Le cause e la patogenesi delle ovaie policistiche

La causa e la patogenesi della sindrome dell'ovaio policistico sono sconosciute. La conoscenza precoce del ruolo principale nella patogenesi della sclerosi della cistifellea che ostacola l'ovulazione viene respinta, poiché è stato dimostrato che la sua gravità è un sintomo dipendente dagli androgeni.

Uno dei principali collegamenti patogenetici della sindrome dell'ovaio policistico, che determina in gran parte il quadro clinico della malattia, è l'iperandrogenia della genesi ovarica, associata a un'interruzione della funzione gonadotropica. Studi primi livelli di androgeni, più in particolare i loro metaboliti in forma di somma e factional 17-chetosteroidi (17-KS), hanno mostrato notevoli differenze nella sindrome dell'ovaio policistico, da valori normali a elevati moderatamente. La determinazione diretta degli androgeni nel sangue (testosterone - T, androstenedione - A) mediante metodo radioimmunologico ha rivelato il loro costante e affidabile aumento.

Negli anni '60, un certo numero di ricercatori ha condotto studi sulla steroidogenesi nel tessuto ovarico in vitro. Nell'incubazione delle sezioni ovariche delle ovaie policistiche con etichetta A, V. V. Mahesh e R. V. W. Greenblatt hanno scoperto un eccesso di accumulo di deidropeandrosterone (DHEA). Quando aggiunto all'incubazione A, si trasformava rapidamente in estrogeni e, dopo l'aggiunta della gonadotropina corionica, il livello di DHEA aumentava.

GF Erickson mostrato che sia ovaio vpolikistoznyh ed alla normale dell'ovaio formazione eccesso di testosterone (T) e androgeni (A) si verifica in piccoli follicoli maturazione non hanno raggiunto 6 mm di diametro, poiché in questi follicoli, cellule della granulosa non hanno ancora raggiunto la maturità e non ha mostrato attività aromatasica. Secondo bikletochnoy teoria Falk, la sintesi degli estrogeni viene condotta in due fasi nei due gruppi di cellule: nella sintesi interna folliculi teca è principalmente quello di testosterone e A, e la loro aromatizzazione di estrogeni (E1 ed E2) si verifica nel granulosa. Secondo GF Erickson et al., In follicoli grandi donne e donne con policistico dell'aromatasi cellule della granulosa ovarica sani sono uguali e aromatizzate T e A a A1 e A2 in quantità uguali. L'attività aromatica delle cellule della granulosa è sotto il controllo dell'ipofisi dell'FSH. Inoltre, K. Savard, B. F. Rice hanno dimostrato che sia nel sano e in ovaio policistico, testosterone è un prodotto unico dello stroma, e quando è dovuto a iperplasia iperstimolazione ormone luteinizzante è dissoluzione comprensibile di testosterone nel sangue. Un'ulteriore fonte di androgeni nel corpo femminile può essere il metabolismo periferico.

La maggior parte dei ricercatori ha un aumentato livello di ormone luteinizzante nella sindrome dell'ovaio policistico, una mancanza di picco ovulatorio, un livello normale o ridotto di FSH. A questo rapporto di LH / FSH viene sempre violato nella direzione della predominanza dell'ormone luteinizzante. La violazione della regolazione gonadotropica non è limitata solo al livello del sistema ipotalamico-ipofisario. AD Dobracheva rivelò una violazione dell'interazione intra-ovarica dell'ormone luteinizzante con il recettore, cioè, nella prima fase della regolazione gonadotropica. È stata trovata una correlazione del livello di T ovarico con le caratteristiche di legame dell'ormone luteinizzante marcato nel tessuto interstiziale delle ovaie. Tuttavia, un livello elevato di LH può non essere associato a disordini ipotalamici primari, ma è dovuto a iperandrogenismo primario.

Quindi, un aumento del livello dell'ormone luteinizzante non porta direttamente all'iperandrogenia, ma l'eccesso di E2 formato come risultato del metabolismo periferico (specialmente nel tessuto adiposo) degli androgeni in estrogeni (A-E1). L'estrone (E1) sensibilizza la ghiandola pituitaria all'LH-RG, il che si traduce in un'aumentata secrezione dell'ormone luteinizzante.

Il picco ovulatorio di quest'ultimo è assente. Sensibilizzazione della ghiandola pituitaria a LH-RG è confermata da una rottura con luliberina di 100 mcg ev, che rivela una risposta iperergica di ormone luteinizzante, ma non FSH. Un alto livello di ormone luteinizzante causa iperplasia dello stroma ovarico, che comporta una maggiore sintesi di androgeni ovarici. Inoltre, i follicoli interni della cellula nelle condizioni di anovulazione e la maturità insufficiente delle cellule di granulosa sono anche una fonte di androgeni.

L'inizio di questo meccanismo può essere eseguito nel periodo prepuberale, adrenarche, quando c'è un aumento degli androgeni surrenali, indipendentemente dalla secrezione di ACTH, poiché non vi è un parallelo aumento della secrezione di cortisolo in questo momento. Livelli elevati di androgeni possono portare ad un aumento della produzione di estrogeni dell'estrogeno, che a sua volta causerà la crescita di LH / FSH. La base androgena di questa sindrome passa quindi dall'adrenale all'ovaio.

Il ruolo delle ghiandole surrenali nella patogenesi della sindrome dell'ovaio policistico non è limitato al periodo adrenarche. Numerosi tentativi di delineare chiaramente il contributo surrenale e ovarico degli androgeni attraverso i campioni di soppressione e stimolazione, la cateterizzazione selettiva delle vene delle ovaie e delle ghiandole surrenali non ha prodotto alcun effetto. Circa il 20% dei pazienti con sindrome dell'ovaio policistico ha un livello elevato di escrezione di 17-CS, ma è opportuno sottolineare che questo indicatore riflette principalmente il contenuto di DHEA e A, piuttosto che il testosterone.

DHEA e il suo solfato sono i principali androgeni surrenali. La loro soppressione del desametasone in pazienti con sindrome dell'ovaio policistico testimonia la genesi surrenalica dell'iperandrogenismo. I livelli di T (testosterone), A e 17-OH-progesterone sono leggermente soppressi dal desametasone, indicando la loro origine ovarica. Questi studi suggeriscono, ma non stabiliscono con precisione, che l'iperandrogenismo nei pazienti con sindrome dell'ovaio policistico sia misto - surrenalico e ovarico. In alcuni pazienti con sindrome dell'ovaio policistico, viene identificata l'iperplasia surrenale. M. L. Leventhal indica che una secrezione significativa di androgeni ovaio policistico può portare al blocco parziale del sistema enzimatico lip-idrossilasi in pazienti con sindrome dell'ovaio policistico. Queste conclusioni sono basate su un grande aumento di deidroepiandrosterone (DHEA), pregnenolone-17, progesterone e 17-OH-progesterone in pazienti con questa sindrome in risposta alla stimolazione ACTH prolungato. Molti autori arrivano alla conclusione che nella sindrome di ovaie policistiche c'è un hyperandrogenism combinato - ovarico e surrenale.

Un altro importante legame patogenetico nella virilizzazione nelle donne è un cambiamento nel legame degli androgeni con la globulina legante il testosterone-estradiolo (TESG). Il trasferimento di ormoni dalla loro fonte alla destinazione avviene in una forma connessa. TESG è sintetizzato nel fegato, il suo peso molecolare relativo è di circa 100.000.Il più alto potere legante di TESG è trovato per DNT (tre volte superiore a T e 9 volte maggiore rispetto a E2). A e DHEA non sono collegati da TESG. La concentrazione di globulina legante testosterone-estradiolo nel plasma delle donne adulte è 2 volte superiore a quella degli uomini. Questa differenza è causata dal fatto che la sua produzione è stimolata dagli estrogeni e soppressa dagli androgeni. Pertanto, le donne con iperandrogenia hanno una minore concentrazione di TESG rispetto alle donne sane. Il grado di attività biologica degli androgeni è determinato dal livello di steroidi liberi (associati agli steroidi di TESG che sono biologicamente inattivi).

Va ricordato che un eccesso di glucocorticoidi, un eccesso di STH, una carenza di ormoni tiroidei portano ad una diminuzione della concentrazione di questa globulina.

Gli ormoni tiroidei sono gli unici, tranne E2, che stimolano la produzione di TESG.

Negli ultimi anni, si è scoperto che nei pazienti con ovaio policistico in 20-60% dei casi v'è iperprolattinemia, suggerendo che le anomalie dopaminergici dell'attività del sistema ipotalamo-ipofisi-ovaio. C'è un'opinione secondo cui un alto livello di prolattina può aumentare l'iperandrogenismo surrenale. E. M. Quigley rivelato una drastica riduzione dei livelli di LH elevati dopo somministrazione di dopamina (DA), m. E. Pazienti con ovaio policistico rilevata ipersensibilità luteinizzante effetto inibitorio su SI. I risultati suggeriscono che un aumento dei livelli di LH può essere associato ad un effetto dopaminergico endogeno inferiore sulla secrezione dell'ormone luteinizzante in pazienti con sindrome dell'ovaio policistico. Recenti studi hanno dimostrato che la sovrapproduzione di livelli di beta-endorfina può svolgere un ruolo nella patogenesi della sindrome dell'ovaio policistico, soprattutto in presenza della triade: amenorrea - l'obesità - iperandrogenismo.

Come ha sottolineato SS S. Yen, ci sono state segnalazioni che la sindrome può manifestarsi come una malattia ereditata dal tipo dominante e associata al cromosoma X. In un certo numero di pazienti, è stata notata la scomparsa del lungo braccio del cromosoma X, il mosaicismo. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti con sindrome dell'ovaio policistico ha un cariotipo normale di 46 / XX.

Di particolare interesse è un sottogruppo di pazienti con sindrome dell'ovaio policistico in famiglie con ipertensione ovarica (tekomatosis), che è spesso clinicamente difficile da distinguere dalla sindrome dell'ovaio policistico. Le forme familiari di questa malattia testimoniano a favore di disordini genetici. Tuttavia, nella patogenesi della tekomatosi negli ultimi anni, il ruolo dell'insulina è stato rivelato. RL Barbieri ha dimostrato che esiste una stretta relazione tra iperandrogenia e iperinsulinemia. L'insulina, forse, prende parte ai diritti di steroidogenesi ovarica. Negli incubati dello stroma ovarico di donne sane, LG e l'insulina hanno agito da agonisti, stimolando la produzione di A e T.

Necropsy. Nella maggior parte delle donne con sindrome di Stein-Leventhal, le ovaie conservano la loro normale forma ovoidale. E solo in una piccola parte dei pazienti acquisiscono una forma simile a una salsiccia che non è caratteristica di essi. In termini di dimensioni, superano le ovaie di donne sane dell'età corrispondente: nelle donne sotto i 30 anni, il volume delle ovaie è aumentato di 1,5-3 volte e nei pazienti di età superiore a questa età di 4-10 volte. Le ovaie più grandi nelle donne con tecomatosi stromale delle ovaie. L'aumento è bilaterale, simmetrico, raramente unilaterale o asimmetrico. In un piccolo numero di pazienti, la dimensione delle ovaie non supera la norma. La loro superficie è liscia, perlacea, spesso con un pattern vascolare pronunciato. Queste ovaie si distinguono per la loro densità insolita. Una varietà di follicoli alterati cisticamente, di 0,2-1 cm di diametro, è rivelata sull'incisione.Nella tecomatosi ovarica stromale, i follicoli alterati cisticamente sono piccoli, numerosi e disposti sotto forma di una collana sotto la capsula. La loro cavità è piena di un contenuto trasparente, a volte emorragico. Lo strato corticale è ingrandito. Gli strati più profondi del suo colore giallastro. In altri casi di sindrome dell'ovaio policistico, il tessuto ovarico è di marmo bianco.

Istologicamente, ispessimento caratteristico e indurimento della tunica albuginea e la porzione superficiale dello strato corticale. Lo spessore della capsula può raggiungere i 500-600 nm, che è 10-15 volte maggiore del normale. Nello strato corticale, nella maggior parte dei casi, viene preservato il numero di follicoli primordiali che è caratteristico dell'età. Ci sono anche follicoli in diverse fasi di maturazione. L'atresia cistica è spesso sottoposta a follicoli antrali. Parte dei follicoli in scadenza come i cambiamenti cistica e fase passaggio atresia fibrosa, ma meno frequentemente che in donne sane. La maggior parte dei follicoli atresia cistica persiste. Questo ovaie di pazienti con sindrome di Stein-Leventhal differiscono principalmente dalle ovaie di donne sane e da ovaio policistico un'eziologia Persistenza dei follicoli cistica cause, insieme con ipertrofia corticale e ispessimento della tunica, l'aumento di peso e dimensioni delle ovaie. I follicoli cistici differiscono per dimensioni e caratteristiche morfologiche del loro guscio interno (theca esterna). Più della metà dei pazienti, compresi quelli con stromale tekomatozom, parte cistica-modificato è sufficientemente differenziato interna follicoli teca, formata da fibroblasti-simili, che assomigliano cellule guscio esterno (teca esterna) follicolo. Ma, a differenza di quest'ultimo, sono un po 'allargati, con confini più distinti. Queste celle sono disposte con il loro asse lungo perpendicolare alla cavità del follicolo, a differenza delle cellule guaina esterna. Tra loro ci sono alcune cellule tekalnye epitelioidi ipertrofiche.

Un altro tipo di membrana interna è intatto, come nei follicoli maturi, formato 3-6, a volte da 6-8 file di cellule tecomali poligonali rotonde. I follicoli cistici con questo tipo di membrana interna si trovano più spesso in pazienti con iperandrogenismo e origine surrenale, sebbene in una certa quantità siano presenti in tutti i pazienti.

Nel processo di atresia cistica, la corrente interna spesso subisce atrofia, mentre è sostituita da un tessuto connettivo ialino-nizzato, o da cellule che circondano lo stroma ovarico. Questi follicoli in una o un'altra quantità sono presenti in tutti i pazienti. L'iperplasia pronunciata della membrana interna dei follicoli cistici, che ne determina l'ipertrofia, si verifica solo nei pazienti con tecomatosi dell'ovaio stromale. Una tale corrente interna è formata da 6-8-12 file di grandi cellule epitelioidi con un citoplasma leggero e schiumoso e nuclei grandi. Cellule simili sono disposte in colonne che assomigliano alle colonne del fascio della corteccia surrenale. Nelle ovaie con tekomatosi stromale, la corrente interna ipertrofica persiste anche con atresia fibrosa dei follicoli.

L'atresia precoce dei follicoli in fase di maturazione è la causa della mancanza di ovuli pronti, con il risultato che i corpi gialli e bianchi sono estremamente rari. Ma se si verifica l'ovulazione spontanea, si forma un corpo giallo, il cui sviluppo inverso avviene più lentamente che nelle donne sane. Spesso, i corpi gialli sottoposti ad involuzione incompleta persistono per lungo tempo, così come i corpi bianchi. L'uso di clomifene, gonadotropine, steroidi e altri farmaci per il trattamento della sindrome di Stein-Levental e per la stimolazione dell'ovulazione è spesso accompagnato da un'ovulazione multipla e dalla formazione di cisti di corpi gialli. Pertanto, negli ultimi anni nel tessuto ovarico resecato di pazienti con sindrome di Stein-Levental (ovaie policistiche), i corpi gialli e / o le cisti di corpi gialli sono abbastanza comuni. In questo caso, il rivestimento addominale ispessito e sclerotizzato non impedisce l'ovulazione.

Il tessuto interstiziale della corteccia ovarica nella sindrome di Stein-Leventhal (ovaie policistiche) è più massiccio che nelle ovaie di donne sane. I cambiamenti proliferativi che causano il suo eccessivo sviluppo si verificano, ovviamente, nelle prime fasi della malattia. Solo nelle ovaie con stromale tekomatozom si verifica costantemente aumentata proliferazione delle cellule interstiziali del tessuto, con conseguente nodulare o diffusa iperplasia stromale corticale. È questo che causa un significativo aumento delle dimensioni delle ovaie nei pazienti con tecomatosi stromale. Hanno anche osservato la trasformazione delle cellule del tessuto interstiziale epitelioide simile a tekalnymi cellule e l'accumulo di lipidi nel loro citoplasma, quali colesterolo in forma libera e legata. Tali cellule poligonali con citoplasma vacuolato in vari gradi sparsi singolarmente o fessure tra tessuto interstiziale di cellule fusiformi formanti foci tekomatoza varie dimensioni. L'abbondanza di lipidi citoplasmatici determina il colore giallastro delle sezioni della tecomatosi.

Il tessuto interstiziale è anche soggetto a cambiamenti atrofici e sclerotici, che sono principalmente focali.

Nel processo di atresia cistica, l'epitelio follicolare degenera e si scioglie, a seguito del quale la maggior parte di questi follicoli manca di uno strato di granulosa. Un'eccezione sono i follicoli cistici con involucro interno non sufficientemente differenziato: immagazzinano sempre fino a 2-3 file di cellule follicolari.

Secondo studi istochimici, M. E. Bronstein et al. (1967, 1968) in pazienti con sindrome dell'ovaio di Stein-Leventhal ha rivelato gli stessi enzimi che garantiscono la biosintesi di steroidi, come nelle ovaie delle donne sane - vale a dire, deidrogenasi 3-beta-idrossisteroide, NAD e NADH-tetrazolio reduttasi, il glucosio -6-fosfato deidrogenasi, alcodeidrogenasi, ecc. La loro attività è del tutto comparabile con l'attività degli enzimi corrispondenti nelle ovaie di donne sane.

Così, quando la sindrome osservata Stein-Leventhal (ovaio policistico) sovrapproduzione di androgeni origine ovarica è dovuta principalmente alla presenza di androgeni ovarici quantità in eccesso di cellule a causa della loro persistenza e con cistica atresia follicolare fibrotica. Un contributo significativo alla sovrapproduzione di androgeni tessuto ovarico rendendo tekalnye foci tekomatoza cellule stromali che mostrato e immunoistochimica. Cambiamenti sclerotiche osservati nei pazienti con sindrome dell'ovaio, Stein-Leventhal (tunica albuginea sclerosi, tessuto interstiziale, pareti vascolari) sono secondari. Loro, come le manifestazioni variali della malattia, sono causati da iperandrogenismo e sono la sua manifestazione.