Disturbi dell'andatura (disfasia)

Nell'uomo, la deambulazione "bipede" regolare è l'atto motorio più complesso, che, insieme alla capacità di parlare, distingue gli esseri umani dai loro predecessori. La deambulazione è realizzata in modo ottimale solo in condizioni di normale funzionamento di un gran numero di sistemi fisiologici. La deambulazione, in quanto atto motorio volontario, richiede il passaggio senza ostacoli degli impulsi motori attraverso il sistema piramidale, nonché la partecipazione attiva dei sistemi di controllo extrapiramidale e cerebellare, che svolgono la coordinazione fine dei movimenti. Il midollo spinale e i nervi periferici assicurano il passaggio di questo impulso ai muscoli corrispondenti. Anche il feedback sensoriale dalla periferia e l'orientamento nello spazio attraverso i sistemi visivo e vestibolare sono necessari per una deambulazione normale, così come il mantenimento della struttura meccanica di ossa, articolazioni e muscoli.

Poiché molti livelli del sistema nervoso sono coinvolti nell'esecuzione di un'andatura normale, esistono, di conseguenza, numerose cause che possono interferire con la normale deambulazione. Alcune malattie e lesioni del sistema nervoso sono accompagnate da disturbi dell'andatura caratteristici e persino patognomonici. Il modello di andatura patologico imposto dalla malattia annulla le normali differenze di genere e determina l'uno o l'altro tipo di disbasia. Pertanto, un'attenta osservazione dell'andatura è spesso molto preziosa per la diagnosi differenziale e dovrebbe essere eseguita all'inizio dell'esame neurologico.

Durante lo studio clinico dell'andatura, il paziente cammina con gli occhi aperti e chiusi; cammina rivolto in avanti e indietro; dimostra un'andatura di fianco e cammina attorno a una sedia; viene esaminata l'andatura sulle punte e sui talloni; lungo un passaggio stretto e lungo una linea; camminata lenta e veloce; corre; si gira mentre cammina; sale le scale.

Non esiste una classificazione unificata generalmente accettata dei tipi di disbasia. Inoltre, a volte l'andatura di un paziente è complessa, poiché diversi dei tipi di disbasia elencati di seguito sono presenti contemporaneamente. Il medico deve valutare tutte le componenti che compongono la disbasia e descriverle separatamente. Molti tipi di disbasia sono accompagnati da sintomi di coinvolgimento di determinati livelli del sistema nervoso, il cui riconoscimento è importante anche per la diagnosi. È opportuno notare che molti pazienti con un'ampia varietà di disturbi dell'andatura lamentano "vertigini".

I disturbi dell'andatura sono una sindrome comune nella popolazione, soprattutto tra gli anziani. Fino al 15% delle persone over 60 soffre di qualche forma di disturbo dell'andatura e occasionali cadute. Tra gli anziani, questa percentuale è ancora più alta.

Andatura nelle malattie dell'apparato muscolo-scheletrico

Le conseguenze della spondilite anchilosante e di altre forme di spondilite, l'artrosi delle grandi articolazioni, le retrazioni tendinee del piede, le anomalie congenite, ecc. possono portare a diversi disturbi dell'andatura, le cui cause non sono sempre associate al dolore (piede torto, deformità come l'alluce valgo, ecc.). La diagnosi richiede la consulenza di un ortopedico.

Principali tipi di disturbi dell'andatura (disbasia)

1. Andatura atassica:
   1. cerebellare;
   2. timbratura ("tabetico");
   3. con complesso di sintomi vestibolari.
2. "Emiparetico" (tipo "obliquo" o "a triplo accorciamento").
3. Paraspastico.
4. Spastico-atassico.
5. Ipocinetico.
6. Aprassia dell'andatura.
7. Disbasia senile idiopatica.
8. Disbasia da congelamento progressivo idiopatica.
9. Andatura del pattinatore nell'ipotensione ortostatica idiopatica.
10. Andatura "peroneale": andatura unilaterale o bilaterale.
11. Camminare con iperestensione dell'articolazione del ginocchio.
12. Andatura "a papera".
13. Camminata con una lordosi pronunciata nella regione lombare.
14. Andatura nelle patologie dell'apparato muscolo-scheletrico (anchilosi, artrosi, retrazioni tendinee, ecc.).
15. Andatura ipercinetica.
16. Disbasia nel ritardo mentale.
17. Andatura (e altre capacità psicomotorie) nella demenza grave.
18. Disturbi psicogeni dell'andatura di vario tipo.
19. Disbasia di origine mista: disbasia complessa sotto forma di disturbi dell'andatura sullo sfondo di alcune combinazioni di sindromi neurologiche: atassia, sindrome piramidale, aprassia, demenza, ecc.
20. Disbasia iatrogena (andatura instabile o “da ubriaco”) dovuta a intossicazione da farmaci.
21. Disbasia causata dal dolore (antalgica).
22. Disturbi parossistici dell'andatura nell'epilessia e discinesie parossistiche.

Andatura atassica

I movimenti nell'atassia cerebellare sono scarsamente proporzionati alle caratteristiche della superficie su cui il paziente cammina. L'equilibrio è alterato in misura maggiore o minore, il che porta a movimenti correttivi che conferiscono all'andatura un carattere disordinato-caotico. Caratteristica, soprattutto per le lesioni del verme cerebellare, è la deambulazione su una base ampia a causa di instabilità e barcollamento.

Il paziente barcolla spesso non solo quando cammina, ma anche quando è in piedi o seduto. Talvolta si riscontra una titubazione, un caratteristico tremore cerebellare della metà superiore del corpo e della testa. Come segni concomitanti si riscontrano dismetria, adiadococinesi, tremore intenzionale e instabilità posturale. Possono essere rilevati anche altri segni caratteristici (eloquio scansionato, nistagmo, ipotonia muscolare, ecc.).

Cause principali: l'atassia cerebellare accompagna un gran numero di malattie ereditarie e acquisite che si manifestano con danni al cervelletto e alle sue connessioni (degenerazioni spinocerebellari, sindrome da malassorbimento, degenerazione alcolica del cervelletto, atrofia multisistemica, atrofia cerebellare tardiva, atassie ereditarie, OPCA, tumori, degenerazione paraneoplastica del cervelletto e molte altre malattie).

Quando vengono colpiti i conduttori della sensibilità muscolare profonda (il più delle volte a livello dei pilastri posteriori), si sviluppa atassia sensoriale. È particolarmente pronunciata durante la deambulazione e si manifesta con movimenti caratteristici delle gambe, spesso definiti come andatura "a batticuore" (il piede viene abbassato con forza con tutta la pianta al suolo); in casi estremi, la deambulazione è generalmente impossibile a causa della perdita della sensibilità profonda, facilmente rilevabile esaminando la sensibilità muscolo-articolare. Un tratto caratteristico dell'atassia sensoriale è la sua correzione visiva. Questa è la base del test di Romberg: a occhi chiusi, l'atassia sensoriale aumenta bruscamente. Talvolta, a occhi chiusi, si rileva una pseudoatetosi nelle braccia estese in avanti.

Motivi principali: l'atassia sensoriale è caratteristica non solo delle lesioni delle colonne posteriori, ma anche di altri livelli della sensibilità profonda (nervo periferico, radice posteriore, tronco encefalico, ecc.). Pertanto, l'atassia sensoriale si osserva nel quadro di patologie come polineuropatia ("pseudotabe periferica"), mielosi funicolare, tabe dorsale, complicanze del trattamento con vincristina, paraproteinemia, sindrome paraneoplastica, ecc.

Nei disturbi vestibolari, l'atassia è meno pronunciata e più evidente alle gambe (barcollamento durante la deambulazione e la stazione eretta), soprattutto al crepuscolo. Un danno grave al sistema vestibolare è accompagnato da un quadro clinico dettagliato del complesso di sintomi vestibolari (vertigini sistemiche, nistagmo spontaneo, atassia vestibolare, disturbi autonomici). I disturbi vestibolari lievi (vestibolopatia) si manifestano solo con l'intolleranza ai carichi vestibolari, che spesso accompagna i disturbi nevrotici. In caso di atassia vestibolare, non sono presenti segni cerebellari né disturbi del senso muscolo-articolare.

Cause principali: il complesso di sintomi vestibolari è tipico dei danni ai conduttori vestibolari a qualsiasi livello (tappi di cerume nel condotto uditivo esterno, labirintite, malattia di Ménière, neurinoma dell'acustico, sclerosi multipla, lesioni degenerative del tronco encefalico, siringobulbia, malattie vascolari, intossicazioni, comprese quelle indotte da farmaci, traumi cranici, epilessia, ecc.). Una vestibolopatia peculiare accompagna solitamente le condizioni nevrotiche croniche psicogene. Per la diagnosi, è importante analizzare i sintomi di vertigini e le manifestazioni neurologiche concomitanti.

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Andatura "emiparetica"

L'andatura emiparetica si manifesta con l'estensione e la circonduzione della gamba (il braccio è piegato al gomito) sotto forma di un'andatura "obliqua". La gamba paretica è esposta al peso corporeo durante la deambulazione per un periodo di tempo inferiore rispetto alla gamba sana. Si osserva la circonduzione (movimento circolare della gamba): la gamba è estesa all'articolazione del ginocchio con una leggera flessione plantare del piede ed esegue un movimento circolare verso l'esterno, mentre il corpo devia leggermente nella direzione opposta; il braccio omolaterale perde alcune delle sue funzioni: è piegato a livello di tutte le articolazioni e premuto contro il corpo. Se si utilizza un bastone durante la deambulazione, viene utilizzato sul lato sano del corpo (per cui il paziente si piega e trasferisce il proprio peso su di esso). A ogni passo, il paziente solleva il bacino per sollevare la gamba tesa da terra e la muove in avanti con difficoltà. Meno frequentemente, l'andatura è disturbata dal tipo "triplo accorciamento" (flessione in tre articolazioni della gamba) con un caratteristico sollevamento e abbassamento del bacino sul lato della paralisi a ogni passo. Sintomi associati: debolezza degli arti interessati, iperreflessia, segni patologici a livello del piede.

Cause principali: l'andatura emiparetica si manifesta in seguito a varie lesioni organiche del cervello e del midollo spinale, come ictus di varia origine, encefalite, ascessi cerebrali, traumi (anche da parto), processi tossici, demielinizzanti e degenerativi-atrofici (anche ereditari), tumori, parassiti del cervello e del midollo spinale, che portano all'emiparesi spastica.

Andatura paraspastica

Le gambe sono solitamente dritte a livello di ginocchia e caviglie. L'andatura è lenta, le gambe "strascicano" sul pavimento (le suole delle scarpe si consumano di conseguenza), a volte si muovono come forbici incrociandole (a causa dell'aumento del tono dei muscoli adduttori della coscia), sulle punte e con una leggera torsione delle dita (dita "a piccione"). Questo tipo di disturbo dell'andatura è solitamente causato da un danno bilaterale più o meno simmetrico dei tratti piramidali a qualsiasi livello.

Cause principali: l'andatura paraspastica si osserva più spesso nelle seguenti circostanze:

• Sclerosi multipla (andatura spastico-atassica caratteristica)
• Stato lacunare (nei pazienti anziani con ipertensione arteriosa o altri fattori di rischio per malattie vascolari; spesso preceduto da episodi di ictus vascolari ischemici minori, accompagnato da sintomi pseudobulbari con disturbi del linguaggio e riflessi pronunciati dell'automatismo orale, andatura a piccoli passi, segni piramidali).
• Dopo una lesione del midollo spinale (anamnesi, livello di disturbi sensoriali, disturbi urinari). Malattia di Little (una forma particolare di paralisi cerebrale; i sintomi della malattia sono presenti dalla nascita, si verifica un ritardo nello sviluppo motorio, ma uno sviluppo intellettivo normale; spesso si riscontra solo un coinvolgimento selettivo degli arti, soprattutto di quelli inferiori, con movimenti a forbice con incrocio delle gambe durante la deambulazione). Paralisi spinale spastica familiare (malattia ereditaria a lenta progressione, i sintomi compaiono spesso nella terza decade di vita). Nella mielopatia cervicale dell'anziano, la compressione meccanica e l'insufficienza vascolare del midollo spinale cervicale causano spesso un'andatura paraspastica (o spastico-atassica).

Come conseguenza di condizioni rare e parzialmente reversibili come ipertiroidismo, anastomosi porto-cavale, latirismo, malattia della colonna posteriore (in caso di carenza di vitamina B12 o come sindrome paraneoplastica), adrenoleucodistrofia.

Nel quadro della "claudicatio intermittens del midollo spinale" è rara l'andatura paraspastica intermittente.

L'andatura paraspastica è talvolta imitata dalla distonia degli arti inferiori (in particolare nella cosiddetta distonia dopa-responsiva), il che richiede una diagnosi differenziale sindromica.

Andatura spastico-atassica

In questo disturbo dell'andatura, alla caratteristica andatura paraspastica si aggiunge una chiara componente atassica: movimenti corporei sbilanciati, lieve iperestensione dell'articolazione del ginocchio, instabilità. Questo quadro è caratteristico, quasi patognomonico, per la sclerosi multipla.

Cause principali: si può osservare anche nella degenerazione combinata subacuta del midollo spinale (mielosi funicolare), nella malattia di Friedreich e in altre patologie che interessano i tratti cerebellare e piramidale.

Andatura ipocinetica

Questo tipo di andatura è caratterizzato da movimenti lenti e limitati delle gambe con diminuzione o assenza dei movimenti associati delle braccia e postura tesa; difficoltà nell'iniziare a camminare, accorciamento del passo, "strascichi", curve difficili, battere i piedi sul posto prima di iniziare il movimento e talvolta fenomeni di "pulsazione".

I fattori eziologici più comuni per questo tipo di andatura includono:

1. Sindromi extrapiramidali ipocinetiche-ipertoniche, in particolare sindrome parkinsoniana (in cui si osserva una leggera postura flessoria; non ci sono movimenti coordinati delle braccia durante la deambulazione; si osservano anche rigidità, viso a maschera, linguaggio silenzioso e monotono e altre manifestazioni di ipocinesia, tremore a riposo, fenomeno della ruota dentata; l'andatura è lenta, "strascicata", rigida, con passo accorciato; sono possibili fenomeni "pulsivi" durante la deambulazione).
2. Altre sindromi extrapiramidali e miste ipocinetiche includono la paralisi sopranucleare progressiva, l'atrofia olivo-ponto-cerebellare, la sindrome di Shy-Drager, la degenerazione stria-nigrale (sindromi parkinsonismo-plus), la malattia di Binswanger e il parkinsonismo vascolare della parte inferiore del corpo. Nello stato lacunare, può anche essere presente un'andatura "a piccoli passi" (passi piccoli, brevi e irregolari) sullo sfondo di una paralisi pseudobulbare con disturbi della deglutizione, disturbi del linguaggio e motilità simil-parkinsoniana. La "marcia a piccoli passi" può essere osservata anche nel quadro di idrocefalo normoteso.
3. La sindrome rigida-acinetica e l'andatura corrispondente sono possibili nella malattia di Pick, nella degenerazione corticobasale, nella malattia di Creutzfeldt-Jakob, nell'idrocefalo, nel tumore del lobo frontale, nella malattia di Huntington giovanile, nella malattia di Wilson-Konovalov, nell'encefalopatia post-ipossica, nella neurosifilide e in alcune altre malattie più rare.

Nei pazienti giovani, la distonia torsionale può talvolta manifestarsi con un'andatura insolitamente tesa e costretta, dovuta all'ipertonicità distonica delle gambe.

La sindrome da attività muscolare costante (sindrome di Isaac) si osserva più spesso nei pazienti giovani. Una tensione insolita di tutti i muscoli (principalmente distali), compresi gli antagonisti, blocca l'andatura e tutti gli altri movimenti (andatura ad armadillo).

La depressione e la catatonia possono essere accompagnate da andatura ipocinetica.

Aprassia dell'andatura

L'aprassia dell'andatura è caratterizzata dalla perdita o riduzione della capacità di usare correttamente gli arti inferiori durante la deambulazione, in assenza di manifestazioni sensoriali, cerebellari e paretiche. Questo tipo di andatura si verifica in pazienti con estese lesioni cerebrali, soprattutto a carico dei lobi frontali. Il paziente non riesce a imitare alcuni movimenti delle gambe, sebbene alcuni movimenti automatici siano conservati. La capacità di comporre i movimenti in modo coerente durante la deambulazione "bipede" è ridotta. Questo tipo di andatura è spesso accompagnato da perseverazioni, ipocinesia, rigidità e, talvolta, gegenhalten, nonché da demenza o incontinenza urinaria.

Una variante dell'aprassia dell'andatura è la cosiddetta aprassia assiale nel morbo di Parkinson e nel parkinsonismo vascolare; la disbasia nell'idrocefalo normoteso e in altre patologie che coinvolgono le connessioni fronto-sottocorticali. È stata descritta anche una sindrome di aprassia isolata dell'andatura.

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Disbasia senile idiopatica

Questa forma di disbasia ("andatura da anziano", "andatura senile") si manifesta con un passo lento e leggermente accorciato, una lieve instabilità posturale e una riduzione dei movimenti associati delle braccia, in assenza di altri disturbi neurologici, negli anziani e nelle persone anziane. Questa disbasia è dovuta a un complesso di fattori: deficit sensoriali multipli, alterazioni legate all'età a carico di articolazioni e colonna vertebrale, deterioramento delle funzioni vestibolari e posturali, ecc.

Disbasia da congelamento progressivo idiopatico

La "disbasia da congelamento" si osserva solitamente nel quadro clinico del morbo di Parkinson; meno frequentemente si verifica in condizioni multiinfartuali (lacunari), atrofia multisistemica e idrocefalo normoteso. Tuttavia, sono stati descritti pazienti anziani in cui la "disbasia da congelamento" è l'unica manifestazione neurologica. Il grado di "congelamento" varia da improvvisi blocchi motori durante la deambulazione all'incapacità totale di iniziare a camminare. Gli esami biochimici del sangue e del liquido cerebrospinale, così come la TC e la RM, mostrano un quadro normale, ad eccezione di una lieve atrofia corticale in alcuni casi.

Andatura del pattinatore nell'ipotensione ortostatica idiopatica

Questa andatura si osserva anche nella sindrome di Shy-Drager, in cui l'insufficienza autonomica periferica (principalmente ipotensione ortostatica) diventa una delle principali manifestazioni cliniche. La combinazione di sintomi parkinsoniani, segni piramidali e cerebellari influenza le caratteristiche dell'andatura di questi pazienti. In assenza di atassia cerebellare e parkinsonismo pronunciato, i pazienti cercano di adattare la loro andatura e la postura del corpo alle variazioni ortostatiche dell'emodinamica. Si muovono con passi ampi, leggermente laterali e rapidi, su ginocchia leggermente piegate, inclinando il busto in avanti e abbassando la testa ("posizione del pattinatore").

Andatura "peroneale"

L'andatura peroneale è un'andatura steppante monolaterale (più comune) o bilaterale. L'andatura steppante si sviluppa con il cosiddetto piede cadente ed è causata da debolezza o paralisi della dorsiflessione (dorsiflessione) del piede e/o delle dita. Il paziente "trascinava" il piede mentre camminava o, cercando di compensare la caduta del piede, lo sollevava il più possibile da terra. Pertanto, si verifica una maggiore flessione nelle articolazioni dell'anca e del ginocchio; il piede viene proiettato in avanti e abbassato sul tallone o sull'intero piede con un caratteristico suono schioccante. La fase di appoggio della deambulazione è accorciata. Il paziente non è in grado di stare sui talloni, ma può stare in piedi e camminare sulle punte.

La causa più comune di paresi monolaterale degli estensori del piede è la disfunzione del nervo peroneo (neuropatia da compressione), la plessopatia lombare e, raramente, il danno alle radici L4 e soprattutto L5, come nel caso di un'ernia del disco intervertebrale ("paralisi vertebrale peronea"). La paresi bilaterale degli estensori del piede con "stepage" bilaterale si osserva spesso nella polineuropatia (si notano parestesia, disturbi sensoriali tipo calza, assenza o diminuzione dei riflessi di Achille), nell'atrofia muscolare peronea di Charcot-Marie-Tooth, una malattia ereditaria di tre tipi (arco plantare alto, atrofia dei muscoli del polpaccio ("zampe di cicogna"), assenza dei riflessi di Achille, disturbi sensoriali lievi o assenti), nell'atrofia muscolare spinale (in cui la paresi è accompagnata da atrofia di altri muscoli, progressione lenta, fascicolazioni, assenza di disturbi sensoriali) e in alcune miopatie distali (sindromi scapolo-peroneali), in particolare nella miotonia distrofica di Steinert-strong atten-Gibb.

Un quadro simile di disturbo dell'andatura si sviluppa quando sono colpiti entrambi i rami distali del nervo sciatico ("piede cadente").

Camminare con iperestensione dell'articolazione del ginocchio

La deambulazione con iperestensione monolaterale o bilaterale dell'articolazione del ginocchio si osserva in caso di paralisi degli estensori del ginocchio. La paralisi degli estensori del ginocchio (quadricipite femorale) porta a iperestensione quando si carica il peso sulla gamba. Quando la debolezza è bilaterale, entrambe le gambe sono iperestese a livello delle articolazioni del ginocchio durante la deambulazione; in caso contrario, lo spostamento del peso da una gamba all'altra può causare alterazioni alle articolazioni del ginocchio. La discesa delle scale inizia con la gamba paretica.

Le cause di paresi monolaterale includono danni al nervo femorale (perdita del riflesso del ginocchio, disturbi sensoriali nell'area di innervazione della safena) e danni al plesso lombare (sintomi simili a quelli del danno al nervo femorale, ma con coinvolgimento anche dei muscoli abduttore e ileopsoas). La causa più comune di paresi bilaterale è la miopatia, in particolare la distrofia muscolare di Duchenne progressiva nei ragazzi, e la polimiosite.

Andatura "a papera"

La paresi (o insufficienza meccanica) degli abduttori dell'anca, ovvero gli abduttori dell'anca (gluteo medio, gluteo piccolo, tensore della fascia lata) determina l'incapacità di mantenere il bacino in posizione orizzontale rispetto alla gamba portante. Se l'insufficienza è solo parziale, l'iperestensione del tronco verso la gamba portante può essere sufficiente a spostare il baricentro e prevenire l'inclinazione pelvica. Questa è la cosiddetta zoppia di Duchenne e, in presenza di disturbi bilaterali, si traduce in un'insolita andatura "ondeggiante" (il paziente sembra ondeggiare da un piede all'altro, un'andatura "a papera"). Con la paralisi completa degli abduttori dell'anca, lo spostamento del baricentro sopra descritto non è più sufficiente, il che si traduce in un'inclinazione pelvica a ogni passo nella direzione del movimento della gamba: la cosiddetta zoppia di Trendelenburg.

La paresi o l'insufficienza monolaterale degli abduttori dell'anca può essere causata da un danno al nervo gluteo superiore, talvolta a seguito di un'iniezione intramuscolare. Anche in posizione prona, si riscontra una forza insufficiente per l'abduzione esterna della gamba interessata, ma non si verificano disturbi sensoriali. Tale insufficienza si riscontra nella lussazione monolaterale congenita o post-traumatica dell'anca o nel danno post-operatorio (protesico) degli abduttori dell'anca. La paresi (o insufficienza) bilaterale è solitamente conseguenza di miopatia, in particolare distrofia muscolare progressiva, o lussazione congenita bilaterale dell'anca.

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Camminare con una lordosi pronunciata nella regione lombare

Se sono coinvolti gli estensori dell'anca, in particolare il muscolo grande gluteo, salire le scale diventa possibile solo partendo dalla gamba sana, mentre nella discesa, la gamba interessata deve essere utilizzata per prima. La deambulazione su una superficie piana è solitamente compromessa solo in caso di debolezza bilaterale del muscolo grande gluteo; questi pazienti camminano con il bacino inclinato ventralmente e con una maggiore lordosi lombare. In caso di paresi monolaterale del muscolo grande gluteo, l'abduzione all'indietro della gamba interessata è impossibile, anche in posizione di pronazione.

La causa è sempre (raramente) una lesione del nervo gluteo inferiore, ad esempio dovuta a un'iniezione intramuscolare. La paresi bilaterale del muscolo grande gluteo si riscontra più spesso nella forma progressiva di distrofia muscolare del cingolo pelvico e nella forma di Duchenne.

Occasionalmente, in letteratura viene menzionata la cosiddetta sindrome da rigidità in estensione femoro-lombare, che si manifesta con disturbi riflessi del tono muscolare degli estensori del dorso e delle gambe. In posizione eretta, il paziente presenta una lordosi fissa e lieve, talvolta con curvatura laterale. Il sintomo principale è la "tavola" o "scudo": in posizione supina, con sollevamento passivo di entrambi i piedi delle gambe tese, il paziente non flette le articolazioni dell'anca. La deambulazione, di natura a scatti, è accompagnata da cifosi toracica compensatoria e da un'inclinazione in avanti della testa in presenza di rigidità dei muscoli estensori cervicali. La sindrome dolorosa non è la principale nel quadro clinico ed è spesso vaga e incompleta. Una causa comune della sindrome è la fissazione del sacco durale e del filo terminale mediante un processo cicatriziale-adesivo, in combinazione con osteocondrosi, in presenza di displasia della colonna lombare o di un tumore spinale a livello cervicale, toracico o lombare. La regressione dei sintomi si verifica dopo la mobilizzazione chirurgica del sacco durale.

Andatura ipercinetica

L'andatura ipercinetica si osserva in vari tipi di ipercinesia. Tra queste, malattie come la corea di Sydenham, la corea di Huntington, la distonia generalizzata da torsione (andatura a cammello), le sindromi distoniche assiali, la distonia pseudoespressiva e la distonia del piede. Cause meno comuni di disturbi dell'andatura includono mioclono, tremore del tronco, tremore ortostatico, sindrome di Tourette e discinesia tardiva. In queste condizioni, i movimenti necessari per una deambulazione normale vengono improvvisamente interrotti da movimenti involontari e disordinati. Si sviluppa un'andatura strana o "danzante". (Tale andatura nella corea di Huntington a volte appare così strana da poter assomigliare alla disbasia psicogena). I pazienti devono costantemente combattere questi disturbi per potersi muovere in modo mirato.

Disturbi dell'andatura nel ritardo mentale

Questo tipo di disbasia è un problema che non è stato ancora sufficientemente studiato. Una stazione eretta scomoda con la testa eccessivamente piegata o raddrizzata, una posizione anomala di braccia o gambe, movimenti goffi o insoliti: tutto questo si riscontra spesso nei bambini con ritardo mentale. Allo stesso tempo, non sono presenti disturbi propriocettivi, così come sintomi cerebellari, piramidali ed extrapiramidali. Molte capacità motorie che si sviluppano durante l'infanzia sono dipendenti dall'età. Apparentemente, capacità motorie insolite, inclusa l'andatura nei bambini con ritardo mentale, sono associate a un ritardo nella maturazione della sfera psicomotoria. È necessario escludere condizioni comorbide con ritardo mentale: paralisi cerebrale infantile, autismo, epilessia, ecc.

Andatura (e altre capacità psicomotorie) nella demenza grave

La disbasia nella demenza riflette il collasso totale della capacità di agire in modo organizzato, mirato e adeguato. Questi pazienti iniziano ad attirare l'attenzione su di sé con le loro capacità motorie disorganizzate: il paziente assume una posizione scomoda, batte i piedi, gira su se stesso, non riuscendo a camminare, sedersi e gesticolare in modo adeguato (il collasso del "linguaggio del corpo"). Vengono alla luce movimenti caotici e imprevedibili; il paziente appare impotente e confuso.

L'andatura può cambiare significativamente nelle psicosi, in particolare nella schizofrenia (abilità motorie "a spola", movimenti circolari, battito dei piedi e altri stereotipi nelle gambe e nelle braccia mentre si cammina) e nei disturbi ossessivo-compulsivi (rituali durante la camminata).

Disturbi psicogeni dell'andatura di diverso tipo

Esistono disturbi dell'andatura, spesso simili a quelli descritti sopra, ma che si sviluppano (il più delle volte) in assenza di danni organici in atto al sistema nervoso. I disturbi dell'andatura psicogeni spesso esordiscono in modo acuto e sono provocati da una situazione emotiva. Sono variabili nelle loro manifestazioni. Possono essere accompagnati da agorafobia. La prevalenza nelle donne è caratteristica.

Questa andatura appare spesso strana ed è difficile da descrivere. Tuttavia, un'analisi attenta non ci permette di classificarla come un esempio noto dei tipi di disbasia sopra menzionati. Spesso l'andatura è molto pittoresca, espressiva o estremamente insolita. Talvolta è dominata dall'immagine di una caduta (astasia-abasia). L'intero corpo del paziente riflette una drammatica richiesta di aiuto. Durante questi movimenti grotteschi e scoordinati, sembra che i pazienti perdano periodicamente l'equilibrio. Tuttavia, sono sempre in grado di mantenersi ed evitare di cadere da qualsiasi posizione scomoda. Quando il paziente si trova in pubblico, la sua andatura può persino assumere tratti acrobatici. Esistono anche elementi piuttosto caratteristici della disbasia psicogena. Ad esempio, il paziente, che presenta atassia, cammina spesso "intrecciando una treccia" con le gambe, oppure, presentando paresi, "trascinando" la gamba, "tirandola" sul pavimento (a volte toccando il pavimento con il dorso dell'alluce e del piede). Ma l'andatura psicogena può talvolta assomigliare esteriormente all'andatura in caso di emiparesi, paraparesi, malattie cerebellari e persino parkinsonismo.

Di norma, esistono altre manifestazioni di conversione, estremamente importanti per la diagnosi, e falsi segni neurologici (iperreflessia, pseudo-sintomo di Babinski, pseudo-atassia, ecc.). I sintomi clinici devono essere valutati in modo completo; è fondamentale discutere dettagliatamente in ciascun caso la probabilità di veri disturbi dell'andatura distonici, cerebellari o vestibolari. Tutti questi possono talvolta causare alterazioni caotiche dell'andatura senza segni sufficientemente chiari di una malattia organica. I disturbi dell'andatura distonici possono più spesso assomigliare a disturbi psicogeni. Sono noti molti tipi di disbasia psicogena e sono state proposte anche le loro classificazioni. La diagnosi dei disturbi del movimento psicogeni dovrebbe sempre essere subordinata alla loro diagnosi positiva e all'esclusione di una malattia organica. È utile ricorrere a test specifici (test di Hoover, debolezza del muscolo sternocleidomastoideo, ecc.). La diagnosi è confermata dall'effetto placebo o dalla psicoterapia. La diagnosi clinica di questo tipo di disbasia richiede spesso una specifica esperienza clinica.

I disturbi psicogeni dell'andatura si osservano raramente nei bambini e negli anziani.

Disbasia di origine mista

Casi di disbasia complessa si riscontrano spesso in concomitanza con alcune combinazioni di sindromi neurologiche (atassia, sindrome piramidale, aprassia, demenza, ecc.). Tali patologie includono paralisi cerebrale infantile, atrofia multisistemica, malattia di Wilson-Konovalov, paralisi sopranucleare progressiva, encefalopatie tossiche, alcune degenerazioni spinocerebellari e altre. In questi pazienti, l'andatura presenta contemporaneamente caratteristiche di diverse sindromi neurologiche ed è necessaria un'attenta analisi clinica in ogni singolo caso per valutare il contributo di ciascuna di esse alle manifestazioni della disbasia.

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Disbasia iatrogena

La disbasia iatrogena si osserva durante l'intossicazione da farmaci ed è spesso di natura atassica ("da ubriaco"), dovuta principalmente a disturbi vestibolari o (meno comunemente) cerebellari.

Talvolta la disbasia è accompagnata da vertigini e nistagmo. Il più delle volte (ma non esclusivamente) la disbasia è causata da farmaci psicotropi e anticonvulsivanti (in particolare la difenina).

Disbasia da dolore (antalgica)

Quando il dolore si manifesta durante la deambulazione, il paziente cerca di evitarlo modificando o accorciando la fase più dolorosa. Quando il dolore è monolaterale, la gamba interessata sostiene il peso per un periodo più breve. Il dolore può manifestarsi in un punto specifico di ogni passo, ma può essere presente per tutta la durata della deambulazione o attenuarsi gradualmente con la prosecuzione della stessa. I disturbi dell'andatura causati dal dolore alla gamba si manifestano più spesso esternamente come "claudicatio".

La claudicatio intermittens è un termine usato per descrivere il dolore che si manifesta solo camminando per una certa distanza. In questo caso, il dolore è dovuto a insufficienza arteriosa. Questo dolore si manifesta regolarmente camminando per una certa distanza, aumenta gradualmente di intensità e si manifesta su distanze più brevi nel tempo; si manifesta prima se il paziente sale in salita o cammina velocemente. Il dolore costringe il paziente a fermarsi, ma scompare dopo un breve periodo di riposo se il paziente rimane in piedi. Il dolore è più spesso localizzato al polpaccio. La causa tipica è la stenosi o l'occlusione dei vasi sanguigni nella parte superiore della coscia (anamnesi tipica, fattori di rischio vascolare, assenza di polso nel piede, soffio sui vasi sanguigni prossimali, nessuna altra causa di dolore, talvolta disturbi sensoriali come calze). In tali circostanze, si può osservare anche dolore al perineo o alla coscia, causato dall'occlusione delle arterie pelviche; tale dolore deve essere differenziato dalla sciatica o da un processo che colpisce la cauda equina.

La claudicatio intermittens con lesioni della cauda equina (caudogenica) è un termine usato per descrivere il dolore da compressione radicolare osservato dopo aver camminato per diverse distanze, soprattutto in discesa. Il dolore è una conseguenza della compressione delle radici della cauda equina nel canale spinale ristretto a livello lombare, quando l'aggiunta di alterazioni spondilosiche causa un restringimento ancora maggiore del canale (stenosi del canale). Pertanto, questo tipo di dolore si riscontra più spesso nei pazienti anziani, soprattutto di sesso maschile, ma può verificarsi anche nei giovani. In base alla patogenesi di questo tipo di dolore, i disturbi osservati sono solitamente bilaterali, di natura radicolare, prevalentemente nel perineo posteriore, nella parte superiore della coscia e nella parte inferiore della gamba. I pazienti lamentano anche mal di schiena e starnuti (sintomo di Naffziger). Il dolore durante la deambulazione costringe il paziente a fermarsi, ma di solito non scompare completamente se il paziente è in piedi. Il sollievo si verifica cambiando la posizione della colonna vertebrale, ad esempio sedendosi, piegandosi bruscamente in avanti o persino accovacciandosi. La natura radicolare del disturbo diventa particolarmente evidente in presenza di dolore lancinante. In questo caso, non sono presenti patologie vascolari; la radiografia rivela una riduzione delle dimensioni sagittale del canale spinale nella regione lombare; la mielografia mostra una compromissione del passaggio del contrasto a diversi livelli. La diagnosi differenziale è solitamente possibile, tenendo conto della localizzazione caratteristica del dolore e di altre caratteristiche.

Il dolore nella regione lombare durante la deambulazione può essere una manifestazione di spondilosi o di una patologia del disco intervertebrale (anamnesi di lombalgia acuta irradiata lungo il nervo sciatico, talvolta assenza dei riflessi achillei e paresi dei muscoli innervati da questo nervo). Il dolore può essere una conseguenza di spondilolistesi (lussazione parziale e "scivolamento" dei segmenti lombosacrali). Può essere causato da spondilite anchilosante (morbo di Bechterew), ecc. L'esame radiografico della colonna lombare o la risonanza magnetica spesso chiariscono la diagnosi. Il dolore dovuto a spondilosi e a una patologia del disco intervertebrale spesso aumenta con la posizione seduta prolungata o in una posizione scomoda, ma può diminuire o addirittura scomparire con la deambulazione.

Il dolore all'anca e all'inguine è solitamente dovuto all'artrosi dell'anca. I primi passi causano un forte aumento del dolore, che si attenua gradualmente continuando a camminare. Raramente, si verifica un'irradiazione pseudoradicolare del dolore lungo la gamba, una violazione della rotazione interna dell'anca, che causa dolore e una sensazione di profonda pressione nel triangolo femorale. Quando si utilizza un bastone durante la deambulazione, posizionarlo sul lato opposto a quello dolorante per trasferire il peso corporeo sul lato sano.

Talvolta, durante la deambulazione o dopo una prolungata stazione eretta, si può osservare dolore inguinale, associato a danno del nervo ileoinguinale. Quest'ultimo è raramente spontaneo ed è più spesso associato a interventi chirurgici (lombotomia, appendicectomia), in cui il tronco nervoso viene danneggiato o irritato dalla compressione. Questa causa è confermata dall'anamnesi di manipolazioni chirurgiche, dal miglioramento con la flessione dell'anca, dal dolore più intenso nella zona due dita medialmente alla spina iliaca antero-superiore, da disturbi sensoriali nella regione iliaca e nella zona dello scroto o delle grandi labbra.

La meralgia parestesica è caratterizzata da un dolore bruciante lungo la superficie esterna della coscia, che raramente provoca un cambiamento nell'andatura.

Un dolore localizzato nella zona delle ossa lunghe tubulari che si manifesta durante la deambulazione dovrebbe far sospettare la presenza di un tumore locale, osteoporosi, morbo di Paget, fratture patologiche, ecc. La maggior parte di queste condizioni, rilevabili tramite palpazione (dolore alla palpazione) o radiografia, è caratterizzata anche da mal di schiena. Il dolore lungo la superficie anteriore della tibia può manifestarsi durante o dopo una camminata prolungata o in caso di eccessiva tensione dei muscoli della tibia, nonché dopo un'occlusione acuta dei vasi della gamba, in seguito a un intervento chirurgico all'arto inferiore. Il dolore è una manifestazione di insufficienza arteriosa dei muscoli della regione anteriore della gamba inferiore, nota come sindrome arteriopatica tibiale anteriore (gonfiore doloroso crescente e pronunciato; dolore da compressione delle parti anteriori della gamba inferiore; scomparsa della pulsazione nell'arteria dorsale del piede; mancanza di sensibilità sul dorso del piede nella zona di innervazione del ramo profondo del nervo peroneo; paresi dei muscoli estensori delle dita e dell'estensore breve dell'alluce), che è una variante della sindrome del letto muscolare.

Il dolore al piede e alle dita è particolarmente comune. La maggior parte dei casi è causata da deformità del piede come piedi piatti o larghi. Tale dolore si manifesta solitamente dopo aver camminato, dopo essere rimasti in piedi con scarpe con suola rigida o dopo aver trasportato oggetti pesanti. Anche dopo una breve camminata, uno sperone calcaneare può causare dolore al tallone e una maggiore sensibilità alla pressione sulla superficie plantare del tallone. La tendinite cronica di Achille si manifesta, oltre al dolore locale, con un ispessimento palpabile del tendine. Il dolore all'avampiede si osserva nella metatarsalgia di Morton. La causa è uno pseudoneuroma del nervo interdigitale. Inizialmente, il dolore compare solo dopo lunghe camminate, ma successivamente può comparire dopo brevi episodi di camminata e persino a riposo (il dolore è localizzato distalmente tra le teste dei metatarsi III-IV o IV-V; si verifica anche con compressione o spostamento delle teste dei metatarsi l'una rispetto all'altra; mancanza di sensibilità sulle superfici di contatto delle dita; scomparsa del dolore dopo anestesia locale nello spazio intertarsale prossimale).

Un dolore piuttosto intenso sulla superficie plantare del piede, che costringe a smettere di camminare, può essere osservato nella sindrome del tunnel tarsale (di solito con una lussazione o frattura della caviglia, il dolore si manifesta dietro il malleolo mediale, parestesia o perdita di sensibilità sulla superficie plantare del piede, pelle secca e sottile, mancanza di sudorazione sulla pianta, incapacità di abdurre le dita rispetto all'altro piede). Un dolore viscerale improvviso (angina, dolore con urolitiasi, ecc.) può influenzare l'andatura, modificarla in modo significativo e persino causare l'arresto della deambulazione.

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Disturbi parossistici dell'andatura

La disbasia periodica può essere osservata nell'epilessia, nella discinesia parossistica, nell'atassia periodica, così come nelle pseudocrisi, nell'iperekplessia e nell'iperventilazione psicogena.

Alcuni automatismi epilettici includono non solo la gesticolazione e determinate azioni, ma anche la deambulazione. Inoltre, esistono forme di crisi epilettiche provocate esclusivamente dalla deambulazione. Queste crisi a volte assomigliano a discinesie parossistiche o aprassia dell'andatura.

Le discinesie parossistiche che iniziano durante la deambulazione possono causare disbasia, arresto del movimento, cadute del paziente o movimenti aggiuntivi (forzati e compensatori) durante la continuazione della deambulazione.

L'atassia periodica causa una disbasia cerebellare periodica.

L'iperventilazione psicogena spesso non causa solo stati lipotimici e svenimenti, ma provoca anche convulsioni tetaniche o disturbi motori dimostrativi, tra cui la disbasia psicogena periodica.

L'iperekplessia può causare disturbi dell'andatura e, nei casi gravi, cadute.

La miastenia grave è talvolta causa di debolezza periodica alle gambe e disbasia.

Test diagnostici per i disturbi dell'andatura

Un gran numero di patologie che possono portare a disbasia richiede un'ampia gamma di esami diagnostici, in cui l'esame neurologico clinico è di primaria importanza. Vengono utilizzati TC e RM; mielografia; potenziali evocati di varie modalità, tra cui potenziali motori evocati, stabilografia, EMG; biopsia muscolare e dei nervi periferici; esame del liquido cerebrospinale; screening per disturbi metabolici e identificazione di tossine e veleni; esame psicologico; a volte è importante il consulto con un oculista, un otorinolaringoiatra o un endocrinologo. Vengono utilizzati anche altri esami, se indicati, tra cui metodi specifici per lo studio dell'andatura.

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