Iperkaliemia

L'iperkaliemia è una concentrazione sierica di potassio pari a 5,5 mEq/L, derivante da un eccesso di potassio corporeo totale o da un'anomala fuoriuscita di potassio dalle cellule. Una causa comune è l'alterazione dell'escrezione renale; può verificarsi anche in caso di acidosi metabolica, come nel diabete non controllato. Le manifestazioni cliniche sono solitamente neuromuscolari, caratterizzate da debolezza muscolare e cardiotossicità, che, se grave, può portare a fibrillazione ventricolare o asistolia.

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Le cause iperkaliemia

Le cause principali dell'iperkaliemia sono la ridistribuzione del potassio dallo spazio intracellulare a quello extracellulare e la ritenzione di potassio nell'organismo.

Allo stesso tempo, è necessario menzionare il cosiddetto falso aumento del potassio nel sangue, che si riscontra con l'emolisi degli eritrociti, l'elevata leucocitosi (numero di leucociti superiore a 200.000 in 1 μl di sangue) e la trombocitosi. L'iperkaliemia in questi casi è causata dal rilascio di potassio dalle cellule del sangue.

La ridistribuzione del potassio dallo spazio intracellulare a quello extracellulare si osserva durante lo sviluppo di acidosi, carenza di insulina e l'introduzione di beta-bloccanti. Un rapido rilascio di potassio dalle cellule con sviluppo di grave iperkaliemia si verifica in caso di lesioni gravi e sindrome da schiacciamento. La chemioterapia di linfomi, leucemia e mieloma è accompagnata da un aumento dei livelli di potassio nel siero sanguigno. La ridistribuzione del potassio può anche essere causata da intossicazione alcolica e dall'introduzione di farmaci che alterano il rapporto di potassio tra la cellula e l'ambiente. Tali farmaci includono glicosidi cardiaci e miorilassanti depolarizzanti (succinilcolina). L'iperkaliemia può essere causata da uno sforzo fisico acuto o prolungato molto intenso.

L'iperkaliemia dovuta a ritenzione renale di potassio è una delle cause più comuni di squilibrio di potassio nelle malattie nefrologiche. L'escrezione renale di potassio dipende dal numero di nefroni funzionanti, dall'adeguato apporto di sodio e liquidi al nefrone distale, dalla normale secrezione di aldosterone e dallo stato dell'epitelio del tubulo distale. L'insufficienza renale di per sé non porta allo sviluppo di iperkaliemia finché il flusso sanguigno a piccole cellule (SCF) non scende al di sotto di 15-10 ml/min o la diuresi non scende a valori inferiori a 1 l/die. In queste condizioni, l'omeostasi viene mantenuta grazie all'aumentata secrezione di potassio nei nefroni rimanenti. Le eccezioni sono i pazienti con nefrite interstiziale e ipoaldosteronismo iporeninemico. Questa situazione si verifica più spesso negli anziani con diabete mellito, quando assumono farmaci che bloccano direttamente o indirettamente (tramite la renina) la sintesi di aldosterone (indometacina, eparina sodica, captopril, ecc.).

Le cause principali di iperkaliemia di origine renale sono l'insufficienza renale oligurica (acuta e cronica), la carenza di mineralcorticoidi ( morbo di Addison, ipoaldosteronismo iporeninemico), i farmaci che compromettono l'escrezione renale di potassio (spironolattone, triamterene, amiloride, ACE inibitori, eparina sodica).

Difetti tubulari dell'escrezione renale di potassio

Il rapido sviluppo di iperkaliemia nell'insufficienza renale acuta e nell'insufficienza renale cronica oligurica è dovuto alla riduzione del SCF, alla riduzione del flusso di liquidi nel nefrone distale e al danno diretto ai tubuli distali nella necrosi tubulare acuta.

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Carenza di mineralcorticoidi

L'aldosterone stimola la secrezione di potassio nei dotti collettori corticali e ne aumenta l'assorbimento da parte delle cellule. La carenza di aldosterone, indipendentemente dalla causa, predispone allo sviluppo di iperkaliemia. L'ipoaldosteronismo può derivare da un danno primario alle ghiandole surrenali (morbo di Addison) o svilupparsi a causa di difetti ereditari nella biosintesi dell'aldosterone (sindrome adrenogenitale o deficit di C21- _idrossilasi ). Nel morbo di Addison, insieme all'iperkaliemia, si riscontrano spesso deplezione di sali e una generale diminuzione del tono corporeo.

L'ipoaldosteronismo in combinazione con bassi livelli di renina plasmatica è noto come ipoaldosteronismo iporeninemico. Questa sindrome si riscontra spesso nelle malattie renali tubulointerstiziali croniche, nel diabete mellito, nella nefropatia ostruttiva e nell'anemia falciforme. Può anche essere causata da farmaci. Abbiamo descritto lo sviluppo di questa sindrome con l'uso di indometacina ed eparina sodica. Di norma, la sindrome si verifica nei pazienti anziani, metà dei quali sviluppa acidosi metabolica ipercloremica in risposta all'inibizione della formazione di ammoniaca renale indotta dall'iperkaliemia e alla ridotta secrezione di H ⁺ dovuta ai bassi livelli di aldosterone. L'ipertensione arteriosa è presente nella metà dei casi; l'insufficienza renale viene diagnosticata nella stragrande maggioranza dei pazienti.

Farmaci che compromettono l'escrezione renale di potassio

Gli spironolattoni inibiscono la secrezione di potassio nel dotto collettore corticale. Agiscono come antagonisti dell'aldosterone legandosi ai recettori proteici mineralcorticoidi nelle cellule bersaglio, formando un complesso spironolattonico-recettore. Ciò determina l'inibizione del riassorbimento di sodio aldosterone-dipendente nel dotto collettore corticale, con corrispondente inibizione della secrezione di potassio tubulare distale. Amiloride e triamterene inibiscono la secrezione di potassio con un meccanismo indipendente dall'aldosterone. Gli ACE-inibitori causano un aumento del potassio sierico bloccando l'azione dell'angiotensina II e la conseguente soppressione della produzione di aldosterone. La gravità dell'iperkaliemia aumenta in modo particolarmente marcato in presenza di insufficienza renale. L'eparina agisce come un inibitore diretto della sintesi di aldosterone, il che richiede cautela nei pazienti con diabete mellito e insufficienza renale.

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Difetti tubulari della secrezione renale di potassio

Si riscontrano in pazienti con livelli sierici di renina e aldosterone normali o elevati. Questi pazienti non rispondono ai mineralcorticoidi e non sviluppano una normale kaliuresi in risposta a solfato di sodio, furosemide o cloruro di potassio. Questi difetti si riscontrano in pazienti con anemia falciforme, lupus eritematoso sistemico, nefropatia ostruttiva e in pazienti con trapianto renale.

Sintomi iperkaliemia

I sintomi dell'iperkaliemia si manifestano con disturbi del ritmo cardiaco: l'elettrocardiogramma rivela un'onda T elevata, un allargamento del complesso QRS, un prolungamento dell'intervallo PR e, successivamente, la comparsa di un livellamento dell'onda QRS-T bifasica. Possono inoltre verificarsi disturbi del ritmo (tachicardia sopraventricolare, blocco senoatriale, dissociazione atrioventricolare, fibrillazione ventricolare e/o asistolia).

Sebbene a volte si osservi una paralisi flaccida, l'iperkaliemia è solitamente asintomatica fino allo sviluppo di cardiotossicità. Le alterazioni elettrocardiografiche compaiono quando i livelli plasmatici di potassio sono superiori a 5,5 mEq/L e sono caratterizzate da accorciamento dell'intervallo QT e onde T alte, simmetriche e a punta. Livelli di potassio superiori a 6,5 mEq/L causano aritmie nodali e ventricolari, un complesso QRS largo, prolungamento dell'intervallo PR e scomparsa dell'onda P. Possono infine svilupparsi fibrillazione ventricolare o asistolia.

Nei rari casi di paralisi periodica familiare iperkaliemica, durante gli attacchi si sviluppa debolezza muscolare che può progredire fino a una paralisi conclamata.

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Diagnostica iperkaliemia

L'iperkaliemia viene diagnosticata quando il livello plasmatico di potassio è superiore a 5,5 mEq/L. Poiché l'iperkaliemia grave richiede un trattamento immediato, questa deve essere presa in considerazione nei pazienti ad alto rischio, inclusi quelli con insufficienza renale; scompenso cardiaco avanzato in terapia con ACE inibitori e diuretici risparmiatori di potassio; o con sintomi di ostruzione renale, soprattutto in presenza di aritmie o altri segni elettrocardiografici di iperkaliemia.

Determinare la causa dell'iperkaliemia comporta il controllo dei farmaci, la determinazione dei livelli di elettroliti, azotemia e creatinina. In presenza di insufficienza renale, sono necessari ulteriori accertamenti, tra cui l'ecografia renale per escludere ostruzioni, ecc.

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Trattamento iperkaliemia

Il trattamento dell'iperkaliemia richiede un orientamento nei livelli sierici di potassio e nei dati dell'elettrocardiogramma.

Iperkaliemia lieve

Nei pazienti con livelli plasmatici di potassio inferiori a 6 mEq/L e senza alterazioni all'ECG, è sufficiente ridurre l'assunzione di potassio o interrompere i farmaci che aumentano i livelli di potassio. L'aggiunta di un diuretico dell'ansa aumenta l'escrezione di potassio. È possibile utilizzare il polistirene sulfonato di sodio in sorbitolo (1530 g in 3070 ml di sorbitolo al 70% per via orale ogni 4-6 ore). Agisce come una resina a scambio cationico e rimuove il potassio attraverso il muco gastrointestinale. Il sorbitolo viene somministrato con una resina a scambio cationico per garantirne il passaggio attraverso il tratto gastrointestinale. Nei pazienti che non possono assumere farmaci per via orale a causa di ostruzione intestinale o per altri motivi, le stesse dosi possono essere somministrate tramite clistere. Circa 1 mEq di potassio viene rimosso per ogni grammo di resina a scambio cationico. La terapia a scambio cationico è lenta e spesso non ha un effetto significativo sulla riduzione del potassio plasmatico negli stati ipercatabolici. Poiché il polistirene sulfonato di sodio viene utilizzato per scambiare Na con K, si può osservare un eccesso di Na, soprattutto nei pazienti con oliguria, nei quali l'oliguria è stata preceduta da un aumento del volume del liquido extracellulare.

Iperkaliemia moderata-grave

Livelli plasmatici di potassio superiori a 6 mEq/L, soprattutto in presenza di alterazioni elettrocardiografiche, richiedono una terapia aggressiva per favorire il trasporto del potassio nelle cellule. Le prime due delle seguenti misure devono essere attuate immediatamente.

Somministrazione di 10-20 ml di soluzione di gluconato di calcio al 10% (o 5-10 ml di soluzione di glucocettato di calcio al 22%) per via endovenosa in 5-10 minuti. Il calcio contrasta l'effetto dell'iperglicemia sull'eccitabilità cardiaca. È richiesta cautela nella somministrazione di calcio a pazienti in terapia con digossina a causa del rischio di sviluppare aritmie associate all'ipokaliemia. Se l'ECG mostra un'onda sinusoidale o asistolia, la somministrazione di gluconato di calcio può essere accelerata (5-10 ml per via endovenosa in 2 minuti). È possibile utilizzare anche il cloruro di calcio, ma può avere un effetto irritante e deve essere somministrato attraverso un catetere venoso centrale. L'effetto si sviluppa entro pochi minuti, ma dura solo 20-30 minuti. La somministrazione di calcio è una misura temporanea in attesa degli effetti di altri trattamenti e può essere ripetuta se necessario.

Somministrazione di insulina regolare 5-10 U per via endovenosa con infusione rapida immediata o simultanea di 50 ml di soluzione di glucosio al 50%. La somministrazione di soluzione di destrosio al 10% deve essere effettuata a una velocità di 50 ml all'ora per prevenire l'ipoglicemia. L'effetto massimo sui livelli plasmatici di potassio si sviluppa dopo 1 ora e dura per diverse ore.

Una dose elevata di un beta-agonista, come l'albuterolo 10-20 mg inalato in 10 minuti (concentrazione 5 mg/mL), può ridurre in modo sicuro il potassio plasmatico di 0,5-1,5 mEq/L. L'effetto massimo si osserva dopo 90 minuti.

La somministrazione endovenosa di NaHCO3 è controversa. Può ridurre il potassio sierico entro poche ore. Tale riduzione può derivare dall'alcalinizzazione o dall'ipertonicità dovute alla concentrazione di sodio nel preparato. Il sodio ipertonico contenuto nel preparato può essere dannoso per i pazienti in dialisi, che possono anche presentare un aumento del volume del liquido extracellulare (ECF). La dose abituale è di 45 mEq (1 fiala di NaHCO3 al 7,5%), somministrata in 5 minuti e ripetuta dopo 30 minuti. Il trattamento con NCO ha scarso effetto nei pazienti con insufficienza renale avanzata, a meno che non si verifichi un'epidemia.

Oltre alle strategie di riduzione del potassio intracellulare sopra descritte, il trattamento dell'iperkaliemia grave o sintomatica dovrebbe includere tentativi di rimuovere il potassio dall'organismo. Il potassio può essere rimosso attraverso il tratto gastrointestinale utilizzando polistirene sulfonato di sodio o tramite emodialisi. Nei pazienti con insufficienza renale o quando le misure di emergenza sono inefficaci, l'emodialisi deve essere iniziata immediatamente. La dialisi peritoneale è relativamente inefficace nell'eliminazione del potassio.

L'iperkaliemia grave con conseguenti alterazioni dell'elettrocardiogramma rappresenta una minaccia per la vita del paziente. In questa situazione, è necessario eseguire urgentemente una correzione intensiva dei disturbi elettrolitici. Un paziente con insufficienza renale si sottopone a sedute di emodialisi per indicazioni vitali, che possono rimuovere il potassio in eccesso dal sangue.

Il trattamento intensivo dell'iperkaliemia comprende le seguenti misure:

• stabilizzazione dell'attività miocardica: si somministra per via endovenosa una soluzione al 10% di gluconato di calcio (10 ml in 3 minuti, se necessario, il farmaco viene somministrato nuovamente dopo 5 minuti);
• stimolare il movimento del potassio dallo spazio extracellulare all'interno delle cellule - per via endovenosa 500 ml di soluzione di glucosio al 20% con 10 unità di insulina per 1 ora; inalazione di 20 mg di albuterolo per 10 minuti;
• somministrazione di bicarbonato di sodio in caso di gravi manifestazioni di acidosi metabolica (con valori di bicarbonato sierico inferiori a 10 mmol/l).

Dopo la fase acuta o in assenza di alterazioni dell'elettrocardiogramma si utilizzano diuretici e resine scambiatrici di cationi.

Per prevenire lo sviluppo di iperkaliemia grave, si raccomanda il seguente trattamento per l'iperkaliemia:

• limitare il potassio nella dieta a 40-60 mmol/giorno;
• escludere farmaci che possono ridurre l'escrezione di potassio dall'organismo (diuretici risparmiatori di potassio, FANS, ACE inibitori;
• escludere l'uso di farmaci che possono spostare il potassio dalla cellula allo spazio extracellulare (beta-bloccanti);
• in assenza di controindicazioni, utilizzare diuretici dell'ansa e tiazidici per espellere intensivamente il potassio nelle urine;
• applicare un trattamento patogenetico specifico dell'iperkaliemia in ogni singolo caso.