Trattamento della disfunzione congenita della corteccia surrenale

Il trattamento della sindrome adrenogenitale congenita consiste nell'eliminazione della carenza di glucocorticoidi e iperproduzione di corticosteroidi, che hanno un effetto anabolico e virilizzante.

La terapia con glucocorticoidi con sindrome adrenogenitale congenita è sostituibile. Il feedback del sistema della corteccia ipofisi-surrenale viene ripristinato, e quindi, la secrezione rafforzata di ACTH dalla ghiandola pituitaria, che a sua volta porta alla soppressione della secrezione di androgeni da parte della corteccia surrenale. Di conseguenza, la formazione di prodotti intermedi di biosintesi, 17-idrossiprogesterone e progesterone e, di conseguenza, la biosintesi e la secrezione di androgeni è ridotta. Con l'uso prolungato di glucocorticoidi (prednisolone, ecc.), La virilizzazione del corpo diminuisce. Come risultato della rimozione del "freno androgenico" dagli organi bersaglio, la femminilizzazione avviene in femmine e femmine, sotto l'influenza dei propri ormoni ovarici, le ghiandole mammarie si sviluppano e il ciclo mestruale viene ripristinato. Di solito non è richiesta l'introduzione aggiuntiva di ormoni sessuali. I ragazzi hanno un vero sviluppo sessuale, appare la spermatogenesi, a volte scompaiono le formazioni tumorali dei testicoli.

Consigliato per iniziare con una grande dose di desametasone per una rapida soppressione dell'attività adrenocorticotropo, e iperfunzione androgeno dei pazienti corteccia trattati surrenali utilizzati per test differenziali-diagnostico: invia 4 compresse (2 mg) di desametasone ogni 6 ore per 2 giorni e poi decrescenti a 0, 5-1 mg (1-2 compresse). Quindi i pazienti vengono solitamente trasferiti al prednisolone. Se la diagnosi della sindrome adrenogenitale congenita è dubbio che prednisolone somministrato a 10 mg / die per 7-10 giorni e poi ancora determinare escrezione urinaria o 17 oksiprogesterona livello 17-KS nel sangue. A seconda dei risultati ottenuti, la dose di prednisolone è aumentata o diminuita. In alcuni casi, è necessaria una combinazione di diversi farmaci steroidi. Ad esempio, in caso di sintomi del paziente surrenalica necessario utilizzare glucocorticoidi per l'azione avvicinamento del cortisolo naturale. Una volta inserito e dezoksikortikosteronatsetat (Dox), e il cibo il gusto del sale, in genere 6-10 g al giorno aggiunto. Lo stesso trattamento è prescritto e con una forma salina della malattia.

La tabella mostra l'emivita, cioè l'emivita di alcuni analoghi steroidei sintetici in relazione alla loro attività glucocorticoide e mineralcorticoide. I dati di questa attività sono indicati in relazione al corticosolo, il cui indicatore è preso come uno.

Attività di vari farmaci glucocorticoidi

La droga	Emivita biologica, min	Associazione alle proteine,%	Attività
			Glyukoko-rtikoidnaya	Minerali-corticoidi
Cortisolo Cortisone Prednisolone Prednisone Desametasone Aldosterone	80 30 200 60 240 50	79 75 73,5 72 61,5 67	1 0.8 4.0 3.5 30 0.3	1 0,6 0,4 0,4 0 500-1000

L'analisi comparativa di vari farmaci utilizzati da noi per il trattamento della sindrome adrenogenitale congenita, ha dimostrato che i farmaci più adatti sono il desametasone e il prednisolone. Inoltre, il prednisolone ha alcune proprietà ritardanti il sodio, che è positivo nel trattamento di pazienti con una relativa insufficienza mineralcorticoide. In alcuni casi, è necessaria una combinazione di farmaci. Pertanto, se prednisolone alla dose di 15 mg non riduce urinaria 17-KS a valori normali, è necessario assegnare il farmaco sopprime più fortemente la secrezione di ACTH, ad esempio desametasone 0,25-0,5-1 mg / giorno, spesso in combinazione con 5 -10 mg di prednisolone. Il dosaggio del farmaco è determinato dalle condizioni del paziente, dalla sua pressione sanguigna, dall'escrezione di 17-CS e 17-ACS nelle urine e dal livello di 17-idrossiprogesterone nel sangue.

Data la difficoltà di selezionare la dose ottimale del farmaco, è consigliabile iniziare il trattamento in un ospedale sotto il controllo dell'escrezione di 17-CS nelle urine e del livello di 17-idrossiprogesterone nel sangue. In futuro, sarà continuato su base ambulatoriale sotto costante supervisione del dispensario.

Il trattamento dei pazienti con sindrome adrenogenitale congenita deve essere eseguito continuamente e per tutta la vita. La dose media di prednisolone è in genere 5-15 mg / die. Se un paziente sviluppa una malattia intercorrente, la dose del farmaco aumenta a seconda del decorso della malattia, di solito 5-10 mg. Gli effetti collaterali di glucocorticoidi sono rari, osservati solo in caso di superamento delle dosi fisiologiche e possono manifestarsi sintomi di un complesso di malattia di Cushing (un aumento del peso corporeo, la comparsa di smagliature luminosi sul corpo, matronizm, ipertensione). Dosi eccessive di glucocorticoidi a volte portano all'osteoporosi, diminuzione dell'immunità, formazione di ulcere gastriche e duodenali. Per sbarazzarsi di questi fenomeni dovrebbero essere gradualmente controllato l'escrezione di 17-COP nelle urine o il livello di 17-oksiprogesterona nel sangue per ridurre la dose. In ogni caso, cancellare o interrompere il trattamento è impossibile.

A volte i pazienti con sindrome congenita adrenogenitale trattati in modo non corretto assegnando loro più grandi dosi di glucocorticoidi, applicando il trattamento intermittente con glucocorticoidi cancellazione malattie intercorrenti (invece di dosi crescenti). Il rifiuto della preparazione anche per un breve periodo provoca una ricaduta della malattia, che si manifesta con un aumento dell'escrezione di 17-CS con l'urina. Inoltre, rottura a lungo termine nel trattamento e nei pazienti non trattati possono sviluppare adenomatosi o il cancro della corteccia surrenale, la degenerazione fine-cistica delle ovaie nelle ragazze e le donne, la formazione di tumori ai testicoli nei maschi. In alcuni casi, in assenza di trattamento nei pazienti a seguito di un'iperstimolazione prolungata dell'ACTH, la corteccia surrenale si esaurisce gradualmente con la manifestazione di insufficienza surrenalica cronica.

Nel trattamento della forma ipertensiva della malattia, insieme ai glucocorticoidi, vengono usati antipertensivi. L'uso di soli farmaci antipertensivi è inefficace. Con questa forma, il trattamento intermittente con glucocorticoidi è particolarmente pericoloso, in quanto contribuisce alle complicazioni del sistema cardiovascolare e dei reni, che a loro volta portano a ipertensione persistente.

Diversamente virilnoe forma (semplice) della malattia, il trattamento di pazienti con sindrome adrenogenitale congenita, forma ipertensiva deve concentrarsi non solo su dati di escrezione di 17-KS nelle urine, che a volte può essere molto elevata anche a ipertensione elevata. Oltre ai dati clinici, la correttezza di una terapia adeguata è determinata dai risultati di uno studio frazionato di escrezione di 17-ACS nelle urine, in particolare deossicortisolo. A differenza di altre forme di risultato del trattamento in pazienti con forma ipertensivo sindrome adrenogenitale congenita dipende dal tempestivo avvio della terapia e la gravità dell'ipertensione al suo inizio.

I pazienti con la forma solubile della sindrome adrenogenitale congenita senza trattamento muoiono nella prima infanzia. Le dosi di farmaci glucocorticoidi sono selezionate allo stesso modo della forma virile (non complicata) della malattia. Il trattamento deve iniziare con parenterale (a causa di frequenti vomito e diarrea) {introduzione di farmaci glucocorticoidi. Insieme ai glucocorticoidi vengono prescritte sostanze mineralcorticoidi: al cibo viene aggiunto il sale da cucina (3-5 g per i bambini, 6-10 g per gli adulti).

Durante i primi mesi di trattamento da somministrare una soluzione di olio dezoksikortikosteronatsetata 0,5% (Dox) 1-2 ml per via intramuscolare al giorno a seconda del paziente durante 10-15 giorni con una graduale riduzione della dose giornaliera (ma non inferiore a 1 ml) o aumentando gli intervalli tra iniezioni (dopo 1-2 giorni a 1 ml).

Al momento, invece della soluzione di olio di Doxa, viene utilizzata una preparazione di fruttosio cortine (florinef), che ha principalmente un effetto mineralcorticoide. Una compressa contiene 0,0001 o 0,001 g del farmaco. Iniziare il trattamento con una pillola al mattino con un aumento graduale della dose in accordo con i dati clinici e biochimici. La dose giornaliera massima approssimativa del farmaco è di 0,2 mg. L'effetto collaterale del cortinef è la ritenzione idrica (edema). Con un fabbisogno giornaliero di farmaco superiore a 0,05 mg, è necessario ridurre la dose di farmaci glucocorticoidi (prednisolone) per evitare il sovradosaggio. La dose è selezionata individualmente per ciascun paziente. La scomparsa dei fenomeni dispeptici, l'aumento del peso corporeo, l'eliminazione della disidratazione, la normalizzazione dell'equilibrio elettrolitico sono indicatori degli effetti positivi dei farmaci.

Il trattamento chirurgico dei pazienti con sindrome adrenogenitale congenita viene utilizzato per eliminare le manifestazioni virali pronunciate dei genitali esterni nelle persone con sesso genetico e gonadico femminile. Questo è dettato non solo dalla necessità estetica. La struttura eterosessuale dei genitali esterni a volte porta a una formazione patologica della personalità e può diventare una causa di suicidio. Inoltre, la struttura sbagliata dei genitali esterni impedisce la normale vita sessuale.

Il trattamento di farmaci glucocorticoidi in età post-puberale provoca un rapido femminilizzazione del corpo in pazienti con il sesso gonadico genetica e femminile, lo sviluppo delle ghiandole mammarie, utero, vagina, la comparsa delle mestruazioni. Pertanto, l'operazione di ricostruzione plastica degli organi genitali esterni deve essere effettuata preferibilmente il più presto possibile dall'inizio del trattamento (non prima di 1 anno). Sotto l'influenza della terapia con glucocorticoidi, l'ingresso nella vagina si allarga considerevolmente, la tensione del clitoride diminuisce, cosa che facilita tecnicamente l'operazione. Nello svolgimento chirurgia ricostruttiva dei genitali esterni di bambine e donne con sindrome adrenale congenita deve rispettare il principio di prossimità più vicino possibile ad una configurazione normale, vulvare, fornendo adeguate effetto cosmetico e la possibilità di comportamento sessuale, e l'ulteriore attuazione della fertilità. Anche con il forte virilizzazione dei genitali esterni (clitoride con penisoobrazny uretra penial) per compensare glucocorticoidi non dovrà mai sollevare il problema della formazione di una vagina artificiale, si sviluppa nel corso del trattamento fino a dimensioni normali.

Trattamento di pazienti con sindrome adrenogenitale congenita in gravidanza

Con un trattamento adeguato, iniziato anche nell'età adulta, è possibile ottenere uno sviluppo sessuale normale, l'inizio della gravidanza e il parto. Durante la gravidanza è necessario considerare che si tratta di pazienti con insufficienza glucocorticoide della corteccia surrenale. Pertanto, per qualsiasi stato di stress, hanno bisogno di una somministrazione aggiuntiva di glucocorticoidi. Nella maggior parte di essi, l'esposizione prolungata agli androgeni porta al sottosviluppo dell'endometrio e del miometrio. Un leggero aumento del livello di androgeni con dosaggio insufficiente di prednisolone interferisce con il normale corso della gravidanza e spesso porta alla sua interruzione spontanea.

Il lavoro di alcuni ricercatori ha scoperto che nei pazienti con sindrome adrenogenitale congenita in gravidanza, si osserva una carenza di estriolo. Questo crea anche un rischio di aborto spontaneo. Con un alto livello di androgeni nel corpo di una donna incinta a causa di una dose insufficiente di prednisolone, è possibile la virilizzazione intrauterina dei genitali esterni per un feto femminile. In relazione a queste caratteristiche, il trattamento dei pazienti con sindrome adrenogenitale congenita durante la gravidanza deve essere eseguito sotto stretto controllo dell'escrezione urinaria 17-CS o dei livelli di 17-idrossiprogesterone nel sangue, che dovrebbe rimanere entro i limiti normali. Nell'ultimo mese di gravidanza o con un aborto spontaneo, il paziente deve essere posto nell'ospedale e, se necessario, aumentare la dose di prednisolone o introdurre altri estrogeni e gestageni. Quando minaccia di aborto a causa di incompetenza cervicale volte hanno punti di sutura della cervice. L'ossificazione precoce dello scheletro forma una pelvi stretta, che di solito richiede il parto cesareo.

La scelta del sesso nei pazienti con sindrome adrenogenitale congenita

A volte, alla nascita, un bambino che ha un sesso genetico e gonadico, a causa della mascolinizzazione espressa dei genitali esterni, installa erroneamente il sesso maschile. Con virilizzazione virale pronunciata, agli adolescenti con un vero sesso femminile viene offerto di cambiare sesso al maschile. Il trattamento con glucocorticoidi porta rapidamente alla femminilizzazione, allo sviluppo delle ghiandole mammarie, alla comparsa delle mestruazioni, fino al ripristino della funzione di parto. Con la sindrome adrenogenitale congenita in persone con un sesso femminile genetico e gonadico, è solo opportuno scegliere un genere femminile.

Il cambio di sesso in caso di sua errata definizione è una domanda molto difficile. Dovrebbe essere risolto il più presto possibile del paziente dopo un esame completo in un ospedale specializzato, un sessuologo, uno psichiatra, un urologo e un ginecologo. Oltre ai fattori endocrino-somatici, il medico deve tenere conto dell'età del paziente, della forza delle sue impostazioni psicosociali e psicosessuali, del tipo del suo sistema nervoso. La preparazione psicologica persistente e mirata è necessaria quando si cambia sesso. La preparazione preliminare e il successivo adattamento richiedono talvolta 2-3 anni. I pazienti tenuti erroneamente assegnati li creò maschio, condannati alla sterilità, l'impossibilità spesso assoluta della vita a causa di malformazioni "pene", l'uso costante di androgeni in background della terapia con glucocorticoidi. In alcuni casi, è necessario ricorrere alla rimozione degli organi genitali interni (utero con appendici), che spesso porta allo sviluppo di una grave sindrome post-ictus. La conservazione del sesso maschile con pazienti con sesso femminile genetico e gonadico può essere considerata un errore medico o una conseguenza di una preparazione psicologica del paziente insufficientemente seria.

La previsione per la vita e il lavoro con il trattamento tempestivo è favorevole. In caso di trattamento irregolare, in particolare di ipertensione e di forme di sindrome adrenogenitale congenita salina, i pazienti possono presentare complicazioni (ad es. Ipertensione persistente) che portano alla disabilità.

Esame clinico di pazienti con sindrome adrenogenitale congenita

Per mantenere l'effetto curativo ottenuto con tutte le forme di sindrome adrenogenitale congenita, è richiesto un uso prolungato di glucocorticoidi, che richiede un follow-up regolare dei pazienti con un endocrinologo. Almeno 2 volte l'anno li esamina e organizza esami da un ginecologo e urologo. Lo studio dell'escrezione di 17-CS con le urine o del livello di 17-idrossiprogesterone nel sangue deve essere eseguito almeno 2 volte all'anno.

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