Cifosi congenita

Cifosi - curvatura della colonna vertebrale nel piano sagittale con la formazione della convessità rivolta posteriormente.

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Cosa causa la cifosi congenita?

Secondo la classificazione di R. Winter et al. La cifosi congenita è divisa in tre gruppi principali:

• cifosi sul terreno di anomalie della formazione;
• cifosi sulla base di anomalie di segmentazione;
• cifosi sulla base di anomalie miste.

McMaster et al. Introdotto in esso un gruppo di deformazioni non classificabili. Dubousset ha individuato in un gruppo separato speciali deformazioni cifogene, che ha definito una dislocazione rotazionale della colonna vertebrale.

La cifosi basata su anomalie vertebrali è il tipo più comune di cifosi congenita, che varia dal 61 al 76%. Queste deformazioni si basano sui seguenti tipi di anomalie; vertebra sfenoide anteriore e antero-laterale, mezzere vertebre posteriori, quadrante postero-laterale del corpo vertebrale, una vertebra a farfalla e agenesia del corpo vertebrale.

Cifosi sulla base di anomalie di segmentazione. Le anomalie della segmentazione in frequenza sono al secondo posto dopo le anomalie della formazione e ammontano all'11-21%. I pazienti con queste deformità possono essere divisi in due sottogruppi, a seconda della simmetria del blocco lesione-anteriore o anterolaterale non segmentato. La lunghezza del blocco può variare da due a otto o nove corpi vertebrali. Può essere localizzato a qualsiasi livello, ma più spesso nella colonna toracolombare e nella colonna lombare.

Se il difetto di segmentazione si trova nella parte anteriore, si forma una cifosi "pulita", se asimmetrica - cifoscoliosi. La progressione della deformazione è variabile e dipende dalla simmetria del blocco e dalla sicurezza delle sezioni posteriori.

La cifosi sulla base di anomalie miste è il risultato dell'esistenza simultanea di un corpo vertebrale non segmentato con una compromissione della formazione a uno o due livelli adiacenti e di solito localizzato contramente. La frequenza di tale cifosi varia dal 12 al 15%.

La cifosi sulla base di anomalie inclassificabili può essere trovata in qualsiasi parte della colonna vertebrale. La purezza è del 5-7%.

Dislocazione rotazionale della colonna vertebrale. Qualsiasi anomalia può essere la base della deformazione. La caratteristica principale - la cifosi si trova tra due archi multidirezionali lordoskolioticheskimi congeniti. Soddisfare a qualsiasi livello, ma più spesso nelle parti toracica superiore e toracolombare. La cifosi ha la forma di un'isola, di solito grossolana, il suo sviluppo è accompagnato dal collasso della colonna vertebrale. Il midollo spinale è deformato in base alla deformazione del canale vertebrale, cioè è ritorto in una breve lunghezza e bruscamente.

Sintomi di cifosi

La deformazione kifotica (cifosi) può avere un vertice in quasi tutti i livelli, essere piatta o appuntita, spesso (fino al 70% dei casi) ha una componente scoliotica. La cifosi congenita è quasi sempre rigida e la maggior parte dei casi è accompagnata da sintomi neurologici di diversa gravità. Molto spesso (fino al 13% dei casi) sono combinati con una varietà di anomalie congenite al di fuori della localizzazione localizzata.

Classificazione clinica e radiografica della cifosi

La classificazione si basa sui dati della letteratura.

Il tipo di anomalia sul terreno di cui la deformazione ha sfoggiato

• Tic posteriori (posterolaterali) (semi-vertebre).
• L'assenza del corpo vertebrale è asoma.
• Mikrospondiliya.
• La concentrazione dei corpi vertebrali è parziale o completa.
• Anomalia multipla.
• Anomalie miste.

Tipo di deformazione

• Kifoz,
• Cifoscoliosi.

Localizzazione del picco di deformazione.

• Cervico.
• Toracico superiore.
• Il petto medio.
• Parte inferiore del torace
• Il lobo toracolombare.
• Lombare.

La grandezza della deformazione cifotica.

• Fino a 20 ° - I grado.
• Fino a 55 ° - II grado.
• Fino a 90 ° - il terzo grado.
• Oltre 90 ° - IV grado.

Digitare la progressione della deformazione.

• Progredendo lentamente (fino a 7 ° e anno).
• Rapidamente progressivo (oltre 7 ° all'anno).

Età del rilevamento primario della deformazione.

• Cifosi infantile
• Kyphosis di bambini piccoli.
• Cifosi di adolescenti e giovani uomini.
• Cifosi degli adulti.

La presenza del contenuto del canale vertebrale nel processo.

• Cifosi con deficit neurologico.
• Cifosi senza deficit neurologico.

Anomalie associate al canale spinale.

• Diastematomieliya.
• Diplomieliya.
• Cisti dermoide
• Cisti neuro-terrestri.
• Dermal seni.
• Costrizioni fibrose.
• Radici spinali anormali.

Anomalie concomitanti di localizzazione estrinseca.

• Anomalie del sistema cardiopolmonare.
• Anomalie della parete toracica e addominale.
• Anomalie del sistema urinario.
• Anomalie delle estremità.

Cambiamenti degenerativi secondari nella colonna vertebrale.

1. Nessuno.
2. Presente nella forma:
   • malattia degenerativa del disco;
   • spondilёza;
   • spondiloartrosi.

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Diagnosi di cifosi

L'immagine radiografica della cifosi congenita è molto caratteristica e non ci sono particolari difficoltà nella diagnosi.

Il profilo degli spondilogrammi è determinato usando il metodo di Cobb, la grandezza della deformazione cifotica.

La diagnosi di cifosi non è solo nella conduzione della spondilografia del sondaggio. La risonanza magnetica e la TC possono essere utili qui. Per determinare le funzioni dei dischi intervertebrali nelle parti parasagittali della colonna vertebrale, viene utilizzata spondilografia funzionale - nella proiezione laterale, nella posizione della massima flessione ed estensibilità possibile della colonna vertebrale del paziente. In tutti i casi di deformità congenita della colonna vertebrale, studio del contenuto del canale spinale - studio di contrasto, MPT, KT. L'esame neurologico è obbligatorio.

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Trattamento della cifosi

Il trattamento conservativo della cifosi è inequivocabilmente riconosciuto come inefficace, poiché nel migliore dei casi può solo rallentare la progressione della deformità.

Il moderno trattamento chirurgico della cifosi congenita si basa sull'esperienza collettiva delle principali cliniche mondiali.

Cifosi congenita di tipo I (sulla base di anomalie di formazione)

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Trattamento delle deformità precoci

Di solito i pazienti di età inferiore ai 5 anni con cifosi inferiore a 75 ° sono trattati efficacemente con una fusione spinale posteriore. Il metodo si basa sul principio di preservare il potenziale di crescita dei corpi vertebrali durante l '"arresto" delle loro parti dorsali. La zona della fusione spinale posteriore dovrebbe essere più grande della zona anomala di un segmento normale cranialmente e caudalmente. Questo è necessario per la formazione della lordosi sopra e sotto la zona della cifosi, compensando ogni cifosi residua.

Se non c'è la cifosi, ma la cifoscoliosi, il trattamento è simile. Tuttavia, anche con un buon blocco posteriore, la crescita delle vertebre apicali può continuare lateralmente e orizzontalmente. Questo è il fenomeno dell'albero motore, descritto da Dubousset. Lo sviluppo di questa complicazione significa progressione della deformazione. In questo caso, ci sono indicazioni urgenti per l'epifisi antero-posteriore sul lato convesso della deformazione.

Un altro problema è l'età del paziente. Data la natura della cifosi congenita, il monitoraggio del paziente in dinamica non ha senso. Un precedente fondo gnostico e una fusione posteriore affidabile sono necessari prima dello sviluppo della deformità grossolana. Prima viene operato il paziente, meglio è. L'età minima consentita per l'intervento chirurgico è di 6 mesi.

Il principio di risolvere il problema, a seconda della grandezza della deformazione (secondo Cobb) rispetto alle cifosi non è affidabile. La cifosi dolcemente inclinata di 30 ° nella regione toracica media è quasi normale, la stessa cifosi nella regione toracolombare è già patologica e la cifosi di 10 ° nella regione lombare è una patologia grossolana. Cifosi di Ostrovershinny 50 ° nell'area centrale di torace - patologia, e cifosi delicatamente pendenti della stessa grandezza in questa stessa sezione - solo il limite superiore della norma. I risultati ottenuti indicano un'alta efficienza del metodo. Non solo non c'è progressione, ma costantemente rivelano auto-correzione della deformazione. Tuttavia, anche nei bambini di età inferiore ai 5 anni, è possibile e molto reale lo sviluppo di un falso blocco articolare. Pertanto, dopo 6 mesi in tutti i casi, viene mostrata un'operazione ripetuta con revisione della zona di spondilodesi e la deposizione di materiale osseo-plastico addizionale. Non sono stati notati casi di ipercorrezione, ma se esiste tale, è indicato il blocco della colonna vertebrale anteriore. La critica del metodo si basa sul fatto che i primi siondilodez causano qualche troncamento del tronco. Tuttavia, una grande perdita di altezza del tronco si verifica durante la crescita della colonna vertebrale deformata ed è sottolineata dalla cifosi progressiva.

Trattamento delle deformità deformate tardive

Questi casi sembrano molto più complicati, in quanto richiedono un trattamento in due fasi: la spondilodesi ventrale e dorsale. Di conseguenza, aumenta il rischio di complicanze.

La trazione preliminare eseguita per "ammorbidire" la deformazione prima che la spondilodesi anteriore sia priva di significato. L'apparato legamentoso e il tessuto cartilagineo nella regione della punta della cifosi sono anelastici, quindi, al di là della correzione che viene determinata sugli spondilogrammi funzionali nello stato di iperestensione, nulla può essere ottenuto. Le trazioni sono mostrate solo in alcuni pazienti, la cui riduzione della funzionalità polmonare è combinata con una sufficiente mobilità della colonna vertebrale, che consente una correzione durante il periodo di riabilitazione polmonare. La forma migliore è la trazione halo-pelvica, che consente al paziente di muoversi autonomamente, il che è molto importante nel senso di prevenire le complicanze tromboemboliche e l'osteoporosi. Di solito la durata della trazione non supera le 2 settimane. Poiché con la cifosi congenita, l'applicazione della trazione è pericolosa a causa dell'alto rischio di paraplegia dovuto alla tensione del midollo spinale, dovrebbe essere usato raramente e accompagnato da controllo neurologico almeno due volte al giorno.

Il tipo di fusione spinale ventrale dipende dalla gravità e dall'estensione della cifosi. Deformazioni relativamente strutturalmente instabili, il minimo di quelle che sono soggette a interferenza ventrale, possono essere efficacemente corrette dall'azione di spondylodease anteriore dal tipo di sostituzione parziale del corpo vertebrale. È estremamente importante esporre adeguatamente le sezioni anteriori con la rimozione del legamento longitudinale anteriore, dei dischi e del tessuto cartilagineo all'apice della deformazione. Prossimale e caudale dalla zona di cifosi, un disco normale viene rimosso. Dopo ciò, la deformazione diventa più mobile. Per installare un distanziatore per innesto, è necessario un tiro simultaneo per la testa del paziente e una pressione manuale sulla parte superiore della cifosi da dietro. Inoltre, il midollo spinale viene deposto negli spazi intervertebrali. La spondilodesi posteriore viene eseguita lo stesso giorno. Per le cifosi più grossolane, è necessario l'uso di un distanziatore. La cifosi più pronunciata, più materiale osseo-plastico viene utilizzato. Per grandi deformazioni, un errore grossolano sarà l'uso di un trapianto-spaziatore componendo uno spazio "vuoto" tra esso e il vertice della cifosi. In questi casi è necessario utilizzare diversi innesti rigidi dalla cresta della tibia.

L'intervento dorsale include la fissazione della colonna vertebrale con strumentazione segmentale (CDI) e spondilodesi autonomica. La pianificazione della fase dorsale comporta l'identificazione di punti di aggancio.

Trattamento di deformazioni intermedie

Un paziente con una tale deformazione presenta un problema serio, dal momento che uno spondiloide posteriore è sufficiente per le deformità precoci e per la cifosi combinata è necessario un trattamento combinato di cifosi. In caso di dubbio, è meglio eseguire artrodesi posteriore, e 6 mesi di tempo per rivedere e materiale osseo-plastica blocco integratore, non importa quanto sia forte sembra chirurgo immobilizzazione esercizio corsetto per un periodo di 1 anno. Se si sviluppa la falsa articolazione del blocco, viene indicata la spondilodesi anteriore.

La scelta della zona di fusione ventrale e dorsale - essenzialmente problema biomeccanico poiché lo scopo del funzionamento della fusione centrale, mettere un innesto osseo solido nella posizione del punto di vista biomeccanico favorevoli più alla colonna vertebrale può efficacemente resistere ai carichi verticali se si utilizza l'esperienza acquisita nel trattamento chirurgico di pazienti con scoliosi, l'unità di superficie ideale dovrebbe diffondersi lungo la linea del centro di gravità dall'alto verso il basso, vale a dire e le estremità superiore e inferiore dell'area del blocco devono trovarsi sulla stessa linea.

La cifosi congenita è più rigida nella sua parte centrale, le sezioni para-gambar sono più mobili. La lunghezza e i confini di queste aree (rigida e mobile) possono essere determinati su uno spondilogramma fatto nella posizione di iperestensione. La fusione spinale ventrale dovrebbe catturare l'intera zona dei cambiamenti strutturali, ma non dovrebbe raggiungere le vertebre terminali se la linea centrale del centro di gravità passa dorsalmente allo spondilogramma nella posizione dell'ipersensibilità. Il blocco osseo posteriore dovrebbe raggiungere la linea del centro di gravità, anche se è lontano dalle vertebre terminali dell'arco cifotico. Dopo spondilodesi anteroposteriore, si forma un conglomerato osseo unico, le cui estremità si trovano lungo la linea del centro di gravità.

Cifosi congenita II tila (sulla base delle anomalie di segmentazione)

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Trattamento precoce

Nei bambini piccoli, la base del trattamento è un rallentamento della crescita delle parti posteriori delle vertebre. Fino a quando la cifosi lorda si è sviluppata, l'operazione di scelta è una spondilodeasi bilaterale bilaterale. La sua lunghezza è di una vertebra normale sopra e sotto la zona del blocco congenito anteriore.

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Trattamento successivo

La correzione della deformazione formata è un compito molto difficile. È necessario osteotomizzare il blocco anteriore ai livelli corrispondenti ai dischi scomparsi. L'esperienza mostra che solitamente questi livelli possono essere determinati dagli spondilogrammi o intraoperativamente - dagli elementi degli anelli fibrosi. Inoltre, la fusione intersomatica e la spondilodesi dorsale utilizzando moderni strumenti segmentari CPI o i suoi analoghi vengono eseguite.

Operazione Tomita

Nel 1994, un gruppo di ortopedici giapponesi guidati da K. Tomita sviluppò e implementò un'operazione chiamata "spondilomectomia totale". Gli autori sono partiti dal presupposto che il solito intervento a due stadi sulle parti anteriore e posteriore della colonna vertebrale non consente di ottenere un grado sufficiente di correzione a causa della rigidità del torace.

L'operazione consiste in due fasi: una resezione a blocco singolo dell'elemento vertebrale posteriore, resezione con un singolo blocco della colonna anteriore.

I stage. Resezione delle parti posteriori delle vertebre.

Accesso. Il paziente è nella posizione addominale. Un'incisione mediana lineare sulla lunghezza del necessario per una futura fissazione affidabile della colonna vertebrale con la strumentazione Cotrel-Dubousset. La muscolatura paraspinale è spostata lateralmente con l'affioramento delle articolazioni articolari e processi trasversali. A livelli selezionati, le costole sono incrociate 3-4 cm lateralmente alla costola e articolazioni trasversali, dopo di che la pleura su entrambi i lati è accuratamente separata dai corpi vertebrali. Per esporre i processi articolari superiori della parte superiore delle vertebre rimosse, i processi articolari spinosi e inferiori della vertebra adiacente vengono osteotomizzati e rimossi insieme al grappolo giallo.

Introduzione di un conduttore per una sega flessibile. Estremamente attenti a non danneggiare la radice spinale, separare i tessuti molli dalla parte inferiore dell'interarticularis rar . In questo modo, viene preparato l'ingresso per il conduttore della sega. Quindi un conduttore curvo a forma di C flessibile viene inserito nel forame intervertebrale nella direzione craniocaudale. La punta della guida deve quindi spostarsi lungo la placca mediale di chiusura del mezzo arco e della radice dell'arco, in modo da non danneggiare il midollo spinale e la colonna vertebrale. Infine, la punta della guida appare sotto il bordo inferiore della pars interarticularis. Quindi una sottile sega a filo multifilamento flessibile con un diametro di 0,54 mm viene fatta passare attraverso il conduttore e le sue estremità sono fissate con pinze. Il conduttore è rimosso, la sega è tirata, questa tensione è supportata.

Attraversando le radici dell'arco e la resezione degli elementi posteriori delle vertebre. Continuando a tirare la sega, questa viene posizionata sotto i processi articolari e trasversali superiori attorno alla radice dell'arco. Quest'ultimo è attraversato da seghe oscillanti a tutti i livelli necessari. Dopo di ciò, gli elementi posteriori delle vertebre vengono rimossi da un singolo blocco, inclusi i processi articolari, a tenda, trasversali e le radici dell'arco. Per mantenere la stabilità della colonna vertebrale, le "ginocchia" superiori e inferiori della cifosi vengono fissate con la strumentazione CDI.

II stadio. Resezione della colonna anteriore della colonna vertebrale

Selezione opaca di corpi vertebrali. All'inizio di questa fase, è necessario identificare le arterie segmentali da entrambi i lati. Il ramo spinale dell'arteria segmentaria che corre lungo la radice spinale viene ligato e intersecato. Nella colonna vertebrale toracica, una radice spinale è attraversata sul lato attraverso il quale si suppone che gli elementi della colonna vertebrale vengano rimossi. La selezione smussa continua nella direzione anteriore tra la pleura (o M. Psoas major) e i corpi vertebrali. Di solito, le superfici laterali dei corpi vertebrali sono facilmente esposte con una cazzuola spinale curva. Quindi è necessario separare i vasi segmentali dal corpo vertebrale - arterie e vene. Inoltre, l'aorta viene accuratamente separata dalla superficie anteriore del corpo vertebrale con una spatola e le dita. La superficie posteriore del dito della mano sinistra del chirurgo rileva le pulsazioni dell'aorta. Quando i polpastrelli delle mani destra e sinistra del chirurgo si incontrano sulla superficie anteriore del corpo vertebrale, utilizzare una serie di spatole di varie dimensioni, che vengono iniettate sequenzialmente (da una più piccola) per migliorare l'accesso. Le due spatole più grandi sono tenute tra i corpi vertebrali e gli organi interni per prevenire il danneggiamento di quest'ultimo e per ottenere la massima libertà di manipolazione.

Condurre una sega a filo. Due di queste seghe sono inserite ai livelli delle sezioni prossimale e distale della colonna anteriore della colonna vertebrale. La correttezza dei livelli selezionati viene specificata con l'aiuto della marcatura della radiografia, nel tessuto osseo, piccole incisioni vengono eseguite dallo scalpello, in modo che la sega non si muova.

Liberazione del midollo spinale e rimozione degli elementi della colonna anteriore. Con una spatola sottile, il midollo spinale viene mobilizzato dai plessi venosi e dai legamenti circostanti. Quindi viene introdotto un protettore, che viene fornito ai bordi con i denti, per evitare che la sega scivoli. Con l'aiuto di quest'ultimo, la colonna vertebrale anteriore con legamenti longitudinali è attraversata. Quindi, controlla la mobilità del segmento asportato per assicurarti che l'intersezione sia completa. Il frammento asportato della colonna anteriore viene ruotato attorno al sacco durale e rimosso.

Correzione della deformazione cifotica. Le aste dell'utensile CDI sono incrociate nella parte superiore della deformazione. I frammenti formati, ciascuno dei quali è fissato a una delle "ginocchia" della cifosi, sono collegati nella posizione di correzione della deformazione mediante connettori del tipo "domino". Durante la correzione, la borsa durale è sotto costante controllo visivo. Il corretto calcolo del volume necessario di resezione delle colonne anteriore e posteriore della colonna vertebrale permetterà come risultato della correzione di ottenere la chiusura delle superfici ossee dei corpi vertebrali e di ripristinare la continuità della parete posteriore del canale spinale. Se questo non è possibile, prima della fase di correzione è necessario riempire lo spazio "vuoto" anteriore con un impianto come gabbia o allocazione. È obbligatorio eseguire la fusione spinale posteriore con autotrapianti o attraverso il kit di strumenti CDI.

Gestione postoperatoria Il paziente può alzarsi e camminare una settimana dopo l'operazione. Quindi preparare un corsetto duro per la colonna vertebrale toracica e lombosacrale, dovrebbe essere indossato per 6 mesi.