Adenoma della prostata - Chirurgia

Tra i diversi metodi attualmente disponibili per il trattamento dell'adenoma prostatico (ghiandola prostatica), l'intervento di "adenomectomia aperta" rimane il metodo più radicale per curare questa patologia.

Il rapido sviluppo di metodi di terapia conservativa per l'adenoma prostatico ha portato a una revisione delle indicazioni al trattamento chirurgico. Attualmente, la chirurgia è considerata assolutamente indicata solo in presenza di complicanze della malattia. Secondo le raccomandazioni del 3° incontro del Comitato Internazionale di Coordinamento sul Problema dell'Adenoma Prostatico (1995), sono state stabilite le seguenti indicazioni assolute per il trattamento chirurgico:

• ritenzione urinaria (incapacità di urinare dopo almeno una cateterizzazione):
• ematuria massiva ricorrente associata ad adenoma prostatico;
• insufficienza renale causata da adenoma prostatico;
• calcoli alla vescica;
• infezioni ricorrenti delle vie urinarie dovute ad adenoma prostatico;
• grande diverticolo della vescica.

Inoltre, l'intervento è indicato per i pazienti la cui prognosi per l'adenoma prostatico (ghiandola prostatica) non consente di aspettarsi un effetto clinico sufficiente dai metodi conservativi (presenza di un lobo medio della prostata ingrossato, grave ostruzione infravescicale, elevata quantità di urina residua) o se il trattamento farmacologico già in atto non produce i risultati desiderati. In altri casi, il trattamento conservativo può essere raccomandato come prima fase.

L'intervento chirurgico per l'adenoma prostatico (ghiandola prostatica) può essere eseguito in urgenza o su base programmata. L'adenomectomia d'urgenza si intende eseguita al di fuori dell'orario di lavoro programmato per indicazioni urgenti. L'adenomectomia d'urgenza è definita d'urgenza quando deve essere eseguita entro 24 ore dall'insorgenza acuta della malattia (complicanza) e d'urgenza quando deve essere eseguita entro e non oltre 72 ore dal ricovero del paziente presso il reparto di urologia.

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Intervento di "adenomectomia d'urgenza"

L'intervento di "adenomectomia d'urgenza" è indicato:

• in caso di emorragia pericolosa per la vita;
• in caso di ritenzione urinaria acuta e condizioni generali soddisfacenti del paziente.

La ritenzione urinaria acuta raramente si risolve spontaneamente. Nella maggior parte dei casi, il cateterismo vescicale è una misura necessaria.

L'adenomectomia d'urgenza è controindicata in presenza di un processo infiammatorio acuto dell'apparato urinario, malattie concomitanti in fase di scompenso (ipertensione stadio III, cardiopatia coronarica cronica, diabete mellito, ecc.) e insufficienza renale cronica in fase terminale.

La natura e lo scopo della preparazione preoperatoria determinano quali anomalie nelle condizioni di salute del paziente devono essere eliminate per ridurre il rischio di complicanze e la gravità del periodo postoperatorio. In presenza di alterazioni a carico dell'apparato cardiovascolare e respiratorio, viene somministrata un'appropriata terapia farmacologica. Particolare attenzione viene dedicata al trattamento delle infezioni concomitanti renali e delle vie urinarie. A tal fine, ai pazienti vengono prescritti antisettici e antibiotici ad ampio spettro in base alla sensibilità della microflora urinaria, dando preferenza ai farmaci meno nefrotossici. Viene esaminato lo stato del sistema di coagulazione del sangue e viene prescritto un trattamento appropriato per prevenire le complicanze postoperatorie. In presenza di diabete mellito, viene somministrata una terapia antidiabetica e, se necessario, i pazienti vengono trasferiti alle iniezioni di insulina. In presenza di prostatite cronica concomitante, è importante sottoporsi a un ciclo terapeutico appropriato prima dell'intervento chirurgico.

Una descrizione dettagliata delle tecniche dei vari metodi di trattamento chirurgico dell'adenoma prostatico è fornita in monografie e manuali specifici di urologia chirurgica, pertanto in questa guida prenderemo in considerazione solo le disposizioni generali e fondamentali.

A seconda dell'accesso alla prostata si distingue tra adenomectomia transvescicale, retropubica e transuretrale.

Trattamento endourologico transuretrale dell'adenoma prostatico

Nell'ultimo decennio, la resezione transuretrale dell'adenoma prostatico è stata progressivamente introdotta nella pratica clinica. L'uso della chirurgia transuretrale ha ampliato significativamente le indicazioni per il trattamento chirurgico dei pazienti con adenoma prostatico e patologie intercorrenti concomitanti, che fino a poco tempo fa erano destinati a una derivazione urinaria permanente mediante cistostomia. I miglioramenti nelle attrezzature endoscopiche e l'esperienza accumulata hanno ampliato le possibilità della resezione transuretrale e hanno permesso di utilizzare questa metodica in pazienti con adenoma prostatico di grandi dimensioni (oltre 60 cm² ⁾, nonché in caso di crescita retrotrigonale, che in precedenza rappresentava una controindicazione a questo intervento. La resezione transuretrale della prostata può essere eseguita sia su base programmata che per indicazioni di urgenza (in caso di ritenzione urinaria acuta).

Tra i vari metodi di trattamento dell'adenoma prostatico, la resezione transuretrale (TUR) occupa attualmente un posto di rilievo, grazie senza dubbio al suo basso trauma e all'elevata efficacia. Questo metodo di trattamento chirurgico presenta numerosi vantaggi rispetto alla chirurgia a cielo aperto.

• Nessun trauma ai tessuti molli durante l'accesso alla prostata.
• Emostasi rigorosamente controllata durante l'intervento chirurgico.
• Riabilitazione più breve dei pazienti nel periodo postoperatorio.
• Possibilità di trattamento chirurgico in soggetti con patologie intercorrenti.

Per effettuare la TUR è necessario un certo supporto strumentale e tecnico.

Nel periodo postoperatorio precoce della TURP, si può verificare anche un'emorragia dovuta alla fibrinolisi locale nel tessuto prostatico o alla coagulazione del sangue intravascolare sistemica.

Le emorragie tardive (al 7°-8°, 13°-14°, 21° giorno) sono spesso associate alla fuoriuscita di croste postoperatorie. Di solito hanno un decorso intermittente e nella maggior parte dei casi possono essere arrestate in modo conservativo (terapia emostatica, posizionamento di un catetere uretrale in tensione). Se l'emorragia non si arresta entro 24 ore, è indicato un intervento endoscopico ripetuto, mirato alla coagulazione dei vasi sanguinanti. Nella patogenesi delle emorragie tardive, un ruolo importante è svolto dalla presenza di infezione cronica nella prostata, nonché dalle complicanze purulente-infiammatorie che insorgono nell'immediato periodo postoperatorio, contribuendo all'inibizione dei processi di guarigione della superficie della ferita e alla precoce fuoriuscita della crosta. Per questo motivo, tutti i pazienti con una storia di infezione cronica delle basse vie urinarie necessitano di una preparazione preoperatoria sotto forma di terapia antibatterica, tenendo conto dell'eziologia.

Una delle gravi complicanze postoperatorie della TUR prostatica è lo sviluppo di un'intossicazione da acqua (sindrome TUR), la cui frequenza varia dallo 0,5 al 2%. Nella patogenesi della sindrome TUR, il ruolo principale è svolto dall'ingresso di una grande quantità di liquido di irrigazione nel flusso sanguigno durante la chirurgia endoscopica attraverso vasi venosi di diverso calibro intersecati quando si utilizzano soluzioni ipoosmolari per l'irrigazione della vescica durante l'intervento. Maggiore è la durata dell'intervento, maggiore è la quantità di liquido aspirato e maggiore è il diametro dei tronchi venosi, maggiore è la quantità di liquido che può penetrare nei collettori venosi, determinando il grado di intossicazione da acqua. Di conseguenza, un danno non rilevato al seno venoso durante l'intervento aumenta la probabilità di questa complicanza. La sindrome TUR si manifesta con una serie di sintomi che si manifestano nel periodo postoperatorio precoce (entro il primo giorno). Questi includono bradicardia, calo della pressione sanguigna, alterazioni dei parametri biochimici e della composizione elettrolitica del sangue (iponatriemia, ipokaliemia) su uno sfondo di ipervolemia. Si possono distinguere diverse fasi nello sviluppo della sindrome di TUR. Le manifestazioni iniziali che dovrebbero allertare l'urologo già durante l'operazione sono considerate un aumento della pressione sanguigna e la comparsa di brividi. Se non vengono prese le misure necessarie per correggere questa condizione, si nota un suo netto peggioramento in futuro: calo della pressione sanguigna, massiva emolisi dei globuli rossi, sviluppo di oligoanuria, ansia generalizzata, cianosi, mancanza di respiro, dolore toracico e convulsioni. In assenza di un effetto della terapia, l'insufficienza renale ed epatica acuta e i gravi disturbi elettrolitici portano al decesso del paziente.

In caso di sindrome da TUR, è necessario adottare misure conservative d'urgenza volte a normalizzare il bilancio idroelettrolitico e a stabilizzare l'emodinamica. Per prevenire la sindrome da TUR, è necessario:

• utilizzare solo soluzioni di lavaggio isotoniche;
• cercare di ridurre i tempi dell'intervento migliorando la visibilità (utilizzo di apparecchiature ottiche di alta qualità, video-TUR). Migliorando le competenze dell'urologo;
• attenersi scrupolosamente ai principi di esecuzione della TURP.

Inoltre, per prevenire l'aumento della pressione intravescicale, si raccomanda l'uso di resettoscopi con irrigazione costante del liquido, valvole meccaniche speciali, sistemi di aspirazione attiva, ecc.

Tra le complicanze infiammatorie riscontrate dopo la resezione transuretrale della prostata, occupano un posto di rilievo le malattie infiammatorie acute delle vie urinarie inferiori e degli organi scrotali (uretrite, funicolite, epididimorchite, prostatovesciculite, cistite), la cui causa è spesso associata all'esacerbazione di un processo infettivo cronico sullo sfondo di un catetere uretrale.

È inoltre necessario soffermarsi su altre complicanze della TUR prostatica, non ultime le lesioni iatrogene delle vie urinarie. Si tratta di lesioni della vescica (perforazione della parete, danno al triangolo di Lieto), danni agli orifizi ureterali, che si verificano spesso durante la resezione di lobi intravescicali pronunciati della prostata iperplastica, danni all'uretra e alla prostata, che possono causare stenosi uretrale, compromissione dell'integrità dello sfintere esterno dell'uretra, con conseguente incontinenza urinaria, e danni al tubercolo seminale. Il più delle volte, queste complicanze si verificano nella fase di apprendimento della tecnica TUR a causa della mancata osservanza della tecnica di esecuzione dell'intervento, pertanto è ovvio che sia necessario attenersi scrupolosamente a tutte le regole dell'intervento transuretrale e possedere una certa esperienza che consenta all'urologo di evitare tali complicanze.

Tra le complicanze tardive della TUR della prostata, è importante sottolineare la stenosi dell'uretra e la sclerosi del collo vescicale. La stenosi dell'uretra si verifica più spesso nelle sezioni anteriori ed è associata a tre fattori principali: trauma della mucosa durante il passaggio dell'endoscopio attraverso l'uretra, alterazioni infiammatorie dell'uretra e danno chimico all'uretra che si è verificato a causa del catetere uretrale. La sclerosi del collo vescicale dopo TUR della prostata è meno comune rispetto all'adenomectomia aperta, ma la sua incidenza è relativamente alta (8-15%). Questa complicanza si verifica più spesso nei pazienti dopo TUR di piccoli adenomi associata a prostatite batterica cronica.

Come per altri interventi chirurgici alla prostata, anche con la TUR esiste il rischio di eiaculazione retrograda, la cui frequenza varia dal 75 al 93% dei casi, di cui bisogna tenere conto quando si determina la tattica chirurgica nei pazienti con funzione sessuale conservata.

Elettrovaporizzazione transuretrale della prostata

Oltre alla TUR, è stato recentemente introdotto un nuovo metodo per il trattamento dell'adenoma prostatico: l'elettrovaporizzazione (o elettroevaporazione) della prostata. Questo metodo si basa sulla tecnica della TUR utilizzando un kit endoscopico standard. La differenza risiede nell'utilizzo di un nuovo elettrodo a rullo (vaporrod o roller), disponibile in diverse varianti che differiscono nella direzione di distribuzione dell'energia. A differenza della TUR, nell'elettrovaporizzazione, nell'area di contatto dell'elettrodo a rullo con il tessuto prostatico, si verifica l'evaporazione del tessuto con essiccazione e coagulazione simultanee. Per analogia con la TUR, questa operazione può essere definita elettroevaporazione transuretrale della prostata.

L'intensità di corrente utilizzata nell'elettrovaporizzazione è del 25-50% superiore rispetto alla TUR standard. Allo stesso tempo, la profondità di coagulazione nell'elettrovaporizzazione transuretrale è circa 10 volte maggiore rispetto alla TUR, il che riduce significativamente il sanguinamento tissutale durante l'intervento chirurgico. Ciò distingue questo metodo di trattamento dalla TUR, che è accompagnata da sanguinamento di intensità variabile durante l'intervento.

Poiché la tecnica chirurgica di elettroevaporazione transuretrale non prevede il prelievo di materiale per l'esame istologico per escludere un tumore prostatico latente, tutti i pazienti devono sottoporsi a un esame del siero per la determinazione del PSA. In caso di aumento del PSA prima dell'intervento, è indicata una biopsia prostatica multifocale preliminare con ago sottile.

Le indicazioni per l'elettroevaporazione transuretrale sono le stesse della TUR. Nella maggior parte dei casi, viene utilizzata l'anestesia epidurale per garantire un adeguato sollievo dal dolore durante l'elettroevaporazione transuretrale. Dopo l'operazione, viene posizionato un catetere uretrale per 1-2 giorni.

I risultati dell'applicazione dell'elettroevaporazione transuretrale hanno dimostrato la sua efficacia nelle prostate di piccole e medie dimensioni, il che consente di considerare questo metodo di trattamento come indipendente per questa categoria di pazienti.

Elettroincisione dell'adenoma prostatico

Oltre all'elettroresezione transuretrale e all'elettrovaporizzazione, un altro metodo di trattamento elettrochirurgico ha recentemente trovato ampia applicazione: l'elettroincisione della prostata. Il metodo fu proposto da E. Beer nel 1930, ma non fu ampiamente utilizzato fino agli anni '70, quando iniziò ad essere utilizzato relativamente di frequente al posto della resezione transuretrale (TUR) nei pazienti con adenoma prostatico e sclerosi del collo vescicale. A differenza della TUR, che prevede la rimozione elettrochirurgica dei tessuti in un cerchio utilizzando un'ansa da taglio, l'incisione non rimuove i tessuti della prostata e del collo vescicale, ma esegue piuttosto una dissezione longitudinale. Pertanto, l'incisione della prostata richiede ovviamente una biopsia prostatica nel periodo preoperatorio in caso di sospetto di un processo maligno.

Indicazioni per la dissezione della prostata:

• giovane età del paziente con funzione sessuale preservata;
• piccolo volume della prostata (il peso della ghiandola non deve superare i 20-30 g);
• la distanza dal tubercolo seminale al collo della vescica non è superiore a 3,5-4,0 cm:
• crescita prevalentemente intravescicale dell'adenoma;
• assenza di lesioni maligne della prostata.

L'elettroincisione viene eseguita alle ore 5, 7 e 12 su un quadrante di orologio convenzionale con un elettrodo a forma di lancia. L'incisione viene praticata attraverso l'intero spessore del tessuto iperplastico fino alla capsula chirurgica, partendo da un punto situato a 1,5 cm distalmente dall'orifizio ureterale. Al termine dell'operazione, i vasi sanguinanti vengono coagulati e la vescica viene drenata con un catetere uretrale per 24 ore.

Il vantaggio di questa tecnica rispetto ad altre, in cui la prostata viene dissezionata a ore 4, 6 e 3, 8 e 9 sul quadrante dell'orologio convenzionale, è che l'incisione viene eseguita lungo i confini interlobulari naturali della prostata, il che comporta un minore trauma tissutale e un minor rischio di sanguinamento. Tuttavia, la scelta definitiva tra dissezione e resezione può essere fatta solo con l'uretrocistoscopia, che consente una chiara determinazione delle dimensioni della prostata e della sua forma.

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Adenoma prostatico - interventi chirurgici: metodi di chirurgia laser

La storia dei laser in urologia dura da oltre 30 anni. L'utilizzo delle tecnologie laser nel trattamento dell'adenoma prostatico si basa sul desiderio di migliorare i risultati della resezione transuretrale (TUR) riducendo il numero di complicanze, principalmente quelle emorragiche. L'energia laser viene utilizzata per la coagulazione, la dissezione e l'evaporazione dei tessuti. Fino al 60-70% dell'energia laser viene assorbita e il 30-40% viene riflessa dai tessuti. L'assorbimento della radiazione laser, gli effetti tissutali che provoca e la profondità del danno sono determinati dalla lunghezza d'onda e dalla potenza. L'effetto termico ottenuto dipende anche dal tipo di tessuti esposti, dalla loro combinazione e dalla vascolarizzazione.

È importante tenere presente che radiazioni ad alta potenza concentrate in un piccolo volume, anche con un tempo di esposizione relativamente breve, possono portare rapidamente alla carbonizzazione del tessuto, impedendo ulteriori trattamenti. D'altra parte, una minore densità energetica con un tempo di esposizione più lungo garantisce una coagulazione profonda.

La coagulazione e l'evaporazione sono le tecniche di base della chirurgia laser per l'adenoma prostatico. Il trattamento può essere eseguito con metodi a contatto e senza contatto.

• Vaporizzazione laser della prostata.
  • Senza contatto (fuoco laterale).
  • Contatto.
• Coagulazione laser della prostata.
  • Senza contatto (fuoco laterale).
  • Contatto.
  • Interstiziale.

Esiste anche un metodo combinato, che prevede l'uso simultaneo di queste tecniche. Un metodo separato è la coagulazione laser interstiziale della prostata.

Per la coagulazione laser endoscopica a distanza (senza contatto), si utilizzano fibre ottiche come Urolase (Bard), Side-fire (Myriadlase), ADD (Laserscope), Prolase-II (Cytocare), Ablaster (Microva-sive) con punte speciali che dirigono il raggio laser con un angolo rispetto all'asse longitudinale della fibra. In questo caso, l'angolo di incidenza varia da 35° a 105°, in diverse configurazioni. Nella letteratura internazionale, il metodo è chiamato ablazione laser visiva (endoscopica) della prostata (VLAP o ELAP). Il metodo senza contatto si differenzia da quello a contatto per una minore concentrazione di energia, poiché la rimozione della punta della fibra dalla superficie del tessuto aumenta la dispersione del raggio laser e riduce la densità di energia.

La vaporizzazione laser transuretrale a contatto della prostata sotto controllo endoscopico viene eseguita mediante contatto diretto della punta della fibra con il tessuto. In questo caso, grazie alla creazione di un'elevata densità di energia nel punto di contatto della fibra con il tessuto, si raggiunge un'elevata temperatura, che determina l'effetto di evaporazione. Per la vaporizzazione a contatto, vengono utilizzate fibre con speciali punte in zaffiro o guide di luce con direzione laterale del fascio, la cui punta è protetta da uno speciale cappuccio in quarzo: STL, Ultraline, Prolase-I.

Il vantaggio del metodo risiede nella possibilità di rimuovere il tessuto iperplastico in un'unica fase sotto controllo visivo. Tuttavia, questa procedura richiede più energia e richiede più tempo rispetto al metodo senza contatto. Pertanto, i costi energetici per un adenoma di 20-40 g variano da 32 a 59,5 kJ, mentre per un adenoma di peso superiore a 40 g possono raggiungere i 62-225 kJ, con una durata della procedura compresa tra 20 e 110 minuti. Solitamente, la potenza utilizzata è di 60-80 W.

L'incidenza di emorragie intra e postoperatorie, incontinenza urinaria, disfunzione sessuale e stenosi uretrali con la vaporizzazione da contatto è significativamente inferiore rispetto alla resezione transuretrale (TUR). Una delle complicanze più comuni della metodica è la ritenzione urinaria postoperatoria prolungata, che si verifica nel 5-8% dei pazienti.

La tecnica combinata prevede l'utilizzo di metodi a contatto e senza contatto. L'operazione si articola in due fasi. In primo luogo, la prostata viene dissezionata con il metodo a contatto a ore 5, 7 e 12 sul quadrante tradizionale, e successivamente il tessuto iperplastico viene coagulato rispettivamente a ore 2, 6 e 10. Il metodo offre buoni risultati con un basso tasso di complicanze.

Recentemente, è stato segnalato un nuovo metodo endoscopico per la resezione dell'adenoma prostatico utilizzando un laser a olmio. La tecnica operatoria differisce significativamente da quella descritta in precedenza. Il laser a olmio offre un migliore effetto di evaporazione con una minore profondità di coagulazione (fino a 2 mm), il che ne consente l'utilizzo con successo per la dissezione tissutale. Il metodo prevede la resezione dei lobi medi e laterali della prostata lungo la periferia, seguita dalla dissezione in direzione trasversale e dalla rimozione. Questa tecnica deve ancora essere studiata.

Il metodo meno invasivo di terapia laser per l'adenoma prostatico è la coagulazione laser interstiziale della prostata, in cui una guida luminosa (5 CH) viene inserita direttamente nel tessuto prostatico per via transuretrale sotto controllo endoscopico o transperitoneale sotto guida ecografica. A tale scopo, vengono utilizzate fibre ottiche con estremità appuntite, che disperdono diffusamente la radiazione laser sotto forma di una sfera.

Dopo l'inserimento della punta nel tessuto prostatico, questa viene riscaldata a lungo (3-10 min) a 66-100 °C, indotta da un laser a bassa potenza (5-20 W). L'uso di basse energie è necessario per prevenire la carbonizzazione del tessuto, che riduce il grado di penetrazione della radiazione laser e può causare surriscaldamento e danni alla punta stessa. Il trattamento viene eseguito in anestesia epidurale o endovenosa. A seguito dell'esposizione, si forma una zona di necrosi coagulativa con un diametro fino a 2,5-3 cm attorno alla punta. A seconda delle dimensioni e della conformazione della prostata, è necessario modificare la posizione della fibra da 2 a 10 volte durante la procedura, il che influisce sulla durata totale dell'operazione. La durata media dell'operazione è di 30 minuti. In questo caso, la dose energetica totale varia da 2,4 a 48 kJ (in media 8,678 kJ).

Il trattamento dei pazienti riduce significativamente la gravità dei sintomi della malattia. Aumenta il Qmax, riduce il VO2 e riduce il volume prostatico del 5-48%. Dopo la laserterapia, sintomi irritativi e incontinenza urinaria postoperatoria temporanea si osservano meno frequentemente rispetto alla resezione transuretrale (TUR). Le complicanze nel periodo postoperatorio precoce includono sintomi irritativi nel 12,6%, batteriuria nel 35,6%, dolore nello 0,4%, emorragia secondaria nel 2,1% e incontinenza urinaria da sforzo nello 0,4% dei pazienti.

Pertanto, i metodi di trattamento chirurgico laser per l'adenoma prostatico sono clinicamente efficaci e relativamente sicuri. Il principale motivo che ne limita la diffusione è economico: il costo delle apparecchiature necessarie per la chirurgia laser è di gran lunga superiore a quello dell'elettroresezione standard o dell'elettrovaporizzazione della prostata.

Termoterapia transuretrale a microonde

Processi fondamentalmente diversi si osservano in modalità termoterapia (45-70 °C) quando viene raggiunta la soglia di tolleranza termica delle cellule prostatiche, corrispondente a 45 °C. Il limite superiore di temperatura della modalità termoterapia non è attualmente definito con chiarezza. Diversi autori indicano valori compresi tra 55 e 80 °C. La termoterapia è un metodo mini-invasivo basato sull'effetto di energia elettromagnetica non focalizzata sul tessuto prostatico. In questo caso, l'energia viene erogata alla prostata tramite un'antenna transuretrale. Una seduta di termoterapia è solitamente singola e dura 60 minuti.

L'accesso transuretrale fornisce:

• effetto predominante sul collo della vescica urinaria e sulla parte prostatica dell'uretra, zona di localizzazione dei recettori alfa-adrenergici;
• impatto predominante sulla zona di transizione della prostata, dove si concentrano i principali centri di proliferazione dell’adenoma;
• le migliori condizioni per la creazione di un canale di deflusso dell'urina (tenendo conto della ridotta profondità di penetrazione delle microonde).

Il meccanismo d'azione della termometria transuretrale a microonde è la formazione di una zona necrotica in profondità nel tessuto prostatico, mantenendo intatta la porzione prostatica dell'uretra. A questo proposito, quasi tutti i dispositivi per la termoterapia a microonde sono dotati di un sistema di raffreddamento. La conseguenza dell'esposizione alla temperatura è la formazione di un focolaio necrotico in profondità nella prostata. La successiva sostituzione delle aree necrotiche con tessuto fibroso più denso porta alla trazione delle pareti dell'uretra verso la periferia, con conseguente riduzione della resistenza uretrale e dell'IVO. Inoltre, la denaturazione termica dei recettori alfa-adrenergici del collo vescicale, della prostata e della porzione prostatica dell'uretra spiega l'effetto della termometria transuretrale a microonde sulla componente dinamica dell'ostruzione da blocco alfa-adrenergico persistente. L'effetto specifico delle microonde sul tessuto prostatico porta alla formazione di una zona di alterazioni cellulari ultrastrutturali attorno al focolaio necrotico, in cui si manifesta l'effetto antiproliferativo della termoterapia. Nella periferia della fonte di calore si osservano gli effetti caratteristici dell'ipertermia.

Il punto fondamentale nella pianificazione di una sessione di termoterapia in una specifica situazione clinica è l'utilizzo della dose ottimale di energia assorbita, determinata dal rapporto tra la potenza erogata e la modalità di raffreddamento dell'uretra. È importante tenere presente che un raffreddamento insufficiente può portare a un aumento del numero di complicanze dovute a lesioni termiche dell'uretra, mentre un raffreddamento troppo intenso riduce l'efficacia dell'azione termica. Minore è la temperatura del liquido di raffreddamento, minore è la temperatura massima in profondità nel tessuto e, di conseguenza, maggiore è la distanza dall'uretra dal picco di temperatura massima.

Il confronto dei parametri urodinamici dopo termometria transuretrale a microonde e TUR mostra che il trattamento chirurgico offre un vantaggio affidabile, ma questo metodo termico ha un effetto sintomatico comparabile. Tuttavia, tenendo conto delle complicanze postoperatorie, si può affermare che il trattamento termico è significativamente più sicuro dell'elettroresezione.

Durante la termoterapia sono stati osservati i seguenti effetti collaterali: spasmo vescicale (nel 70% dei pazienti), ematuria lieve (50-70%), disuria (48%), dolore all'uretra o al perineo (43%). Questi sintomi non hanno richiesto l'interruzione del trattamento e sono scomparsi spontaneamente dopo un certo periodo di tempo. Disturbi dell'eiaculazione sono stati osservati nell'8,14% dei pazienti dopo la termoterapia.

La complicanza più comune della termoterapia è stata la ritenzione urinaria acuta, osservata in quasi tutti i pazienti sottoposti a esposizione ad alta intensità. Lo sviluppo di ritenzione urinaria acuta richiede il drenaggio della vescica con un catetere uretrale o mediante cistostomia con trocar.

Distruzione termica a radiofrequenza transuretrale

L'idea di un forte effetto termico in caso di manifestazioni ostruttive marcate è stata implementata nel metodo di termodistruzione (o termoablazione) transuretrale a radiofrequenza della prostata (70-82 °C). Questo metodo si basa sull'utilizzo dell'energia delle oscillazioni elettromagnetiche a onde lunghe. A differenza di altri tipi di energia elettromagnetica, la penetrazione delle radiazioni radio è molto meno dipendente dalle proprietà dell'ambiente. Ciò rende possibile l'utilizzo di questo metodo in caso di adenoma prostatico in combinazione con marcate alterazioni sclerotiche e calcificazioni della prostata, ovvero quando l'uso di altri tipi di trattamento termico è limitato.

Un'antenna montata sulla base di un catetere uretrale converte l'energia di un campo elettromagnetico ad alta frequenza in calore, che causa la distruzione dei tessuti a seguito di un aumento locale della temperatura fino a 80 °C e oltre. A seguito di una singola procedura della durata di un'ora, si forma un'ampia zona di necrosi coagulativa attorno alla porzione prostatica dell'uretra, con un raggio di almeno 10 mm. Dopo il rigetto delle masse necrotiche, in quest'area si forma una cavità entro 6-8 settimane, che porta all'eliminazione dell'ostruzione infravescicale. Poiché il metodo prevede la distruzione termica della porzione prostatica dell'uretra, non è necessario raffreddarla. Viene eseguito solo il raffreddamento locale del tubercolo seminale e dello sfintere striato. Un sistema di sicurezza computerizzato impedisce che la temperatura nella zona della parete anteriore del retto superi il livello critico di 42 °C. Considerato l'elevato volume di tessuto soggetto a distruzione, il metodo può essere utilizzato nei pazienti con grave ostruzione infravescicale e con drenaggio cistostomico per ripristinare la minzione spontanea.

Il confronto dei risultati della distruzione termica mediante radiofrequenza transuretrale e della TUR ha dimostrato che in termini di efficacia questo metodo non può competere con il trattamento chirurgico, ma in alcuni casi mostra risultati comparabili.

La complicanza più comune della termodistruzione transuretrale a radiofrequenza con minzione autonoma preservata è la ritenzione urinaria acuta, che si sviluppa in quasi tutti i pazienti. Alterazioni distruttive marcate nell'area del tratto prostatico dell'uretra creano difficoltà oggettive nell'inserimento di un catetere uretrale, che richiede una cistostomia d'urgenza. Data la necessità di un drenaggio vescicale a lungo termine (fino a 10 giorni o più), è consigliabile eseguire la procedura con cistostomia a puntura.

Dilatazione del palloncino

La dilatazione con palloncino è una tecnica terapeutica per l'adenoma prostatico basata sui tentativi di dilatazione meccanica del tratto prostatico dell'uretra e vanta una lunga storia. Un dilatatore metallico per questo scopo fu utilizzato per la prima volta da Mercier nel 1844. Successivamente, furono proposti diversi sistemi di dilatazione con palloncino di diverse forme. Esiste anche una combinazione di dilatazione con palloncino del tratto prostatico dell'uretra con una seduta simultanea di ipertermia idrotermale. In questo caso, un liquido riscaldato a 58-60 °C viene immesso nel palloncino sotto pressione.

In teoria, l'effetto della dilatazione con palloncino è l'espansione meccanica dell'uretra, la commissurotomia (intersezione delle commissure interlobari anteriore e posteriore), la compressione della prostata e un effetto sui recettori alfa-adrenergici del collo vescicale e dell'uretra prostatica.

La manipolazione viene eseguita in anestesia locale con gel endouretrale. Il catetere a palloncino viene installato sotto controllo endoscopico o radiologico. Il palloncino viene espanso a una pressione di 3-4 atm fino a circa 70-90 CH.

Le osservazioni cliniche dimostrano una dinamica positiva a breve termine degli indicatori soggettivi e oggettivi in circa il 70% dei pazienti. Tuttavia, dopo un anno, l'effetto si mantiene solo nel 25% dei pazienti. La complicanza più comune del metodo è la macroematuria. I risultati di successivi studi randomizzati hanno indicato risultati insoddisfacenti a lungo termine della dilatazione con palloncino, motivo per cui la Terza Conferenza Internazionale sull'Iperplasia Prostatica non ha raccomandato questo metodo per un uso diffuso.

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Stent uretrali

I metodi palliativi per eliminare l'ostruzione infravescicale nell'adenoma prostatico includono l'impianto di stent endouretrali, che hanno recentemente riscontrato un crescente interesse. L'impianto di stent uretrali può essere utilizzato come metodo indipendente per il trattamento dell'adenoma prostatico o come fase finale di vari metodi di trattamento quando è necessario garantire un adeguato drenaggio vescicale a lungo termine. Le principali argomentazioni a favore dell'utilizzo di sistemi di drenaggio interno sono il ridotto rischio di infezioni urinarie, la riduzione della durata del ricovero ospedaliero e il rapido adattamento sociale del paziente. L'uso di stent è controindicato in presenza di infezioni urinarie ricorrenti, calcoli e neoplasie vescicali, vescica neurogena, incontinenza urinaria e demenza.

Per il drenaggio intrauretrale della vescica, sono stati proposti diversi dispositivi di vario design, che possono essere suddivisi in temporanei e permanenti a seconda del tempo di permanenza nella parte posteriore dell'uretra. Gli stent temporanei includono cateteri intrauretrali, spirali urologiche di prima e seconda generazione, nonché stent autoassorbibili.

I cateteri intrauretrali Nissenkorn e Barnes sono realizzati in poliuretano. Presentano un invaso di fissaggio (come il Maleko) all'estremità e una filettatura per l'estrazione. Sono stati descritti casi di installazione del catetere Nissenkorn fino a 16 mesi.

Gli stent temporanei di prima generazione includono Urospiral, Endospire e Prostacath. Questo tipo di stent è una spirale di acciaio strettamente intrecciata con un diametro da 20 a 30 CH, che termina con un ponte e un anello di fissaggio. Gli stent sono prodotti in diverse dimensioni e Endospire e Prostacath presentano un rivestimento in oro. Il frammento principale della spirale viene inserito nella prostata e l'anello di fissaggio si trova nella sezione bulbare dell'uretra, in modo che il ponte di transizione si trovi nella zona dello sfintere esterno della vescica. Gli stent vengono installati sotto controllo radiografico o ecografico utilizzando strumenti endoscopici o cateteri guida speciali.

L'impiego di materiali avanzati, come le leghe di titanio e nichel con effetto memoria (nitinol), ha portato alla nascita delle urospirali di seconda generazione: Memokath e Prostacoil.

Il vantaggio degli stent con effetto memoria è la loro capacità di variare le proprie dimensioni sotto l'influenza di diverse temperature. Lo stent Memokath è uno stent urospirale con un diametro esterno di 22 CH e un diametro interno di 18 CH. Prima dell'inserimento, lo stent viene raffreddato e installato nella sezione prostatica dell'uretra sotto controllo visivo utilizzando un cistoscopio flessibile. Irrigato con una soluzione riscaldata a 50 °C, lo stent si espande e si fissa saldamente alla parete dell'uretra. Se necessario, l'uretra viene irrigata con una soluzione fredda (10 °C), dopodiché lo stent può essere facilmente spostato in una nuova posizione o rimosso.

La spirale Prostacoil è anch'essa realizzata in nitinolo ed è composta da due frammenti collegati da un ponte. Il suo diametro a freddo è di 17 CH, mentre a freddo raggiunge i 24-30 CH. Gli stent vengono prodotti con una lunghezza compresa tra 40 e 80 mm. Lo stent viene installato a freddo utilizzando uno speciale catetere guida sotto controllo radiografico o ecografico. Il frammento lungo della spirale viene installato nella sezione prostatica e quello corto nella sezione boulevard dell'uretra. Questo stent viene rimosso utilizzando il metodo descritto sopra.

I risultati clinici indicano un'elevata efficacia degli stent temporanei. Secondo diversi autori, si osserva un miglioramento sintomatico nel 50-95% dei pazienti.

Dopo l'installazione dello stent, si osserva un miglioramento dei parametri urodinamici e il Qmax può aumentare di 2-3 volte. I dati della cistomanometria mostrano una significativa diminuzione del V e una diminuzione della pressione detrusoriale.

Complicanze del drenaggio interno mediante stent temporanei:

• migrazione dello stent;
• infezione urinaria;
• intarsio dello stent;
• sintomi irritativi e incontinenza urinaria da sforzo;
• uretrorragia.

La loro frequenza dipende dal tipo di stent e dal tempo di drenaggio. Si osservano maggiori complicazioni con l'utilizzo di stent di prima generazione. L'esperienza clinica con le spirali Memokath e Prostacoil indica un tasso di complicanze del 7-9%, con praticamente nessun caso di migrazione o incrostazione dello stent.

La produzione di stent autoriassorbibili è legata al campo delle più recenti biotecnologie e la loro applicazione clinica è in fase sperimentale. Hanno l'aspetto di una spirale uroelettrica e sono realizzati in polimeri di acido poliglicolico. Sono stati sviluppati e testati stent con diversi tempi di assorbimento programmati da 3 a 25 settimane: PGA 3-4 settimane, PDLLA 2 mesi, PLLA 4-6 mesi. Sono progettati per essere utilizzati per il drenaggio interno della vescica dopo varie procedure endoscopiche e termiche (ablazione laser, coagulazione interstiziale della prostata con laser o radiofrequenza, termoterapia transuretrale, termoterapia, termoablazione a ultrasuoni focalizzati, ecc.). Le prime esperienze di utilizzo clinico di stent autoriassorbibili indicano il raggiungimento di buoni risultati con un numero minimo di complicanze.

Gli stent permanenti sono progettati per il drenaggio permanente della vescica e hanno l'aspetto di un tubo elastico a rete in filo metallico. Tra questi: stent in titanio ASI, Urolume Wallstent, Ultraflex e Memotherm. Dopo l'inserimento dello stent, la mucosa dell'uretra si sviluppa nella sua struttura a rete, con successiva epitelizzazione dopo 3-6 mesi. Per questo motivo, è quasi impossibile rimuovere lo stent dopo un lungo periodo di stazione eretta.

Lo stent ASI, realizzato in titanio, è una struttura pieghevole con un diametro di 26 CH, che viene posizionata sul palloncino del catetere uretrale prima dell'inserimento. L'installazione dello stent avviene sotto controllo radiografico o ecografico. Dopo il gonfiaggio del palloncino nel tratto prostatico dell'uretra, si raddrizza fino a raggiungere un diametro di 33 CH, fissandosi saldamente alla parete uretrale.

Gli stent Urolume e Uroflex hanno una struttura e un aspetto simili a quelli di una rete metallica a spirale. Urolume è prodotto in lunghezze da 15 a 40 mm e ha un diametro di 42 CH in posizione raddrizzata. Gli stent di questo tipo vengono installati sotto controllo endoscopico utilizzando uno speciale tubo con un canale ottico, all'interno del quale lo stent è compresso. Dopo aver selezionato la posizione con uno speciale spintore, lo stent viene inserito nell'uretra, dove si raddrizza e si fissa grazie alle sue proprietà elastiche. Allo stesso tempo, in caso di errore di posizionamento, è quasi impossibile spostare lo stent in una nuova posizione, il che ne richiede la rimozione.

Anche lo stent Memotherm è una struttura a rete, che tuttavia presenta una trama diversa rispetto ai dispositivi precedenti, essendo realizzato in nitinol. Inizialmente, viene installato con uno strumento simile, seguendo il metodo descritto in precedenza. Se è necessario modificare la posizione dello stent, viene irrigato con una soluzione fredda, dopodiché può essere spostato o rimosso. È possibile reinstallare lo stent raffreddato utilizzando una pinza endoscopica. Dopo il riscaldamento, lo stent viene raddrizzato e fissato in questa posizione alla parete uretrale.

Pertanto, sulla base dell'analisi dei metodi esistenti per il trattamento dell'adenoma prostatico, si può affermare che, allo stadio attuale di sviluppo dell'urologia, non esiste un metodo ideale. L'impressionante arsenale di mezzi oggi disponibili pone agli specialisti il difficile compito di scegliere il metodo più adatto a una specifica situazione clinica. La determinazione delle indicazioni per un particolare tipo di esposizione si riduce in ultima analisi al mantenimento di un equilibrio tra efficacia e sicurezza del metodo di trattamento in questione. In questo caso, uno dei fattori determinanti è garantire la necessaria qualità di vita al paziente.