Verruche genitali: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Oltre 20 tipi di papillomavirus umano (HPV) possono infettare il tratto genitale. La maggior parte delle infezioni da HPV è asintomatica, subclinica o non riconosciuta. Le verruche genitali visibili sono solitamente causate dai tipi di HPV 6 o 11. Altri tipi di HPV che possono essere isolati dall'area anogenitale (ad esempio, i tipi 16, 18, 31, 33 e 35) sono fortemente associati alla displasia cervicale. La diagnosi di verruche genitali può essere confermata da una biopsia, sebbene la biopsia sia raramente necessaria (ad esempio, in casi complicati, fallimento della terapia standard, peggioramento del quadro clinico durante il trattamento, immunosoppressione, verruche pigmentate/indurite/ulcerate). Non ci sono dati a supporto dell'uso del test del DNA dell'HPV tipo-specifico nella diagnosi di routine o nella gestione delle pazienti con verruche genitali visibili.

I tipi di HPV B e 11 possono anche causare verruche nella vagina, sulla cervice, all'interno dell'uretra e all'interno dell'ano. Le verruche intraanali si verificano prevalentemente nei pazienti che hanno rapporti anali recettivi e sono distinte dalle verruche perianali, che possono verificarsi in uomini e donne che non hanno rapporti anali. Oltre alle lesioni genitali, questi tipi di HPV possono causare verruche nella congiuntiva, nel rinofaringe e nella cavità orale. I tipi di HPV 6 e 11 sono raramente associati al carcinoma squamocellulare invasivo dei genitali esterni. A seconda delle dimensioni e della posizione anatomica, le verruche genitali possono essere dolorose, facilmente ecchimose e/o pruriginose.

I tipi di HPV 16, 18, 31, 33 e 35 si riscontrano raramente nelle verruche genitali visibili e sono associati a neoplasie intraepiteliali a cellule squamose (carcinoma squamocellulare in situ, bowenoide papulare, eritroplasia di Queyrat, malattia di Bowie). Questi tipi di HPV sono associati a displasia intraepiteliale vaginale, anale e cervicale e a carcinoma squamocellulare. I pazienti con verruche genitali visibili possono essere infettati contemporaneamente da più tipi di HPV.

Trattamento delle verruche genitali

L'obiettivo principale del trattamento delle verruche genitali visibili è rimuovere quelle che causano sintomi. Il trattamento può portare a un periodo "senza verruche". Le verruche genitali spesso non causano sintomi. Nessuno dei trattamenti attualmente disponibili altera la storia naturale dell'infezione da HPV o la eradica. La rimozione delle verruche può ridurne o meno l'infettività. Se non trattate, le verruche genitali visibili possono risolversi spontaneamente, rimanere invariate o aumentare di dimensioni. Non ci sono prove che il trattamento delle verruche visibili influisca sullo sviluppo del cancro cervicale.

Regimi di trattamento per le verruche genitali

La scelta del trattamento per le verruche genitali dovrebbe basarsi sulle preferenze del paziente, sulle risorse disponibili e sull'esperienza del medico. Nessun farmaco attualmente disponibile è più efficace di tutti gli altri o è il farmaco ideale per tutti i pazienti.

Le opzioni terapeutiche attualmente disponibili per le verruche genitali visibili includono terapie topiche applicate dal paziente (podofillotossina e imiquamod) e terapie somministrate da un operatore sanitario (crioterapia, resina podofillina, acido tricloroacetico, acido bicloroacetico, interferone) e intervento chirurgico. La maggior parte dei pazienti presenta da una a dieci verruche genitali, con una superficie compresa tra 0,5 e 1,0 cm², che rispondono alla maggior parte delle opzioni terapeutiche. I fattori che possono influenzare la scelta del trattamento includono le dimensioni, il numero, la posizione, la morfologia delle verruche, le preferenze del paziente, il costo, la facilità di somministrazione, gli effetti collaterali e l'esperienza dell'operatore sanitario. Un piano o un protocollo di trattamento è importante perché molti pazienti richiedono un ciclo di terapia piuttosto che un singolo trattamento. In generale, le verruche localizzate su superfici umide e/o nelle pieghe cutanee rispondono meglio al trattamento topico con farmaci come l'acido tricloroacetico (TCA), la podofillina, il podofilotossina e imiquamod rispetto alle verruche localizzate su superfici cutanee asciutte.

Se i metodi di trattamento prescritti dal medico non producono un miglioramento significativo dopo tre cicli di trattamento, o la completa risoluzione delle verruche dopo sei cicli, è necessario modificarli. Il rapporto rischio/beneficio del ciclo di trattamento deve essere valutato attentamente per evitare di sovra-guarire il paziente. Il medico deve sempre valutare e, se necessario, modificare i metodi di trattamento locali del paziente e i propri.

Le complicazioni sono rare se il trattamento viene eseguito correttamente. I pazienti devono essere informati che le cicatrici ipo- e iperpigmentate sono comuni dopo la rimozione escissionale delle verruche. Le cicatrici infossate o ipertrofiche sono rare, ma possono verificarsi se il paziente non ha trascorso un intervallo di tempo sufficiente tra i trattamenti. Il trattamento raramente provoca sindromi dolorose croniche invalidanti come vulvodinia o iperestesia nella sede del trattamento.

Verruche genitali esterne, trattamento raccomandato

Trattamento auto-somministrato

Podofilox, soluzione o gel allo 0,5%. I pazienti possono applicare la soluzione di podofilox con un batuffolo di cotone, o il gel di podofilox con un dito, due volte al giorno per 3 giorni, seguiti da un periodo di riposo di 4 giorni. Questo ciclo può essere ripetuto se necessario, per un totale di 4 cicli. La superficie totale delle verruche trattate non deve superare i 10 cm² ^e il volume totale di podofilox non deve superare 0,5 ml al giorno. Se possibile, un professionista sanitario dovrebbe eseguire il primo trattamento per mostrare come applicare correttamente il prodotto e quali verruche trattare. La sicurezza del podofilox durante la gravidanza non è stata stabilita.

Oppure Imiquamod crema al 5%. I pazienti devono applicare la crema a base di imiquamod con le dita, di notte, tre volte a settimana, fino a 16 settimane. Si raccomanda di lavare la zona interessata con acqua e sapone delicato 6-10 ore dopo l'applicazione. Con questo trattamento, molti pazienti riscontrano la scomparsa delle verruche in 8-10 settimane o anche prima. La sicurezza del podofilox durante la gravidanza non è stata stabilita.

Trattamento effettuato da un medico

Crioterapia con azoto liquido o criosonda. Ripetere le applicazioni ogni 1-2 settimane.

Resina di podofillina, 10-25% in tintura di benzoino. Applicare una piccola quantità su ciascuna verruca e lasciarla asciugare all'aria. Per evitare problemi di assorbimento sistemico e tossicità, alcuni esperti raccomandano di limitare la quantità di preparato (< 0,5 ml di podofillina) o l'area della verruca (10 cm² ⁾ per applicazione. Alcuni esperti suggeriscono di risciacquare il preparato 1-4 ore dopo l'applicazione per evitare irritazioni tissutali. Ripetere settimanalmente se necessario. La sicurezza del podofilox durante la gravidanza non è stata stabilita.

Oppure acido tricloroacetico (TCA) o acido dicloroacetico (DCA) all'80-90%. Applicare una piccola quantità solo sulle verruche e lasciare asciugare, fino alla comparsa di una "brina" bianca. Per rimuovere l'acido non reagito, utilizzare polvere con talco o bicarbonato di sodio. Se necessario, ripetere la procedura settimanalmente.

Oppure escissione chirurgica: escissione tangenziale con forbici, escissione tangenziale con rasoio, curettage o elettrochirurgia.

Verruche genitali esterne, trattamenti alternativi

Somministrazione intralesionale di interferone

O chirurgia laser

Il paziente può eseguire il trattamento in modo indipendente se la posizione delle verruche lo consente. Il podofillotossina (Podofilox) sotto forma di soluzione o gel allo 0,5% è relativamente economico, facile da usare, sicuro e può essere utilizzato dai pazienti a casa. Il podofillotossina è un farmaco antimitotico che causa la distruzione delle verruche. La maggior parte dei pazienti ha riscontrato dolore lieve o moderato o irritazione locale dopo il trattamento. L'imiquimod è un immunostimolante ad azione locale che promuove la produzione di interferone e altre citochine. Prima della scomparsa della verruca, si verificano solitamente reazioni infiammatorie locali, il più delle volte lievi o moderate.

La crioterapia distrugge le verruche mediante citolisi causata dal calore e richiede attrezzature speciali. Il suo principale svantaggio è che un utilizzo corretto richiede una preparazione considerevole, senza la quale le verruche spesso non possono essere completamente curate, e di conseguenza l'efficacia del metodo può essere bassa o il rischio di complicazioni aumenta. Il dolore durante l'applicazione dell'azoto liquido si verifica a causa della necrosi e molto spesso si formano vesciche nel sito di applicazione. Sebbene l'anestesia locale (sia con agenti topici che con iniezioni) non sia utilizzata di routine, il suo utilizzo facilita il trattamento quando le verruche sono numerose o quando l'area da congelare è estesa.

La resina di podofillina contiene molti componenti, tra cui il lignano podofillina, un agente antimitotico. La resina viene solitamente preparata con tintura di benzoino al 10-25%. Tuttavia, questa preparazione varia ampiamente in termini di concentrazione e contenuto di componenti attivi e inattivi. La durata di attività delle preparazioni di podofillina non è nota. È importante applicare uno strato sottile di resina di podofillina sulla verruca e lasciarla asciugare all'aria prima di toccare la zona con gli indumenti. Un'applicazione abbondante o un'asciugatura insufficiente all'aria possono causare irritazione locale dovuta alla diffusione del farmaco sulla pelle non interessata.

TCCA e BCA sono sostanze caustiche che distruggono le verruche coagulando chimicamente le proteine. Sono ampiamente utilizzate, ma non sono state sufficientemente studiate. Le soluzioni di TCCA hanno una viscosità molto bassa (rispetto all'acqua) e, se applicate in quantità eccessiva, possono diffondersi rapidamente, danneggiando un'area significativa del tessuto sano adiacente. I preparati di TCCA e BCA devono essere applicati con molta attenzione e lasciati asciugare prima che il paziente si sieda o si alzi in piedi. In caso di dolore intenso, l'acido può essere neutralizzato con sapone o soda.

L'asportazione chirurgica delle verruche presenta vantaggi rispetto ad altri metodi, in quanto può essere rimossa rapidamente, solitamente in una sola seduta. Tuttavia, richiede una notevole pratica clinica, alcune attrezzature e tempi di trattamento più lunghi. Una volta ottenuta l'anestesia locale, le verruche genitali visibili possono essere distrutte fisicamente mediante elettrochirurgia, nel qual caso di solito non è necessaria un'ulteriore emostasi. In alternativa, le verruche possono essere rimosse mediante escissione tangenziale con forbici affilate o bisturi, oppure mediante curettage. Poiché la maggior parte delle verruche è esofitica, questo metodo può essere complicato dalla formazione di ferite all'interno dell'epidermide. L'emostasi può essere ottenuta mediante elettrocauterizzazione o agenti emostatici chimici come la soluzione di cloruro di alluminio. Nella maggior parte dei casi, se l'asportazione chirurgica viene eseguita correttamente, non sono necessarie suture né indicate. Il trattamento chirurgico è più appropriato per i pazienti con un numero elevato o un'ampia area di verruche genitali. Il laser a CO2 e il trattamento chirurgico possono essere utilizzati nei pazienti con verruche multiple o intrauretrali, soprattutto se altri trattamenti hanno fallito.

L'interferone, naturale o ricombinante, è stato utilizzato per trattare le verruche genitali per via sistemica (sottocutanea, in un sito distante o intramuscolare) o intralesionale (iniezione intralesionale). L'uso sistemico dell'interferone non si è dimostrato efficace. L'interferone somministrato per via intralesionale ha dimostrato un'efficacia e tassi di recidiva comparabili ad altri metodi. Si ritiene che l'interferone sia efficace grazie ai suoi effetti antivirali e/o immunostimolanti. Tuttavia, il trattamento con interferone non è raccomandato per l'uso routinario a causa dei suoi inconvenienti, della necessità di visite frequenti e dei suoi frequenti effetti collaterali sistemici, nonostante un'efficacia comparabile ad altri metodi.

A causa della mancanza di trattamenti efficaci disponibili, alcune cliniche utilizzano trattamenti combinati (due o più trattamenti simultanei per la stessa verruca). La maggior parte degli esperti ritiene che i trattamenti combinati non aumentino l'efficacia e possano aumentare le complicanze.

Verruche cervicali

Nelle donne con verruche cervicali esofitiche, è necessario escludere la presenza di una lesione intraepiteliale squamosa di alto grado (SIL) prima del trattamento. Il trattamento deve essere eseguito sotto la supervisione di uno specialista.

Verruche vaginali

Crioterapia con azoto liquido. A causa del rischio di perforazione e formazione di fistole, l'uso di una criosonda in vagina è sconsigliato.

Sia il THUK che il BHUK, all'80-90%, vengono applicati solo sulle verruche. Il preparato deve essere applicato in piccole quantità e solo sulle verruche, e mantenuto fino a completa asciugatura, fino alla comparsa di una "brina" bianca. Per rimuovere l'acido non reagito, utilizzare polvere con talco o bicarbonato di sodio. Se necessario, ripetere la procedura settimanalmente.

In alternativa, si applica la podofillina al 10-25% in tintura di benzoino sulla zona interessata, che deve essere asciutta prima di rimuovere lo speculum. Durante una procedura, devono essere trattati meno di 2 cm² ^. Se necessario, la procedura viene ripetuta a intervalli di 1 settimana. A causa del possibile assorbimento sistemico, alcuni esperti sconsigliano l'uso della podofillina in vagina. La sicurezza dell'uso della podofillina in gravidanza non è stata dimostrata.

Verruche nell'apertura uretrale

Crioterapia con azoto liquido.

O

Podofillina, 10-25% in tintura di benzoino. La zona di applicazione deve essere asciugata prima del contatto con la mucosa sana. Se necessario, applicare settimanalmente. La sicurezza dell'uso di podofillina durante la gravidanza non è stata dimostrata.

Verruche anali

Crioterapia con azoto liquido.

Sia THUK che BHUK, all'80-90%, vengono applicati sulle verruche. Il preparato viene applicato solo in piccole quantità sulle verruche e mantenuto fino a completa asciugatura, fino alla comparsa di una "brina" bianca. Per rimuovere l'acido non reagito, si utilizza polvere con talco o bicarbonato di sodio. Se necessario, ripetere la procedura settimanalmente.

Oppure rimozione chirurgica.

NOTA: il trattamento delle verruche sulla mucosa rettale deve essere eseguito sotto la supervisione di un esperto.

Verruche orali

Crioterapia con azoto liquido

Oppure rimozione chirurgica.

Osservazione di follow-up

Se le verruche visibili rispondono bene al trattamento, il follow-up non è necessario. I pazienti devono essere avvisati di monitorare la recidiva, che è più comune durante i primi tre mesi. Poiché la sensibilità e la specificità dell'autodiagnosi delle verruche genitali sono sconosciute, i pazienti devono essere incoraggiati a tornare per un controllo a tre mesi dal trattamento per monitorare la recidiva. Una visita di controllo più precoce consentirà di monitorare la risoluzione delle verruche e le potenziali complicanze della terapia, e offrirà un'opportunità per l'educazione e la consulenza del paziente. Le donne devono essere avvisate di sottoporsi regolarmente a screening citologico. La presenza di verruche genitali non è un'indicazione per la colposcopia.

Gestione dei partner sessuali

Nella gestione delle pazienti con verruche genitali, il test dei partner sessuali non è necessario poiché il ruolo della reinfezione appare minimo e, in assenza di terapie curative, i trattamenti volti a ridurre il rischio di trasmissione sono privi di valore. Tuttavia, poiché il valore diagnostico dell'autopalpazione e dell'esame reciproco tra i partner è incerto, i partner delle pazienti con verruche genitali possono essere sottoposti a test per valutare la presenza di verruche genitali e altre infezioni sessualmente trasmissibili. Poiché il trattamento delle verruche genitali probabilmente non eradica l'HPV, le pazienti e i loro partner devono essere informati che potrebbero infettare partner sessuali non infetti. L'uso del preservativo può ridurre, ma non eliminare, il rischio di trasmissione dell'HPV a un partner non infetto. È necessario ricordare alle partner delle pazienti con verruche genitali che lo screening citologico per il cancro cervicale è raccomandato per tutte le donne sessualmente attive.

Note speciali

Gravidanza

Imiquimod, podofillina e podofilox non devono essere usati durante la gravidanza. Poiché le verruche genitali tendono a proliferare e a diventare friabili durante la gravidanza, molti esperti raccomandano di rimuoverle durante la gravidanza. I tipi di HPV 6 e 11 possono causare papillomatosi laringea nei neonati e nei bambini. La via di trasmissione (transplacentare, intrapartum o postnatale) non è chiara. Il valore profilattico del taglio cesareo è sconosciuto; pertanto, il taglio cesareo non deve essere eseguito al solo scopo di prevenire la trasmissione dell'infezione da HPV al neonato. Raramente, il taglio cesareo può essere indicato nelle donne con verruche genitali che interferiscono con il passaggio del feto attraverso il canale del parto o che, se localizzate in vagina, causerebbero un'emorragia massiva durante il parto vaginale.

Pazienti con immunità ridotta

Il trattamento delle verruche genitali nei soggetti immunodepressi a causa di infezione da HIV o altre cause può essere meno efficace rispetto a quelli con una risposta immunitaria normale. Le recidive dopo il trattamento possono essere più frequenti. L'incidenza di carcinoma a cellule squamose o verruche genitali simili può essere maggiore in questa popolazione, e questi pazienti hanno maggiori probabilità di dover ricorrere a una biopsia per confermare la diagnosi.

Carcinoma squamocellulare in situ

In caso di diagnosi di carcinoma squamocellulare in situ, il paziente deve essere indirizzato a uno specialista in questo campo. I trattamenti escissuali sono generalmente efficaci, ma è necessario un attento follow-up dopo il loro utilizzo. Il rischio che queste lesioni progrediscano a carcinoma squamocellulare in situ esiste, ma è probabilmente basso. Le partner di questi pazienti presentano un rischio molto elevato di sviluppare patologie cervicali.

Infezione genitale subclinica da HPV (senza verruche esofitiche)

L'infezione subclinica da HPV è molto più comune delle verruche esofitiche sia negli uomini che nelle donne. L'infezione viene spesso rilevata nella cervice tramite Pap test, colposcopia o biopsia, e nel pene, nella vulva e in altre aree genitali dalla comparsa di macchie bianche dopo l'applicazione di acido acetico. Tuttavia, l'uso routinario dell'acido acetico e l'esame con lente d'ingrandimento e luce come test di screening per le verruche genitali "subcliniche" o "bianche acetiche" non sono più raccomandati. La comparsa di macchie bianche dopo l'applicazione di acido acetico non è un test specifico per l'infezione da HPV. Pertanto, molti risultati falsi positivi possono essere rilevati in popolazioni a basso rischio quando utilizzato come test di screening. La specificità e la sensibilità di questa procedura devono ancora essere determinate. In situazioni particolari, i medici esperti trovano questo test utile per identificare le verruche genitali piatte.

La diagnosi definitiva di infezione da HPV si basa sul rilevamento dell'acido nucleico (DNA) virale o delle proteine del capside. La diagnosi di infezione da HPV tramite Pap test non è solitamente correlata al rilevamento del DNA dell'HPV nelle cellule cervicali. Le alterazioni cellulari della cervice associate all'infezione da HPV sono simili a quelle osservate nella displasia di basso grado e spesso regrediscono spontaneamente. Sono disponibili test per rilevare il DNA di alcuni tipi di HPV nelle cellule cervicali ottenute mediante raschiamento, ma il loro valore clinico per la gestione della paziente è sconosciuto. Le decisioni terapeutiche non devono essere prese sulla base del test del DNA dell'HPV. Lo screening per l'infezione genitale subclinica da HPV mediante test del DNA o dell'RNA o con acido acetico non è raccomandato.

Trattamento

In assenza di displasia concomitante, il trattamento dell'infezione subclinica da HPV diagnosticata tramite Pap test, colposcopia, biopsia, preparazione cutanea o mucosale con acido acetico, o rilevamento dell'HPV (DNA o RNA) non è raccomandato poiché la diagnosi rimane spesso incerta e il trattamento non elimina l'infezione. L'HPV è stato rilevato in uomini e donne nei tessuti adiacenti dopo terapia laser per displasia associata all'HPV e dopo tentativi di eliminare l'infezione subclinica da HPV mediante vaporizzazione laser estesa dell'area anogenitale. In presenza di displasia concomitante, l'approccio al trattamento deve essere basato sul grado di displasia.

Gestione dei partner sessuali

Lo screening dei partner sessuali non è necessario. È probabile che la maggior parte dei partner abbia già un'infezione subclinica da HPV. Non esistono test di screening pratici per l'infezione subclinica da HPV. L'uso del preservativo può ridurre la probabilità di infettare un partner non infetto o un nuovo partner; tuttavia, il periodo di contagiosità è sconosciuto. Non è noto se i pazienti con infezione subclinica da HPV siano altrettanto contagiosi dei pazienti con verruche esofitiche.

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