Controllo di un attacco di asma bronchiale

Terapia di emergenza

Il meccanismo d'azione dei farmaci utilizzati per fermare un attacco di asma bronchiale è descritto nell'articolo " Trattamento dell'asma bronchiale ".

Agonisti adrenergici non selettivi

Gli agenti adrenergici non selettivi hanno un effetto stimolante sui recettori beta1-beta2- e alfa-adrenergici.

L'adrenalina è il farmaco di scelta per interrompere un attacco di asma bronchiale perché ha un rapido effetto bloccante.

Nei pazienti adulti durante un attacco d'asma, la somministrazione sottocutanea di adrenalina alla dose di 0,25 mg (ovvero 0,25 ml di una soluzione allo 0,1%) è caratterizzata dalle seguenti caratteristiche: inizio dell'azione: dopo 15 minuti; azione massima: dopo 45 minuti; durata dell'azione: circa 2,5 ore; il flusso d'aria espiratorio massimo (MEAF) aumenta del 20%; non si notano modifiche nella frequenza cardiaca; la pressione sanguigna diastolica sistemica diminuisce leggermente.

Un'iniezione di 0,5 mg di adrenalina produce lo stesso effetto, ma con le seguenti caratteristiche: la durata d'azione aumenta fino a 3 ore o più; la PAM aumenta del 40%; la frequenza cardiaca aumenta leggermente.

SA Sun (1986) raccomanda di somministrare adrenalina per via sottocutanea nelle seguenti dosi per alleviare un attacco di asma bronchiale, a seconda del peso corporeo del paziente:

• meno di 60 kg - 0,3 ml di soluzione allo 0,1% (0,3 mg);
• 60-80 kg - 0,4 ml di soluzione allo 0,1% (0,4 mg);
• più di 80 kg - 0,5 ml di soluzione allo 0,1% (0,5 mg).

Se non si ottiene alcun effetto, la somministrazione di adrenalina nella stessa dose viene ripetuta dopo 20 minuti; l'adrenalina può essere somministrata nuovamente per non più di 3 volte.

La somministrazione sottocutanea di adrenalina è il farmaco di scelta per la terapia iniziale dei pazienti durante un attacco d'asma.

La somministrazione di adrenalina è controindicata nei pazienti anziani affetti da coronaropatia, ipertensione, parkinsonismo, gozzo tossico a causa del possibile aumento della pressione arteriosa, tachicardia, aumento dei tremori, agitazione e talvolta peggioramento dell'ischemia miocardica.

Efedrina - può essere utilizzata anche per alleviare un attacco di asma bronchiale, ma il suo effetto è meno pronunciato: inizia dopo 30-40 minuti, ma dura un po' più a lungo, fino a 3-4 ore. Per alleviare l'asma bronchiale, si somministrano 0,5-1,0 ml di una soluzione al 5% per via sottocutanea o intramuscolare.

L'efedrina non deve essere utilizzata nei pazienti per i quali l'adrenalina è controindicata.

Agonisti beta2-adrenergici selettivi o parzialmente selettivi

I farmaci di questo sottogruppo stimolano selettivamente i recettori beta2-adrenergici e provocano il rilassamento dei bronchi, non stimolano o quasi non stimolano i recettori beta1-adrenergici del miocardio (se usati in dosi ottimali accettabili).

Alupent (asma bronchiale, orciprenalina) - viene utilizzato come aerosol dosato (1-2 respiri profondi). L'effetto inizia dopo 1-2 minuti, l'attacco scompare completamente dopo 15-20 minuti, con una durata d'azione di circa 3 ore. Se l'attacco riprende, si inala la stessa dose. Alupent può essere utilizzato 3-4 volte al giorno. Per arrestare un attacco di asma bronchiale, è possibile anche somministrare 1 ml di una soluzione di Alupent allo 0,05% per via sottocutanea o intramuscolare. È possibile anche la somministrazione per via endovenosa (1 ml di una soluzione allo 0,05% in 300 ml di una soluzione di glucosio al 5% alla velocità di 30 gocce/min).

Alupent è un agonista beta2-adrenergico parzialmente selettivo, pertanto con frequenti inalazioni del farmaco sono possibili palpitazioni ed extrasistole.

Salbutamolo (Ventolin) - utilizzato per fermare un attacco d'asma, si utilizza un aerosol dosato - 1-2 inalazioni. Nei casi gravi, se non si ottiene alcun effetto dopo 5 minuti, si possono assumere altre 1-2 inalazioni. La dose giornaliera consentita è di 6-10 inalazioni singole.

L'effetto broncodilatatore del farmaco inizia dopo 1-5 minuti. L'effetto massimo si verifica dopo 30 minuti, mentre la durata d'azione è di 2-3 ore.

La terbutalina (Bricanil) è un agonista selettivo beta2-adrenergico, utilizzato per alleviare un attacco di asma bronchiale sotto forma di aerosol dosato (1-2 inalazioni). L'effetto broncodilatatore si manifesta dopo 1-5 minuti, raggiungendo il massimo dopo 45 minuti (secondo alcuni dati dopo 60 minuti), e la durata d'azione è di almeno 5 ore.

Non si verificano alterazioni significative della frequenza cardiaca e della pressione sistolica dopo l'inalazione di terbutalina. Per arrestare un attacco di asma bronchiale, è possibile somministrare anche per via intramuscolare: 0,5 ml di una soluzione allo 0,05% fino a 4 volte al giorno.

L'inolina è un agonista selettivo beta2-adrenergico, utilizzato per alleviare un attacco di asma bronchiale sotto forma di aerosol dosati (1-2 inalazioni) e per via sottocutanea - 1 ml (0,1 mg).

L'ipradolo è un agonista selettivo beta2-adrenergico, utilizzato per alleviare un attacco di asma bronchiale sotto forma di aerosol dosato (1-2 inalazioni) o per via endovenosa mediante flebo di 2 ml di una soluzione all'1%.

Berotek (fenoterolo) è un agonista beta2-adrenergico parzialmente selettivo, utilizzato per alleviare gli attacchi di asma bronchiale sotto forma di aerosol dosato (1-2 inalazioni). L'effetto broncodilatante si manifesta dopo 1-5 minuti, raggiungendo il massimo effetto dopo 45 minuti e durando 5-6 ore (fino a 7-8 ore).

Yu.B. Belousov (1993) considera Berotek il farmaco di scelta per la sua sufficiente durata d'azione.

Agonisti beta2-adrenergici combinati

Berodual è una combinazione dell'agonista beta2-adrenergico fenoterolo (berotek) e dell'anticolinergico iprapropio bromuro, un derivato dell'atropina. Viene prodotto come aerosol dosato e viene utilizzato per alleviare un attacco d'asma (1-2 inalazioni). Se necessario, il farmaco può essere inalato fino a 3-4 volte al giorno. Il farmaco ha un marcato effetto broncodilatatore.

Ditek è un aerosol dosato combinato a base di fenoterolo (berotek) e uno stabilizzatore dei mastociti (intal). Con l'aiuto di Ditek, è possibile bloccare gli attacchi di asma bronchiale di entità lieve e moderata (1-2 inalazioni di aerosol); in caso di inefficacia, l'inalazione può essere ripetuta dopo 5 minuti con la stessa dose.

Uso di stimolanti beta1, beta2-adrenergici

Isodrin (isoproterenolo, novodrin) - stimola i recettori beta1 e beta2-adrenergici, dilatando i bronchi e aumentando la frequenza cardiaca. Per alleviare un attacco di asma bronchiale, viene utilizzato sotto forma di aerosol dosati da 125 e 75 mcg in un'unica dose (1-2 inalazioni); la dose massima giornaliera è di 1-4 inalazioni 4 volte al giorno. In alcuni casi, è possibile aumentare il numero di dosi a 6-8 volte al giorno.

È importante ricordare che in caso di sovradosaggio del farmaco possono svilupparsi gravi aritmie. L'uso del farmaco è inappropriato in caso di cardiopatia ischemica, così come in caso di grave insufficienza circolatoria cronica.

Trattamento con eufillina

Se dopo 15-30 minuti dall'assunzione di adrenalina o di altri stimolanti dei recettori beta2-adrenergici l'attacco di asma bronchiale non si attenua, si deve iniziare la somministrazione endovenosa di eufillina.

Come sottolinea ME Gershwin, l'eufillina svolge un ruolo centrale nella terapia del broncospasmo reversibile.

Euphyllin è disponibile in fiale da 10 ml di soluzione al 2,4%, ovvero 1 ml di soluzione contiene 24 mg di eufillina.

L'eufillina viene somministrata inizialmente per via endovenosa a una dose di 3 mg/kg, quindi viene infusa per via endovenosa una dose di mantenimento a una velocità di 0,6 mg/kg/h.

Secondo SA San (1986), l'eufillina dovrebbe essere somministrata per via endovenosa tramite flebo:

• alla dose di 0,6 ml/kg all'ora ai pazienti precedentemente trattati con teofillina;
• a una dose di 3-5 mg/kg in 20 minuti per i soggetti che non hanno ricevuto teofillina, per poi passare a una dose di mantenimento (0,6 mg/kg in 1 ora).

L'eufillina viene somministrata per via endovenosa fino al miglioramento della condizione, ma sotto controllo della concentrazione di teofillina nel sangue. La concentrazione terapeutica di teofillina nel sangue dovrebbe essere compresa tra 10 e 20 mcg/ml.

Purtroppo, nella pratica non è sempre possibile determinare il contenuto di teofillina nel sangue. Pertanto, è opportuno ricordare che la dose massima giornaliera di aminofillina è di 1,5-2 g (ovvero 62-83 ml di soluzione di aminofillina al 2,4%).

Per interrompere un attacco di asma bronchiale non è sempre necessario somministrare questa dose giornaliera di eufillina; tale necessità sorge quando si sviluppa uno stato asmatico.

Se non è possibile determinare la concentrazione di teofillina nel sangue e non esistono sistemi automatizzati (pompe) che regolano la somministrazione del farmaco a una determinata velocità, si può procedere come segue.

Esempio.

Un attacco di asma bronchiale in un paziente di 70 kg che non aveva ricevuto teofillina.

Per prima cosa somministriamo eufillina per via endovenosa alla dose di 3 mg/kg, cioè 3x70= 210 mg (circa 10 ml di una soluzione di eufillina al 2,4%), in 10-20 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio molto lentamente nell'arco di 5-7 minuti o per via endovenosa a goccia nell'arco di 20 minuti.

Successivamente si passa all'infusione endovenosa di una dose di mantenimento di 0,6 mg/kg/h, cioè 0,6 mg χ 70 = 42 mg/h, ovvero circa 2 ml di soluzione al 2,4% all'ora (4 ml di soluzione al 2,4% in 240 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio alla velocità di 40 gocce al minuto).

Trattamento con glucocorticoidi

Se l'eufillina non produce alcun effetto entro 1-2 ore dall'inizio della dose di mantenimento sopra menzionata, si inizia una terapia con glucocorticoidi. Si somministrano per via endovenosa a getto d'acqua 100 mg di idrocortisone idrosolubile (emisuccinato o fosfato) o 30-60 mg di prednisolone, talvolta dopo 2-3 ore devono essere nuovamente somministrati.

Se la somministrazione di prednisolone non produce alcun effetto, è possibile somministrare nuovamente eufillina e utilizzare stimolanti beta2-adrenergici per via inalatoria. L'efficacia di questi agenti spesso aumenta dopo l'assunzione di glucocorticoidi.

Inalazione di ossigeno

Le inalazioni di ossigeno aiutano ad alleviare gli attacchi d'asma. L'ossigeno umidificato viene inalato attraverso cateteri nasali a una velocità di 2-6 l/min.

Massaggio al petto

Il massaggio vibratorio del torace e l'agopressione possono essere utilizzati nella terapia complessa di un attacco d'asma per ottenere un effetto più rapido rispetto ad altre misure.

Piano di trattamento generale

SA Sun (1986) raccomanda le seguenti misure:

1. Inalazione di ossigeno tramite catetere nasale a 2-6 l/min (l'ossigeno può essere somministrato anche tramite maschera).
2. Prescrizione di uno dei farmaci beta-adrenergici:
   • adrenalina per via sottocutanea;
   • solfato di terbutalina per via sottocutanea;
   • inalazione di orciprenalina.
3. Se entro 15-30 minuti non si verifica alcun miglioramento, si ripete la somministrazione di sostanze beta-adrenergiche.
4. Se dopo altri 15-30 minuti non si nota alcun miglioramento, si inizia l'infusione endovenosa di eufillina.
5. L'assenza di miglioramento entro 1-2 ore dall'inizio della somministrazione di eufillina richiede la somministrazione aggiuntiva di atropina o atrovent per inalazione (nei pazienti con tosse moderata) o corticosteroidi per via endovenosa (100 mg di idrocortisone o una quantità equivalente di un altro farmaco).
6. Continuare l'inalazione di agenti beta-adrenergici e la somministrazione endovenosa di eufillina.

Trattamento dello stato asmatico

Lo stato asmatico (SA) è una sindrome di insufficienza respiratoria acuta che si sviluppa a seguito di una grave ostruzione bronchiale resistente alla terapia standard.

Non esiste una definizione generalmente accettata di stato asmatico. Il più delle volte, lo stato asmatico si sviluppa con asma bronchiale o bronchite ostruttiva. Tenendo conto dell'eziologia e delle misure terapeutiche adottate prima dello sviluppo dello stato asmatico, è possibile fornire altre definizioni di stato asmatico.

Secondo SA Sun (1986), lo stato asmatico è un attacco acuto di asma in cui il trattamento con agenti beta-adrenergici, infusioni di liquidi ed eufillina è inefficace. Lo sviluppo dello stato asmatico richiede anche l'uso di altri metodi di trattamento a causa dell'insorgenza di un pericolo immediato e grave per la vita.

Secondo Hitlari Don (1984), lo stato asmatico è definito come un marcato peggioramento, potenzialmente fatale, delle condizioni di un paziente con asma bronchiale che non risponde alla terapia convenzionale. Questa terapia dovrebbe includere tre iniezioni sottocutanee di adrenalina a intervalli di 15 minuti.

A seconda delle caratteristiche patogenetiche dello stato asmatico si distinguono tre varianti:

1. Stato asmatico a lento sviluppo causato dalla crescente ostruzione infiammatoria dei bronchi, edema, ispessimento dell'espettorato, blocco profondo dei recettori beta2-adrenergici e grave carenza di glucocorticoidi, che aggrava il blocco dei recettori beta2-adrenergici.
2. Stato asmatico a sviluppo immediato (anafilattico), causato dallo sviluppo di una reazione anafilattica iperergica di tipo immediato con liberazione di mediatori dell'allergia e dell'infiammazione, che porta a broncospasmo totale e asfissia al momento del contatto con l'allergene.
3. Stato asmatico anafilattoide causato da broncospasmo colinergico riflesso in risposta all'irritazione dei recettori delle vie respiratorie da parte di vari irritanti; rilascio di istamina dai mastociti sotto l'influenza di irritanti non specifici (senza la partecipazione di meccanismi immunologici); iperreattività bronchiale primaria.

Tutti i pazienti affetti da stato asmatico devono essere immediatamente ricoverati in terapia intensiva.

Trattamento dello stato asmatico a lento sviluppo

Stadio I - stadio di resistenza formata ai simpaticomimetici o stadio di compensazione relativa

Trattamento con glucocorticoidi

L'uso di glucocorticoidi è obbligatorio nel trattamento dello stato asmatico una volta diagnosticata questa condizione potenzialmente letale.

In questo caso i glucocorticoidi hanno il seguente effetto:

• ripristinare la sensibilità dei recettori beta2-adrenergici;
• potenziare l'effetto broncodilatatore delle catecolamine endogene;
• eliminare l'edema allergico, ridurre l'ostruzione infiammatoria dei bronchi;
• riducono l'iperreattività dei mastociti e dei basofili e, quindi, inibiscono il rilascio di istamina e di altri mediatori dell'allergia e dell'infiammazione;
• eliminare il rischio di insufficienza surrenalica acuta dovuta all'ipossia.

I glucocorticoidi vengono somministrati per via endovenosa tramite iniezione o getto ogni 3-4 ore.

NV Putova raccomanda l'uso di prednisolone alla dose di 60 mg ogni 4 ore fino alla scomparsa dello stato asmatico (la dose giornaliera può raggiungere i 10 mcg/kg di peso corporeo del paziente).

Secondo le raccomandazioni di TA Sorokina (1987), la dose iniziale di prednisolone è di 60 mg; se la condizione non migliora entro le successive 2-3 ore, la dose singola viene aumentata a 90 mg oppure al prednisolone viene aggiunto emisuccinato di idrocortisone o fosfato per via endovenosa alla dose di 125 mg ogni 6-8 ore.

Se con l'inizio del trattamento le condizioni del paziente migliorano, si continua a somministrare prednisolone a 30 mg ogni 3 ore, allungando poi gli intervalli.

Negli ultimi anni, oltre alla somministrazione parenterale, il prednisolone è stato prescritto anche per via orale alla dose di 30-40 mg al giorno.

Dopo la sospensione del trattamento, la dose giornaliera di prednisolone viene ridotta del 20-25% al giorno.

Nel 1987, Yu. V. Anshelevich pubblicò un metodo per il trattamento dello stato asmatico. La dose iniziale di prednisolone per via endovenosa è di 250-300 mg, dopodiché il farmaco viene continuato tramite iniezione a getto ogni 2 ore alla dose di 250 mg o in modo continuo per fleboclisi fino a raggiungere una dose di 900-1000 mg in 6 ore. Se lo stato asmatico persiste, il prednisolone deve essere continuato a 250 mg ogni 3-4 ore, per una dose totale di 2000-3500 mg, per 1-2 giorni fino al raggiungimento di un effetto benefico. Dopo la risoluzione dello stato asmatico, la dose di prednisolone viene ridotta ogni giorno del 25-50% rispetto alla dose iniziale.

Trattamento con eufillina

L'eufillina è il farmaco più importante per il recupero di un paziente dallo stato asmatico. In concomitanza con la somministrazione di glucocorticoidi, l'effetto broncodilatatore dell'eufillina aumenta. L'eufillina, oltre all'effetto broncodilatatore, riduce la pressione nel circolo polmonare, riduce la pressione parziale dell'anidride carbonica nel sangue e riduce l'aggregazione piastrinica.

L'eufillina viene somministrata per via endovenosa a una dose iniziale di 5-6 mg/kg (ovvero circa 15 ml di una soluzione al 2,4% per una persona di 70 kg); la somministrazione viene eseguita molto lentamente nell'arco di 10-15 minuti, dopodiché il farmaco viene somministrato per via endovenosa a goccia a una velocità di 0,9 mg/kg all'ora (ovvero circa 2,5 ml di una soluzione al 2,4% all'ora) fino al miglioramento delle condizioni, quindi la stessa dose per 6-8 ore (dose di mantenimento).

L'infusione endovenosa di eufillina alla velocità sopra indicata è più conveniente se eseguita utilizzando un dispositivo di dosaggio automatico. In mancanza di un dispositivo di dosaggio automatico, è possibile semplicemente "iniettare" circa 2,5 ml di una soluzione di eufillina al 2,4% ogni ora oppure stabilire un'infusione endovenosa di eufillina con 10 ml di eufillina al 2,4% in 480-500 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio alla velocità di 40 gocce al minuto, nel qual caso la velocità di infusione di eufillina si avvicinerà a 0,9 mcg/kg all'ora.

Quando si presta assistenza a un paziente affetto da asma, è consentita la somministrazione di 1,5-2 g di eufillina al giorno (62-83 ml di soluzione al 2,4%).

Invece di eufillina, possono essere somministrati farmaci simili: diafillina e aminofillina.

Terapia infusionale

Viene eseguita allo scopo di idratare e migliorare la microcircolazione. Questa terapia reintegra il deficit di cellule staminali emopoietiche e di liquido extracellulare, elimina l'emoconcentrazione e favorisce l'espulsione e la fluidificazione dell'espettorato.

La terapia infusionale viene eseguita mediante infusione endovenosa a goccia di glucosio al 5%, soluzione di Ringer, soluzione isotonica di cloruro di sodio. In caso di grave ipovolemia e bassa pressione arteriosa, si consiglia la somministrazione di reopoliglicina. Il volume totale della terapia infusionale è di circa 3-3,5 litri il primo giorno, nei giorni successivi di circa 1,6 l/m² ^di superficie corporea, ovvero circa 2,5-2,8 litri al giorno. Le soluzioni sono eparinizzate (2.500 U di eparina per 500 ml di liquido).

Le infusioni endovenose a goccia vengono eseguite sotto il controllo della pressione venosa centrale (PVC) e della diuresi. La pressione venosa centrale (PVC) non deve superare i 120 mm H₂O e la diuresi deve essere di almeno 80 ml/ora senza l'uso di diuretici.

Se la pressione venosa centrale aumenta fino a 150 mm H2O, è necessario somministrare 40 mg di furosemide per via endovenosa.

È inoltre necessario controllare i livelli degli elettroliti nel sangue (sodio, potassio, calcio, cloruri) e, se i loro livelli sono anormali, apportare le opportune correzioni. In particolare, è opportuno aggiungere sali di potassio al liquido somministrato, poiché l'ipokaliemia si verifica spesso in caso di asma, soprattutto in caso di trattamento con glucocorticoidi.

Combattere l'ipossiemia

Già nello stadio I dello stato asmatico, i pazienti presentano ipossiemia arteriosa moderata (PaO260-70 mm Hg) e normo- o ipocapnia (la PaCO2 è normale, ovvero 35-45 mm Hg o inferiore a 35 mm Hg).

Il sollievo dall'ipossiemia arteriosa è la parte più importante della terapia complessa dello stato asmatico.

Si inala una miscela di ossigeno e aria con un contenuto di ossigeno del 35-40%; l'ossigeno umidificato viene inalato attraverso cateteri nasali a una velocità di 2-6 l/min.

L'inalazione di ossigeno è una terapia sostitutiva per l'insufficienza respiratoria acuta. Previene gli effetti avversi dell'ipossiemia sui processi metabolici tissutali.

L'inalazione di una miscela di elio e ossigeno (75% elio + 25% ossigeno) per 40-60 minuti, 2-3 volte al giorno, è molto efficace. La miscela di elio e ossigeno, grazie alla sua densità inferiore rispetto all'aria, penetra più facilmente nelle aree polmonari scarsamente ventilate, riducendo significativamente l'ipossiemia.

Misure per migliorare lo scarico dell'espettorato

Il processo patologico dominante nello stato asmatico è l'ostruzione bronchiale con espettorato viscoso. Per migliorare la secrezione dell'espettorato, si raccomanda quanto segue:

• terapia infusionale per ridurre la disidratazione e aiutare a fluidificare il muco;
• somministrazione endovenosa di una soluzione di ioduro di sodio al 10% - da 10 a 30 ml al giorno; T. Sorokina raccomanda di somministrarla fino a 60 ml al giorno per via endovenosa e anche di assumere una soluzione al 3% per via orale, 1 cucchiaio ogni 2 ore 5-6 volte al giorno; lo ioduro di sodio è uno degli espettoranti mucolitici più efficaci. Essendo rilasciato dal sangue attraverso la mucosa dei bronchi, ne provoca l'iperemia, l'aumento della secrezione e la fluidificazione dell'espettorato, normalizzando il tono della muscolatura bronchiale;
• umidificazione aggiuntiva dell'aria inalata, che aiuta a liquefare il catarro e a espellerlo con la tosse; l'umidificazione dell'aria inalata si ottiene spruzzando del liquido; è anche possibile inalare aria umidificata con vapore caldo;
• Somministrazione endovenosa o intramuscolare di Vaxam (Lasolvan) - 2-3 fiale (15 mg per fiala) 2-3 volte al giorno, e somministrazione orale del farmaco 3 volte al giorno, 1 compressa (30 mg). Il farmaco stimola la produzione di surfattante, normalizza la secrezione broncopolmonare, riduce la viscosità dell'espettorato e ne favorisce l'espettorazione;
• Metodi di fisioterapia tra cui massaggio a percussione e vibrazione del torace.

Correzione dell'acidosi

Nello stadio I dell'asma, l'acidosi non è pronunciata, ma compensata, pertanto la somministrazione endovenosa di bicarbonato di sodio non è sempre indicata. Tuttavia, se il pH del sangue è inferiore a 7,2, è consigliabile somministrare lentamente per via endovenosa circa 150-200 ml di soluzione di bicarbonato di sodio al 4%.

È necessario misurare regolarmente il pH del sangue per mantenerlo a un livello di 7,25.

Utilizzo di inibitori degli enzimi proteolitici

In alcuni casi, è consigliabile includere gli inibitori degli enzimi proteolitici nella terapia complessa dello stato asmatico. Questi farmaci bloccano l'azione dei mediatori dell'allergia e dell'infiammazione nel sistema broncopolmonare e riducono l'edema della parete bronchiale. Contrical o Trasylol vengono somministrati per via endovenosa per flebo alla dose di 1.000 U per 1 kg di peso corporeo al giorno, in 4 dosi in 300 ml di soluzione glucosata al 5%.

Trattamento con eparina

L'eparina riduce il rischio di sviluppare tromboembolia (il rischio di tromboembolia esiste a causa della disidratazione e dell'ispessimento del sangue in caso di asma), ha un effetto desensibilizzante e antinfiammatorio, riduce l'aggregazione piastrinica e migliora la microcircolazione.

Si consiglia di somministrare eparina (in assenza di controindicazioni) per via sottocutanea addominale alla dose giornaliera di 20.000 UI, suddividendola in 4 iniezioni.

Somministrazione endovenosa di simpaticomimetici

Come affermato in precedenza, lo stato asmatico è caratterizzato da resistenza ai simpaticomimetici. Tuttavia, non esiste un atteggiamento univoco nei confronti di questi farmaci. NV Putov (1984) sottolinea che nel trattamento farmacologico dell'asma, l'uso di adrenomimetici è fortemente limitato o escluso. GB Fedoseyev e GP Khlopotova (1988) ritengono che i simpaticomimetici possano essere utilizzati come broncodilatatori in assenza di sovradosaggio.

SA Sun (1986) ritiene che gli agenti beta-adrenergici (ad esempio, isadrina) debbano essere somministrati per via endovenosa solo negli attacchi d'asma più gravi che non rispondono ai metodi di trattamento convenzionali, tra cui la somministrazione endovenosa di eufillina, atropina e corticosteroidi.

X. Don (1984) sottolinea che lo stato asmatico progressivo, non trattabile con somministrazione endovenosa di aminofillina (eufillina), inalazione di simpaticomimetici, infusioni endovenose di glucocorticoidi, può essere trattato con successo con somministrazione endovenosa di Shadrin.

È opportuno sottolineare che durante la terapia sopra descritta i pazienti diventano più sensibili ai simpaticomimetici e, se si seguono le regole per il loro utilizzo, si può ottenere un marcato effetto broncodilatatore.

Il trattamento con isadrina deve essere iniziato con somministrazione endovenosa alla dose di 0,1 mcg/kg al minuto. Se non si osserva alcun miglioramento, la dose deve essere gradualmente aumentata di 0,1 mcg/kg/min ogni 15 minuti. Si consiglia di non superare la frequenza cardiaca di 130 battiti al minuto. La mancanza di efficacia della somministrazione endovenosa di isadrina è stata osservata in circa il 15% dei pazienti.

Il trattamento con isadrina deve essere effettuato solo su pazienti giovani senza patologie cardiache concomitanti.

Le principali complicazioni sono le aritmie cardiache e le alterazioni tossico-necrotiche del miocardio.

Durante il trattamento con isadrina, la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna devono essere costantemente monitorate e il livello degli enzimi miocardici nel sangue, in particolare degli isoenzimi specifici MB-CK, deve essere determinato quotidianamente.

Gli agonisti beta2-adrenergici selettivi possono essere utilizzati per trattare lo stato asmatico. Data la loro capacità di stimolare selettivamente i recettori beta2-adrenergici e di non avere praticamente alcun effetto sui recettori beta1-adrenergici del miocardio, e quindi di non stimolare eccessivamente il miocardio, l'uso di questi farmaci è preferibile all'isadrina.

GB Fedoseyev raccomanda la somministrazione endovenosa o intramuscolare di 0,5 ml di una soluzione allo 0,5% di alupent (orciprenalina), un farmaco con parziale selettività beta2.

È possibile utilizzare agonisti beta2-adrenergici altamente selettivi: terbutalina (bricanil) - 0,5 ml di soluzione allo 0,05% per via intramuscolare 2-3 volte al giorno; ipradolo - 2 ml di soluzione all'1% in 300-350 ml di soluzione di glucosio al 5% per via endovenosa per flebo, ecc.

Pertanto, gli stimolanti dei recettori beta2-adrenergici possono essere utilizzati nel trattamento dello stato asmatico progressivo, ma solo in combinazione con una terapia complessa che ripristini la sensibilità dei recettori beta2-adrenergici.

Blocco epidurale a lungo termine

Nella terapia complessa della SA, può essere utilizzato anche un blocco peridurale alto dello spazio epidurale tra DIII-DIV. Secondo A.S. Borisko (1989), per un blocco a lungo termine, un catetere in cloruro di vinile di 0,8 mm di diametro viene inserito attraverso un ago nello spazio epidurale nella regione DIII-DIV. Utilizzando il catetere, vengono iniettati frazionatamente 4-8 ml di una soluzione di trimecaina al 2,5% ogni 2-3 ore. Il blocco peridurale può durare da diverse ore a 6 giorni.

Il blocco peridurale a lungo termine normalizza il tono della muscolatura liscia dei bronchi, migliora il flusso sanguigno polmonare e consente di far uscire più rapidamente il paziente dallo stato asmatico.

Nell'asma bronchiale, soprattutto durante lo sviluppo dello stato asmatico, si sviluppa una disfunzione del sistema nervoso centrale e autonomo, con formazione di riflessi interocettivi patologici congestizi, che causano spasmo dei muscoli bronchiali sensibilizzati e aumento della secrezione di espettorato viscoso con ostruzione bronchiale. Il blocco epidurale a lungo termine blocca i riflessi interocettivi patologici e quindi causa broncodilatazione.

Anestesia con fluorotano

CH Scoggin sottolinea che il flurotano ha un effetto broncodilatatore. Pertanto, ai pazienti asmatici può essere somministrata l'anestesia generale. Di conseguenza, il broncospasmo spesso cessa e non si ripresenta una volta terminato l'effetto dell'anestesia. Tuttavia, in alcuni pazienti, si ripresentano gravi condizioni asmatiche dopo il risveglio dall'anestesia.

Usi del droperidolo

Il droperidolo è un neurolettico e un recettore alfa-adrenergico. Il farmaco riduce il broncospasmo, elimina gli effetti tossici dei simpaticomimetici, l'agitazione e riduce l'ipertensione arteriosa. Dati questi effetti del droperidolo, in alcuni casi è consigliabile includerlo nella terapia complessa dello stato asmatico sotto controllo della pressione arteriosa (1 ml di soluzione allo 0,25% per via intramuscolare o endovenosa 2-3 volte al giorno).

Stadio II - stadio di scompenso (stadio del "polmone silenzioso", stadio dei disturbi ventilatori progressivi)

Nello stadio II, le condizioni del paziente sono estremamente gravi, si nota un grado pronunciato di insufficienza respiratoria, sebbene la coscienza sia ancora conservata.

Trattamento con glucocorticoidi

Rispetto allo stadio asmatico I, la dose singola di prednisolone viene aumentata di 1,5-3 volte e somministrata ogni 1-1,5 ore o in modo continuo per via endovenosa. 90 mg di prednisolone vengono somministrati per via endovenosa ogni 1,5 ore e, se non si osserva alcun effetto nelle 2 ore successive, la dose singola viene aumentata a 150 mg e contemporaneamente viene somministrato idrocortisone emisuccinato a 125-150 mg ogni 4-6 ore. Se le condizioni del paziente migliorano con l'inizio del trattamento, vengono somministrati 60 mg e poi 30 mg di prednisolone ogni 3 ore.

L'assenza di effetto entro 1,5-3 ore e la persistenza del quadro di “polmone silente” indicano la necessità di una broncoscopia e di un lavaggio segmentale dei bronchi.

Sullo sfondo della terapia con glucocorticosteroidi si prosegue con l'inalazione di ossigeno, la terapia infusionale, la somministrazione endovenosa di eufillina e con misure per migliorare la funzione di drenaggio dei bronchi.

Intubazione endotrocheale e ventilazione artificiale dei polmoni con sanificazione dell'albero bronchiale

Se il trattamento con dosi elevate di glucocorticoidi e il resto della terapia sopra descritta non eliminano il quadro del "polmone silente" entro 1,5 ore, è necessario eseguire l'intubazione endotracheale e trasferire il paziente alla ventilazione polmonare artificiale (ALV).

SA Sun e ME Gershwin formulano le indicazioni per la ventilazione artificiale come segue:

• peggioramento dello stato mentale del paziente con comparsa di ansia, irritabilità, confusione e, infine, coma;
• peggioramento clinico progressivo nonostante una terapia farmacologica vigorosa;
• tensione pronunciata dei muscoli accessori e retrazione degli spazi intercostali, affaticamento marcato e pericolo di completo esaurimento del paziente;
• insufficienza cardiopolmonare;
• aumento progressivo del livello di CO2 nel sangue arterioso, determinato mediante determinazione dei gas nel sangue;
• riduzione o assenza di suoni respiratori durante l'inspirazione, al diminuire del volume respiratorio, a cui si accompagna una riduzione o scomparsa del respiro sibilante espiratorio.

Predion (viadril) viene utilizzato per l'anestesia induttiva alla dose di 10-12 mg/kg in soluzione al 5%. Prima dell'intubazione, vengono somministrati per via endovenosa 100 mg del miorilassante listenone. L'anestesia di base viene eseguita utilizzando protossido di azoto e fluorotano. Il protossido di azoto viene utilizzato in miscela con ossigeno in un rapporto di 1:2.

Contemporaneamente alla ventilazione artificiale, viene eseguita una broncoscopia terapeutica d'urgenza con lavaggio bronchiale segmentale. L'albero bronchiale viene lavato con una soluzione di bicarbonato di sodio all'1,4% riscaldata a 30-35 °C, seguita dall'aspirazione del contenuto bronchiale.

Nella terapia intensiva dello stato asmatico, AP Zilber raccomanda di eseguire la ventilazione artificiale in modalità a pressione positiva di fine espirazione (PEEP). Tuttavia, in caso di insufficienza ventricolare destra, la modalità PEEP può ulteriormente compromettere l'emodinamica. Ciò è particolarmente pericoloso quando la ventilazione artificiale viene avviata in concomitanza con un'anestesia epidurale con ipovolemia non corretta, che porta a un collasso difficilmente correggibile.

Sullo sfondo della ventilazione artificiale dei polmoni, si continua la terapia descritta nella sezione sul trattamento dello stato asmatico di stadio I, nonché la correzione dell'acidosi (200 ml di soluzione di bicarbonato di sodio al 4% per via endovenosa) sotto il controllo del pH sanguigno.

Dopo la risoluzione della SA di stadio II ("polmone silenzioso"), si interrompe la ventilazione meccanica, ma si continua con la terapia broncodilatatrice, il trattamento con glucocorticoidi a dosi decrescenti e con espettoranti.

Stadio II - coma ipossiemico ipercapnico

Nella fase III vengono attuate le seguenti misure terapeutiche.

Ventilazione artificiale dei polmoni

Il paziente viene immediatamente sottoposto a ventilazione artificiale. Durante questo periodo, la pressione sanguigna, l'anidride carbonica e il pH del sangue vengono misurati ogni 4 ore.

Igienizzazione broncoscopica

Anche la sanificazione broncoscopica è una misura terapeutica obbligatoria; si esegue un lavaggio segmentale dell'albero bronchiale.

Terapia con glucocorticoidi

Nella fase III le dosi di prednisolone vengono aumentate a 120 mg per via endovenosa ogni ora.

Correzione dell'acidosi

La correzione dell'acidosi si effettua mediante infusioni endovenose di 200-400 ml di soluzione di bicarbonato di sodio al 4% sotto controllo del pH del sangue e della carenza di base del tampone.

Ossigenazione extracorporea a membrana del sangue

In caso di insufficienza respiratoria acuta, la ventilazione artificiale non sempre fornisce un risultato positivo, anche con un'elevata concentrazione di ossigeno (fino al 100%). Pertanto, a volte viene utilizzata l'ossigenazione extracorporea a membrana del sangue. Questa permette di guadagnare tempo e prolungare la vita del paziente, consentendo all'insufficienza respiratoria acuta di attenuarsi sotto l'effetto della terapia.

Oltre alle misure sopra menzionate, vengono continuati anche il trattamento con zufillina, la reidratazione, le misure per migliorare l'espettorazione e altre misure descritte nella sezione "Trattamento nello stadio I dell'asma".

Trattamento della variante anafilattica dello stato asmatico

1. Si somministrano per via endovenosa 0,3-0,5 ml di soluzione di adrenalina allo 0,1% in 10-20 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio. Se dopo 15 minuti non si ottiene alcun effetto, si procede con l'infusione endovenosa a goccia di 0,5 ml di soluzione di adrenalina allo 0,1% in 250 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio. In caso di difficoltà con l'infusione endovenosa di adrenalina nella vena cubitale, l'adrenalina viene somministrata nella regione sublinguale. Grazie all'abbondante vascolarizzazione di quest'area, l'adrenalina entra rapidamente nel flusso sanguigno sistemico (si somministrano 0,3-0,5 ml di soluzione di adrenalina allo 0,1%) e contemporaneamente nella trachea utilizzando il protocollo della membrana cricoide-tiroidea.

Shadrin può essere somministrato per via endovenosa tramite flebo alla dose di 0,1-0,5 mcg/kg al minuto.

L'adrenalina o l'isadrina stimolano i recettori beta2-adrenergici dei bronchi, riducono l'edema bronchiale, alleviano il broncospasmo, aumentano la gittata cardiaca stimolando i recettori beta1-adrenergici.

2. Viene somministrata una terapia intensiva con glucocorticoidi. Immediatamente, vengono somministrati per via endovenosa 200-400 mg di idrocortisone emisuccinato o fosfato o 120 mg di prednisolone con flusso a getto, seguiti da un passaggio alla fleboclisi della stessa dose in 250 ml di soluzione glucosata al 5% alla velocità di 40 gocce al minuto. In assenza di effetto, si possono somministrare nuovamente 90-120 mg di prednisolone per via endovenosa con flusso a getto.
3. Si somministrano per via endovenosa 0,5-1 ml di soluzione di solfato di atropina allo 0,1% per 10 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio. Il farmaco è un anticolinergico M-periferico, rilassa i bronchi, elimina il broncospasmo anafilattico e riduce l'ipersecrezione di espettorato.
4. Si somministrano per via endovenosa lentamente (in 3-5 minuti) 10 ml di una soluzione di eufillina al 2,4% in 10-20 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio.
5. Gli antistaminici (suprastin, tavegil, difenidramina) vengono somministrati per via endovenosa a dosi di 2-3 ml per 10 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio.

Gli antistaminici bloccano i recettori H1 dell'istamina, favoriscono il rilassamento dei muscoli bronchiali e riducono il gonfiore della mucosa bronchiale.

6. Se le misure sopra descritte non sono efficaci, si somministra l'anestesia con fluorotano e, in caso di inefficacia, si ricorre alla ventilazione artificiale. L'inalazione di una soluzione di fluorotano all'1,5-2%, man mano che l'anestesia si intensifica, elimina il broncospasmo e allevia le condizioni del paziente.
7. Il massaggio polmonare diretto viene eseguito manualmente (l'inspirazione viene eseguita utilizzando il pallone dell'anestetico, l'espirazione viene eseguita stringendo il torace con le mani). Il massaggio polmonare diretto viene eseguito in caso di broncospasmo totale con "arresto polmonare" in posizione di massima inspirazione e impossibilità di espirazione.
8. L'eliminazione dell'acidosi metabolica viene effettuata sotto il controllo del pH, della carenza di basi tampone mediante infusione endovenosa di 200-300 ml di soluzione di bicarbonato di sodio al 4%.
9. Il miglioramento delle proprietà reologiche del sangue si ottiene con la somministrazione endovenosa o sottocutanea di eparina in una dose giornaliera di 20.000-30.000 U (suddivisa in 4 iniezioni). L'eparina riduce l'aggregazione piastrinica e l'edema della mucosa bronchiale.
10. Per combattere l'edema cerebrale si somministrano per via endovenosa 80-160 mg di Lasix e 20-40 ml di soluzione ipertonica di glucosio al 40%.
11. L'uso di bloccanti alfa-adrenergici (droperidolo) per via endovenosa alla dose di 1-2 ml di soluzione allo 0,25% in 10 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio sotto controllo della pressione sanguigna riduce l'attività dei recettori alfa-adrenergici e aiuta ad alleviare il broncospasmo.

Trattamento della variante anafilattoide dello stato asmatico

I principi di base per far uscire un paziente dallo stato anafilattico sono simili a quelli utilizzati per fornire cure di emergenza per la variante anafilattica dello stato asmatico.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]