Disturbo dell'ovulazione: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Il disturbo dell'ovulazione è un'ovulazione anomala, irregolare o assente. Le mestruazioni sono spesso irregolari o assenti. La diagnosi si basa sull'anamnesi o può essere confermata dalla misurazione dei livelli ormonali o dall'ecografia pelvica. Il trattamento per il disturbo dell'ovulazione è l'induzione dell'ovulazione con clomifene o altri farmaci.

Il disturbo cronico dell'ovulazione nelle donne in premenopausa è spesso associato alla sindrome dell'ovaio policistico (PCOS), ma ha anche molte altre cause, come iperprolattinemia e disfunzione ipotalamica (amenorrea ipotalamica).

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Sintomi dei disturbi dell'ovulazione

Si può sospettare un disturbo dell'ovulazione nei casi in cui le mestruazioni sono irregolari o assenti, non c'è un precedente gonfiore delle ghiandole mammarie, nessun ingrossamento addominale o irritabilità.

Misurare quotidianamente la temperatura basale mattutina può aiutare a determinare il momento dell'ovulazione. Tuttavia, questo metodo è impreciso e può avere un errore fino a 2 giorni. Metodi più accurati includono test domiciliari per rilevare un aumento dell'escrezione urinaria di LH 24-36 ore prima dell'ovulazione, un'ecografia pelvica per monitorare la crescita del diametro del follicolo ovarico e la sua rottura, e livelli sierici di progesterone pari a 3 ng/mL (9,75 nmol/L) o livelli urinari elevati del metabolita pregnandiolo glucuronide (misurati, se possibile, 1 settimana prima dell'inizio del ciclo mestruale successivo); questi valori indicano l'inizio dell'ovulazione.

In caso di ovulazione irregolare, vengono identificati disturbi della ghiandola pituitaria, dell'ipotalamo o delle ovaie (ad esempio, PCOS).

Trattamento dei disturbi dell'ovulazione

L'ovulazione può essere indotta con farmaci. In genere, in presenza di anovulazione cronica dovuta a iperprolattinemia, il trattamento iniziale è l'antiestrogeno clomifene citrato. In assenza di mestruazioni, il sanguinamento uterino viene indotto con medrossiprogesterone acetato 5-10 mg per via orale una volta al giorno per 5-10 giorni. Il clomifene viene prescritto alla dose di 50 mg a partire dal quinto giorno del ciclo mestruale per 5 giorni. L'ovulazione viene solitamente osservata tra il 5° e il 10° giorno (solitamente il 7° giorno) dopo l'ultimo giorno di assunzione di clomifene; se si verifica l'ovulazione, la mestruazione successiva viene osservata 35 giorni dopo la precedente mestruazione. La dose giornaliera di clomifene citrato può essere aumentata di 50 mg ogni 2 cicli, fino a un dosaggio massimo di 200 mg/dose per indurre l'ovulazione. Il trattamento può essere continuato secondo necessità per 4 cicli ovulatori.

Gli effetti avversi del clomifene includono vampate vasomotorie (10%), gonfiore (6%), dolorabilità mammaria (2%), nausea (3%), disturbi visivi (1-2%) e mal di testa (1-2%). Gravidanze gemellari e sindrome da iperstimolazione ovarica si verificano nel 5% dei casi. Le cisti ovariche sono le più comuni. Un'ipotesi preliminare di un legame tra l'uso di clomifene per più di 12 cicli e il cancro ovarico non è stata confermata.

Per le pazienti con PCOS, la maggior parte delle quali presenta insulino-resistenza, vengono prescritti farmaci insulino-sensibilizzanti prima dell'induzione dell'ovulazione. Questi includono metformina 750-1000 mg per via orale una volta al giorno (o 500-750 mg per via orale due volte al giorno), meno comunemente tiazolidinedioni (ad esempio, rosiglitazone, pioglitazone). Se la sensibilità all'insulina non è efficace, si può aggiungere il clomifene.

Nelle pazienti con disfunzione ovulatoria che non rispondono al clomifene, possono essere somministrati preparati a base di gonadotropine umane (ad es., contenenti FSH purificato o ricombinante e quantità variabili di LH). Questi preparati vengono somministrati per via intramuscolare o sottocutanea; in genere contengono 75 UI di FSH, con o senza LH attivo. Questi preparati vengono solitamente somministrati una volta al giorno, a partire da 3-5 giorni dopo il sanguinamento indotto o spontaneo; idealmente stimolano la maturazione di 1-3 follicoli, rilevabili ecograficamente, nell'arco di 7-14 giorni. L'ovulazione è anche indotta da 5000-10.000 UI di hCG per via intramuscolare dopo la maturazione del follicolo; i criteri per l'induzione dell'ovulazione possono variare, ma il criterio più tipico è l'ingrossamento di almeno un follicolo fino a un diametro superiore a 16 mm. Tuttavia, l'induzione dell'ovulazione non viene eseguita nelle pazienti ad alto rischio di gravidanze multiple o sindrome da iperstimolazione ovarica. I fattori di rischio includono la presenza di più di 3 follicoli con un diametro superiore a 16 mm e livelli di estradiolo sierico preovulatorio superiori a 1500 pg/mL (eventualmente superiori a 1000 pg/mL nelle donne con diversi follicoli ovarici di piccole dimensioni).

Dopo la terapia con gonadotropine, il 10-30% delle gravidanze a termine è multiplo. La sindrome da iperstimolazione ovarica si verifica nel 10-20% delle pazienti; le ovaie si ingrossano significativamente con la presenza di liquido nella cavità peritoneale, causando ascite e ipovolemia potenzialmente letali.

Disturbi sottostanti richiedono un trattamento (ad esempio iperprolattinemia). In presenza di amenorrea ipotalamica, il gonadorelina acetato (GnRH sintetico) viene somministrato per infusione endovenosa per indurre l'ovulazione. Dosi in bolo di 2,5-5,0 mcg (dosi pulsate) somministrate regolarmente ogni 60-90 minuti sono le più efficaci. Il gonadorelina acetato raramente causa gravidanze multiple.