Polimiosite e dermatomiosite: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Polimiosite e dermatomiosite sono rare malattie sistemiche reumatiche caratterizzate da alterazioni muscolari infiammatorie e degenerative (polimiosite) o muscoli e pelle (dermatomiosite). La manifestazione cutanea più specifica è una eruzione eliotropica.

Le lesioni muscolari sono simmetriche e comprendono debolezza, dolore e successiva atrofia dei muscoli prossimali della cintura degli arti superiori. Le complicazioni possono includere danni agli organi interni e malignità. La diagnosi si basa sull'analisi del quadro clinico e sulla valutazione dei disturbi muscolari determinando le concentrazioni degli enzimi rilevanti, eseguendo la risonanza magnetica, l'elettromiografia e la biopsia del tessuto muscolare. Il trattamento utilizza glucocorticoidi, a volte in combinazione con immunosoppressori o immunoglobuline somministrate per via endovenosa.

Le donne sono ammalate il doppio più spesso degli uomini. La malattia può manifestarsi a qualsiasi età, ma è più spesso rilevata nell'intervallo da 40 a 60 anni; nei bambini dai 5 ai 15 anni.

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Cosa causa la dermatomiosite e la polimiosite?

La causa della malattia dovrebbe essere una reazione autoimmune al tessuto muscolare in individui geneticamente predisposti. La malattia è più comune in presenza di una storia familiare gravosa e portatori di alcuni antigeni HLA (DR3, DR52, DR56). Possibili fattori di start-up sono la miosite virale e le neoplasie maligne. Ci sono segnalazioni del rilevamento nelle cellule muscolari di strutture simili ai picornavirus; Inoltre, i virus possono indurre malattie simili negli animali. Associazione neoplasie con dermatomiosite (molto meno con polimiosite) suggerisce che la crescita del tumore può essere anche un meccanismo di innesco di malattie derivanti da corsa autoimmunità su antigeni tumorali condivise e tessuto muscolare.

Nelle pareti dei vasi sanguigni dei muscoli scheletrici, vengono rilevati depositi di IgM, IgG e del terzo componente del complemento; questo è particolarmente vero nei bambini con dermatomiosite. I pazienti con polimiosite possono anche sviluppare altri processi autoimmuni.

Dermatomiosite e polimiosite di fisiopatologia

I cambiamenti patologici includono il danno cellulare e la loro atrofia su uno sfondo di infiammazione di varia gravità. I muscoli degli arti superiori e inferiori, così come il viso, sono meno colpiti rispetto agli altri muscoli scheletrici. La sconfitta della muscolatura viscerale della faringe e delle parti superiori dell'esofago, meno spesso del cuore, dello stomaco o dell'intestino, può portare a un'interruzione delle funzioni di questi organi. Alte concentrazioni di mioglobina, causate dalla rabdomiolisi, possono causare danni ai reni. Ci possono anche essere cambiamenti infiammatori nelle articolazioni e nei polmoni, specialmente nei pazienti che hanno anticorpi antisintetici.

Sintomi di dermatomiosite e polimiosite

L'esordio della polimiosite può essere acuto (specialmente nei bambini) o subacuto (di solito negli adulti). L'infezione virale acuta a volte precede o è il fattore di partenza della manifestazione della malattia, le cui manifestazioni più frequenti sono la debolezza dei muscoli prossimali o delle eruzioni cutanee. Le sensazioni del dolore sono meno espresse della debolezza. Forse lo sviluppo di poliartralgia, il fenomeno di Raynaud, disfagia, violazioni dei polmoni, sintomi comuni (febbre, abbassando la sua massa, debolezza). Il fenomeno di Reynaud si trova spesso in pazienti con malattie concomitanti del tessuto connettivo.

La debolezza muscolare può progredire per diverse settimane o mesi. Tuttavia, per la manifestazione clinica della debolezza muscolare, deve essere interessato almeno il 50% delle fibre muscolari (quindi, la presenza di debolezza muscolare indica la progressione della miosite). I pazienti possono avere difficoltà a sollevare le braccia sopra il livello delle spalle, a salire le scale, passando dalla posizione seduta. A causa della pronunciata debolezza dei muscoli pelvici e della fascia scapolare, i pazienti possono essere rivettati su una sedia a rotelle o sul letto. Con la sconfitta del flessore del collo, diventa impossibile strappare la testa dal cuscino. La sconfitta dei muscoli della faringe e delle parti superiori dell'esofago porta a una violazione della deglutizione e del rigurgito. I muscoli della parte inferiore, degli arti superiori e del viso di solito non sono interessati. Tuttavia, lo sviluppo delle contratture degli arti è possibile.

Le eruzioni cutanee, notate con dermatomiosite, di solito hanno un colore scuro e un carattere eritematoso. Gonfiore periorbitale di colore viola (eruzione eliotropica) è anche caratteristico. Le eruzioni cutanee possono salire leggermente al di sopra del livello della pelle ed essere levigate o coperte di scaglie; localizzazione delle lesioni - fronte, collo, spalle, torace, schiena, avambracci, parti inferiori delle cosce sopracciglia, zona del ginocchio, il malleolo mediale, la superficie posteriore della interfalangea e articolazioni metacarpo, con la parte laterale (Gottrona sintomo). Possibile iperemia della base o della periferia delle unghie. Sulla pelle della superficie laterale delle dita, è possibile sviluppare dermatite desquamativa, accompagnata dalla comparsa di crepe. Le lesioni cutanee primarie sono più spesso risolte senza conseguenze, ma possono portare allo sviluppo di cambiamenti secondari sotto forma di pigmentazione scura, atrofia, cicatrici o vitiligine. Possibile formazione di calcificazioni sottocutanee, specialmente nei bambini.

Circa il 30% dei pazienti sviluppa poliartrite o poliartrite, spesso accompagnata da gonfiore e versamento articolare. Tuttavia, la gravità delle manifestazioni articolari è bassa. Più spesso, si verificano quando i pazienti hanno anticorpi contro Jo-1 o altre sintetasi.

La disfunzione degli organi interni (ad eccezione della faringe e dell'esofago superiore) nella polimiosite è meno comune rispetto ad altre malattie reumatiche (in particolare, SLE e sclerodermia sistemica). Raramente, specialmente con una sindrome antisintetica, la malattia si manifesta come una polmonite interstiziale (sotto forma di dispnea e tosse). Si possono sviluppare aritmie cardiache e disturbi della conduzione, ma di solito sono asintomatici. Le manifestazioni del tratto gastrointestinale sono più comuni nei bambini che soffrono anche di vasculite e possono includere vomito con una miscela di sangue, melena e perforazione dell'intestino.

Classificazione di polimiosite

Ci sono 5 varianti di polimiosite.

1. Polimiosite idiopatica primaria, che può verificarsi a qualsiasi età. Con esso, non c'è nessuna lesione cutanea.
2. La dermatomiosite idiopatica primaria è simile alla polimiosite idiopatica primaria, ma con essa c'è una lesione della pelle.
3. Polimiosite e dermatomiosite associata a neoplasie maligne possono verificarsi in pazienti di qualsiasi età; il più delle volte osservato nei pazienti anziani, così come nei pazienti con altre malattie del tessuto connettivo. Lo sviluppo di neoplasie maligne può essere osservato sia entro 2 anni prima che entro 2 anni dopo il debutto della miosite.
4. Polimiosite o dermatomiosite da bambini è associata a vasculite sistemica.
5. Polimiosite e dermatomiosite possono anche verificarsi in pazienti affetti da altre patologie del tessuto connettivo, il più delle volte con sclerosi sistemica progressiva, malattia del tessuto connettivo misto e SLE.

L'inclusione del muscolo del tronco nel gruppo di polimiosite di miosite è errata, poiché quest'ultima è una malattia separata caratterizzata da manifestazioni cliniche simili a quelle della polimiosite idiopatica cronica. Tuttavia, si sviluppa in età avanzata, spesso colpisce i muscoli delle parti distali del corpo (ad esempio, gli arti superiori e inferiori), ha una durata più lunga, risponde scarsamente al trattamento ed è caratterizzato da un tipico quadro istologico.

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Diagnosi di dermatomiosite e polimiosite

La poliomiosite deve essere sospettata in pazienti con disturbi della debolezza dei muscoli prossimali, accompagnati dalla loro dolorabilità o senza di essa. Test per la dermatomiosite è necessario per i pazienti si sono lamentati di un'eruzione cutanea simile eliotropio, o sintomo Gottrona, così come nei pazienti con manifestazioni di polimiosite, combinati con eventuali lesioni cutanee, dermatomiosite appropriata. Le manifestazioni cliniche della polimiosite e della dermatomiosite possono assomigliare a quelle della sclerosi sistemica o, meno frequentemente, del LES o della vasculite. L'affidabilità della diagnosi viene aumentata facendo corrispondere il maggior numero possibile di questi cinque criteri:

1. debolezza dei muscoli prossimali;
2. eruzioni cutanee caratteristiche;
3. aumento dell'attività degli enzimi del tessuto muscolare (creatin-chinasi o, in assenza di un aumento della sua attività, aminotransferasi o aldolasi);
4. cambiamenti caratteristici in miografia o risonanza magnetica;
5. cambiamenti istologici caratteristici nella biopsia del tessuto muscolare (criterio assoluto).

Una biopsia muscolare può escludere alcune condizioni clinicamente simili, come i muscoli del torso muscolare e la rabdomiolisi causata da un'infezione virale. I cambiamenti rivelati dall'esame istologico possono essere diversi, ma tipici sono l'infiammazione cronica, i fuochi della degenerazione e la rigenerazione dei muscoli. Prima dell'inizio del trattamento potenzialmente tossico, dovrebbe essere fatta una diagnosi accurata (di solito mediante una verifica istologica). Con la risonanza magnetica, è possibile identificare i fuochi di edema e l'infiammazione nei muscoli, seguita da una biopsia mirata.

Gli esami di laboratorio consentono di rinforzare o, al contrario, di eliminare il sospetto della presenza della malattia, oltre che utili nel valutare la sua gravità, la possibilità di combinare con un'altra patologia simile e diagnosticare complicanze. Nonostante il fatto che in alcuni pazienti siano rilevati anticorpi antinucleari, questo fenomeno è più tipico per altre patologie del tessuto connettivo. Circa il 60% dei pazienti ha anticorpi contro l'antigene nucleare (PM-1) o cellule intere del timo e Jo-1. Il ruolo di autoanticorpi nella patogenesi della malattia rimane poco chiara, anche se è noto che gli anticorpi contro Jo-1 è marker specifico antisintetaznogo sindrome che comprende alveolite fibrosante, fibrosi polmonare, l'artrite, fenomeno di Raynaud.

La valutazione periodica dell'attività della creatinchinasi è utile per il monitoraggio del trattamento. Tuttavia, con grave atrofia muscolare, l'attività dell'enzima può essere normale, nonostante la presenza di miosite attiva cronica. Dati RM, biopsie muscolari o alti valori di attività della creatina chinasi spesso aiutano a differenziare la recidiva di polimiosite e miopatia indotta da glucocorticoidi.

Poiché molti pazienti hanno il cancro non diagnosticato, alcuni autori raccomandano lo screening tutti gli adulti con dermatomiosite, e le persone che soffrono di polimiosite, all'età di 60 come segue: esame fisico, esame del seno vkpyuchayuschy, esame pelvico e l'esame del retto ( compreso lo studio delle feci per sangue latente); esame del sangue clinico; analisi del sangue biochimiche; mammografia; determinazione dell'antigene embrionale del cancro; analisi generale di urina; radiografia del torace. La necessità di tali pazienti di screening più giovane età, non avendo sintomi clinici di cancro, alcuni autori dubitano.

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Trattamento di dermatomiosite e polimiosite

Prima di fermare l'infiammazione, è necessario limitare l'attività fisica. I glucocorticoidi sono farmaci di prima linea. Nella fase acuta della malattia, i pazienti adulti hanno bisogno di prednisolone (all'interno) alla dose di 40-60 mg al giorno. Il rilevamento regolare dell'attività della creatina chinasi è un indicatore precoce di efficacia: nella maggior parte dei pazienti, la sua diminuzione o normalizzazione avviene entro 6-12 settimane dopo l'aumento della forza muscolare. Dopo la normalizzazione dell'attività enzimatica, la dose di prednisolone diminuisce: prima circa 2,5 mg al giorno durante la settimana, poi più rapidamente; quando l'attività degli enzimi muscolari aumenta, la dose dell'ormone aumenta nuovamente. I pazienti recuperati possono fare a meno dei glucocorticoidi, ma più spesso i pazienti adulti richiedono una terapia a lungo termine con glucocorticoidi (10-15 mg di prednisolone al giorno). La dose iniziale di prednisolone per i bambini è 30-60 mg / m ² una volta al giorno. Se c'è una remissione> 1 anno, i bambini possono avere una cessazione della terapia con glucocorticoidi.

In alcuni casi, nei pazienti che ricevono alte dosi di glucocorticoidi, si verifica improvviso aumento della debolezza muscolare, che può essere dovuta allo sviluppo della miopatia glucocorticoide.

Quando risposta inadeguata al trattamento con glucocorticoidi e anche nello sviluppo di miopatia glucocorticoidi o altre complicazioni che richiedono una riduzione della dose o prednisolone ritiro, utilizzare immunosoppressori (Metotrexato, ciclofosfamide, azatioprina, ciclosporina). Alcuni pazienti possono ricevere solo metotrexato (solitamente a dosi superiori a quelli nel trattamento dell'AR) per più di 5 anni. Le immunoglobuline per via endovenosa possono essere efficaci nei pazienti refrattari alla terapia farmacologica, ma il loro uso aumenta il costo del trattamento.

La miosite associata a tumori primitivi e metastatici, oltre alla miosite dei muscoli del tronco, è solitamente più refrattaria alla terapia con glucocorticoidi. Lo sviluppo della remissione associata a tumori maligni di miosite è possibile dopo la rimozione del tumore.

Che prognosi hanno la dermatomiosite e la polimiosite?

La remissione a lungo termine (e anche il recupero clinico) per 5 anni sono rilevati in più della metà dei pazienti trattati; nei bambini questo indicatore è più alto. La ricaduta, tuttavia, può svilupparsi in qualsiasi momento. Il tasso di sopravvivenza globale a cinque anni è del 75%, più alto nei bambini. Le cause di morte negli adulti sono la debolezza muscolare progressiva e progressiva, la disfagia, la diminuzione della nutrizione, la polmonite da aspirazione o l'insufficienza respiratoria dovuta a infezioni polmonari. La poliomiosite è più grave e resistente al trattamento in presenza di danni al cuore e ai polmoni. La morte nei bambini può verificarsi a causa della vasculite intestinale. La prognosi generale della malattia è determinata anche dalla presenza di neoplasie maligne.