Alveolite fibrosante idiopatica: diagnosi

Dati di laboratorio

1. emocromo completo - il numero di globuli rossi e di emoglobina indici spesso sono normali, tuttavia, con lo sviluppo di una grave insufficienza respiratoria appare policitemia e aumento dei livelli di emoglobina. Nel 25% dei pazienti è possibile un leggero grado di anemia normocromica. Numero di leucociti normale o moderatamente elevati nella malattia acuta corso osservato spostamento dei leucociti a sinistra. Aumento caratteristico della VES, il più pronunciato con un'alta attività del processo infiammatorio.
2. Analisi generale delle urine senza cambiamenti significativi. Con lo sviluppo di cuore polmonare scompensato, c'è una proteinuria moderata, una microematuria.
3. Analisi biochimica del sangue - aumento dei livelli ematici di seromucoi, aptoglobina, a2- e y-globulina (questi indicatori riflettono l'attività del processo patologico). Caratteristico è anche un aumento del livello di LDH, la cui fonte sono i macrofagi alveolari e gli alveolociti di tipo 2. I livelli di LDH sono correlati all'attività del processo patologico nei polmoni.

Un'importante attività marcatore idiopatica alveolite fibrosante è l'aumento del livello serico di glicoproteine surfakganga A e D, a causa di un brusco aumento della permeabilità della membrana alveolo-capillare.

Con lo sviluppo di cuore polmonare scompensato, è possibile un moderato aumento del contenuto di bilirubina, alanina aminotransferasi, gamma-glutamil transpeptidasi nel sangue.

4. Immunoassay Sangue - caratterizzato riducendo il numero di linfociti T e T suppressor aumento-aiutanti, aumentare il livello complessivo di immunoglobuline e crioglobuline, incrementi dei titoli di fattore reumatoide e antinuclear possono protivolegochnyh comparsa di anticorpi, immunocomplessi circolanti. Questi cambiamenti riflettono l'intensità dei processi autoimmuni e l'infiammazione dell'interstizio polmonare.

Negli ultimi anni, è stata attribuita grande importanza alla determinazione degli antigeni della mucina nel sangue, che riflettono sia l'intensità dell'infiammazione nell'interstizio polmonare sia la gravità dei processi autoimmuni. Le mucine sono glicoproteine di superficie che forniscono "incollaggio", l'unione di cellule epiteliali (compresi gli alveolociti) e la formazione di un monostrato. Il livello delle mucine nel sangue riflette iperplasia e ipertrofia degli alveolociti di tipo 2 e la loro aumentata funzione di mucinogenesi. Inoltre, le mucine possono essere prodotte da cellule caliciformi dell'epitelio bronchiale e dalle cellule secretorie delle ghiandole dello strato sottomucoso. Le mucche sono marcatori di attività di processo patologico e espressione di reazioni autoimmuni. Nel siero del sangue con alveolite fibrosante idiopatica vengono rilevati antigeni della mucina SSEA-1, KL-6, 3EG5.

5. Studio lavaggio dei bronchi (ottenuti per il lavaggio dei bronchi) - significativamente aumentato numero di neutrofili, eosinofili, linfociti, macrofagi alveolari, aumento dell'attività proclitico enzimi elastasi e collagenasi (nelle fasi successive di fibrosing idiopatica alveolite possibile attività riduzione proteolisi) notevolmente aumentato contenuto di immunocomplessi, IgG .

Caratteristico per l'alveolite corrente attiva è l'associazione neutrofila-eosinofila e la linfocitosi pronunciata. Eosinofilia grave del liquido di lavaggio bronchiale è stata osservata in pazienti con prognosi sfavorevole e scarsa risposta al trattamento con glucocorticoidi. La composizione citologica del liquido di lavaggio bronchiale è influenzata dal fumo: fumare macrofagi alveolari, neutrofili, eosinofili sono significativamente più alti rispetto ai non fumatori.

Di grande importanza è la definizione nel fluido di lavaggio dei lipidi bronchiali e alcune proteine che riflettono la sintesi e il funzionamento del tensioattivo. Sono state apportate le seguenti modifiche:

• il livello generale dei fosfolipidi diminuisce (più basso è il livello, peggiore è la prognosi);
• la composizione frazionaria dei cambiamenti totali dei fosfolipidi (diminuisce il rapporto tra fosfatidilglicole e fosfatidilinositolo);
• il contenuto dell'agente contaminante di proteine-A diminuisce (questo segno è correlato all'attività dell'alveolite).

L'attività del processo infiammatorio in alveolite fibrosante idiopatica è anche indicata dall'alta concentrazione nel liquido bronchiale di lavaggio dei suoi componenti seguenti:

• antigeni della mucina KL-6 - prodotti di secrezione di alveolociti di tipo 2;
• peptidasi procollagena-3 (secreta dai fibroblasti);
• elastasi (prodotta da cellule neutrofili);
• istamina e triptasi (escreta durante la degranulazione dei mastociti);
• enzima di conversione dell'angiotensina (prodotto da cellule endoteliali);
• fibronectina e vitronectina - componenti della matrice extracellulare.

6. Analisi dell'espettorato - nessun cambiamento significativo. Con l'aggiunta di bronchite cronica, il numero di leucociti neutrofili aumenta.

Ricerca strumentale

La radiografia dei polmoni è il metodo diagnostico più importante per l'alveolite fibrosante idiopatica. Ci sono cambiamenti bilaterali principalmente nelle parti inferiori dei polmoni.

M. M. Ilkovich (1998) fornisce tre varianti dei cambiamenti radiologici in alveolite fibrosante idiopatica:

• lesione primaria del tessuto polmonare interstiziale (variante murale);
• Alveolite primaria (variante desquamativa);
• Immagine a raggi X corrispondente alla "luce a nido d'ape".

Variante con lesione primaria è caratterizzata da tessuto interstiziale nei primi stadi della malattia polmonare diminuire la trasparenza del tipo "opaco", una certa diminuzione del volume dei lobi polmonari inferiori, ridotta radici strutturali, maglia modello polmonare deformazione, peribronchiali, modifiche muftoobraznymi perivascolari. Come sfondo sulla progressione ELISA tyazhistosti regolazione grossolana e modello polmonare appare arrotondato cistica diametro candeggio di 0,5-2 cm ( "ad alveare"). Nelle fasi successive di alveolite fibrosante idiopatica, sono possibili tracheo-megalomia e deviazione della trachea a destra.

La variante con la lesione predominante degli alveoli (variante desquamativa) è caratterizzata da un oscuramento infiltrativo bilaterale di diversa gravità ed estensione.

Nella formazione dell'ipertensione polmonare, vi è un'espansione dei rami principali dell'arteria polmonare.

Johnson et al. (1997) considerano i seguenti segni radiografici come i più caratteristici per l'alveolite fibrosante idiopatica:

• dimming nodulare-lineare delineato (51%);
• cambiamenti nel tipo di "polmone cellulare" (15%);
• cambiamenti nel tipo di "vetro smerigliato" (5%).

La tomografia computerizzata è leggero, il metodo altamente informativo di diagnosi di danni ai polmoni in idiopatica alveolite fibrosante e permette di rilevare i cambiamenti di nell'interstizio polmonare allo stadio della malattia, quando la radiografia convenzionale non li rileva.

I segni più caratteristici di alveolite fibrosante idiopatica con tomografia computerizzata del polmone sono:

• ispessimento irregolare di setti interalveolari e interlobulari (pattern di mesh polmonare, più pronunciato nelle regioni subpleuriche e basali dei polmoni);
• diminuzione della trasparenza dei campi polmonari per il tipo di "vetro smerigliato" (questo segno è rivelato con ispessimento minimo delle pareti alveolari, interstizio o riempimento parziale degli alveoli con cellule, liquido, detriti);
• segni di "polmone cellulare" (rivelati nel 90% dei casi) sotto forma di cellule d'aria di dimensioni variabili da 2 a 20 mm di diametro (determinate molto prima rispetto alla radiografia polmonare).

Angiopulmonografia: consente di valutare lo stato del flusso sanguigno polmonare in pazienti con alveolite fibrosante idiopatica. Espansione identificato dei rami centrali delle arterie polmonari, e loro contorni sfocati restringimento sulla periferia, rallentando fase flusso di sangue arterioso, la presenza di aree di rapido shunt arterovenosa, opacizzazione venosa accelerato.

L'esame scintigrafico dei polmoni con un metodo Ga radioattivo consente di giudicare l'attività dell'alveolite, poiché questo isotopo è concentrato nei tessuti alterati da infiammazione. Gali si lega ai recettori della transferrina, che sono espressi solo su membrane di macrofagi alveolari attivi e quindi si osserva un accumulo di gallio più intenso nell'alveolide attiva. Il coefficiente di accumulo di isotopi dipende dalla gravità dell'alveolite e non dipende dalla sua prevalenza.

Positroni tomografia dei polmoni dopo l'inalazione dietilene triaminpentaatsetata marcati con tecnezio-99 C-Tc-DTPA) - permette di valutare la permeabilità della membrana alveolo-capillare e per identificare il DAD. Con un processo infiammatorio marcato attivo, l'emivita di eliminazione dell'isotopo (T1 / 2) è significativamente ridotta.

La broncoscopia - non svolge un ruolo significativo nella diagnosi di alveolite fibrosante idiopatica. Una broncoscopia può rivelare un quadro di bronchite catarrale moderata.

Esame della funzione di respirazione esterna. Per l'alveolite fibrosante idiopatica, il complesso sintomatico della ventilazione polmonare è caratteristico:

• aumento della frequenza respiratoria;
• una diminuzione del volume di ispirazione;
• Riduzione dello ZHEL, volume polmonare residuo, capacità polmonare totale;
• aumento della resistenza elastica dei polmoni;
• diminuzione della diffusività dei polmoni;
• assenza di violazioni della pervietà bronchiale o piccoli cambiamenti espressi in essa.

Va notato che le cifre spirography all'inizio della malattia può essere normale, ma allo stesso tempo può avere valori di riduzione di capacità polmonare totale, capacità funzionale residua e il volume residuo, che viene rilevata dal metodo corpo pletismografia o diluizione del gas. La riduzione della capacità polmonare totale è correlata con la gravità della risposta infiammatoria nel tessuto polmonare e, sfortunatamente, con una prognosi sfavorevole.

Metodo altamente sensibile per fase iniziale analisi ELISA è curva pressione-volume (misurando la pressione nel terzo medio dell'esofago, che corrisponde alla pressione intrapleurica, seguito dalla registrazione della pressione e volume polmonare in tutta la gamma VC). Con questa tecnica, si rivela una diminuzione dell'allungamento del polmone e una diminuzione del volume polmonare.

Di grande importanza è anche la determinazione della diffusività dei polmoni, che viene studiata utilizzando il singolo metodo di inalazione del gas di prova (monossido di carbonio) con arresto respiratorio. Negli ultimi anni, viene utilizzata la tecnica di una singola inalazione di monossido di carbonio senza ritardo della respirazione con un'espirazione graduale e regolare. Per idiopatica alveolite fibrosante caratterizzato da una ridotta capacità di diffusione dei polmoni che è causata da una diminuzione del volume polmonare, ispessimento della membrana alveolo-capillare, diminuendo rete capillare.

In marcata progressione del processo patologico a polmonite interstiziale acuta può formare ostruzioni a livello delle vie aeree periferiche, che può verificarsi da una diminuzione del volume espiratorio forzato nel primo secondo.

Va notato che lo studio della capacità funzionale dei polmoni deve essere effettuato non solo a riposo, ma anche durante l'esercizio, che è particolarmente importante per rilevare i disturbi in uno stadio precoce della malattia.

Indagine sulla composizione gassosa del sangue arterioso. Nelle prime fasi della malattia, solo con lo sforzo fisico, si osserva una diminuzione della pressione parziale dell'ossigeno, ma con il progredire della malattia anche l'ipossiemia appare a riposo. L'ipercapnia si sviluppa nella fase terminale dell'alveolite fibrosante idiopatica (un pronunciato aumento della saturazione del sangue con anidride carbonica).

Biopsia polmonare aperta: questo metodo è considerato il "gold standard" per la diagnosi di alveolite fibrosante idiopatica. L'informatività del metodo supera il 94%. La biopsia viene eseguita da diversi siti dei polmoni - con i maggiori e minimi cambiamenti in base alla radiografia e alla tomografia computerizzata dei polmoni. Si raccomanda di prendere 2-4 campioni dai lobi superiori e inferiori del polmone. I bioptati sono sottoposti a studi morfologici, batteriologici, virologici, immunofluorescenti, immunoistochimici ed elettronici al microscopio. Con l'aiuto di questi metodi, tipici per alveolite fibrosante idiopatica si rivelano cambiamenti.

Negli ultimi anni, la biopsia polmonare scortata dalla TV è diventata sempre più diffusa.

Per diagnosticare l'alveolite fibrosante idiopatica, è anche suggerita una biopsia puntura percutanea dei polmoni, che è di circa il 90% informativo, ma il numero di complicazioni (principalmente pneumotorace) è di circa il 30%.

Biopsia polmonare transbronchiale è raramente utilizzato a causa della sua piccola informativo nella diagnosi di idiopatica alveolite fibrosante, ma ha un valore per la diagnosi differenziale di sarcoidosi, bronchiolite obliterante, carcinoma broncogeno.

ECG: vengono determinati i cambiamenti caratteristici di un cuore polmonare cronico (segni di ipertrofia miocardica del ventricolo destro, deviazione dell'asse elettrico del cuore a destra).

Criteri diagnostici di alveolite fibrosante idiopatica

I criteri principali per la diagnosi di alveolite fibrosante idiopatica sono:

• dispnea progressiva (non dovuta ad alcuna altra malattia);
• cianosi diffusa di cenere grigia;
• accorciamento delle fasi di ispirazione ed espirazione;
• costante "dolce" crepitazione, udita sopra entrambi i polmoni;
• cambiamenti prevalentemente interstiziali in entrambi i polmoni,
• oscuramento infiltrativo bilaterale di gravità e estensione variabile, un quadro del "polmone cellulare" con esame radiografico dei polmoni);
• tipo restrittivo di insufficienza respiratoria (secondo spirografia);
• ipossia senza ipercapnia a riposo o solo con sforzo fisico;
• un modello morfologico caratteristico di campioni di biopsia polmonare;
• l'assenza di una connessione tra la comparsa di questi criteri e qualsiasi fattore eziologico affidabile.

Diagnosi differenziale

La maggior parte delle alveoliti fibrose idiopatiche devono essere differenziate con le seguenti malattie.

1. Sindrome di alveolite fibrosante in malattie diffuse del tessuto connettivo. I segni che distinguono questa sindrome da alveolite fibrosante idiopatica sono:
   • la presenza di gravi manifestazioni sistemiche (lesioni della pelle, reni, muscoli, articolazioni, sistema nervoso); le caratteristiche cliniche di queste manifestazioni sono caratteristiche di alcune forme nosologiche di malattie del tessuto connettivo diffuse;
   • presenza frequente di una sindrome di un polyserositis (particolarmente a un sistema volchanka rosso);
   • sindrome articolare;
   • determinazione di autoanticorpi specifici per entità cliniche definite malattie diffuse tessuto connettivo (anticorpi anti-nucleo in lupus eritematoso sistemico, fattore reumatoide - artrite reumatoide, ecc);
   • assenza di dispnea progressivamente costante.
2. La sarcoidosi dei polmoni da alveolite fibrosante idiopatica è caratterizzata dalle seguenti caratteristiche:
   • lesioni sistemiche (i linfonodi basali più colpiti, i polmoni, la pelle, le articolazioni, meno spesso - fegato, milza, cuore, sistema nervoso ed endocrino);
   • la presenza della sindrome di Löfgren (combinazione di lyfridka, eritema nodoso, poliartrite);
   • una reazione Kveim positiva (vedi " Sarcoidosi ");
   • aumento dei livelli ematici dell'enzima di conversione dell'angiotensina;
   • assenza di insufficienza respiratoria progressiva grave di tipo restrittivo (in alcuni pazienti sono possibili manifestazioni moderate);
   • flusso relativamente benigno e malosintomatico;
   • la presenza di specifici tubercoli sarcoidi sulla mucosa bronchiale (rivelata dalla broncoscopia);
   • il rilevamento di granulomi a cellule epitelioidi caratteristici in campioni di biopsia di tessuto polmonare ottenuti con biopsia transbronchiale.
3. Tubercolosi disseminata dei polmoni. In contrasto con l'alveolite fibrosante idiopatica, la tubercolosi polmonare disseminata è caratterizzata da:
   • dati anamnestici (contatto con un paziente con tubercolosi, precedente tubercolosi dei polmoni o di altri organi);
   • pleurite recidivante fibrinosa o essudativa;
   • frequente lesione da tubercolosi di altri organi e sistemi (reni, colonna vertebrale, ecc.);
   • cambiamenti radiografici caratteristici (molta piccola ombra focale simmetrica in tutti i campi polmonari di 1-2 mm in dimensioni con una zona di infiammazione perifokalny, qualche volta la formazione di caverne);
   • test positivi alla tubercolina;
   • rilevazione di bacillo tubercolare nell'espettorato, acque di scarico bronchiale.
4. Alveolite allergica esogena Una caratteristica tipica dell'alveolite allergica esogena è un chiaro legame tra lo sviluppo della malattia e un noto fattore eziologico.
5. Pnevmokotozy. I segni più importanti che distinguono la pneumoconiosi da alveolite fibrosante idiopatica sono:
   • collegare lo sviluppo della malattia con il lavoro nella produzione polverosa;
   • la localizzazione predominante dei cambiamenti radiografici nei campi polmonari medio-laterali e la tendenza a fondere piccole ombre focali in medie e grandi dimensioni;
   • il rilevamento di granulomi silicotici in campioni bioptici di tessuto polmonare.
6. Emosiderosi idiopatica. La principale caratteristica distintiva dell'emosiderosi dei polmoni è una combinazione di emottisi, anemia, insufficienza respiratoria di tipo restrittivo.

Programma di indagine

1. Analisi del sangue generale
2. Studi immunologici: determinazione del contenuto di linfociti B e T, sottopopolazioni di linfociti T, immunoglobuline, complessi immunitari circolanti.
3. Esame del sangue biochimico: determinazione di proteine totali, frazioni proteiche, aptoglobina, seromucoi, bilirubina, alanina e asparagina aminotransferasi, urea, creatinina.
4. ECG.
5. Radiografia dei polmoni (preferibilmente una tomografia computerizzata dei polmoni).
6. Determinazione della composizione gassosa del sangue.
7. Spirography.
8. Indagine sul fluido di lavaggio bronchiale: determinazione della composizione cellulare, dei lipidi e delle proteine del tensioattivo, degli enzimi proteolitici, degli antigeni della mucina.
9. Biopsia polmonare aperta.

Esempi della formulazione della diagnosi

1. Alveolite fibrosante idiopatica, decorso acuto, insufficienza respiratoria del II st.
2. Alveolite fibrosante idiopatica, decorso cronico, progressione lenta, insufficienza respiratoria del II, cuore polmonare cronico compensato.

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