Vitrectomia pars plana

La vitrectomia pars plana è una procedura microchirurgica che rimuove il vitreo per migliorare l'accesso alla retina danneggiata. Viene spesso eseguita attraverso tre aperture separate nella pars plana.

Obiettivi della vitrectomia

• L'escissione della membrana ialoidea posteriore fino al bordo posteriore della base vitrea negli occhi con distacco di retina è l'intervento più importante. La cosiddetta vitrectomia "principale", in cui la membrana ialoidea posteriore e le membrane retiniche associate rimangono intatte, è giustificata solo in caso di endoftalmite.
• Sollievo dalla trazione vitreoretinica mediante dissezione della membrana vitreoretinica e/o retinotomia.
• Manipolazione e adesione della retina.
• Creazione di spazio all’interno della cavità vetrificata per il successivo tamponamento interno.
• Varie finalità (a seconda dei casi): rimozione di vitreo opacizzato, cataratta, frammenti di cristallino dislocati o corpi estranei intraoculari.

Indicazioni per la vitrectomia

Distacco di retina regmatogeno

Distacchi di retina non complicati: sebbene la deposizione sclerale sia solitamente efficace, la vitrectomia primaria viene utilizzata più spesso perché presenta i seguenti vantaggi:

• Minori manipolazioni, poiché a volte non è necessario eseguire l'indentatura sclerale.
• Dopo aver riattaccato la retina, è possibile effettuare la coagulazione crio o laser, riducendo così l'impatto dell'energia distruttiva.
• Il tamponamento con uno o l'altro agente assicura il blocco postoperatorio della rottura della retina dall'interno.

Distacchi di retina complicati, in cui le rotture retiniche non possono essere chiuse mediante una semplice indentazione sclerale a causa delle loro grandi dimensioni, quando localizzate nel polo posteriore e in combinazione con PVR.

Distacco di retina da trazione

Nella retinopatia diabetica proliferante, la vitrectomia è indicata se il distacco di retina coinvolge la macula o la minaccia; può essere associata alla coagulazione laser panretinica interna. Il distacco di retina combinato trazionale-regmatogeno deve essere operato immediatamente, anche se la macula non è coinvolta, poiché è possibile una rapida fuoriuscita di fluido sottoretinico che coinvolga la macula.

Nelle lesioni penetranti, la vitrectomia ha lo scopo di riabilitare la vista e ridurre la trazione che predispone al distacco della retina.

Preparazione

• la cannula di infusione viene posizionata nell'apertura della sclerotomia inferotemporale a una distanza di 3,5 mm dal limbus;
• Vengono praticati altri 2 fori di sclerotomia in corrispondenza dei meridiani delle ore 10 e delle ore 2, attraverso i quali vengono inseriti il vitreotomo e la punta della fibra ottica;
• Vengono rimossi la membrana ialina posteriore e il corpo vitreo al centro.

La dissezione delle membrane delle pieghe retiniche locali è la seguente:

• l'estremità delle forbici da taglio verticali viene inserita nella membrana tra due pieghe retiniche adiacenti e la membrana viene tirata verso la linea "seghettata" fino a strapparla via dalla superficie retinica;
• eseguire lo scambio interno di fluido-aria con successiva retinopessia delle rotture retiniche;
• la base del corpo vitreo è sostenuta da un'ampia fibbia sclerale;

Dopo la dissezione della membrana potrebbe essere necessaria una retinotomia ausiliaria se la mobilità della retina è considerata insufficiente per il riattacco.

In alcuni casi può essere necessaria l'escissione delle membrane sottoretiniche.

Utensili

Gli strumenti sono presentati in un kit; oltre al vitreotomo, sono necessari diversi altri strumenti. Il diametro dell'asse della maggior parte degli strumenti è della stessa dimensione, il che ne consente l'intercambiabilità e l'inserimento attraverso l'apertura della sclerotomia.

• Il vitreotomo è dotato di una lama interna a ghigliottina che vibra 800 volte al minuto.
• L'illuminazione intraoculare è fornita da una punta in fibra ottica.
• Cannula per infusione.
• Altri strumenti includono forbici e pinzette, un ago di efflusso, un endolaser e un oftalmoscopio indiretto.

Sostanze tamponanti

La sostanza ideale dovrebbe avere un'elevata tensione superficiale, essere otticamente trasparente e biologicamente inerte. In assenza di una tale sostanza ideale, vengono attualmente utilizzate le seguenti sostanze.

L'aria è la più comunemente utilizzata e di solito è adeguata nei casi non complicati. È più facilmente reperibile, ma deve essere filtrata per rimuovere i microrganismi. Il suo principale svantaggio è il rapido riassorbimento: una bolla di 2 ml viene riassorbita entro 3 giorni, mentre la fusione corioretinica indotta mediante laser o criocoagulazione richiede circa 10 giorni.

I gas espandenti sono preferiti nei casi complessi che richiedono un tamponamento intraoculare prolungato. La durata della ritenzione delle bolle nell'occhio dipende dalla concentrazione del gas e dal volume iniettato. Ad esempio:

• Stabilizzazione della retina posteriore durante la dissezione della membrana epiretinica negli occhi con PVR.
• Raddrizzamento di una lacerazione retinica gigante.
• Spostamento posteriore di frammenti dislocati del cristallino o della IOL.

L'olio di silicone ha una bassa densità e può galleggiare. Consente manipolazioni chirurgiche più controllate e può essere utilizzato per il tamponamento intraoculare postoperatorio prolungato.

Tecnica

Vitreoretinopatia proliferativa. L'obiettivo dell'intervento è rimuovere la trazione transvitreale mediante vitrectomia e la trazione superficiale mediante dissezione delle membrane, garantendo così la mobilità della retina e la successiva chiusura delle rotture.

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Complicanze postoperatorie della vitrectomia

L'aumento della pressione intraoculare può essere causato dai seguenti motivi.

• Volume eccessivo di gas introdotto
• Glaucoma precoce indotto dall'accumulo di olio di silicone nella camera anteriore.
• Glaucoma tardivo indotto da possibile blocco dell'apparato trabecolare dovuto all'olio di silicone in camera anteriore. Questo può essere evitato se l'olio di silicone viene rimosso in tempo attraverso la pars plana negli occhi fachici o attraverso il limbus negli occhi afachimici.
• Cellule ombra o glaucoma steroideo.

La cataratta può essere causata da:

• Utilizzo di gas. Solitamente transitorio e controllato mediante l'utilizzo di basse concentrazioni e piccoli volumi di gas,
• Utilizzo di olio di silicone. Si verifica nella quasi totalità dei casi. In questo caso, la rimozione dell'olio di silicone è indicata in combinazione con l'estrazione della cataratta.
• Compattazione tardiva del nucleo, che a volte si sviluppa nel corso di 5-10 anni.

Il distacco di retina ricorrente si verifica più spesso dopo l'assorbimento di gas (3-6 settimane dopo l'intervento chirurgico) o dopo la rimozione dell'olio di silicone. Le cause principali sono:

• Nella PDR è molto comune la recidiva di una vecchia lacerazione dovuta a dissezione chirurgica inadeguata negli occhi con PVR o ri-proliferazione delle membrane epiretiniche.
• Nuove o mancate rotture, in particolare attorno ai fori di sclerotomia per vitrectomia pars plana,

La rimozione precoce dell'olio di silicone è associata a un rischio del 25% di distacco di retina ricorrente negli occhi con VRP e lacrime giganti e a un rischio dell'11% negli occhi con DRP.