Nutrizione parenterale

In pratica, la nutrizione parenterale viene utilizzata un numero di termini: completa nutrizione parenterale, parziale, aggiuntiva. Alcuni autori ritengono che la nutrizione parenterale dovrebbe essere adeguata e può essere combinata con naturale o sondare.

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Qual è la nutrizione parenterale?

Con la carenza di alimenti impoverito difese funzione della barriera epiteliale della pelle e delle mucose violati, la funzione delle cellule T viene ridotta sintesi immunoglobuline, funzione battericida deteriora leucociti, con conseguente aumento del rischio di malattie infettive, sepsi. Ipoalbuminemia ha un impatto negativo sulla guarigione delle ferite e aumentare il rischio di edema (polmone e cervello), piaghe da decubito.

Con una carenza di acidi grassi essenziali (linoleico, linolenico, arachidonico), si sviluppa una sindrome peculiare, che si manifesta con un ritardo nella crescita del bambino, una desquamazione della pelle e una diminuzione della resistenza alle infezioni. Questa sindrome può manifestarsi anche con una nutrizione parenterale breve (5-7 giorni) dei bambini senza includere le emulsioni lipidiche.

Nelle soluzioni nutrizionali per la nutrizione parenterale, devono essere presenti gli stessi ingredienti di base (e nelle stesse proporzioni) del solito pasto: amminoacidi, carboidrati, grassi, elettroliti, microelementi, vitamine.

Il successo del trattamento dei pazienti dipende in gran parte dall'equilibrio dei nutrienti introdotti, il calcolo attento di tutti i componenti. Con sepsi, grave diarrea, tossicosi, si osserva una condizione di ipermetabolismo, in cui aumenta la digeribilità dei grassi e diminuiscono i carboidrati. In questi casi, l'introduzione di un gran numero di carboidrati può causare un approfondimento dello stress con un aumento del numero di catecolamine, un aumento del fabbisogno di ossigeno e un eccesso di anidride carbonica. L'accumulo di quest'ultimo contribuisce allo sviluppo di ipercapnia e al relativo respiro affannoso, insufficienza respiratoria (DV).

Nella nomina della nutrizione parenterale, prendere in considerazione la fase della reazione allo stress:

1. adrenergico (nei primi 1-3 giorni);
2. corticoide, sviluppo inverso (il 4o-6o giorno);
3. passaggio alla fase anabolica del metabolismo (6-10 giorni);
4. la fase di accumulo di grassi e proteine (da 1 settimana a diversi mesi o anni dopo lo sviluppo di shock, reazione allo stress).

L'organismo fase I crea una protezione supplementare per la sopravvivenza, che è accompagnato da un aumento del tono sistema simpato coinvolgono un gran numero di ormoni (pituitaria, surrenale e altri.) Aumenta notevolmente la richiesta di energia, che è soddisfatta dal decadimento di auto-proteine, grassi, glicogeno, disturbato HEO (ritenzione idrica osservata, e sodio nel corpo e isolare grandi quantità di potassio, calcio, magnesio e fosforo nelle urine).

Durante la fase II, la risposta allo stress contrainsular ridotti livelli di ormoni, catecolamine, glucocorticoidi, aumenta la diuresi, diminuire la perdita di azoto, diminuito catabolismo, che è clinicamente riflette nella riduzione della temperatura corporea, apparenza appetito, migliorando emodinamica e la microcircolazione.

Nell'III fase inizia la sintesi proteica, l'ipopotassiemia è caratteristica. Qui, un adeguato apporto di cibo del paziente è importante, indipendentemente dalle sue varianti (enterale o parenterale), così come la somministrazione aggiuntiva di sali di potassio e fosforo.

Nella fase IV, l'accumulo di MT è possibile solo con un aumento del consumo di materiale plastico con il cibo. Per utilizzare 1 g di proteine (amminoacidi), sono necessari 25-30 kcal di energia. Di conseguenza, più lo stress è pesante, più i materiali energetici di cui il paziente ha bisogno, ma con la considerazione obbligatoria del periodo di recupero dalla reazione allo stress e la tollerabilità della nutrizione parenterale.

Indicazioni e controindicazioni per la nutrizione parenterale

Indicazioni per la nutrizione parenterale:

• insufficienza intestinale, inclusa diarrea persistente;
• ostruzione intestinale meccanica;
• sindrome dell '"intestino tenue";
• pancreatite severa (necrosi pancreatica);
• fistola esterna dell'intestino tenue;
• preparazione preoperatoria come parte della terapia trasfusionale per infusione.

Controindicazioni alla nutrizione parenterale:

• intolleranza ai singoli nutrienti (compresa l'anafilassi);
• scossa;
• gipyergidratatsiya.

Preparati per nutrizione parenterale

Per i farmaci utilizzati in nutrizione parenterale, includere glucosio e grasso emulsioni. Soluzioni di aminoacidi cristallini utilizzati nella nutrizione parenterale, servono anche come substrato energetico, ma il loro scopo principale - la plastica, gli amminoacidi sono sintetizzati da varie proteine del corpo. Per raggiungere questo obiettivo gli amminoacidi, la necessità del corpo di fornire energia sufficiente a scapito di glucosio e grasso - substrati energetici non proteici. Con una mancanza di cosiddette calorie non proteici aminoacidi sono inclusi nel processo e diventano neoglyukogeneza solo substrato energetico.

Carboidrati per nutrizione parenterale

Il nutriente più comune per la nutrizione parenterale è il glucosio. Il suo valore energetico è di circa 4 kcal / g. La percentuale di glucosio nella nutrizione parenterale dovrebbe essere pari al 50-55% del dispendio energetico effettivo.

Velocità razionale di consegna del glucosio in nutrizione parenterale senza rischi glicosuria trovare 5mg / (kg x min) [0,25-,3 g / kg (x A)], la velocità massima - 0,5 g / kg x h). La dose di insulina, la cui aggiunta è necessaria per l'infusione di glucosio, è riportata in Tabella. 14-6.

La quantità giornaliera di glucosio somministrato non deve superare 5-6 g / kg x giorno). Ad esempio, con un peso corporeo di 70 kg, si consiglia di somministrare 350 grammi di glucosio al giorno, che corrisponde a 1750 ml di una soluzione al 20%. In questo caso 350 g di glucosio forniscono una consegna di 1.400 kcal.

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Emulsioni grasse per nutrizione parenterale

Le emulsioni di grassi per nutrizione parenterale contengono i nutrienti più grassi ad alta intensità energetica (densità energetica 9,3 kcal / g). Emulsioni grasse in soluzione al 10% contengono circa 1 kcal / ml, in soluzione al 20% - circa 2 kcal / ml. La dose di emulsioni grassi è fino a 2 g / kg x giorno). La velocità di somministrazione è fino a 100 ml / h per una soluzione al 10% e 50 ml / h per una soluzione al 20%.

Esempio: un adulto con un peso corporeo di 70 kg viene prescritto 140 g, o 1400 ml di una soluzione al 10% di emulsione di grasso al giorno, che dovrebbe fornire 1260 kcal. Tale volume alla velocità raccomandata viene versato per 14 ore.In caso di applicazione della soluzione al 20%, il volume si riduce della metà.

Storicamente, si distinguono tre generazioni di emulsioni grasse.

• La prima generazione. Emulsioni grassi a base di trigliceridi a catena lunga (intralipidico, lipofundina 5, ecc.). Il primo di questi, Intralipid, fu creato da Arvid Vretlind nel 1957.
• La seconda generazione Emulsioni di grassi a base di una miscela di trigliceridi a catena lunga e media (MCG e LCT). Il rapporto MCT / LCT = 1/1.
• La terza generazione. Lipidi strutturati.

Ulteriori lipidi negli ultimi anni, hanno guadagnato preparati diffuse contenenti acidi grassi co-3 - eykozopentoevuyu (EPA) e dekozopentoenovuyu (DPA), contenuti nell'olio di pesce (Omegaven). L'azione farmacologica di acidi grassi co-3 nella fosfolipide è determinato sostituendo la struttura dell'acido arachidonico membrana cellulare per EPA / DPA, riducendo così la formazione di metaboliti pro-infiammatorie di acido arachidonico - trombossani, leucotrieni, prostaglandine. Omega-3 grassi stimolare la formazione di eicosanoidi, possiede azione antinfiammatoria, ridurre le emissioni di citochina mononucleare (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) e la prostaglandina (PGE2), ridurre l'incidenza di infezione della ferita e la durata della permanenza in ospedale.

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Amminoacidi per nutrizione parenterale

Lo scopo principale degli aminoacidi per la nutrizione parenterale è di fornire all'organismo azoto per i processi plastici, ma con carenza di energia, diventano anche un substrato energetico. Pertanto, è necessario osservare un rapporto razionale tra le calorie non proteiche e l'azoto - 150/1.

Requisiti dell'OMS per le soluzioni di amminoacidi per la nutrizione parenterale:

• assoluta trasparenza delle soluzioni;
• il contenuto di tutti e 20 gli amminoacidi;
• rapporto degli amminoacidi essenziali a 1: 1 sostituibile;
• il rapporto tra amminoacidi essenziali (d) e azoto (d) è più vicino a 3;
• il rapporto leucina / isoleucina è di circa 1,6.

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Amminoacidi per nutrizione parenterale con catena ramificata

L'inclusione di amminoacidi cristallini, amminoacidi essenziali con una catena ramificata (valina, leucina, isoleucina-VLI), crea effetti terapeutici distinti, particolarmente manifesta in insufficienza epatica. A differenza degli amminoacidi ramificati aromatici impediscono la formazione di ammoniaca. Il gruppo VLI funge da fonte di corpi chetonici, un'importante risorsa energetica per i pazienti in condizioni critiche (sepsi, insufficienza multiorgano). L'aumento della concentrazione di aminoacidi ramificati nelle moderne soluzioni di amminoacidi cristallini è giustificato dalla loro capacità di ossidarsi direttamente nel tessuto muscolare. Servono come substrato energetico aggiuntivo ed efficace per le condizioni in cui l'assorbimento di glucosio e acidi grassi è lento.

Con lo stress, l'arginina diventa un aminoacido indispensabile. Serve anche come substrato per la formazione di ossido nitrico, influenza positivamente la secrezione di ormoni polipeptidici (insulina, glucagone, ormone della crescita, prolattina). L'aggiunta aggiuntiva di arginina nel cibo riduce l'ipotiro- fia del timo, aumenta il livello dei linfociti T, migliora la guarigione delle ferite. Inoltre, l'arginina dilata i vasi periferici, riduce la pressione sistemica, promuove il rilascio di sodio e migliora la perfusione miocardica.

I farmaconutrienti (nutraceutici) sono sostanze nutritive che hanno effetti curativi.

La glutammina è il substrato più importante per le cellule dell'intestino tenue, del pancreas, dell'epitelio alveolare dei polmoni e dei leucociti. Nella composizione della glutammina, circa il 3% di azoto viene trasportato nel sangue; La glutammina è utilizzata direttamente per la sintesi di altri aminoacidi e proteine; serve anche come donatore di azoto per la sintesi di urea (fegato) e ammoniogenesi (rene), antiossidante glutatione, purine e pirimidine coinvolti nella sintesi di DNA e RNA. L'intestino tenue è l'organo principale che consuma la glutammina; con lo stress, aumenta l'uso di budella glutammina, che aumenta la sua carenza. La glutammina, essendo la principale fonte di energia per le cellule degli organi digestivi (enterociti, colonociti), si deposita nei muscoli scheletrici. La riduzione del livello di glutammina libera dei muscoli al 20-50% della norma è considerata un segno di danno. Dopo interventi chirurgici e altre condizioni critiche, la concentrazione intramuscolare di glutammina viene ridotta di un fattore 2 e il suo deficit persiste fino a 20-30 giorni.

L'introduzione della glutammina protegge la mucosa dallo sviluppo delle ulcere dello stomaco da stress. L'inclusione della glutammina nel supporto nutrizionale riduce significativamente il livello di traslocazione batterica impedendo l'atrofia della mucosa e gli effetti stimolanti sulla funzione immunitaria.

Il dipeptide più utilizzato è l'alanina-glutammina (dipeptina). In 20 g di dipeptivene contiene 13,5 g di glutammina. Il farmaco viene somministrato per via endovenosa insieme a soluzioni commerciali di amminoacidi cristallini per nutrizione parenterale. La dose giornaliera media è 1,5-2,0 ml / kg, che corrisponde a 100-150 ml di dipeptivene al giorno per un paziente con un peso corporeo di 70 kg. Il farmaco è consigliato per entrare almeno 5 giorni.

Secondo studi moderni, l'infusione di alanina-glutamina in pazienti che assumono nutrizione parenterale, consente:

• migliorare l'equilibrio dell'azoto e il metabolismo delle proteine;
• sostenere il pool di glutammine intracellulari;
• Correggere la reazione catabolica;
• migliorare la funzione immunitaria;
• proteggere il fegato. Studi multicentrici hanno notato:
• ripristino della funzione intestinale;
• diminuzione della frequenza delle complicanze infettive;
• diminuzione della mortalità;
• diminuzione della durata del ricovero;
• riduzione dei costi di trattamento per la somministrazione parenterale di dipeptidi di glutamina.

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Nutrizione parenterale

La moderna tecnologia di nutrizione parenterale si basa su due principi: infusione da varie capacità ("bottiglia") e "tutto in uno", sviluppata nel 1974 da K. Solassol. La tecnologia "tutto in uno" è rappresentata da due opzioni: "due in uno - due in uno" e "tre in uno - tre in uno".

Metodo di infusione da diverse capacità

La tecnica presuppone l'introduzione endovenosa di glucosio, soluzioni di amminoacidi cristallini ed emulsioni di grassi separatamente. Viene utilizzata la tecnica della trasfusione simultanea di soluzioni di amminoacidi cristallini ed emulsioni grasse nel regime dell'infusione sincrona (goccia a goccia) da fiale diverse in una singola vena attraverso un adattatore a forma di Y.

Metodo Two-in-One

Per la nutrizione parenterale vengono utilizzati preparati contenenti una soluzione di glucosio con elettroliti e una soluzione di amminoacidi cristallini, solitamente prodotti sotto forma di sacchetti a due camere (nutriflex). I contenuti del pacchetto sono mescolati prima dell'uso. Questa tecnica consente di osservare le condizioni di sterilità durante l'infusione e consente l'introduzione simultanea di componenti di nutrizione parenterale, precedentemente bilanciata nel contenuto dei componenti.

Metodologia tre-in-uno

Quando si utilizza la tecnica, tutti e tre i componenti (carboidrati, grassi, amminoacidi) vengono introdotti da un sacchetto (cabina). Borse "tre in uno" sono progettate con una porta aggiuntiva per l'introduzione di vitamine e oligoelementi. Con l'aiuto di questa tecnica, viene introdotta una composizione nutriente completamente bilanciata, riducendo il rischio di contaminazione batterica.

Nutrizione parenterale nei bambini

Nei neonati, il livello del metabolismo nel ricalcolo della MT è 3 volte superiore a quello degli adulti, mentre circa il 25% dell'energia viene speso per la crescita. Allo stesso tempo, le riserve energetiche sono sostanzialmente limitate nei bambini rispetto agli adulti. Ad esempio, in un bambino prematuro con un peso corporeo di 1 kg alla nascita, le riserve di grasso sono solo di 10 ge quindi vengono smaltite rapidamente nel processo del metabolismo con la mancanza di elementi nutrizionali. Lo stock di glicogeno nei bambini piccoli viene utilizzato per 12-16 ore, il maggiore - per 24 ore.

A stress fino all'80% di energia si forma dal grasso. La riserva è la formazione di glucosio da aminoacidi - glicogenesi, in cui i carboidrati provengono dalle proteine del corpo del bambino, principalmente dalla proteina muscolare. Il decadimento della proteina fornisce ormoni dello stress: GCS, catecolamine, glucagone, ormoni somatotropici e tireotropici, cAMP e fame. Questi stessi ormoni hanno proprietà controcorrente, quindi in una fase acuta di stress, l'utilizzazione del glucosio si deteriora del 50-70%.

Quando le condizioni patologiche e la fame nei bambini sviluppano rapidamente una perdita di MT, la distrofia; per la loro prevenzione, è necessaria un'applicazione tempestiva della nutrizione parenterale. Va anche ricordato che nei primi mesi di vita il cervello del bambino si sta sviluppando intensamente, le cellule nervose continuano a dividersi. La malnutrizione può portare a una diminuzione non solo dei tassi di crescita, ma anche del livello di sviluppo mentale del bambino, che non è compensato in futuro.

Per la nutrizione parenterale vengono utilizzati 3 gruppi principali di ingredienti, tra cui proteine, grassi e carboidrati.

Miscele di proteine (amminoacidi): idrolizzati proteici - Aminosol (Svezia, USA), Amigen (USA, Italia), Izovac (Francia), Aminon (Germania), idrolisi-2 (Russia), e soluzioni di amminoacidi - Poliammina (Russia), Levamin-70 (Finlandia), Vamin (USA, Italia), Moriamin (Giappone), Friamin (USA), ecc.

Emulsioni di grassi: Intralipid-20% (Svezia), Lipofundin-C 20% (Finlandia), Lipofundin-S (Germania), Lipozin (USA), ecc.

Carboidrati: il glucosio viene solitamente utilizzato - soluzioni di varie concentrazioni (dal 5 al 50%); fruttosio sotto forma di soluzioni al 10 e al 20% (meno irritante per l'intima delle vene rispetto al glucosio); invertosi, galattosio (il maltosio è usato raramente); Gli alcoli (sorbitolo, xilitolo) vengono aggiunti alle emulsioni lipidiche per creare osmolalità e come ulteriore substrato energetico.

Di solito si ritiene che la nutrizione parenterale debba essere continuata fino al ripristino della normale funzione del tubo digerente. Spesso la nutrizione parenterale è necessario in un brevissimo periodo di tempo (da 2-3 settimane a 3 mesi), ma per le malattie croniche intestinali, diarrea cronica, sindrome da malassorbimento, una sindrome di brevi loop e altre malattie può essere più lungo.

Nutrizione parenterale nei neonati possono coprire i bisogni fondamentali dell'organismo (se fase stabile infiammazione intestinale nel periodo preoperatorio, a lungo termine nutrizione parenterale, mentre lo stato di incoscienza del paziente), moderatamente requisiti elevati (nella sepsi, cachessia, malattie gastrointestinali, pancreatite, i malati di cancro), così come un aumento dei requisiti (se diarrea grave dopo la stabilizzazione VEO, ustioni di grado II-III - 40%, la sepsi, traumi gravi, in particolare il cranio e il cervello).

La nutrizione parenterale viene solitamente eseguita mediante cateterizzazione delle vene del paziente. La cateterizzazione (venopuntura) nelle vene periferiche viene eseguita solo alla durata prevista della nutrizione parenterale inferiore a 2 settimane.

Calcolo della nutrizione parenterale

Il fabbisogno energetico dei bambini di età pari o superiore a 6 mesi è calcolato con la formula: 95 - (3 x età, anni) e viene misurata in kcal / kg * giorno).

Nei bambini, i primi 6 mesi di vita il fabbisogno giornaliero è di 100 kcal / kg, o (secondo altre formule): fino a 6 mesi - 100-125 kcal / kg * d), nei bambini di età superiore ai 6 mesi e fino a 16 anni, è determinato dal calcolo: 1000 + (100 n), dove n è il numero di anni.

Quando si calcola il fabbisogno energetico, è possibile concentrarsi sulle prestazioni medie con il minimo (core) e il metabolismo ottimale.

Se la temperatura corporea sale sull'HS, questa necessità minima deve essere aumentata del 10-12%, con un'attività motoria moderata del 15-25%, con attività motoria pronunciata o convulsioni - del 25-75%.

La necessità di acqua è determinata sulla base della quantità di energia necessaria: nei neonati, dal rapporto di 1,5 ml / kcal, nei bambini più grandi - 1,0-1,25 ml / kcal.

Per quanto riguarda la MT, il fabbisogno giornaliero di acqua nei neonati oltre i 7 giorni e nei lattanti è di 100-150 ml / kg, con MT da 10 a 20 kg -50 ml / kg + 500 ml, oltre 20 kg -20 ml / kg + 1000 ml. Nei neonati all'età dei primi 7 giorni di vita, il volume del liquido può essere calcolato con la formula: 10-20 ml / kg x L, dove n è l'età, i giorni.

Per i bambini piccoli e prematuri nati con MT inferiore a 1000 g, questa cifra è di 80 ml / kg o più.

È anche possibile calcolare la domanda di acqua dal nomogramma Aberg-Din aggiungendo il volume delle perdite patologiche. In caso di deficit di MT, sviluppiamo a causa di perdita di liquidi acuta (vomito, diarrea, sudorazione), prima di tutto, questa carenza dovrebbe essere eliminata secondo lo schema standard e solo successivamente procedere con nutrizione parenterale.

Emulsione di grassi (Intralipid, Lipofundin), la maggior parte bambini, ad eccezione pretermine somministrato per via endovenosa a partire da 2,1 g / kgsut) e l'aumentare della dose nel corso dei prossimi 2-5 giorni a 4 g / kgsut) (con una tolleranza del caso). Nei neonati pretermine, la prima dose è di 0,5 g / kg al giorno), nei neonati a termine e nei neonati: 1 g / kg al giorno). Quando dissolvenza condizione dei bambini tossiemia intestinale 1 ° semestre la vita con una dose iniziale espresso ipotrofia dei lipidi determinare il tasso di 0,5 g / kg-giorno), e le prossime 2-3 settimane non superi 2 g / kg-giorno). Il tasso di somministrazione di lipidi è 0,1 g / kg-h) o 0,5 ml / (kg-h).

Con l'aiuto di grassi il 40-60% dell'energia viene fornita al corpo del bambino e 9 kcal per grammo di lipidi vengono rilasciati quando il grasso viene eliminato. Nelle emulsioni, questo valore è di 10 kcal a causa dell'utilizzo di xilitolo, sorbitolo aggiunto nella miscela come uno stabilizzatore di emulsione e sostanze che garantiscono l'osmolarità della miscela. In 1 ml di 20% di lipofundina contiene 200 mg di grasso e 2 kcal (in 1 litro del 20% della miscela contiene 2000 kcal).

Le soluzioni lipidiche non devono essere confuse con nulla quando iniettate in una vena; non aggiungono eparina, sebbene sia desiderabile somministrarla (per via endovenosa, in un getto insieme all'introduzione di emulsioni di grasso) alle solite dosi terapeutiche.

Con tropo Rosenfeld, "i grassi bruciano di carboidrati di fiamma, quindi durante la nutrizione parenterale sullo schema scandinavo deve combinare la somministrazione di carboidrati soluzione trasfusione di grasso. I carboidrati (soluzione di glucosio, meno spesso fruttosio) in questo sistema dovrebbero fornire la stessa quantità di energia dei grassi (50: 50%). L'utilizzo di 1 g di glucosio dà 4,1 kcal di calore. Nelle soluzioni di glucosio, l'insulina può essere somministrata ad una velocità di 1 unità per 4-5 g di glucosio, ma questo non è richiesto per una nutrizione parenterale prolungata. Con un rapido aumento della concentrazione di glucosio nelle soluzioni somministrate per via endovenosa, si può sviluppare iperglicemia con coma; per evitare ciò, è necessario aumentarlo gradualmente del 2,5-5,0% ogni 6-12 ore di infusione.

Lo schema di Dadric richiede continuità nell'introduzione di soluzioni di glucosio: anche una pausa di un'ora può causare l'ipoglicemia o il coma ipoglicemico. Anche la concentrazione di glucosio si riduce lentamente, in parallelo con una diminuzione del volume di nutrizione parenterale, cioè in 5-7 giorni.

Pertanto, l'uso di soluzioni di glucosio ad alta concentrazione presenta un certo rischio, quindi è importante osservare le norme di sicurezza e monitorare le condizioni del paziente attraverso analisi cliniche e di laboratorio.

Le soluzioni di glucosio possono essere somministrate in una miscela con soluzioni di amminoacidi, con il contenuto finale di glucosio nella soluzione decrescente e la probabilità di sviluppare flebiti. Con la nutrizione parenterale scandinava, queste soluzioni vengono somministrate continuamente per 16-22 ore al giorno, con lo schema di Dadric - 24 ore al giorno, senza interruzioni, flebo o con pompe a siringa. Nelle soluzioni di glucosio, aggiungere la quantità necessaria di elettroliti (calcio e magnesio non si mescolano), miscele di vitamine (vitafusina, multivitaminico, intravit).

Le soluzioni di amminoacidi (levamin, moriprom, aminina, ecc.) Sono somministrate per via endovenosa dalle proteine: 2-2,5 g / kg al giorno) nei neonati e 1-1,5 g / kg al giorno) nei bambini più grandi . Con una nutrizione parziale parenterale, la quantità totale di proteine può raggiungere 4 g / kg-giorno).

Il resoconto esatto della proteina necessaria per la cessazione del catabolismo, è meglio condurre dal volume delle sue perdite con l'urina, cioè sull'ammino azoto dell'urea:

La quantità di azoto residuo nell'urina quotidiana, g / l х 6.25.

In 1 ml di 7% di una miscela di aminoacidi (levamin, ecc.) Contiene 70 mg di proteine, nel 10% della miscela (poliammina) - 100 mg. La velocità di somministrazione è mantenuta a un livello di 1-1,5 ml / (kg-h).

Il rapporto ottimale di proteine, grassi e carboidrati per i bambini è 1: 1: 4.

Il programma di nutrizione parenterale al giorno è calcolato dalla formula:

Quantità di soluzione di amminoacidi, ml = quantità di proteine richiesta (1 -4 g / kg) x MT, kg x K, dove il coefficiente K è 10 al 10% di concentrazione della soluzione e 15 al 7% di concentrazione.

La necessità di emulsione di grasso viene determinata tenendo conto del valore energetico: 1 ml di emulsione al 20% dà 2 kcal, 1 ml di soluzione al 10% - 1 kcal.

Viene selezionata la concentrazione di glucosio della soluzione, considerando rilasciato durante la sua utilizzazione quantità kilocalorie: in 1 ml di soluzione di glucosio 5% conteneva 0,2 kcal, 10% soluzione di 0,4 kcal, 0,6 kcal% 15% 20 - 0 8 kcal, 25% - 1 D) kcal, 30% - 1,2 kcal, 40% - 1,6 kcal e 50% - 2,0 kcal.

In questo caso, la formula per determinare la concentrazione percentuale della soluzione di glucosio assume la seguente forma:

Concentrazione della soluzione di glucosio,% = Quantità di chilocalorie / Volume di acqua, ml x 25

Un esempio di calcolo di un programma nutrizionale parenterale completo

• MT del bambino - 10 kg,
• volume di energia (60 kcal x 10 kg) - 600 kcal,
• volume d'acqua (600 kcal x 1,5 ml) - 90 0 ml,
• volume di proteine (2 x 10 kg x 15) - 300 ml,
• volume di grasso (300 kcal: 2 kcal / ml) - 150 ml di 20% di lipofundina.

Il volume rimanente di acqua per la diluizione del glucosio (900 - 450) - 550 ml. La percentuale di soluzione di glucosio (300 kcal: 550 ml x 25) - 13,5%. Aggiungere sodio (3 mmol / kg) e potassio (2 mmol / kg) o 3 e 2 mmoli ciascuno per ogni 115 ml del liquido. Gli elettroliti sono solitamente diluiti nell'intero volume della soluzione di glucosio (ad eccezione di calcio e magnesio, che non possono essere miscelati in un'unica soluzione).

Con la nutrizione parziale parenterale, il volume di soluzioni somministrate è determinato sottraendo il numero totale di calorie e ingredienti provenienti dal cibo.

Esempio di calcolo del programma di nutrizione parziale parenterale

Le condizioni del problema sono le stesse. MT del bambino è di 10 kg, ma riceve 300 grammi di latte al giorno.

• Il volume del cibo è 300 ml,
• il restante volume di energia (1/3 di 600 kcal) è di 400 kcal,
• il volume d'acqua rimanente (2/9 da 900 ml) è 600 ml,
• volume di proteine (2/3 da 300 ml) - 200 ml di 7% di levamina,
• volume di grasso (1/3 di 150 ml) - 100 ml di 20% di lipofundina (200 kcal),
• volume d'acqua per la diluizione del glucosio (600 ml - 300 ml) - 300 ml.

La percentuale di soluzione di glucosio (200 kcal: 300 ml x 25) è del 15%, cioè questo bambino deve essere somministrato 300 ml di soluzione di glucosio al 15%, 100 ml di 20% di lipofundina e 200 ml di 7% di levamina.

In assenza di emulsioni lipidiche, la nutrizione parenterale può essere eseguita con il metodo dell'iperalimentazione (secondo Dadric).

Esempio di calcolo del programma parenterale di nutrizione parziale secondo il metodo Dadrik

• Il volume del cibo è 300 ml, il volume d'acqua è 600 ml,
• volume di proteine (1/3 di 300 ml) - 200 ml di una soluzione di 7% di levamina,
• volume di glucosio: 400 kcal: 400 ml (600-200 ml) x 25, che corrisponde al 25% di soluzione di glucosio, che dovrebbe essere utilizzato nella quantità di 400 ml.

Tuttavia, dovrebbe impedire lo sviluppo della sindrome del bambino di carenza di acidi grassi essenziali (linoleico e linolenico), la quantità necessaria in questa forma di realizzazione, la nutrizione parenterale può fornire una trasfusione di plasma in una dose di 5-10 ml / kg (1 ogni 7-10 giorni). Tuttavia, va ricordato che l'introduzione del plasma nei pazienti non viene utilizzata per reintegrare energia e proteine.

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Complicazioni di nutrizione parenterale

• infettiva (flebiti, sepsi angiogenica);
• metabolico (iperglicemia, ipercloremia, acidosi, sindrome iperosmolare);
• embolia grassa del sistema arterioso polmonare e cerebrale;
• infezione con lo sviluppo della flebite (questo è facilitato dall'iperosmolarità delle soluzioni), embolia e sepsi;
• acidosi con lo sviluppo di iperventilazione;
• diuresi osmotica (iperglicemia) con disidratazione;
• iper o coma ipoglicemico;
• violazione dell'equilibrio di elettroliti e microelementi.

Quando è necessaria la nutrizione parenterale per garantire che la concentrazione di glucosio nel plasma sanguigno sia compresa nell'intervallo di 4-11 mmol / l (il campione di sangue viene prelevato dal dito e non dalla vena in cui viene iniettata la soluzione di glucosio). La perdita di glucosio nelle urine non deve superare il 5% della quantità somministrata durante il giorno.

Con l'introduzione dei lipidi, può essere utilizzata una valutazione visiva: la trasparenza del plasma in un paziente 30 minuti dopo la somministrazione (jet-slow) / 12 dose giornaliera di emulsione grassa.

È necessario determinare giornalmente il livello di urea, creatinina, albumina, osmolalità, elettroliti nel plasma sanguigno e nelle urine, CBS, concentrazione di bilirubina e monitorare la dinamica della MT del bambino e monitorare la sua diuresi.

Nutrizione parenterale prolungata (settimane, mesi) è necessario fornire ai pazienti elementi in traccia (Fe, Zn, Cu, Se), lipidi essenziali, vitamine.

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