Disturbi del ritmo cardiaco e della conduzione: farmaci

Il trattamento non è sempre necessario; l'approccio dipende dalle manifestazioni e dalla gravità dell'aritmia. Le aritmie asintomatiche non associate a un rischio elevato non richiedono trattamento, anche se si manifestano con un peggioramento dei dati degli esami. In caso di manifestazioni cliniche, potrebbe essere necessaria una terapia per migliorare la qualità di vita del paziente. Le aritmie potenzialmente fatali rappresentano un'indicazione al trattamento.

La terapia dipende dalla situazione. Se necessario, viene prescritto un trattamento antiaritmico, che include farmaci antiaritmici, cardioversione-defibrillazione, impianto di pacemaker o una combinazione di questi.

Farmaci usati per trattare le aritmie. La maggior parte dei farmaci antiaritmici è suddivisa in quattro classi principali (classificazione di Williams) a seconda del loro effetto sui processi elettrofisiologici nella cellula. La digossina e l'adenosina fosfato non sono incluse nella classificazione di Williams. La digossina riduce il periodo refrattario di atri e ventricoli ed è un vagotonico, prolungando la conduzione attraverso il nodo AV e il suo periodo refrattario. L'adenosina fosfato rallenta o blocca la conduzione attraverso il nodo AV e può interrompere le tachiaritmie che attraversano questo nodo durante la circolazione impulsiva.

1a classe

I bloccanti dei canali del sodio (farmaci stabilizzatori di membrana) bloccano i canali del sodio rapidi, rallentando la conduzione attraverso i tessuti dotati di canali ionici rapidi (miociti atriali e ventricolari funzionanti, sistema His-Purkinje). All'elettrocardiogramma, il loro effetto può essere espresso dall'allargamento dell'onda P, dal complesso PR, dal prolungamento dell'intervallo o da una combinazione di questi segni.

La classe I è suddivisa in base alla velocità di sviluppo degli effetti dei canali del sodio: la classe Ib è caratterizzata da una cinetica rapida, LC - lenta, LA - media. La cinetica del blocco dei canali del sodio determina la frequenza cardiaca alla quale si manifestano gli effetti elettrofisiologici di questo sottogruppo di farmaci. Poiché la classe Ib è caratterizzata da una cinetica rapida, i suoi effetti elettrofisiologici si manifestano solo a una frequenza cardiaca elevata. Per questo motivo, un elettrocardiogramma registrato a ritmo e frequenza cardiaca normali non riflette un rallentamento della conduzione attraverso il tessuto cardiaco a "canali rapidi". I farmaci di classe Ib non sono potenti agenti antiaritmici e hanno un effetto minimo sul tessuto atriale. Poiché la classe Ic è caratterizzata da una cinetica lenta, i suoi effetti elettrofisiologici si manifestano a qualsiasi frequenza cardiaca. Pertanto, un elettrocardiogramma registrato a ritmo e frequenza cardiaca normali mostra solitamente un rallentamento della conduzione attraverso il tessuto a "canali rapidi". I farmaci di classe Ic sono agenti antiaritmici più potenti. Poiché la classe 1a ha una cinetica intermedia, il loro effetto sulla conduzione dell'impulso attraverso il tessuto "a canali rapidi" può essere visibile, ma può anche essere assente in un elettrocardiogramma ottenuto a ritmo e frequenza cardiaca normali. I farmaci di classe 1a bloccano anche i canali del potassio ripolarizzanti, aumentando il periodo refrattario del tessuto "a canali rapidi". Secondo i dati ECG, questo effetto si manifesta con il prolungamento dell'intervallo QT anche a frequenza cardiaca normale. I farmaci di classe 1b e 1c non bloccano direttamente i canali del potassio.

Farmaci antiaritmici (classificazione di Williams)

Preparazione

Dosi

Concentrazione target

Effetti collaterali

Commenti

Classe 1a. Applicazione: PES e PVCS, soppressione di tachicardia sopraventricolare e tachicardia ventricolare, soppressione di fibrillazione atriale, flutter atriale e fibrillazione ventricolare (FV)

Disopiranuride	Somministrazione endovenosa: inizialmente 1,5 mg/kg in 5 minuti, quindi continuare l'infusione a 0,4 mg/kg all'ora. Somministrazione orale (preparato a rilascio immediato): 100 o 150 mg ogni 6 ore. Somministrazione orale (forma a rilascio lento): 200-300 mg ogni 12 ore.	2-7,5 mcg/ml	Effetti anticolinergici (ritenzione urinaria, glaucoma, secchezza delle fauci, visione doppia, disturbi gastrointestinali), ipoglicemia, torsioni di punta, TV	Il farmaco deve essere usato con cautela nei pazienti con funzionalità ventricolare sinistra compromessa. In caso di insufficienza renale, la dose va ridotta. Gli effetti collaterali possono portare all'interruzione del farmaco. Se il complesso QRS si allarga (>50% con un valore basale <120 ms o >25% con un valore basale >120 ms), il numero di infusioni o la dose devono essere ridotti (oppure il farmaco deve essere sospeso). La somministrazione endovenosa non è disponibile negli Stati Uniti.
Procainamide	Somministrazione endovenosa: bolo di 10-15 mg/kg a una velocità di 25-50 mg/min, seguito da infusione continua di 1-4 mg/min. Somministrazione orale: 250-625 mg (a volte fino a 1 g) ogni 3-4 ore.	4-8 g/ml	Ipotensione arteriosa (con somministrazione endovenosa), alterazioni sierologiche (principalmente AHA) in quasi il 100% dei pazienti trattati per 12 mesi, lupus indotto da farmaci (artralgia, febbre, pleurite) nel 15-20% dei pazienti; agranulocitosi in meno dell'1%, tachicardia tipo pirouette, tachicardia ventricolare	Le forme di dosaggio a rilascio lento consentono di evitare dosaggi frequenti. Se il complesso si allarga (oltre il 50% con una baseline <120 ms o >25% con una baseline >120 ms), il numero di infusioni o la dose devono essere ridotti (oppure il farmaco deve essere interrotto)
Chinidina	Somministrazione orale: 200-400 mg ogni 4-6 ore	2-6 mcg/ml	Diarrea, coliche e flatulenza, febbre, trombocitopenia, disfunzione epatica, tachicardia tipo piroetta, TV, la percentuale totale di effetti collaterali è del 30%.	Se il complesso si allarga (oltre il 50% con una baseline <120 ms o >25% con una baseline >120 ms), il numero di infusioni o la dose devono essere ridotti (oppure il farmaco deve essere interrotto)

Classe L b. Applicazione: soppressione dei disturbi del ritmo ventricolare (VES, TV, FV)

Lidocaina	Somministrazione endovenosa: 100 mg in 2 minuti seguiti da infusione di 4 mg/min (2 mg/min per i pazienti di età superiore ai 65 anni)	2-5 mcg/l	Tremore, convulsioni; con somministrazione molto rapida sonnolenza, delirio, parestesia	Per ridurre il rischio di tossicità, la dose o il numero di somministrazioni deve essere ridotto a 2 mg/min ogni 24 ore. Ampio metabolismo di primo passaggio attraverso il fegato
Mexiletina	Somministrazione orale (formulazione a rilascio immediato): 100-250 mg ogni 8 ore. Somministrazione orale (formulazione a rilascio prolungato): 360 mg ogni 12 ore. Somministrazione endovenosa: 2 mg/kg a una velocità di 25 mg/min, quindi continuare la somministrazione di 250 mg in 1 ora, 250 mg nelle successive 2 ore e continuamente a una velocità di 0,5 mg/min	0,5-2 mcg/ml	Nausea, vomito, tremori, convulsioni	Negli Stati Uniti non sono disponibili formulazioni orali e endovenose a rilascio prolungato.

Classe 1c. Applicazione: soppressione di PES e PVC, tachicardia sopraventricolare e tachicardia ventricolare, FA o flutter atriale e fibrillazione ventricolare (FV)

Flecainide

Somministrazione orale: 100 mg ogni 8-12 ore. Somministrazione endovenosa: 1-2 mg/kg in 10 min.

0,2-1 mkg/ml

A volte visione doppia e parestesia; aumenta la mortalità nei pazienti che hanno avuto un infarto miocardico con VES asintomatica o minimamente sintomatica

La formulazione endovenosa non è disponibile negli Stati Uniti. Se il complesso QRS si allarga (>50% al basale <120 ms o >25% al basale >120 ms) o l'intervallo QTk aumenta di >550 ms, la velocità di infusione o la dose devono essere ridotte (o il farmaco deve essere interrotto).

Classe II (β-bloccanti). Uso: tachicardia sopraventricolare (STV) (PES, ST, tachicardia sopraventricolare, FA, flutter atriale) e aritmie ventricolari (spesso come farmaci adiuvanti)

Propranololo

Somministrazione orale 10-30 mg 3-4 volte al giorno. Somministrazione endovenosa 1-3 mg (può essere ripetuta dopo 5 minuti se necessario).

Classe III (farmaci stabilizzatori di membrana). Applicazione: qualsiasi tachiaritmia, ad eccezione delle tachicardie ventricolari di tipo "piroettante".

Amiodarone	Orale 600-1200 mg/die per 7-10 giorni, poi 400 mg/die per 3 settimane, quindi dose di mantenimento (idealmente 200 mg/die). Per via endovenosa 150-450 mg in 1-6 ore (a seconda dell'urgenza), quindi dose di mantenimento 0,5-2,0 mg/min.	1-2,5 mcg/ml	Fibrosi polmonare (in circa il 5% dei pazienti trattati per più di 5 anni), che può essere fatale; prolungamento del QTk; talvolta torsioni di punta, bradicardia	Il farmaco ha un effetto β-adrenobloccante non competitivo, bloccando i canali del calcio e del sodio per un lungo periodo. Grazie al prolungamento della refrattarietà, l'amiodarone può portare a un'adeguata ripolarizzazione dell'intero cuore. La formulazione endovenosa può essere utilizzata per ripristinare il ritmo.
Azimilide	Somministrazione orale 100-200 mg una volta al giorno	200-1000 ng/ml	VT del tipo “piroetta”
Dofetilide	Somministrazione endovenosa 2,5-4 mcg/ml. Somministrazione orale 500 mcg 2 volte al giorno se CC > 60 ml/min; 250 mcg 2 volte al giorno se CC 40-60 ml/min; 125 mcg 2 volte al giorno se CC 20-40 ml/min	Non definito	VT del tipo “piroetta”	Il farmaco è controindicato se l'OTc si prolunga per più di 440 ms o se la CC è < 20 ml/min.
Ibutilide	Somministrazione endovenosa a pazienti di peso pari o superiore a 60 kg mg per infusione endovenosa, a pazienti di peso inferiore a 60 kg 0,01 mg/kg in 10 minuti, quindi ripetere dopo 10 minuti se la prima somministrazione è inefficace	Non definito	TV di tipo “piroetta” (nel 2% dei casi)	Il farmaco viene utilizzato per ridurre la frequenza della FA (l'effetto si manifesta con una diminuzione della frequenza cardiaca del 40%) e del flutter atriale (rispettivamente del 65%).
Sotalolo	Somministrazione orale 80-160 mg ogni 12 ore. Somministrazione endovenosa 10 mg in 1-2 minuti.	0,5-4 mcg/ml	Simile alla classe II; può deprimere la funzione del ventricolo sinistro e causare torsioni di punta	Il farmaco è un β-bloccante; la forma racemica (DL) ha proprietà di classe II, con attività di classe III predominante nell'isomero D. Solo la forma racemica del sotalolo è utilizzata nella pratica clinica. Il farmaco non deve essere prescritto in caso di insufficienza renale.
Tosilato di bretillio	Somministrazione endovenosa: dose iniziale 5 mg/kg, seguita da 1-2 mg/min in infusione continua. Per infarto miocardico: dose iniziale 5-10 mg/kg, ripetibile fino a una dose totale di 30 mg/kg. Dose di mantenimento per infarto miocardico: 5 mg/kg ogni 6-8 ore.	0,8-2,4 mcg/ml	Ipotensione arteriosa	Il farmaco ha proprietà di classe II. L'effetto può manifestarsi in 10-20 minuti. Il bretilio tosilato è utilizzato per il trattamento di tachiaritmie ventricolari refrattarie potenzialmente letali (tachicardia ventricolare resistente, fibrillazione ventricolare ricorrente), nelle quali è solitamente efficace entro 30 minuti dalla somministrazione.

Classe IV (bloccanti dei canali del calcio). Uso: interruzione della tachicardia sopraventricolare (SVT), rallentamento della frequenza di FA e flutter atriale.

Verapamil	Somministrazione orale 40-120 mg 3 volte al giorno o, in caso di somministrazione prolungata, 180 mg 1 volta al giorno fino a 240 mg 2 volte al giorno. Somministrazione endovenosa 5-15 mg in 10 minuti. Somministrazione orale a scopo profilattico 40-120 mg 3 volte al giorno.	Non definito	Può provocare lo sviluppo di FV nei pazienti con TV; ha un effetto inotropo negativo	La forma endovenosa viene utilizzata per interrompere la tachicardia con un complesso ventricolare stretto, inclusa la tachicardia dal nodo AV (la frequenza di efficacia è quasi del 100% quando si usano 5-10 mg per via endovenosa per 10 minuti)
Diltiazem	Somministrazione orale (preparazione a rilascio lento) 120-360 mg 1 volta al giorno. Somministrazione endovenosa di 5-5 mg/ora per un massimo di 24 ore	0,1-0,4 mcg/ml	Può provocare FV nei pazienti con TV; ha un effetto inotropo negativo	La forma intra-articolare è quella più spesso utilizzata per ridurre la frequenza ventricolare nella FA o nel flutter atriale.

Altri farmaci antiaritmici

Adenosina fosfato	Bolo endovenoso rapido da 6 mg, ripetere 2 volte fino a 12 mg se necessario. Sciogliere il bolo in 20 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio.	Non definito	Dispnea transitoria, fastidio al torace, vampate di calore al viso (nel 30-60% dei casi), broncospasmo	Il farmaco rallenta o blocca la conduzione a livello del nodo AV. La durata d'azione è estremamente breve. Le controindicazioni includono asma bronchiale e blocco atrioventricolare di grado elevato. Il dipiridamolo potenzia l'effetto del farmaco.
Digossina	Somministrazione endovenosa: dose di carico 0,5 mg. Somministrazione orale (dose di mantenimento) 0,125-0,25 mg/die	0,8-1,6 mcg/ml	Anoressia, nausea, vomito e spesso gravi aritmie (extrasistole ventricolari, tachicardia ventricolare; extrasistole atriale, tachicardia sinusale; blocco AV di 2° e 3° grado e combinazioni di questi tipi di aritmie)	Le controindicazioni includono la conduzione anterograda o la presenza di vie accessorie funzionanti (manifestazione della sindrome di WPW); può svilupparsi un effetto eccessivo sul miocardio ventricolare (la digossina riduce il periodo refrattario nelle cellule delle vie di conduzione accessorie).

L'indicazione principale per l'uso dei farmaci di classe 1a e 1c è la tachicardia sopraventricolare (SVT), e per tutti i farmaci di classe I la tachicardia ventricolare (TV). L'effetto collaterale più pericoloso è quello proaritmico, ovvero l'aritmia causata dall'assunzione del farmaco, che è più grave del precedente. I farmaci di classe 1a possono provocare lo sviluppo di TV di tipo "piroetta", mentre i farmaci di classe 1a e 1c causano tachiaritmie atriali in misura sufficiente a raggiungere una conduzione atrioventricolare in un rapporto di 1:1 con un marcato aumento della frequenza di conduzione ai ventricoli. Tutti i farmaci di classe I possono aggravare la TV. Tendono inoltre a sopprimere la contrattilità ventricolare. Poiché questi effetti collaterali dei farmaci antiaritmici di classe I si sviluppano più spesso nei pazienti con cardiopatia organica, in generale questi farmaci non sono raccomandati per questi pazienti. Questi farmaci sono solitamente prescritti solo a pazienti senza cardiopatia strutturale o a pazienti con patologia strutturale che non hanno alternative terapeutiche.

Classe II

I farmaci di classe II sono rappresentati dai bloccanti β-adrenergici, che agiscono principalmente sui tessuti con canali lenti (nodi SA e AV), dove riducono l'automatismo, rallentano la velocità di conduzione e prolungano il periodo refrattario. Di conseguenza, la frequenza cardiaca rallenta, l'intervallo PR si allunga e il nodo AV conduce frequenti depolarizzazioni atriali a una frequenza inferiore. I farmaci antiaritmici di classe II sono utilizzati principalmente per trattare la tachicardia sopraventricolare (SVT), inclusa la tachicardia sinusale, il rientro a livello del nodo AV, la FA e il flutter atriale. Questi farmaci sono utilizzati anche per trattare la TV al fine di aumentare la soglia per la fibrillazione ventricolare (FV) e ridurre gli effetti proaritmogeni ventricolari della stimolazione dei recettori β-adrenergici. I bloccanti β-adrenergici sono generalmente ben tollerati; gli effetti collaterali includono rapido affaticamento, disturbi del sonno e disturbi gastrointestinali. Questi farmaci sono controindicati nei pazienti con asma bronchiale.

III classe

Si tratta principalmente di calcioantagonisti che prolungano la durata del potenziale d'azione e la refrattarietà sia nei tessuti a canali rapidi che in quelli a canali lenti. Di conseguenza, la capacità di tutti i tessuti cardiaci di condurre impulsi ad alta frequenza viene inibita, ma la conduzione in sé non ne risente in modo significativo. Poiché il potenziale d'azione si allunga, la frequenza dell'automaticità diminuisce. La principale alterazione nell'elettrocardiogramma è il prolungamento dell'intervallo QT. I farmaci di questa classe sono utilizzati per il trattamento di tachicardia sopraventricolare (SVT) e tachicardia ventricolare (TV). I farmaci di classe III presentano un rischio di proaritmia, principalmente tachicardia ventricolare di tipo "piroettante".

Classe IV

Include i calcioantagonisti non diidropiridinici che inibiscono il potenziale d'azione calcio-dipendente nei tessuti contenenti canali del calcio lenti, riducendo così l'automaticità, rallentando la capacità di conduzione e prolungando la refrattarietà. La frequenza cardiaca rallenta, l'intervallo PR si allunga e il nodo AV conduce gli impulsi atriali a una frequenza inferiore. I farmaci di questa classe sono utilizzati principalmente per il trattamento della tachicardia sopraventricolare (SVT).