Terapia sostitutiva renale

La terapia renale sostitutiva riduce l'intossicazione uremica e mantiene "l'ambiente interno" in uno stato il più vicino possibile allo stato fisiologico, senza influire negativamente sulle funzioni degli organi e dei sistemi vitali del paziente.

Gravi renale errore aumenta e mortalità acuta coniugano con l'aumento generale questo indice fino al 50-100%. Sviluppa insufficienza renale più spesso a causa di altre patologie esistente (ad esempio, bassa portata cardiaca, infettiva e complicazioni settiche), che è la causa di morte dei pazienti. Metodi di terapia extracorporea deve essere considerato come un periodo di trattamento intermedio che consente al paziente di sopravvivere fino a quando l'operazione di ripristino dei propri reni. Nel caso di disfunzione renale grave e multiple sindrome disfunzione di organi dovrebbe evitare di sviluppare grave uremia, iperkaliemia o acidosi metabolica espresso, poiché ciascuna di queste complicazioni possono influenzare significativamente l'esito del trattamento, che rende necessario applicare i metodi di terapia di sostituzione renale in una fase precedente.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Indicazione per terapia sostitutiva renale

Data l'apparente identità delle indicazioni per la terapia di sostituzione renale in pazienti con stadio terminale di insufficienza renale cronica e in pazienti con insufficienza renale acuta, è di fondamentale importanza includere i metodi di disintossicazione extracorporea il più presto possibile in una terapia intensiva complessa. In terapia intensiva metodi di purificazione extracorporea del sangue sono sempre più utilizzati al fine di mantenere la funzione dei reni e altri organi vitali (cuore, polmoni, sistema nervoso centrale), che per sostituirli. È necessario, con l'aiuto della terapia di sostituzione renale, fornire un trattamento ottimale senza influire negativamente sulle funzioni degli organi e dei sistemi del paziente senza ostacolare l'adeguato ripristino dell'attività renale.

Indicazioni per la terapia di sostituzione renale:

• Oliguria non ostruttiva (diuresi <200 ml / 12 h).
• Anuria / grave oliguria (diuresi <50 ml / 12 h).
• Iperkaliemia (K +> 6,5 mmol / l) o un rapido aumento del livello di plasma K +.
• Grave disinatraemia (115
• Acidemia pronunciata (pH <7.1).
• Azotemia (urea> 30 mmol / l).
• Edema clinicamente significativo di organi e tessuti (specialmente edema polmonare).
• Ipertermia (t> 39,5 ° C).
• Complicazioni di uremia (encefalopatia, pericardite, neuro- e miopatie).
• Overdose di medicinali.

Indicazioni "out of the box" (sepsi, insufficienza cardiaca congestizia, ecc.). Non ci sono criteri speciali per condurre la terapia di sostituzione renale nei pazienti critici fino ad oggi. Alla domanda di indicazioni per l'uso di metodi di disintossicazione in pazienti con terapia intensiva dovrebbe essere trattato in modo completo, valutando lo stato generale dell'omeostasi e la funzione degli organi vitali. Nei pazienti con ARI, è preferibile prevenire i disturbi fisiologici di organi e sistemi, piuttosto che ripristinare le loro funzioni in seguito. I moderni metodi di disintossicazione possono eseguire in modo sicuro ed efficiente la purificazione del sangue nei pazienti critici e consentire di differenziare la scelta del metodo di terapia sostitutiva renale al fine di migliorare la qualità e ottimizzare i risultati del trattamento dei pazienti.

Metodi di terapia sostitutiva renale

La terapia renale sostitutiva ha i seguenti tipi: emodialisi, dialisi peritoneale, emofiltrazione permanente o emodiafiltrazione, metodi "ibridi" di sostituzione della funzione renale. Le capacità di questi metodi dipendono dalla clearance di sostanze con pesi molecolari diversi, proprietà della membrana, velocità del flusso sanguigno, soluzione di dialisi e ultrafiltrazione.

È noto che tutte le sostanze possono essere suddivise in 4 grandi gruppi a seconda del valore del loro peso molecolare:

• sostanze a basso peso molecolare con una massa non superiore a 500-1500 D, comprendono acqua, ammoniaca, K \ Na +, creatinina, urea;
• peso molecolare medio - con una massa fino a 15 000 D: mediatori dell'infiammazione, citochine, oligopeptidi, ormoni, prodotti di degradazione della fibrina;
• sostanze di peso molecolare relativamente grande - fino a 50 000 D: mioglobina, beta2-microglobuline, prodotti di degradazione del sistema di coagulazione del sangue, lipoproteine;
• sostanze a grande molecolare con una massa superiore a 50 000 D: emoglobina, albumine, immunocomplessi, ecc.

Nell'emodialisi viene utilizzato un meccanismo di diffusione del trasferimento di massa, in cui il gradiente di pressione osmotica su entrambi i lati della membrana semipermeabile è di primaria importanza. Il meccanismo di diffusione del trasporto è più adatto per la filtrazione di sostanze a basso peso molecolare, in una grande quantità disciolta nel plasma, ed è meno efficace con l'aumento del peso molecolare e riducendo la concentrazione di sostanze rimosse. L'efficacia della dialisi peritoneale si basa sul trasporto di acqua e sostanze disciolte attraverso il peritoneo, a causa della diffusione e dell'ultrafiltrazione, a causa dei gradienti delle pressioni osmotiche e idrostatiche.

Nell'emofiltrazione e plasmaferesi basato sui principi di ultrafiltrazione (attraverso una membrana altamente permeabile) e convezione, con il trasporto di sostanze si verifica a causa del gradiente di pressione gidrostatisticheskogo. L'emofiltrazione è, prima di tutto, una tecnica convettiva in cui l'ultrafiltrato viene parzialmente o completamente sostituito da soluzioni sterili somministrate prima del filtro (pre-diluizione) o dopo il filtro (post-diluizione). L'aspetto positivo più importante dell'emofiltrazione è la possibilità di rimuovere le cosiddette molecole medie coinvolte nella patogenesi della sepsi e dell'insufficienza multiorgano. Queste molecole hanno un peso molecolare sufficientemente grande e sono contenute nel plasma a basse concentrazioni e, pertanto, a causa del basso gradiente osmotico, non possono essere rimosse dal meccanismo di diffusione del trasferimento di massa. Se necessario, una rimozione più efficiente e rapida di sostanze a basso peso molecolare in pazienti con ipercatabolismo, che è spesso osservata in unità di terapia intensiva, usa il principio di combinare convezione e diffusione, per esempio, durante l'emodiafiltrazione. Questo metodo è una combinazione di emofiltrazione ed emodialisi, utilizza un flusso in controcorrente di dialisi per il flusso di sangue nel circuito di emofiltrazione. E, alla fine, a un hemoperfusion usano un principio di concentrazione di sostanze su una superficie del sorbent.

Quale metodo di purificazione del sangue e terapia renale sostitutiva è più preferibile: intra- o extracorporea? Continua o intermittente? Diffusione o convezione? La risposta a queste domande è estremamente difficile chiaro, dal momento che l'efficacia di qualsiasi trattamento dipende dai componenti complessi, in primo luogo sullo stato clinico dei pazienti, la loro età e il peso corporeo, la logistica e le attrezzature parco per la terapia sostitutiva renale nella clinica, così come l'esperienza e la competenza del medico (nefrologo o rianimatore) e molto altro.

La terapia sostitutiva renale permanente, di regola, si tiene tutto il giorno. Questo determina i possibili effetti collaterali.

• Il rischio di sanguinamento aumenta con l'uso costante di anticoagulazione sistemica. Nei pazienti con compromissione della coagulazione del sangue, specialmente nel periodo postoperatorio, questa complicanza può essere fatale.
• La concentrazione di farmaci inotropi, antibiotici e altri farmaci costosi diminuisce con l'ultrafiltrazione costante o l'adsorbimento sulla membrana del filtro.
• Correzione inadeguata dell'uremia, specialmente nei pazienti con ipercatabolismo.
• La terapia renale sostitutiva 24 ore su 24 rende difficile condurre procedure diagnostiche e di trattamento, aumenta la necessità di sedativi e limita la mobilità dei pazienti.
• Alto costo e intensità del trattamento del trattamento, specialmente nei casi di sepsi grave e sindrome da disfunzione multiorgano, quando si eseguono procedure ad alto volume (ultrafiltrazione> 6 l / h).

Tecnologie ibride di terapia sostitutiva renale

Tecnologia "Hybrid" - lento bassa efficienza dialisi giornaliera (Sledd - Sustained bassa efficienza diafiltrazione giorno), prevenire le conseguenze negative del trattamento intermittente sull'emodinamica con asportazione del fluido e sciolto in esso sostanze per un lungo periodo di tempo più lungo di 4 ore Questo evita rapide fluttuazioni della concentrazione dell'ossigeno disciolto. Sostanze riducenti e volume intravascolare. Il metodo permette di aumentare la dose di dialisi in pazienti con disfunzione d'organo multipla e un elevato livello di catabolismo. Aumentando la dose, e quindi la terapia di sostituzione renale efficienza intermittente è possibile, a spese di allungare il tempo di trattamento più di 3-4 ore, e aumentando il componente trattamento di diffusione.

Pertanto, le tecnologie "ibride" consentono:

• adeguare il trattamento alla condizione dei pazienti, combinando gli obiettivi terapeutici della terapia renale sostitutiva permanente e dell'emodialisi periodica;
• assicurare un basso tasso di ultrafiltrazione e raggiungere un indice emodinamico stabile;
• condurre una rimozione a bassa efficienza di sostanze disciolte e ridurre il rischio di sviluppare una sindrome di squilibrio e progressione dei fenomeni di rigonfiamento del cervello;
• aumentare la durata della procedura giornaliera per aumentare la dose e l'efficacia della dialisi;
• eseguire procedure diagnostiche e terapeutiche;
• ridurre la dose giornaliera di anticoagulazione sistemica e ridurre il costo totale della terapia renale sostitutiva.

Per condurre metodi "ibridi", vengono utilizzate macchine di dialisi standard (con un sistema obbligatorio per la purificazione dell'acqua) che utilizzano basse velocità del flusso sanguigno (100-200 ml / min) e flusso del dializzato (12-18 l / h).

Il trattamento deve essere giornaliero e prolungato (più di 6-8 ore), con la possibilità di preparare la soluzione di sostituzione on-line e il dialisato. A seconda del tipo di procedura extracorporeo richiesta (emodialisi, emofiltrazione o emodiafiltrazione), per la terapia con SIEDD devono essere utilizzate membrane biocompatibili ad alta permeabilità sintetica. Tenendo conto delle violazioni del sistema ematico coagulativo nel periodo postoperatorio, l'uso di tecnologie "ibride" consente l'uso di dosi minime di anticoagulanti [2-4 U / kg / h) di eparina] o di procedure senza anticoagulazione sistemica. L'uso della terapia SLEDD di notte consente di eseguire vari studi diagnostici e manipolazioni terapeutiche durante il giorno. Inoltre, la terapia SLEDD notturna consente l'emodialisi durante il giorno per gli altri pazienti sullo stesso dispositivo.