26]

Se la componente antipertosse è controindicata negli adulti, viene utilizzato un vaccino non antipertosse con una dose ridotta di tossoide difterico. Le decisioni individuali vengono prese in base alla storia clinica del paziente e alle istruzioni per farmaci specifici. [27]

Tabella 4. Chi dovrebbe ricevere particolare attenzione?

Gruppo	Cosa fare adesso
donne incinte	Introdurre il Tdap nella gravidanza in corso
operatori sanitari	Controllare lo stato; se Tdap è mancante, inserirlo una volta.
Anziano	Non perdere i booster da 10 anni
Viaggiatori	Verificare che ci sia un Tdap per adolescenti e un booster attuale
Fonte: linee guida cliniche. [28]

Gestione dei contatti e profilassi post-esposizione

Se la difterite viene confermata, le autorità sanitarie identificano i contatti stretti, effettuano tamponi nasali e faringei, li osservano per 7-10 giorni e prescrivono una profilassi antibatterica con eritromicina o penicillina. Allo stesso tempo, eseguono il follow-up vaccinale per gli individui non vaccinati e per coloro il cui stato è sconosciuto. [29]

I documenti europei sottolineano che anche i contatti vaccinati necessitano di test batteriologici, poiché il vaccino previene le forme gravi ma non esclude sempre la trasmissione asintomatica. Durante il periodo di osservazione, possono essere imposte restrizioni di contatto in conformità con i protocolli locali. [30]

Per le infezioni cutanee causate da ceppi non tossigeni, le misure sono limitate alla gestione clinica e alle misure generali di controllo delle infezioni. In questo caso non è richiesto il tracciamento dei contatti; tuttavia, se si sospetta un ceppo tossigeno, l'algoritmo è lo stesso della forma respiratoria. [31]

Dopo il completamento della terapia antibiotica, vengono eseguite colture ripetute nei pazienti e nei contatti stretti per confermare l'eradicazione. Durante il periodo di recupero, vengono continuate le vaccinazioni iniziate o appropriate all'età. [32]

Tabella 5. Profilassi post-esposizione

Contatto	Cosa fare	Per quello
Contatto ravvicinato con la difterite erisipela o un ceppo tossicogeno	Tamponi nasali e faringei, antibiotici profilattici e valutazione dello stato vaccinale	Ridurre il rischio di malattie e interrompere la trasmissione
Vaccinato, ma l'ultimo richiamo è stato effettuato più di 10 anni fa.	Somministrare un richiamo come indicato	Ripristinare i livelli di anticorpi
Non vaccinato o stato sconosciuto	Avviare la vaccinazione di recupero	Formare rapidamente una difesa
Contatto con un ceppo non tossicogeno	Misure locali senza tracciamento dei contatti	Non c'è rischio di malattie tossiche
Fonte: linee guida cliniche. [33]

Sicurezza, tollerabilità e controindicazioni

I vaccini inattivati contro la difterite sono sicuri. I casi più comunemente segnalati sono lievi reazioni locali nel sito di iniezione e malessere a breve termine. Gli eventi avversi gravi sono estremamente rari e non sono paragonabili ai rischi della difterite stessa. I vaccini non contengono agenti patogeni vivi e non sono in grado di causare infezioni. [34]

Una controindicazione assoluta è l'anafilassi a una dose precedente o un'allergia confermata a un componente del vaccino. Se gli adulti hanno precedentemente sviluppato una reazione grave al componente della pertosse, un vaccino senza il componente della pertosse viene utilizzato per i richiami di mantenimento. La decisione spetta al medico. [35]

La gravidanza non è una controindicazione alla somministrazione della dose combinata adolescente-adulto. Infatti, la somministrazione a ogni periodo gestazionale è lo standard per proteggere i neonati dalla pertosse mantenendo contemporaneamente la protezione antitossinica materna. [36]

La conservazione di tutti i farmaci a una temperatura compresa tra 2 e 8 gradi Celsius e la protezione dalla luce sono essenziali per mantenerne l'efficacia. Il congelamento è inaccettabile a causa del rischio di perdita di potenza e aumento della reattogenicità. [37]

Tabella 6. Reazioni comuni e cosa fare

Reazione	Quante volte	Tattiche
Dolore, arrossamento e gonfiore nel sito di iniezione	Spesso	Terapia sintomatica se necessaria
Malessere a breve termine, temperatura subfebbrile	A volte	Osservazione, antipiretico se necessario
Reazione allergica	Raramente	Cure d'urgenza, ulteriore vaccino senza la componente problematica
Nelle donne in gravidanza	I dati sono favorevoli	La vaccinazione è raccomandata durante ogni gravidanza.
Fonte: manuali e recensioni. [38]

Risposte pratiche alle domande più frequenti

È richiesto il test prima della vaccinazione? Non è richiesto alcun test per la vaccinazione di routine. Sono possibili eccezioni per individui con condizioni particolari, come determinato da un medico. Nelle aree di infezione, i tamponi sono obbligatori per i contatti. [39]

Cosa succede se si saltano delle dosi? La serie continua con gli intervalli minimi. Non è necessario riavviarla, indipendentemente dalla durata dell'interruzione. [40]

Con quale frequenza gli adulti dovrebbero ricevere un richiamo? Dopo una singola dose per adolescenti e adulti, i richiami di mantenimento vengono somministrati ogni 10 anni con un tossoide difterico a dose ridotta. Se non c'è una storia di Tdap, viene somministrato una volta alla visita successiva. [41]

Possono essere combinati con altri vaccini? Sì, i vaccini inattivati possono essere somministrati simultaneamente in siti diversi. La combinazione è una pratica comune in pediatria e semplifica l'aderenza al programma. [42]

Tabella 7. Tecnica di conservazione e somministrazione

Parametro	Requisito
Temperatura di conservazione	Da 2 a 8 gradi Celsius
Protezione dalla luce	Necessario
Agitare la sospensione prima della somministrazione	Necessariamente
Compatibilità con altri vaccini inattivati	Consentito per la somministrazione a diverse aree
Fonte: istruzioni e capitoli di libri di riferimento. [43]

Brevi conclusioni

1. La difterite rimane controllabile con un'elevata copertura vaccinale, ma sono possibili forme diffuse e cutanee, quindi sono importanti dosi aggiornate e una corretta gestione dei contatti. [44]
2. I bambini ricevono una serie primaria di vaccinazioni durante l'infanzia e richiami in età prescolare e nell'adolescenza, mentre gli adulti ricevono richiami ogni 10 anni dopo una singola dose di Tdap. [45]
3. In Spagna è in vigore un approccio basato sul “calendario permanente” con vaccini esavalenti nell’infanzia e un richiamo nell’adolescenza; le autonomie possono specificare l’età della somministrazione. [46]
4. Nei focolai di infezione, i contatti sono soggetti a osservazione, strisci e profilassi antibiotica, mentre gli individui non vaccinati sono soggetti a vaccinazione urgente. [47]