Adenoma prostatico: intervento chirurgico

Tra la varietà di metodi attualmente offerti per il trattamento dell'adenoma prostatico (prostata), l'operazione "adenomiectomia aperta" rimane il modo più radicale di trattare questa malattia.

Il risultato del rapido sviluppo dei metodi di terapia conservativa dell'adenoma prostatico è stata la revisione delle indicazioni per il trattamento chirurgico. Attualmente, l'operazione è considerata incondizionatamente indicata solo in presenza di complicanze della malattia. Secondo le raccomandazioni del 3 ° incontro del Comitato internazionale di conciliazione sul problema dell'adenoma prostatico (1995), vengono definite le indicazioni assolute per il trattamento chirurgico:

• ritenzione urinaria (incapacità di urinare anche dopo un singolo cateterismo):
• ematuria massiva ripetuta associata ad adenoma prostatico;
• insufficienza renale dovuta ad adenoma prostatico;
• pietre della vescica;
• infezione ripetuta delle vie urinarie dovuta ad adenoma prostatico;
• grande diverticolo della vescica.

Inoltre, l'operazione indicata nei pazienti, la prognosi di adenoma prostatico (prostata) che non permette aspettarsi un effetto clinico sufficiente di metodi conservativi (presenza di un aumento percentuale media prostata, espresso vescica ostruzione, una grande quantità di urina residua) o se il trattamento medicamentoso già affermato non dà risultato necessario. In altri casi, il trattamento conservativo può essere raccomandato come primo stadio.

L'operazione con adenoma della prostata (ghiandola prostatica) può essere intrapresa per indicazioni di emergenza o in modo pianificato. Sotto adenomectomia urgente, deve essere eseguita al di fuori del lavoro di routine su indicazioni urgenti. L'adenomectomia urgente è di emergenza, quando deve essere eseguita entro 24 ore dall'insorgenza acuta della malattia (complicanze) e urgente, quando deve essere eseguita entro 72 ore dal momento in cui il paziente entra nel reparto urologico.

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Operazione "adenomectomia di emergenza"

L'operazione "adenomectomia di emergenza" è mostrata:

• con emorragia pericolosa per la vita;
• con ritenzione acuta della minzione e stato generale soddisfacente del paziente.

La ritenzione urinaria acuta raramente passa da sola. Nella maggior parte dei casi, la cateterizzazione della vescica è una misura forzata.

Prostatectomia emergenza controindicato in caso di infiammazione acuta del sistema urinario, comorbidità scompensata (ipertensione stadio III, cardiopatia ischemica cronica, diabete, ecc), End-stage insufficienza renale cronica.

La natura e lo scopo della preparazione preoperatoria è determinata da quelle deviazioni nello stato di salute del paziente che devono essere eliminate al fine di ridurre il rischio di complicazioni e la gravità del periodo postoperatorio. In presenza di cambiamenti nel sistema cardiovascolare e respiratorio, viene effettuata un'appropriata terapia medica. Molta attenzione viene prestata al trattamento delle infezioni concomitanti dei reni e delle vie urinarie. Per fare questo, ai pazienti vengono prescritti uroantisettici e antibiotici ad ampio spettro in base alla sensibilità della microflora delle urine, dando la preferenza ai farmaci meno nefrotossici. La condizione del sistema di coagulabilità del sangue viene esaminata e viene prescritto un trattamento appropriato per prevenire le complicanze postoperatorie. In presenza di diabete, viene eseguita una terapia antidiabetica e, se necessario, i pazienti vengono trasferiti a iniezioni di insulina. In presenza di concomitante prostatite cronica prima dell'operazione, è importante condurre un appropriato ciclo di terapia.

Una descrizione dettagliata della tecnica dei vari metodi di trattamento dell'adenoma prostatico è fornita in speciali monografie e manuali sull'urologia operatoria, pertanto in questo manuale considereremo solo le posizioni generali e di principio.

A seconda dell'accesso alla prostata, ci sono l'adenomectomia chespuzubrusnuyu, retropubica e transuretrale.

Trattamento endurologico transuretrale dell'adenoma prostatico

Durante l'ultimo decennio, gli adenomi TUR della prostata vengono sempre più introdotti nella pratica clinica. Chirurgia transuretrale Application espandere in modo significativo le indicazioni per il trattamento chirurgico di pazienti con IPB e relative malattie intercorrenti, che fino a poco tempo fa erano condannati alla derivazione urinaria vita cistostomia. Migliorare l'apparecchiatura endoscopica e l'esperienza migliorato il TOUR capacità e applicare questo metodo nei pazienti con IPB di grandi dimensioni (più di 60 centimetri ² ), e, nel caso di una crescita retrotrigonalnogo precedenza era stato una controindicazione per questa chirurgia. Il TOUR della prostata può essere eseguito sia in modo pianificato che in condizioni di emergenza (con un ritardo acuto nella minzione).

Tra i vari metodi di trattamento dell'adenoma prostatico, TUR occupa attualmente una posizione di leadership, che è senza dubbio dovuta al suo basso traumatico e ad alta efficienza. Questo metodo di trattamento chirurgico presenta una serie di vantaggi rispetto alla chirurgia aperta.

• Nessuna lesione dei tessuti molli quando si accede alla prostata.
• Emostasi chiaramente controllata durante l'intervento chirurgico.
• Riabilitazione meno prolungata dei pazienti nel periodo postoperatorio.
• La possibilità di un trattamento chirurgico in persone con malattie intercorrenti.

Per realizzare il TUR, è necessario un certo supporto strumentale e tecnico.

Nel primo periodo postoperatorio della TURP, è anche possibile sviluppare sanguinamento associato a fibrinolisi locale nel tessuto prostatico o coagulazione intravascolare sistemica.

Le emorragie tardive (dal 7 ° all'8 °, 13 ° -14 °, 21 ° giorno) sono più spesso associate alla partenza della crosta postoperatoria. Essi tendono ad avere flusso intermittente e nella maggior parte dei casi possono essere gestiti in modo conservativo (terapia emostatica, creazione di un catetere uretrale con tensione). Con sanguinamento non occlusivo entro un giorno, è indicato un intervento endoscopico ripetuto mirato alla coagulazione di vasi sanguinanti. Nella patogenesi di ritardo sanguinamento importante ruolo svolto dalla presenza di infezione cronica nella prostata, così come le complicanze purulente-infiammatori causati nel periodo post-operatorio immediato, contribuendo al processo di frenata della guarigione della superficie della ferita e l'inizio escharotomies. Detto questo, tutti i pazienti con una storia di infezione cronica delle basse vie urinarie nell'anamnesi devono condurre una preparazione preoperatoria sotto forma di terapia antibiotica, tenendo conto dell'eziologia.

Una delle terribili complicanze postoperatorie di TURP è lo sviluppo di intossicazione da acqua (sindrome TUR), la cui frequenza varia dallo 0,5 al 2%. Nella patogenesi della sindrome TUR gioca un ruolo importante nella fornitura di grandi quantità di flusso sanguigno del fluido di irrigazione durante la chirurgia endoscopica attraverso un venosi attraversato calibro diverso quando utilizzata per l'irrigazione della vescica durante la chirurgia soluzioni gipoosmolyarnyh. Più lungo è il funzionamento, maggiore è la quantità di liquido aspirato e il diametro maggiore tronchi venosi, più liquido può penetrare nel collettore venoso determinando il grado di intossicazione da acqua. Di conseguenza, una lesione del seno venoso non riconosciuta aumenta la probabilità di questa complicanza. La sindrome di TUR si manifesta con una serie di sintomi che si manifestano già nel primo periodo postoperatorio (durante il primo giorno). Questo bradicardia, riduzione della pressione sanguigna, variazioni dei parametri biochimici e composizione elettrolitica di sangue (iponatriemia, ipopotassiemia) dovute al sovraccarico di liquidi. Diverse fasi possono essere distinte nello sviluppo della sindrome TUR. Le manifestazioni iniziali, che dovrebbero avvisare l'urologo già durante l'operazione, sono considerate un aumento della pressione sanguigna, la comparsa di brividi. Se non attuare le misure necessarie per correggere questa condizione, ulteriormente sottolineato il suo forte deterioramento: calo della pressione sanguigna, massiccio emolisi, lo sviluppo oligoanuria. Ansia generale, cianosi, dispnea, dolore toracico e convulsioni. In assenza di effetto dalla terapia in atto di insufficienza renale ed epatica acuta e disturbi elettrolitici gravi, si verifica la morte del paziente.

Quando si verifica una sindrome TUR, sono necessarie misure conservative urgenti per normalizzare il bilancio idrico-elettrolitico e stabilizzare l'emodinamica. Per prevenzione di sindrome di TUR è necessario:

• utilizzare solo soluzioni di lavaggio isotoniche;
• cercare di ridurre il tempo di funzionamento grazie alla migliore visibilità (l'uso di apparecchiature ottiche di alta qualità, video-TUR). Perfezione dell'abilità dell'urologo;
• attenersi rigorosamente ai principi di esecuzione della prostata TURP.

Inoltre, al fine di prevenire un aumento della pressione intravescicale, si raccomanda l'uso di resettoscopi con irrigazione permanente del fluido, valvole meccaniche speciali, sistemi di aspirazione attiva,

Tra le complicazioni infiammatorie che si verificano dopo la TURP avvenire quando ulula malattie infiammatorie acute del basso tratto urinario e organi dello scroto (uretrite, funicolite, epididymo, prostatovezikulit, cistiti), la cui causa è più spesso associato con esacerbazione acuta di infezione cronica sullo sfondo del catetere urinario.

Stop e altre complicazioni non TURP ultimo dei quali è occupato da vie urinarie danni iatrogeni Questo vescica lesioni (danno della parete di perforazione versa triangolo), danni alle bocche degli ureteri, spesso si verificano durante la resezione espresso intravesical frazione prostata iperplastiche, danneggiamento dell'uretra e della prostata che possono causare stenosi uretrale, manomissione sfintere esterno dell'uretra, con portando a incontinenza urinaria, danno al tubercolo seme. Il più delle volte appaiono sulla fase di sviluppo di tecniche per il mancato rispetto funzionamento delle apparecchiature TOUR, così chiaramente la necessità di una stretta osservanza di tutte le regole di intervento transuretrale e la presenza di una certa esperienza che permette l'urologo di evitare queste complicazioni.

Tra la fine degli anni complicazioni TURP notare stenosi dell'uretra e della vescica collo la sclerosi. Stenosi uretrale spesso si verifica nel anteriore e collegato a tre fattori principali: il trauma mucosa durante endoscopio lungo l'uretra, alterazioni infiammatorie nell'uretra, lesione uretrale chimico derivante sul fondo del catetere urinario. Sclerosi del collo vescicale dopo TURP è inferiore dopo prostatectomia a cielo aperto. Ma la frequenza della sua comparsa è relativamente alta (8-15%). La complicanza più comune è comune nei pazienti dopo TUR di piccoli adenomi, combinata con prostatite cronica batterica.

Come con altre procedure chirurgiche sulla prostata, vi è il rischio di eiaculazione retrograda con una frequenza dal 75 al 93% dei casi in TUR, che deve essere presa in considerazione quando si determinano tattiche operative in pazienti con una funzione sessuale preservata.

Elettrovaporizzazione transuretrale della prostata

Insieme a TUR, un nuovo metodo di trattamento dell'adenoma prostatico - l'elettroporazione (o l'evaporazione elettrica) della prostata viene introdotto sempre più di recente. Questo metodo si basa sulla tecnica TUR utilizzando un kit endoscopico standard. La differenza sta nell'uso di un nuovo elettrodo a rullo (reintroduzione o rullo), rappresentato da diverse modifiche, diversa direzione della distribuzione di energia. In contrasto con TUR, quando l'elettrovaporizzazione avviene nella zona di contatto dell'elettrodo a rulli con il tessuto prostatico, il tessuto viene evaporato con simultanea essiccazione e coagulazione. Per analogia con TUR, questa operazione può essere definita elettro-vaporizzazione transuretrale della prostata.

La corrente utilizzata per l'elettropolarizzazione è maggiore del 25-50% rispetto alla TUR standard. La profondità della coagulazione con l'elettroevaporazione transuretrale è circa 10 volte superiore a quella della TUR, che riduce significativamente il sanguinamento del tessuto durante l'intervento. Questo distingue vantaggiosamente questo trattamento da TUR, che è accompagnato da sanguinamento di intensità variabile durante l'operazione.

A causa del fatto che il tecnico dell'operazione di elettro-evaporazione transuretrale non presuppone l'ottenimento di un materiale per l'esame istologico con l'obiettivo di escludere il cancro della prostata latente, tutti i pazienti devono condurre un esame del sangue nel siero per il contenuto di PSA. In caso di aumento prima dell'intervento, viene mostrata la biopsia prostatica multifocale preliminare con ago sottile.

Le indicazioni per l'elettroevaporazione transuretrale sono le stesse della TUR. Il più delle volte, l'anestesia epidurale viene utilizzata per fornire un'adeguata analgesia durante l'elettroevaporazione transuretrale. Dopo l'intervento, il catetere uretrale viene impostato per 1-2 giorni.

I risultati dell'utilizzo dell'elettrovaporizzazione transuretrale hanno dimostrato la sua efficacia a piccole e medie dimensioni della prostata, il che consente di trattare questo metodo di trattamento come indipendente in questa categoria di pazienti.

Elettrointestione dell'adenoma prostatico

Insieme all'elettroresiderazione transuretrale e all'elettrovaporizzazione, è stata recentemente utilizzata un'ampia gamma di altri metodi di trattamento elettrochirurgico: l'elettrochirurgia della prostata. Il metodo fu proposto da E. Beer nel 1930, ma si diffuse solo negli anni '70, quando era relativamente usato al posto della TUR in pazienti con adenoma prostatico e sclerosi del collo della vescica. In contrasto con TUR, in cui la rimozione del tessuto elettrochirurgico viene eseguita intorno alla circonferenza per mezzo di un'ansa di taglio, il tessuto prostatico e il collo della vescica non vengono rimossi durante l'incisione, ma viene eseguita un'incisione longitudinale. Pertanto, con l'incidenza della prostata, la necessità di una biopsia della prostata nel periodo preoperatorio è evidente con il sospetto di un processo maligno.

Indicazioni per la dissezione della prostata:

• giovane età del paziente con funzione sessuale preservata;
• un piccolo volume della prostata (il peso della ghiandola non deve superare i 20-30 g);
• la distanza dal tubercolo seminale al collo della vescica non è superiore a 3,5-4,0 cm:
• crescita prevalentemente intravescicale dell'adenoma;
• assenza di lesione maligna della prostata.

L'elettro-cinch viene prodotto a 5, 7 e 12 ore sul quadrante convenzionale con un elettrodo a forma di lancia. L'incisione viene eseguita attraverso l'intero spessore del tessuto iperplastico alla capsula chirurgica da un punto 1,5 cm distale all'orifizio ureterale. Alla fine dell'operazione, i vasi sanguigni vengono coagulati e la vescica viene drenata con un catetere uretrale per un giorno.

Il vantaggio di questa tecnica rispetto all'altro, in cui viene effettuata la dissezione della prostata per 4, 6 e 3, 8 e 9 h quadrante condizionale, è quello di effettuare il taglio dei bordi interlobari naturale prostata, con tessuto trauma associato e minor rischio di sanguinamento. Tuttavia, la scelta finale tra dissezione e resezione è possibile solo con l'uretrocistoscopia. Che consente di definire chiaramente la dimensione della prostata e la forma della sua crescita.

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Adenoma prostatico - chirurgia: metodi di chirurgia laser

La storia dell'uso dei laser in urologia ha più di 30 anni. La base per l'uso della tecnologia laser nel trattamento dell'adenoma prostatico era il desiderio di migliorare i risultati della TUR riducendo il numero di complicanze, principalmente emorragiche. L'energia del laser viene utilizzata per la coagulazione, la dissezione e l'evaporazione del tessuto. Fino al 60-70% dell'energia laser viene assorbito e il 30-40% viene riflesso dai tessuti. L'assorbimento della radiazione laser, causato dagli effetti dei tessuti e la profondità del danno sono dovuti alla lunghezza d'onda e alla potenza. L'effetto termico ottenuto dipende anche dal tipo di tessuti esposti all'effetto, dalla loro combinazione e dalla vascolarizzazione.

Va tenuto presente che le radiazioni ad alta potenza, concentrate in un piccolo volume, anche con un tempo di applicazione relativamente breve, possono portare rapidamente alla carbonizzazione del tessuto, che impedisce ulteriori trattamenti. D'altra parte, una minore densità di energia con un tempo di esposizione più lungo garantisce una coagulazione profonda.

La coagulazione e l'evaporazione si riferiscono alle tecniche di base della chirurgia laser dell'adenoma prostatico. Il trattamento può essere effettuato con metodi di contatto e senza contatto.

• Vaporizzazione laser della prostata
  • Senza contatto (Side-fire).
  • Contatto.
• Coagulazione laser della prostata.
  • Senza contatto (Side-fire).
  • Contatto.
  • Intersticial'naâ.

Viene applicato anche un metodo combinato, utilizzando queste tecniche simultaneamente. Separatamente, si distingue il metodo di coagulazione laser interstiziale della prostata.

Per remoto (senza contatto) viene utilizzato endoscopica fotocoagulazione laser tipo di fibra fibreoptic Urolase (Bard), Side-fuoco (Myriadlase), ADD (Laserscope), Prolase-II (CytoCare), Ablaster (Microva-sive) con speciali ugelli dirigere un fascio laser angolo rispetto all'asse longitudinale della fibra. In questo caso l'angolo di incidenza in vari disegni è da 35 ° a 105 ° nel metodo letteratura straniera chiamato ablazione visiva (endoscopica) laser della prostata (VLAP o ELAP). Tecnica contactless differisce dalla concentrazione di energia al contatto, come la rimozione punta della fibra dalla superficie del tessuto aumenta la dispersione del fascio laser e diminuisce la densità di energia.

La vaporizzazione laser transuretrale del contatto della prostata sotto controllo endoscopico viene effettuata per contatto diretto della punta della fibra con il tessuto. Allo stesso tempo, a causa della creazione di una grande densità di energia nel punto di contatto, le fibre e il tessuto raggiungono una temperatura elevata, portando ad un effetto di evaporazione. Per la vaporizzazione a contatto, vengono utilizzate fibre con speciali punte di zaffiro o guide di luce con direzione del fascio laterale, la cui punta è protetta da uno speciale cappuccio al quarzo: STL, Ultraline, Prolase-I.

Il vantaggio del metodo è la possibilità di rimozione simultanea del tessuto iperplastico sotto il controllo della vista. Tuttavia, questa procedura richiede molta energia e richiede più tempo di una tecnica senza contatto. So. I costi energetici per un adenoma di 20-40 g sono da 32 a 59,5 kJ, e per le masse di oltre 40 g, possono raggiungere 62-225 kJ con una durata della procedura da 20 a 110 minuti. Di solito, la potenza è 60-80W.

La frequenza di sanguinamento intra- e postoperatorio, incontinenza urinaria, disturbi sessuali e stenosi uretrale durante la vaporizzazione a contatto è significativamente inferiore rispetto a TUR. Una delle complicanze più frequenti del metodo è una prolungata ritenzione urinaria postoperatoria, che si verifica nel 5-8% dei pazienti.

La tecnologia combinata implica una combinazione di tecniche di contatto e senza contatto. L'operazione è divisa in 2 fasi. In primo luogo, la prostata viene sezionata a 5, 7 e 12 ore dal quadrante condizionato per contatto, e quindi il tessuto iperplastico viene coagulato per 2, 6 e 10 ore, rispettivamente. Il metodo dà buoni risultati con un piccolo numero di complicanze.

Recentemente, ci sono state segnalazioni di un nuovo metodo endoscopico di resezione dell'adenoma prostatico utilizzando un laser al olmio. La tecnica dell'operazione differisce significativamente da quella descritta sopra. Il laser all'olmio fornisce il miglior effetto di evaporazione con una profondità di coagulazione inferiore (fino a 2 mm), che consente di utilizzarlo con successo per la dissezione del tessuto. Il metodo implica la resezione dei lobi medi e laterali della prostata lungo la periferia, seguita dalla loro dissezione nella direzione trasversale e rimozione. Questa tecnica deve essere studiata ulteriormente.

Laser terapia meno invasiva della prostata adenoma della prostata interstiziale coagulazione laser, in cui la guida d'onda ottica (5 CH) viene introdotto direttamente nel tessuto prostatico sotto controllo endoscopico transurethrally o transperitoneally sotto guida ecografica. A tale scopo vengono utilizzate fibre ottiche con punte appuntite che diffondono diffusamente la radiazione laser sotto forma di una sfera.

Dopo l'inserimento della punta nel tessuto prostatico, richiede un lungo riscaldamento (3-10 min) a 66-100 ° C, indotto da un laser a basso livello di potenza (5-20 W). L'uso di basse energie è necessario per prevenire la carbonizzazione (carbonizzazione) del tessuto, che riduce la penetrazione delle radiazioni laser e può causare surriscaldamento e danni alla punta stessa. Il trattamento viene effettuato in anestesia epidurale o endovenosa. Come risultato della zona di impatto è formata intorno alla punta del diametro necrosi coagulazione di 2,5-3 cm. A seconda delle dimensioni e della configurazione della prostata nel corso della procedura diventa necessario riposizionare fibre da 2 a 10 volte. Che influisce sulla durata totale dell'operazione. Il tempo medio di funzionamento è di 30 minuti. Allo stesso tempo, la dose totale di energia è compresa tra 2,4 e 48 kJ (in media 8,678 kJ).

Il trattamento dei pazienti riduce in modo affidabile la gravità dei sintomi della malattia. Aumenta Qmax, diminuisce Vost e il volume della ghiandola prostatica diminuisce del 5-48%. Dopo terapia laser, i sintomi irritativi e l'incontinenza urinaria postoperatoria temporanea sono osservati meno frequentemente rispetto a TUR. Tra le complicazioni nel primo periodo postoperatorio, i sintomi irrazionali nel 12,6%, la batteriuria nel 35,6%, il dolore nello 0,4%, il sanguinamento secondario nel 2,1% e l'incontinenza urinaria da sforzo nello 0,4% dei pazienti.

Pertanto, i metodi di trattamento laser chirurgico dell'adenoma prostatico sono clinicamente efficaci e relativamente sicuri. La ragione principale che limita la loro distribuzione. Economico: il costo delle attrezzature necessarie per la chirurgia laser è molte volte superiore a quello per l'elettrosegnalazione standard o l'elettropolarizzazione della prostata.

Termoterapia a microonde transuretrale

Fondamentalmente, altri processi sono osservati nel regime di termoterapia (45-70 ° C) quando viene raggiunta la soglia per la tolleranza di temperatura delle cellule della prostata corrispondente a 45 ° C. Il limite superiore di temperatura del regime di termoterapia non è attualmente definito chiaramente. Autori diversi danno valori nell'intervallo 55-80 ° C. La termoterapia è un metodo minimamente invasivo, basato sull'effetto sul tessuto prostatico di energia elettromagnetica sfuocata. Allo stesso tempo, l'energia viene fornita alla prostata con un'antenna transuretrale. La sessione di terapia termica è di solito una tantum, della durata di 60 minuti.

L'accesso transuretrale fornisce:

• l'effetto principale sul collo della vescica e la sezione prostatica dell'area di localizzazione dell'uretra dei recettori alfa-adrenergici;
• l'effetto principale sulla zona di transizione della prostata, dove sono concentrati i principali centri di proliferazione dell'adenoma;
• Le migliori condizioni per creare un canale di deflusso delle urine (tenendo conto della piccola profondità di penetrazione delle microonde).

Il meccanismo d'azione della termometria a microonde transuretrale è la formazione di una zona di necrosi nella profondità del tessuto prostatico mantenendo intatta la sezione prostatica dell'uretra. A questo proposito, quasi tutti i dispositivi di termoterapia a microonde sono dotati di un sistema di raffreddamento. Conseguenza della formazione dell'influenza della temperatura nella profondità della prostata al centro della necrosi. La successiva sostituzione delle aree necrotiche con un tessuto fibroso più denso porta alla trazione della parete uretrale verso la periferia, che riduce la resistenza uretrale e IVO. Inoltre, denaturazione termica di alfa-adrenergico collo della vescica, uretra e della prostata di carta prostatica spiega transuretrale a microonde termometria influenza sulla componente dinamica della resistente ostruzione adrenoblockade alfa. L'effetto specifico delle microonde sul tessuto prostatico porta alla formazione di una zona di cambiamenti cellulari ultrastrutturali attorno al centro della necrosi, in cui compare un effetto antiproliferativo della termoterapia. Gli effetti caratteristici dell'ipertermia sono osservati alla periferia del punto caldo.

Il punto principale della pianificazione di una sessione di terapia termica in una specifica situazione clinica è l'uso di una dose ottimale di energia assorbita. Che è determinato dal rapporto tra potenza in uscita e modalità di raffreddamento dell'uretra. Va tenuto presente che un raffreddamento insufficiente può portare ad un aumento del numero di complicazioni dovute a traumi termici all'uretra, mentre un raffreddamento troppo intenso porta a una diminuzione dell'efficacia dell'esposizione termica. Più bassa è la temperatura del liquido di raffreddamento, minore è la temperatura massima nella profondità del tessuto e, corrispondentemente, a una maggiore distanza dall'uretra, c'è un picco massimo di temperatura.

Il confronto dei parametri urodinamici dopo la termometria a microonde transuretrale e TUR mostra che il trattamento chirurgico ha un vantaggio significativo, ma questo metodo termico ha un effetto sintomatico comparabile. Ma, date le complicazioni postoperatorie. Si può dire che il trattamento termico è molto più sicuro dell'elettroresection.

In termoterapia osservati dopo reazioni collaterali: spasmo della vescica (70% dei pazienti), piccolo ematuria (50-70%), disuria (48%), dolore nel perineo o l'uretra (43%). Questi sintomi non hanno richiesto l'interruzione del trattamento e sono scomparsi da soli dopo un po '. Nell'8,14% dei pazienti dopo la termoterapia sono stati rilevati disturbi dell'eiaculazione.

La complicazione più frequente della terapia termica è stata la ritenzione urinaria acuta, che è stata osservata in quasi tutti i pazienti sottoposti a esposizione ad alta intensità. Lo sviluppo della ritenzione urinaria acuta richiede il drenaggio della vescica con un catetere uretrale o mediante cistostomia trocar.

Distruzione termica transuretrale a radiofrequenza

L'idea di un grave effetto termico con manifestazioni ostruttive pronunciate è stata realizzata nel metodo della distruzione termica transuretrale a radiofrequenza (o termoablazione) della prostata (70-82 ° C). Questo metodo si basa sull'uso dell'energia delle oscillazioni elettromagnetiche della gamma radio a onde lunghe. In contrasto con altri tipi di energia elettromagnetica, la penetrazione delle emissioni radio dipende molto meno dalle proprietà del mezzo. Ciò rende possibile l'uso di questo metodo per l'adenoma della prostata in combinazione con cambiamenti sclerotici pronunciati e calcificazione della prostata, vale a dire Quando l'applicazione di altri tipi di trattamenti termici è limitata.

Montato sulla base del catetere uretrale, l'antenna converte l'energia del campo elettromagnetico ad alta frequenza in energia termica, che provoca la distruzione dei tessuti a seguito dell'aumento della temperatura locale fino a 80 ° C e oltre. Come risultato di una procedura di un'ora intorno alla sezione prostatica dell'uretra in un raggio di 10 mm o più, si verifica un'estesa zona di necrosi della coagulazione. Dopo il rigetto delle masse necrotiche dopo 6-8 settimane, si forma una cavità in questa regione, che porta all'eliminazione dell'ostruzione infravesicale. A causa del fatto che il metodo implica la distruzione termica della sezione prostatica dell'uretra, la necessità del suo raffreddamento scompare. Viene prodotto solo il raffreddamento locale della regione del tubercolo seminale e dello sfintere striato. Il sistema di sicurezza del computer non consente che la temperatura nell'area della parete anteriore del retto superi il livello critico di 42 ° C. Considerando il grande volume di tessuti che sono soggetti a distruzione, il metodo può essere utilizzato in pazienti con grave ostruzione infravesicale e con drenaggio cistostomico per ripristinare la minzione indipendente.

Un confronto tra i risultati della termodistruzione transuretrale a radiofrequenza e TUR ha dimostrato che questo metodo non può competere con il trattamento chirurgico, ma in alcuni casi mostrano risultati comparabili.

La complicazione più frequente della termodistruzione transuretrale a radiofrequenza con minzione conservata indipendente è un ritardo acuto nella minzione, che si sviluppa in quasi tutti i pazienti. Espressi cambiamenti distruttivi nella zona dell'uretra prostatica rendono oggettive difficoltà nella conduzione del catetere uretrale. Che richiede la cistostomia di emergenza. Considerando la necessità di un prolungato drenaggio della vescica (fino a 10 giorni o più), è consigliabile eseguire la procedura con la cistostomia per puntura.

Dilatazione del palloncino

Dilatazione del palloncino - una direzione nel trattamento dell'adenoma prostatico, basata sui tentativi di dilatazione meccanica dell'uretra prostatica, ha una lunga storia. Il dilatatore di metallo fu usato per la prima volta a questo scopo da Mercier nel 1844. Successivamente, sono stati proposti diversi sistemi di palloncini per la dilatazione. C'è anche una combinazione di dilatazione del palloncino della sezione prostatica dell'uretra con una sessione simultanea di ipertermia dell'acqua. In questo caso, un liquido riscaldato a 58-60 ° C viene fornito sotto pressione al cilindro.

Teoricamente, l'effetto della dilatazione del palloncino è un'espansione meccanica dell'uretra, la commissurotomia (intersezione delle commissure inter-lobare anteriore e posteriore). Compressione della prostata e l'effetto sugli alfa-adrenorecettori del collo della vescica e del reparto prostatico dell'uretra.

La manipolazione viene eseguita in anestesia locale con un gel endouretrale. Il catetere a palloncino viene posto sotto controllo endoscopico o radiografico. L'espansione del pallone viene effettuata ad una pressione di 3-4 atm. Fino a circa 70-90 CH.

Le osservazioni cliniche dimostrano una dinamica positiva a breve termine di indicatori soggettivi e oggettivi in circa il 70% dei pazienti. Tuttavia, dopo un anno, l'effetto rimane solo nel 25% dei pazienti. La complicazione più comune del metodo è la macroembruria. I risultati di studi randomizzati successivi hanno indicato risultati di dilatazione del palloncino a lungo termine insoddisfacenti e pertanto il 3 ° Incontro internazionale sull'iperplasia della prostata non ha raccomandato questo metodo per l'uso diffuso.

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stent retral

Ai metodi palliativi di eliminazione dell'ostruzione infravesicale nell'adenoma prostatico è l'impostazione di stent endouretrali, la crescita di interesse a cui si fa notare recentemente. L'impianto di stent uretrali può essere utilizzato come trattamento indipendente per l'adenoma prostatico o come stadio finale di vari metodi di trattamento, quando deve essere garantito un adeguato drenaggio a lungo termine della vescica. Gli argomenti principali a favore dell'uso dei sistemi di drenaggio interno sono una riduzione del rischio di infezione urinaria, una riduzione della durata del ricovero e un rapido adattamento sociale del paziente. L'uso di stent è controindicato in presenza di infezioni urinarie ricorrenti, pietre e neoplasie della vescica, vescica neurogena, incontinenza urinaria e demenza.

Per il drenaggio intrauricolare della vescica sono stati proposti diversi dispositivi di diverso disegno che, per il tempo trascorso nella parte posteriore dell'uretra, possono essere divisi in temporanei e permanenti. Gli stent temporanei includono cateteri intrauretrali, spirali urologiche di I e II generazione e anche stent autoassorbenti.

I cateteri intrauretali Nissenkorn e Barnes sono fatti di poliuretano. Hanno alla fine una presa fissa (come la Maleko) e una filettatura per l'estrazione. Sono descritti i casi di installazione di un catetere Nissenkorn fino a 16 mesi.

Gli stent temporanei della prima generazione includono Urospiral, Endospire e Prostacath. Questo tipo di stent è una spirale in acciaio strettamente attorcigliata con un diametro da 20 a 30 CH. Che termina con un ponte e un anello di fissaggio. Producono stent di varie dimensioni, con Endospire e Prostacath con rivestimento in oro. Il frammento principale della spirale è posto nella prostata. E l'anello di fissaggio - nella sezione bulbar dell'uretra così. Che il ponte di transizione si trovava nell'area dello sfintere esterno della vescica. Gli stent sono posizionati sotto controllo a raggi X o ad ultrasuoni mediante strumenti endoscopici o cateteri speciali.

Uso di materiali prospettici, ad esempio leghe di titanio e nichel con effetto memoria (nitinolo). Ha portato alla nascita della seconda generazione Memokath e Prostacoil.

Il vantaggio degli stent con effetto memoria è la loro capacità di cambiare le loro dimensioni sotto l'influenza di temperature diverse. Lo stent Memokath è un urospirale con un diametro esterno di 22 SN e un interno di 18 CH. Prima dell'iniezione, lo stent viene raffreddato e posizionato nella sezione prostatica dell'uretra sotto controllo visivo con un cistoscopio flessibile. Quando l'irrigazione con una soluzione riscaldata a 50 ° C, lo stent si espande e densamente fissato alla parete dell'uretra. Se necessario, l'uretra viene irrigata con una soluzione fredda (10 ° C), dopo di che lo stent può essere facilmente spostato in una nuova posizione o rimosso.

L'elica di Prostacoil è fatta anche di nitinol e consiste di due frammenti collegati da un ponte. Il suo diametro allo stato raffreddato è 17 CH, mentre nella forma espansa raggiunge 24-30 CH. Vengono prodotti stent da 40 a 80 mm di lunghezza. Lo stent viene posto in uno stato raffreddato con l'aiuto di uno speciale catetere-conduttore sotto controllo a raggi X o ad ultrasuoni. Un lungo frammento della spirale è posto nella prostata, e uno corto nella sezione scandalistica dell'uretra. Lo stent viene estratto come descritto sopra.

I risultati clinici indicano un'alta efficacia degli stent temporanei. Secondo vari autori, il miglioramento sintomatico è stato osservato nel 50-95% dei pazienti.

Dopo il posizionamento dello stent, i parametri urodinamici migliorano e Qmax può aumentare di 2-3 volte. C'è una significativa diminuzione della V e diminuzione della pressione del detrusore secondo la cistomanometria.

Complicazioni del drenaggio interno con stent temporanei:

• migrazione dello stent;
• infezione urinaria;
• stucco inlay;
• Sintomi irritativi e incontinenza urinaria da stress;
• uretrorragiya.

La loro frequenza dipende dal tipo di stent e dai tempi del drenaggio. Ulteriori complicazioni si notano quando si usano stent della prima generazione. L'esperienza clinica con l'uso delle spirali Memokath e Prostacoil testimonia l'incidenza di complicanze del 7-9%, e i casi di migrazione dello stent e la loro incrostazione erano praticamente assenti.

La produzione di stent bioriassorbibili è indicata come l'ultima biotecnologia. E la loro applicazione clinica è in fase sperimentale. Hanno la forma di un ursopirali, sono fatti di polimeri di acido poliglicolico. Gli stent con diverso tempo di riassorbimento programmato da 3 a 25 settimane sono stati sviluppati e testati: PGA 3-4 settimane. PDLLA 2 mesi: PLLA - 4-6 mesi. Stanno progettando di implementare per il drenaggio interno della vescica ed endoscopica dopo diversi trattamenti termici (ablazione laser, laser o radiofrequenza coagulazione prostata interstiziale, termoterapia transuretrale, termoterapia, ultrasuoni focalizzati ad termoablazione et al.). La prima esperienza nell'uso clinico di stent auto-riassorbibili indica un buon risultato con un numero minimo di complicanze.

Gli stent permanenti sono progettati per il drenaggio permanente della vescica e assomigliano a un tubo a rete elastica in filo metallico. Includono: stent in titanio ASI. Urolume Wallstent. Ultraflex e Memotherm. Dopo l'installazione dello stent, la membrana mucosa dell'uretra germoglia la sua struttura reticolare, seguita da epitelizzazione dopo 3-6 mesi. A questo proposito, dopo un lungo stand, rimuovere lo stent è quasi impossibile.

Lo stent ASI realizzato in titanio è una struttura pieghevole con un diametro di 26 CH, che viene posizionato sul palloncino del catetere uretrale prima della somministrazione. Lo stent è posto sotto i raggi X o gli ultrasuoni. Dopo l'inflazione del palloncino nell'area della sezione prostatica dell'uretra si diffonde fino a 33 CH, a causa della quale è saldamente fissato alla parete uretrale.

Stent Urolume e Uroflex hanno un dispositivo simile e una specie di rete metallica a spirale. Urolume prodotto in lunghezza da 15 a 40 mm e in stato raddrizzato ha un diametro di 42 CH. Stent di questo tipo sono installati sotto controllo endoscopico con un tubo speciale con un canale ottico. All'interno del quale lo stent è in uno stato compresso. Dopo aver scelto una posizione con uno spintore speciale, lo stent viene spostato nell'uretra, dove viene raddrizzato e fissato grazie alle sue proprietà elastiche. Tuttavia, con un errore nel posizionamento, è quasi impossibile spostare lo stent in una nuova posizione, che richiede la sua rimozione.

Lo stent di Memotherm è anche una struttura a rete. Tuttavia, ha una tessitura diversa dai suoi dispositivi precedenti, è fatto di nitinol. Inizialmente, è installato con uno strumento simile come descritto sopra. Se è necessario modificare la posizione dello stent, viene irrigato con una soluzione fredda, dopo di che può essere spostato o rimosso. È possibile reinstallare lo stent allo stato raffreddato con l'aiuto di una pinza endoscopica. Dopo il riscaldamento, lo stent viene raddrizzato e fissato in questa posizione alla parete uretrale.

Pertanto, sulla base dell'analisi dei metodi esistenti per il trattamento dell'adenoma prostatico, si può affermare che allo stadio attuale dello sviluppo urologico non esiste un metodo ideale. Un impressionante arsenale di strumenti utilizzati oggi, pone un compito difficile agli specialisti di scegliere il metodo che meglio si adatta alla specifica situazione clinica. La determinazione delle indicazioni per questo o quel tipo di impatto porta infine a un equilibrio tra l'efficacia e il livello di sicurezza del metodo di trattamento in questione. Uno dei fattori determinanti è garantire la qualità della vita necessaria per il paziente.