Carcinoma epatocellulare: diagnosi

Cambiamenti biochimici

I cambiamenti biochimici potrebbero non differire da quelli della cirrosi. Aumento significativo dell'attività della fosfatasi alcalina e delle transaminasi sieriche.

Con l'elettroforesi delle proteine del siero, si nota un aumento del livello delle frazioni y e alfa ₂ delle globuline. Un raro reperto è la macroglobulina sierica di tipo mieloma.

Segni sierologici

A-Fetoproteina siero di latte

L'alfa fetoproteina è una proteina che si trova normalmente nel siero del sangue fetale. Dopo 10 settimane dalla nascita, la sua concentrazione non supera i 2 0 ng / ml e rimane a questo livello in un adulto per tutta la vita. Alcuni pazienti con carcinoma epatocellulare mostrano un progressivo aumento della concentrazione di a-fetoproteina, anche se in alcuni casi il suo livello rimane normale. La rilevazione di un livello elevato di a-fetoproteina al primo esame di un paziente con cirrosi epatica indica un'alta probabilità di sviluppare carcinoma epatocellulare durante la successiva osservazione. Alto rischio per pazienti con carcinoma epatocellulare con cirrosi sono causati HBV o HCV-infezione, in cui il livello di a-fetoproteina nel siero è superiore a 2 0 ng / ml o transitoriamente aumentata a 100 ng / ml e sopra. Pazienti con elevazioni ricorrenti nella a-fetoproteina e 100 ng / ml, e più incidenza di carcinoma epatocellulare in 5 anni di follow-up è 36%.

Un lieve aumento del livello di a-fetoproteina si riscontra spesso nell'epatite acuta e cronica e nella cirrosi epatica, che può causare difficoltà nella diagnosi.

Il livello di a-fetoproteina di solito è correlato alla dimensione del tumore, ma sono possibili eccezioni. Tuttavia, esiste una stretta relazione tra l'intervallo di tempo, durante il quale vi è un duplice aumento del livello di a-fetoproteina e un periodo di aumento della dimensione del tumore di un fattore 2. Dopo la resezione, così come dopo il trapianto di fegato, il livello di a-fetoproteina diminuisce. La conservazione di un livello leggermente elevato di a-fetoproteina indica una rimozione incompleta del tumore e il suo progressivo aumento - per la sua rapida crescita. Per valutare l'efficacia della terapia, è opportuno determinare il livello di a-fetoproteina in dinamica.

La struttura della a-fetoproteina circolante nei pazienti con carcinoma epatocellulare differisce da quella della cirrosi. Lo studio delle frazioni a-fetoproteina svolge un ruolo importante nella diagnosi differenziale del carcinoma epatocellulare e della cirrosi epatica, nonché per la prognosi dello sviluppo del carcinoma epatocellulare.

Con il cancro fibrolamellare e colangiocellulare, il livello di a-fetoproteina di solito non supera la norma. Con l'epatoblastoma, può essere molto alto.

Il livello di antigene carcinoembrionico è particolarmente alto con danni al fegato metastatico. A causa della sua non specificità, questo indicatore non gioca un ruolo significativo nella diagnosi del carcinoma epatocellulare. Anche l'aumento del siero a ₁ -antitripsina e della concentrazione di acido α-glicoproteina è un segno non specifico.

L'aumento della concentrazione di ferritina sierica nel carcinoma epatocellulare è più probabile a causa della sua produzione da parte di un tumore rispetto alla necrosi epatica. Un aumento del livello di ferritina è osservato con qualsiasi lesione di cellule epatiche attive e non indica necessariamente carcinoma epatocellulare.

Des-y-carboxyprotrombin (des-y-KPT) è un precursore della protrombina dipendente dalla vitamina K, sintetizzato da epatociti normali, nonché da cellule di carcinoma epatocellulare

Un aumento del livello di questo fattore a 100 ng / ml e più indica un possibile carcinoma epatocellulare. Con epatite cronica, cirrosi e danni al fegato metastatico, il livello di des-y-CBT è normale. La specificità di questo indicatore è superiore a quella della a-fetoproteina, tuttavia, la sensibilità non è sufficiente per la diagnosi di piccoli tumori.

Il livello di aL-fucosidasi sierica nel carcinoma epatocellulare è aumentato, ma il meccanismo di questo aumento non è chiaro. La determinazione del livello di questo enzima può essere utilizzata nella diagnosi precoce del carcinoma epatocellulare in pazienti con cirrosi epatica.

Cambiamenti ematologici

Il numero di leucociti supera generalmente 10 • 10 ⁹ / l; L'80% sono neutrofili A volte c'è eosinofilia. È possibile aumentare il numero di piastrine, che non è caratteristico della cirrosi non complicata del fegato.

Il numero di eritrociti è solitamente normale, l'anemia è scarsamente espressa. Nell'1% dei pazienti si osserva eritrocitosi, probabilmente a causa dell'aumento della produzione del tumore eritropoietina. La concentrazione di eritropoietina nel siero può essere aumentata anche con l'emoglobina e l'ematocrito normali.

Possibile interruzione della funzione del sistema di coagulazione del sangue. L'attività fibrinolitica diminuisce. Ciò è dovuto al rilascio di un tumore nel letto vascolare di un inibitore della fibrinolisi. Forse questo spiega l'aumento del livello di fibrinogeno nel siero.

La disfibrinogenemia riflette un ritorno alla forma fetale di fibrinogeno. Le cellule vitreo opache nel carcinoma epatocellulare possono contenere e produrre fibrinogeno.

Indicatori di virus dell'epatite

Dovrebbe essere effettuato uno studio dei marcatori HBV e HCV. Escludere l'epatite B e C.

Localizzazione del tumore

I raggi X possono rilevare calcificazioni.

Scansione del fegato

La scansione isotopica rivela tumori con un diametro superiore a 3 cm sotto forma di un difetto di riempimento.

Con gli ultrasuoni, l' ecogenicità del fegato può essere elevata o ridotta. Il tumore è ipoecogeno, con contorni sfocati e echi non uniformi. La diagnosi può essere confermata mediante biopsia a vista. La sensibilità e la specificità del metodo sono piuttosto elevate. Risultati falsi positivi dello studio nella cirrosi a causa dell'aumentata ecogenicità dei grandi nodi. L'ecografia è di particolare valore nel rilievo di screening, può rilevare lesioni di diametro inferiore a 2 cm.

Con la tomografia computerizzata (CT), il carcinoma epatocellulare si presenta come un focolaio di densità ridotta. La TC spesso non consente di determinare la dimensione e il numero di tumori, specialmente in presenza di cirrosi. È anche importante condurre uno studio in contrasto. L'immagine con carcinoma epatocellulare è un mosaico, sono visibili nodi multipli con diversi gradi di indebolimento del segnale e partizioni chiaramente definite che separano la massa tumorale. Il tumore può essere incapsulato. Spesso si osserva una degenerazione grassa del fegato. Ci possono essere infiltrazioni della vena porta e presenza di shunt arteriopatici.

Lipiodol inserito nell'arteria epatica viene emesso dal tessuto sano, ma rimane pressoché costante nel tumore, così da Tomogrammi informatici ottenuti 2 settimane dopo la somministrazione di mezzo di contrasto, è possibile individuare anche piccole focolai di tumore un diametro di 2-3 mm. Con iperplasia focale modulare, iodolipolo viene anche ritardato, ma a differenza del carcinoma epatocellulare, viene rimosso dai nodi iperplastici entro 3 settimane.

La risonanza magnetica (MRI) consente di ottenere immagini un po 'più nitide in patologia focale rispetto alle scansioni TC. Questo metodo è particolarmente utile in presenza di fegato grasso concomitante. Sulle immagini pesate in T1, il tumore ha l'aspetto di una densità normale, delimitata da una cintura di intensità ridotta. Le immagini pesate in T2 rivelano chiaramente una differenza nella densità del tessuto epatico normale e del tumore, così come la germinazione del tumore delle navi e dei fuochi del satellite.

La somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto contenente iodio (sale di gadolinio) o di magnesio (Mnd PDP) migliora la rilevazione del carcinoma epatocellulare. L'introduzione dell'ossido di ferro super-magnetico durante l'indagine in modalità T2 è sicura e aumenta l'efficacia dello studio.

Angiografia del fegato

L'angiografia può rilevare il cancro del fegato, stabilirne la localizzazione, la resecabilità e monitorare l'efficacia del trattamento. Il tumore viene fornito con sangue dall'arteria epatica, quindi può essere rilevato mediante arteriografia selettiva con l'introduzione di materiale di contrasto nel tronco celiaco o nell'arteria mesenterica superiore. L'angiografia con infusione super selettiva è particolarmente utile per l'individuazione di piccoli tumori. L'angiografia digitale sottrattiva selettiva con somministrazione intra-arteriosa del mezzo di contrasto consente di rilevare tumori con diametro pari o inferiore a 2 cm, che evolvono infine da isovascolare a ipervascolare.

L'arterioportografia al computer rivela una diminuzione del flusso sanguigno portale nel nodo tumorale.

La diagnosi differenziale del carcinoma epatocellulare e dei siti di rigenerazione con cirrosi presenta alcune difficoltà. I risultati dell'angiografia possono dipendere dalla struttura anatomica del tumore. Il suo schema vascolare ha un carattere bizzarro, congestioni focali di mezzo di contrasto, dilatazione e spostamento di vasi, che possono essere sclerizzati, frammentati, avere un lume irregolare. Spesso ci sono shunt artero-venosi, attraverso i quali la vena porta può contrasti retrogradi. Quando il tumore cresce, la vena porta può essere deformata.

L'ecografia Doppler rivela la diffusione intravascolare del tumore. La germinazione della vena porta è confermata dalla presenza di un'onda arteriosa nel flusso sanguigno portale, che si diffonde nella direzione epatofugale. La velocità massima del flusso sanguigno durante la sistole è aumentata, un aumento significativo è notato in presenza di uno shunt artero-venoso o della crescita di un tumore nella vena porta. L'ecografia Doppler consente la diagnosi differenziale con emangioma.

Biopsia di puntura al forno

Se le piccole lesioni focali vengono rilevate dall'ecografia o dalla TC, è necessario verificare istologicamente la diagnosi. Se possibile, la biopsia epatica dovrebbe essere eseguita sotto controllo visivo. Esiste la possibilità di diffondere il tumore lungo l'ago, ma questa complicanza è rara.

L'esame citologico del materiale ottenuto con biopsia di aspirazione con ago sottile N22 consente di diagnosticare tumori con un grado di differenziazione basso e moderato. Tuttavia, non è facile identificare il cancro del fegato altamente differenziato con l'aiuto di uno studio citologico.

Esame di screening

Asintomatica piccole dimensioni carcinoma epatocellulare in pazienti con cirrosi epatica può essere diagnosticato dallo screening popolazioni ad alto rischio rivelato accidentalmente o quando si utilizzano tecniche di diagnostica per immagini nello studio del fegato remoto durante il trapianto. La diagnosi precoce del carcinoma epatocellulare è importante, poiché aumenta la probabilità di esiti favorevoli dopo resezione o trapianto di fegato. Un anno di sopravvivenza dei pazienti non trattati con cirrosi compensata (sistema di gruppo A in base a criteri Bambino) e carcinoma epatocellulare asintomatica è del 90%, mentre quella dei pazienti con segni clinici di malattia - solo il 4 0%. Il successo del trattamento dipende dal tasso di crescita del tumore. La terapia è più efficace in giapponese, il cui tumore sta crescendo più lentamente che in Sudafrica.

Lo screening è indicato tra i pazienti ad alto rischio di sviluppare carcinoma epatocellulare. Includono uomini sopra i 40 anni con presenza di anticorpi HBsAg o anti-HCV nel siero, così come quelli che soffrono di malattie epatiche croniche, in particolare di cirrosi con grandi siti di rigenerazione. L'ultrasuono è un metodo di ricerca più sensibile rispetto alla TC. Di solito, dopo di loro, una biopsia epatica con ago aspirato viene eseguita con un ago sottile. Si devono anche prelevare campioni da tessuto non tumorale per rilevare la cirrosi concomitante e determinare la sua attività.

Ogni 4-6 mesi, viene determinato il livello di a-fetoproteina nel siero, specialmente se inizialmente era elevato, e anche quando vengono rilevati grandi siti di rigenerazione. Il livello normale di a-fetoproteina nel siero non esclude la presenza di carcinoma epatocellulare.

Il valore di questo screening varia a seconda del paese in cui è condotto. Quindi, in Giappone, dove il carcinoma epatocellulare dovuto alla crescita lenta è piccolo e spesso incapsulato, il valore dello screening è ottimo. Allo stesso tempo, il suo valore pratico è minimo nei paesi del Sud Africa, dove il carcinoma epatocellulare è caratterizzato da una rapida crescita e da un'alta malignità. I paesi europei in questo senso occupano una posizione intermedia. La conduzione di un'indagine preventiva sulla popolazione dipende dal livello di sviluppo dell'economia del paese. In Giappone, procedure come l'ecografia e la determinazione del livello di a-fetoproteina sono ampiamente disponibili e gratuite. Tuttavia, nella maggior parte degli altri paesi del mondo non ci sono tali opportunità. La prognosi per il carcinoma epatocellulare è così male, che dove il costo indagine è un fattore significativo, non v'è l'atteggiamento riservato allo screening, poiché non v'è alcuna garanzia costante che contribuirà a ridurre la mortalità in questa malattia.

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