Alveolite fibrosa idiopatica - Diagnosi

Dati di laboratorio

1. Analisi del sangue generali: il numero di eritrociti e i livelli di emoglobina sono generalmente normali, tuttavia, con lo sviluppo di grave insufficienza respiratoria, compare eritrocitosi e i livelli di emoglobina aumentano. Nel 25% dei pazienti è possibile un lieve grado di anemia normocromica. Il numero di leucociti è normale o moderatamente aumentato; nel decorso acuto della malattia si osserva uno spostamento a sinistra della formula leucocitaria. È caratteristico un aumento della VES, più pronunciato in caso di elevata attività del processo infiammatorio.
2. L'analisi generale delle urine non mostra alterazioni significative. Con lo sviluppo di cardiopatia polmonare scompensata, si riscontrano proteinuria moderata e microematuria.
3. Esame del sangue biochimico: si osserva un aumento del contenuto di sieromucoidi, aptoglobina, α2- e γ-globuline nel sangue (questi indicatori riflettono l'attività del processo patologico). È inoltre caratteristico un aumento del livello di LDH, la cui fonte sono i macrofagi alveolari e gli alveolociti di tipo 2. I livelli di LDH sono correlati all'attività del processo patologico nei polmoni.

Un importante marcatore dell'attività dell'alveolite fibrosante idiopatica è l'aumento del livello delle glicoproteine surfattanti A e D nel siero sanguigno, dovuto a un forte aumento della permeabilità della membrana alveolo-capillare.

Con lo sviluppo di una cardiopatia polmonare scompensata, è possibile un moderato aumento dei livelli ematici di bilirubina, alanina aminotransferasi e gamma-glutamil transpeptidasi.

4. Esame immunologico del sangue: tipicamente una diminuzione del numero di linfociti T-soppressori e un aumento dei linfociti T-helper, un aumento del livello generale di immunoglobuline e crioglobuline, un aumento dei titoli di fattori reumatoidi e antinucleari, possibile comparsa di anticorpi antipolmonari, immunocomplessi circolanti. Le alterazioni indicate riflettono l'intensità dei processi autoimmuni e l'infiammazione dell'interstizio polmonare.

Negli ultimi anni, è stata attribuita grande importanza alla determinazione degli antigeni mucinici nel sangue, che riflettono sia l'intensità dell'infiammazione nell'interstizio polmonare sia la gravità dei processi autoimmuni. Le mucine sono glicoproteine di superficie che forniscono "collaggio", unificazione delle cellule epiteliali (inclusi gli alveolociti) e formazione di un monostrato. Il livello di mucine nel sangue riflette l'iperplasia e l'ipertrofia degli alveolociti di tipo 2 e la loro aumentata funzione di formazione di mucine. Inoltre, le mucine possono essere prodotte dalle cellule caliciformi dell'epitelio bronchiale e dalle cellule secretorie delle ghiandole dello strato sottomucoso. Le mucine sono marcatori dell'attività del processo patologico e della gravità delle reazioni autoimmuni. Gli antigeni mucinici SSEA-1, KL-6, 3EG5 sono rilevati nel siero sanguigno nell'alveolite fibrosante idiopatica.

5. L'esame del liquido di lavaggio bronchiale (ottenuto durante il lavaggio bronchiale) mostra un numero significativamente aumentato di neutrofili, eosinofili, linfociti, macrofagi alveolari, un'attività aumentata degli enzimi proclitici elastasi e collagenasi (nelle fasi avanzate dell'alveolite fibrosante idiopatica è possibile una diminuzione dell'attività di proteolisi) e un contenuto di immunocomplessi e IgG significativamente aumentato.

L'associazione neutrofili-eosinofili e la linfocitosi marcata sono caratteristiche dell'alveolite attiva. Una marcata eosinofilia del liquido di lavaggio bronchiale si osserva nei pazienti con prognosi sfavorevole e scarsa risposta al trattamento con glucocorticoidi. Il fumo influenza la composizione citologica del liquido di lavaggio bronchiale: i fumatori presentano un numero significativamente maggiore di macrofagi alveolari, neutrofili ed eosinofili rispetto ai pazienti non fumatori.

Di grande importanza è la determinazione dei lipidi e di alcune proteine nel liquido di lavaggio bronchiale, che riflettono la sintesi e il funzionamento del tensioattivo. Sono state riscontrate le seguenti alterazioni:

• il livello complessivo dei fosfolipidi diminuisce (più basso è il loro livello, peggiore è la prognosi);
• cambia la composizione frazionaria dei fosfolipidi totali (diminuisce il rapporto tra fosfatidilglicole e fosfatidilinositolo);
• il contenuto di proteina surfattante-A diminuisce (questo segno è correlato all'attività dell'alveolite).

L'attività del processo infiammatorio nell'alveolite fibrosante idiopatica è evidenziata anche dall'elevata concentrazione dei seguenti componenti nel liquido di lavaggio bronchiale:

• antigeni mucina KL-6 - prodotti di secrezione delle cellule alveolari di tipo 2;
• procollagene-3 peptidasi (secreta dai fibroblasti);
• elastasi (prodotta dalle cellule neutrofili);
• istamina e triptasi (rilasciate durante la degranulazione dei mastociti);
• enzima di conversione dell'angiotensina (prodotto dalle cellule endoteliali);
• fibronectina e vitronectina: componenti della matrice extracellulare.

6. Analisi dell'espettorato: nessuna variazione significativa. Aggiungendo bronchite cronica, il numero di leucociti neutrofili aumenta.

Ricerca strumentale

La radiografia del torace è il metodo diagnostico più importante per l'alveolite fibrosante idiopatica. Vengono rilevate alterazioni bilaterali, principalmente nelle porzioni inferiori dei polmoni.

MM Ilkovich (1998) identifica tre varianti di alterazioni radiologiche nell'alveolite fibrosante idiopatica:

• danno predominante al tessuto interstiziale dei polmoni (variante murale);
• danno predominante agli alveoli (variante desquamativa);
• Radiografia corrispondente al "polmone a nido d'ape".

La variante con danno predominante al tessuto interstiziale è caratterizzata, nelle fasi iniziali della malattia, da una ridotta trasparenza polmonare di tipo "vetro smerigliato", da una certa riduzione del volume dei lobi inferiori dei polmoni, da una riduzione della struttura delle radici, da una deformazione reticolare del quadro polmonare e da alterazioni a cuffia peribronchiale-perivascolare. Con la progressione dell'IFA, sullo sfondo di una fibrosi grossolana e di una ristrutturazione del quadro polmonare, compare una cisti illuminante arrotondata di 0,5-2 cm di diametro ("polmone a nido d'ape"). Nelle fasi avanzate dell'alveolite fibrosante idiopatica, sono possibili tracheomegalia e deviazione tracheale verso destra.

La variante con danno predominante agli alveoli (variante desquamativa) è caratterizzata da un oscuramento infiltrativo bilaterale di gravità ed estensione variabili.

Quando si sviluppa l'ipertensione polmonare, i rami principali dell'arteria polmonare si dilatano.

Johnson et al. (1997) ritengono che i seguenti segni radiografici siano i più caratteristici dell'alveolite fibrosante idiopatica:

• opacità nodulari-lineari delineate (51%);
• cambiamenti del tipo “polmone a nido d’ape” (15%);
• modifiche del tipo "vetro smerigliato" (5%).

La tomografia computerizzata dei polmoni è un metodo altamente informativo per la diagnosi del danno polmonare nell'alveolite fibrosante idiopatica e consente di rilevare cambiamenti nell'interstizio polmonare in una fase della malattia in cui la radiografia toracica convenzionale non li rileva.

I segni più caratteristici dell'alveolite fibrosante idiopatica alla tomografia computerizzata dei polmoni sono:

• ispessimento irregolare dei setti interalveolari e interlobulari (un modello di reticolazione polmonare, più pronunciato nelle parti sottopleuriche e basali dei polmoni);
• riduzione della trasparenza dei campi polmonari secondo il tipo “a vetro smerigliato” (segno che si evidenzia con un minimo ispessimento delle pareti alveolari, dell’interstizio o con un parziale riempimento degli alveoli con cellule, liquido, detriti);
• segni di “polmone a nido d’ape” (rilevati nel 90% dei casi) sotto forma di cellule d’aria di dimensioni variabili da 2 a 20 mm di diametro (rilevate significativamente prima rispetto alle radiografie del torace).

Angiopulmonografia: consente di valutare lo stato del flusso ematico polmonare nei pazienti con alveolite fibrosante idiopatica. Rivela la dilatazione dei rami centrali dell'arteria polmonare, restringimenti e contorni poco definiti in periferia, rallentamento della fase arteriosa del flusso ematico, presenza di aree di rapido shunt artero-venoso e contrasto accelerato del letto venoso.

Esame scintigrafico polmonare con gadio radioattivo: il metodo consente di valutare l'attività dell'alveolite, poiché questo isotopo è concentrato nei tessuti alterati dall'infiammazione. Il gallio si lega ai recettori della transferrina, espressi solo sulle membrane dei macrofagi alveolari attivi, e pertanto si osserva un accumulo più intenso di gallio nell'alveolite attiva. Il coefficiente di accumulo dell'isotopo dipende dalla gravità dell'alveolite e non dalla sua prevalenza.

La tomografia a positroni dei polmoni dopo inalazione di dietilentriammina pentaacetato marcato con tecnezio-99 (C-Tc-DTPA) consente di valutare la permeabilità della membrana alveolo-capillare e di identificare un danno alveolare diffuso. In caso di un processo infiammatorio attivo pronunciato, l'emivita dell'isotopo (T1/2) è significativamente ridotta.

La broncoscopia non ha un ruolo significativo nella diagnosi di alveolite fibrosante idiopatica. La broncoscopia può rivelare un quadro di bronchite catarrale moderata.

Esame della funzione respiratoria esterna. L'alveolite fibrosante idiopatica è caratterizzata da un complesso sintomatico di alterazioni della capacità ventilatoria polmonare:

• aumento della frequenza respiratoria;
• diminuzione del volume inspiratorio;
• diminuzione della capacità vitale, del volume polmonare residuo, della capacità polmonare totale;
• aumento della resistenza elastica dei polmoni;
• ridotta capacità di diffusione dei polmoni;
• assenza di ostruzione bronchiale o piccole alterazioni della stessa.

È importante notare che i valori spirografici possono essere normali nelle fasi iniziali della malattia, ma contemporaneamente può verificarsi una diminuzione dei valori di capacità polmonare totale, capacità funzionale residua e volume residuo, rilevabile mediante pletismografia corporea o metodo di diluizione gassosa. Una diminuzione della capacità polmonare totale è correlata alla gravità della reazione infiammatoria nel tessuto polmonare e, purtroppo, a una prognosi sfavorevole.

Un metodo altamente sensibile nella fase iniziale dell'ELISA è l'analisi della curva pressione-volume (misurando la pressione nel terzo medio dell'esofago, che corrisponde alla pressione intrapleurica, e quindi registrando la pressione e il volume dei polmoni sull'intero intervallo di capacità vitale). Questa tecnica rivela una diminuzione della compliance polmonare e una diminuzione del volume polmonare.

Di grande importanza è anche la determinazione della capacità di diffusione polmonare, che viene studiata utilizzando il metodo di una singola inalazione di gas di prova (monossido di carbonio) con apnea. Negli ultimi anni, è stato utilizzato il metodo di una singola inalazione di monossido di carbonio senza apnea con un'espirazione graduale e regolare. L'alveolite fibrosante idiopatica è caratterizzata da una diminuzione della capacità di diffusione polmonare, dovuta a una diminuzione dei volumi polmonari, all'ispessimento della membrana alveolo-capillare e a una riduzione della rete capillare.

Con la progressione pronunciata del processo patologico nell'alveolite fibrosante idiopatica, possono formarsi disturbi ostruttivi a livello delle vie respiratorie periferiche, che possono manifestarsi come una diminuzione del volume espiratorio forzato nel primo secondo.

È importante sottolineare che lo studio della capacità funzionale dei polmoni deve essere effettuato non solo a riposo, ma anche durante l'attività fisica, il che è particolarmente importante per individuare i disturbi in una fase precoce della malattia.

Studio della composizione gassosa del sangue arterioso. Nelle fasi iniziali della malattia, una diminuzione della tensione parziale di ossigeno si osserva solo durante lo sforzo fisico, ma con il progredire della malattia, l'ipossiemia viene rilevata anche a riposo. Nella fase terminale dell'alveolite fibrosante idiopatica, si sviluppa ipercapnia (un forte aumento della saturazione del sangue con anidride carbonica).

Biopsia polmonare aperta: questo metodo è considerato il "gold standard" per la diagnosi di alveolite fibrosante idiopatica. L'informatività del metodo supera il 94%. La biopsia viene eseguita da diverse aree dei polmoni, con le alterazioni maggiori e minori rilevate tramite radiografia e tomografia computerizzata. Si raccomanda di prelevare 2-4 campioni dai lobi polmonari superiori e inferiori. I campioni bioptici vengono sottoposti a studi morfologici, batteriologici, virologici, immunofluorescenti, immunogastochimici e microscopici elettronici. Questi metodi rivelano alterazioni tipiche dell'alveolite fibrosante idiopatica.

Negli ultimi anni la biopsia polmonare assistita dalla televisione è diventata sempre più diffusa.

Per la diagnosi di alveolite fibrosante idiopatica è stata proposta anche la biopsia polmonare percutanea; il suo contenuto informativo è di circa il 90%, ma il numero di complicanze (principalmente pneumotorace) è di circa il 30%.

La biopsia polmonare transbronchiale è raramente utilizzata a causa del suo basso contenuto informativo nella diagnosi dell'alveolite fibrosante idiopatica, ma è importante per la diagnosi differenziale con la sarcoidosi, la bronchiolite obliterante e il cancro broncogeno.

ECG: vengono determinate le alterazioni caratteristiche della cardiopatia polmonare cronica (segni di ipertrofia miocardica ventricolare destra, deviazione dell'asse elettrico del cuore verso destra).

Criteri diagnostici per l'alveolite fibrosante idiopatica

I criteri principali che permettono la diagnosi di alveolite fibrosante idiopatica possono essere considerati i seguenti:

• mancanza di respiro progressiva (non causata da altre malattie);
• cianosi diffusa grigio cenere;
• accorciamento delle fasi di inspirazione ed espirazione;
• crepitio "dolce" e costante udito in entrambi i polmoni;
• alterazioni prevalentemente interstiziali in entrambi i polmoni,
• oscuramento infiltrativo bilaterale di varia gravità ed estensione, aspetto “a nido d’ape” all’esame radiografico dei polmoni);
• insufficienza respiratoria di tipo restrittivo (secondo i dati della spirografia);
• ipossia senza ipercapnia a riposo o solo durante lo sforzo fisico;
• quadro morfologico caratteristico delle biopsie polmonari;
• l'assenza di una connessione tra la comparsa dei criteri nominati e un qualsiasi fattore eziologico affidabile.

Diagnosi differenziale

Nella maggior parte dei casi, l'alveolite fibrosante idiopatica deve essere differenziata dalle seguenti patologie.

1. Sindrome da alveolite fibrosante nelle malattie diffuse del tessuto connettivo. I segni che distinguono questa sindrome dall'alveolite fibrosante idiopatica sono:
   • la presenza di manifestazioni sistemiche pronunciate (danni alla pelle, ai reni, ai muscoli, alle articolazioni, al sistema nervoso); le caratteristiche cliniche di queste manifestazioni sono caratteristiche di alcune forme nosologiche di malattie diffuse del tessuto connettivo;
   • presenza frequente di sindrome da polisierosite (soprattutto nel lupus eritematoso sistemico);
   • sindrome articolare;
   • determinazione nel sangue degli autoanticorpi specifici di alcune forme nosologiche di connettiviti diffuse (anticorpi antinucleari nel lupus eritematoso sistemico, fattore reumatoide nell'artrite reumatoide, ecc.);
   • assenza di mancanza di respiro in costante progressione.
2. La sarcoidosi polmonare differisce dall'alveolite fibrosante idiopatica per le seguenti caratteristiche:
   • natura sistemica della lesione (sono colpiti più spesso i linfonodi ilari, i polmoni, la pelle, le articolazioni, meno frequentemente il fegato, la milza, il cuore, il sistema nervoso ed endocrino);
   • la presenza della sindrome di Löfgren (una combinazione di linfoadenopatia, eritema nodoso, poliartrite);
   • reazione Kveim positiva (vedere " Sarcoidosi ");
   • aumento dei livelli dell'enzima di conversione dell'angiotensina nel sangue;
   • assenza di grave insufficienza respiratoria progressiva di tipo restrittivo (in alcuni pazienti sono possibili manifestazioni moderate);
   • decorso relativamente benigno e asintomatico;
   • la presenza di specifici tubercoli sarcoidei sulla mucosa bronchiale (rilevati durante la broncoscopia);
   • rilevamento di granulomi cellulari epitelioidi caratteristici nelle biopsie del tessuto polmonare ottenute durante la biopsia transbronchiale.
3. Tubercolosi polmonare disseminata. A differenza dell'alveolite fibrosante idiopatica, la tubercolosi polmonare disseminata è caratterizzata da:
   • dati anamnestici (contatto con un malato di tubercolosi, pregressa tubercolosi polmonare o di altri organi);
   • pleurite fibrinosa o essudativa ricorrente;
   • tubercolosi frequente di altri organi e sistemi (reni, colonna vertebrale, ecc.);
   • alterazioni radiologiche caratteristiche (piccole ombre focali simmetriche multiple in tutti i campi polmonari, di 1-2 mm di diametro, con una zona di infiammazione perifocale, talvolta formazione di cavità);
   • test alla tubercolina positivi;
   • rilevamento del batterio della tubercolosi nell'espettorato e nei lavaggi bronchiali.
4. Alveolite allergica esogena. Una caratteristica dell'alveolite allergica esogena è una chiara correlazione tra lo sviluppo della malattia e un fattore eziologico noto.
5. Pneumoconiosi. Le caratteristiche più importanti che distinguono la pneumoconiosi dall'alveolite fibrosante idiopatica sono:
   • collegamento tra lo sviluppo della malattia e il lavoro in un impianto di produzione polveroso;
   • localizzazione predominante dei cambiamenti radiologici nei campi polmonari medio-laterali e tendenza delle piccole ombre focali a fondersi in quelle medie e grandi;
   • rilevamento di granulomi silicotici nelle biopsie del tessuto polmonare.
6. Emosiderosi idiopatica polmonare. La principale caratteristica distintiva dell'emosiderosi polmonare è la combinazione di emottisi, anemia e insufficienza respiratoria restrittiva.

Programma di indagine

1. Emocromo completo.
2. Studi immunologici: determinazione del contenuto di linfociti B e T, sottopopolazioni di linfociti T, immunoglobuline, immunocomplessi circolanti.
3. Esame biochimico del sangue: determinazione delle proteine totali, frazioni proteiche, aptoglobina, sieromucoide, bilirubina, alanina e aspartato aminotransferasi, urea, creatinina.
4. Elettrocardiogramma.
5. Radiografia del torace (è preferibile la tomografia computerizzata dei polmoni).
6. Determinazione della composizione dei gas nel sangue.
7. Spirometria.
8. Studio del liquido di lavaggio bronchiale: determinazione della composizione cellulare, lipidi e proteine tensioattive, enzimi proteolitici, antigeni mucinici.
9. Biopsia polmonare aperta.

Esempi di formulazione della diagnosi

1. Alveolite fibrosante idiopatica, decorso acuto, insufficienza respiratoria di stadio II.
2. Alveolite fibrosante idiopatica, decorso cronico, variante lentamente progressiva, insufficienza respiratoria di stadio II, cardiopatia polmonare cronica compensata.

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