Ambliopia nei bambini

L'ambliopia è una riduzione funzionale dell'acuità visiva causata dal mancato uso dell'occhio durante lo sviluppo visivo. Nell'occhio colpito, la cecità può svilupparsi se l'ambliopia non viene diagnosticata e trattata prima dell'età di 8 anni. La diagnosi si basa sulla ricerca della differenza nell'acuità visiva tra i due occhi. Il trattamento dell'ambliopia nei bambini dipende dalla causa.

Mentre non esiste una definizione definitiva di ambliopia. Questo termine indica una riduzione dell'acuità visiva che si verifica quando il normale sviluppo del sistema visivo è disturbato nel cosiddetto periodo "sensibile". Con il rilevamento tempestivo di questa patologia, mentre il periodo "sensibile" non è ancora terminato, il difetto ha un carattere reversibile. Tuttavia, la diagnosi in un secondo momento riduce l'efficacia del trattamento. È universalmente accettato che l'ambliopia che accompagna la cataratta congenita monoculare non si presti al trattamento iniziato dopo i primi mesi di vita.

L'ambliopia viene generalmente considerata come un declino unilaterale della vista, ma in determinate circostanze il disturbo può avere un carattere bidirezionale. Esistono almeno cinque forme distinte di ambliopia, che differiscono nell'eziologia della privazione visiva e nella natura bilaterale o unilaterale del processo.

1. Solo andata:
   • forma di privazione;
   • strabismo;
   • anisometropia.
2. A due vie:
   • ametropico (compreso il meridiano);
   • forma di privazione.

Si ritiene che ciascuna di queste forme abbia una durata individuale di un periodo "sensibile". Pertanto, le possibilità di trattamento e le sue prospettive dipendono direttamente dall'eziologia della malattia. Ad esempio, per produrre l'effetto nel trattamento della ambliopia Anisometropia e ambliopia, strabismo verificato uno sfondo, è necessario per diversi anni di lavoro duro, mentre ambliopia, emerse sullo sfondo di occlusione è curabile entro pochi mesi.

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Le cause dell'ambliopia nei bambini

L'ambliopia si verifica in circa il 2-3% dei bambini e si sviluppa quasi sempre fino all'età di due anni.

Il cervello deve contemporaneamente ricevere un'immagine chiara da ciascun occhio. L'ambliopia si sviluppa se c'è una distorsione persistente dell'immagine visiva da uno degli occhi, mentre la seconda immagine ha un'immagine chiara. L'area visiva della corteccia cerebrale sopprime l'immagine visiva dall'occhio colpito.

Ci sono 3 ragioni per l'ambliopia. Lo strabismo può causare ambliopia, perché a causa della rottura della posizione dei bulbi oculari, vari impulsi provenienti dalla retina vengono inviati alla corteccia visiva del cervello. Allo stesso modo Anisometropia (diseguale rifrazione dei due occhi, il più delle volte con l'astigmatismo, miopia, ipermetropia) porta ad un'immagine diversa sulla retina, l'immagine visiva dell'occhio con maggior precisione di rifrazione meno concentrata. Violazione della trasparenza dell'asse visuale ovunque tra la superficie dell'occhio e la retina (ad esempio, cataratta) deteriora o completamente interrompe la formazione dell'immagine sulla retina dell'occhio interessato.

Sintomi di ambliopia nei bambini

I bambini si lamentano raramente di un deterioramento della vista di un occhio. I bambini molto piccoli o non si accorgono, o non possono capire, che i loro occhi non vedono lo stesso. Alcuni bambini più grandi possono riportare un deficit visivo su un lato o dimostrare una bassa profondità della percezione sensoriale. Se la causa è strabismo, la deviazione del bulbo oculare può essere evidente agli altri. La cataratta, che impedisce il passaggio di un raggio di luce attraverso l'occhio, può passare inosservata.

Diagnosi di ambliopia nei bambini

Lo screening per l'individuazione dell'ambliopia (e dello strabismo) viene mostrato a tutti i bambini prima dell'ammissione a scuola, in modo ottimale all'età di 3 anni. Il punteggio fotografico è uno dei metodi di screening nei bambini molto piccoli e nei bambini con ritardo dello sviluppo che non sono in grado di sottoporsi a test soggettivi. Il punteggio fotografico include l'uso di una fotocamera per registrare l'immagine dei riflessi pupillari durante la fissazione sull'oggetto visivo e i riflessi rossi in risposta alla luce; le immagini vengono poi confrontate, valutando la loro simmetria. Lo screening dei bambini più grandi consiste nel determinare l'acuità visiva utilizzando tabelle di disegno (ad esempio, tabelle con una lettera rotante E, tavolo Allen o tavola HOTV) o tabelle Snellen.

Per identificare una causa specifica, è necessario un esame aggiuntivo. Lo strabismo può essere confermato con test a occhio chiuso o test di chiusura degli occhi. L'anisometropia può essere confermata eseguendo un test di rifrazione per valutare il potere rifrattivo di ciascun occhio. L'ostruzione dell'asse visivo dell'occhio può essere confermata con oftalmoscopia o esame con una lampada a fessura.

È auspicabile condurre la diagnosi di ambliopia sulla base dei risultati di uno studio dell'acuità visiva. Nei casi in cui l'acuità visiva non è possibile (nei bambini piccoli), la diagnosi è stabilita dalla presenza di fattori causali. Ad esempio, la cataratta congenita monoculare è necessariamente accompagnata dall'ambliopia. Pertanto, lo screening per l'ambliopia è finalizzato alla ricerca di potenziali fattori amblici.

• Nella prima infanzia: un riflesso rosso vivo dal fondo in entrambi gli occhi esclude la presenza di ambliopia da privazione, che accompagna tali difetti come la cataratta e l'opacità della cornea.
• All'età di 1 o 2 anni: valutazione della simmetria della luminosità dei riflessi dal fondo, una prova con chiusura sequenziale degli occhi destro e sinistro, uno studio di rifrazione per eliminare strabismo e disturbi refrattivi.
• All'età di 3-6 anni: definizione dell'acuità visiva, screening per l'individuazione dell'ambliopia anisometropica, nonché dell'ambliopia sullo sfondo dello strabismo.

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Trattamento dell'ambliopia nei bambini

L'ostacolo principale per ottenere un'acuità visiva elevata nei bambini con cataratta monoculare e binoculare congenita è l'ambliopia da privazione. Per ottenere un buon effetto funzionale, l'intervento chirurgico dovrebbe essere eseguito nei primi mesi di vita del bambino e il centro ottico dovrebbe rimanere pulito per tutto il periodo postoperatorio. Gli esami periodici sono necessari allo scopo di rivelare i disturbi di rifrazione e selezionare le lenti a contatto appropriate.

Tuttavia, in un numero significativo di pazienti con cataratta congenita monoculare trattata con questa tecnica, non è possibile ottenere un'acuità visiva elevata. Risultati molto migliori nei casi di cataratta binoculare, ma molti pazienti non raggiungono mai la normale acuità visiva.

Per il trattamento efficace dell'ambliopia, è necessaria l'eliminazione della patologia dell'organo visivo. Nella maggior parte dei casi, diventa necessario occludere l'occhio migliore (fissandolo). Di conseguenza, nel trattamento di qualsiasi forma di ambliopia, vengono perseguiti i seguenti obiettivi:

1. forma di privazione dell'ambliopia - il rilascio dell'asse ottico con metodi chirurgici;
2. ambliopia sullo sfondo di strabismo - ripristino della corretta posizione dell'occhio;
3. ambliopia anisometropica - correzione dei disturbi refrattivi.

La modalità occlusione viene di solito stabilita dopo aver controllato l'acuità visiva sia degli occhi fissi che ambliopi. Un'eccessiva occlusione dell'occhio di fissaggio può provocare lo sviluppo dell'ambliopia oscurativa. Un'alternativa all'occlusione è la penalizzazione dell'occhio di fissaggio: questo vale per la cicloplegia dell'occhio di fissaggio. Per aumentare l'efficacia del trattamento pleottico sull'occhio di fissaggio, viene creata la rifrazione ipermetropica. In alcuni casi, questo metodo è preferibile, specialmente nel trattamento dell'ambliopia, sviluppato su uno sfondo di strabismo e nistagmo. La conduzione dell'occlusione come tentativo di aumentare la funzione è raccomandata anche con la combinazione di ambliopia con disturbi anatomici dell'occhio affetto.

Applicazione dell'occlusione

Maggiore è la perdita di visione nell'ambliopia, più difficile è trattare con l'occlusione. L'inconsistenza della terapia attraverso l'occlusione è la ragione principale della bassa efficacia del trattamento con ambliopia, che si verifica con una frequenza del 30-40%. Sebbene non esistano tecniche affidabili per il trattamento occlusivo, nel trattamento di bambini la cui occlusione non ha prodotto risultati, devono essere rispettate le seguenti regole.

1. Assicurati che i genitori comprendano appieno lo scopo e l'importanza dell'assegnazione dell'occlusione. Senza il loro sincero coinvolgimento, il trattamento è destinato al fallimento.
2. Se il bambino è abbastanza grande, spiegagli la necessità di un trattamento prescritto.
3. Pulire la pelle prima di applicare l'occlusore. Per proteggere la pelle, si possono usare preparati colloidali.
4. L'occlusione si applica meglio durante il sonno del bambino.
5. La superficie esterna dell'occluso deve essere rinforzata con uno strato aggiuntivo di cerotto adesivo.
6. Usa guanti di cotone morbido con nastri sui polsi in modo che il bambino non strappi l'occlusore.
7. Utilizzare clip morbide per i gomiti del bambino. Possono essere fatti di cartone o altri materiali non traumatici.
8. Lodate il vostro bambino e incoraggiatelo in altri modi quando c'è un risultato positivo di occlusione.
9. Non dimenticare di sottolineare la necessità di occlusione ogni volta che un bambino viene esaminato.

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Forma monoculare di privazione

La maggior parte dei ricercatori consiglia l'intervento chirurgico nei primi 2-3 mesi di vita per ottenere un'acuità visiva elevata. Nel periodo postoperatorio, la correzione ottica e l'occlusione devono essere prescritte senza indugio. Le occlusioni parziali (50-70% dell'intero periodo di veglia) sono prescritte per evitare il rischio di sviluppare l'ambliopia dell'otturazione dell'occhio di fissaggio e, cosa più importante, l'induzione del nistagmo sull'occhio di fissaggio.

La forma binoculare della privazione

Se l'intervento chirurgico e le misure riabilitative vengono eseguite in un paziente con cataratta bilaterale congenita in assenza di nistagmo, il rischio di sviluppare un'ambliopia bilaterale privativa è praticamente assente. Tuttavia, con la comparsa del nistagmo, l'acuità visiva è notevolmente ridotta, anche contro un trattamento intensivo. In molti casi di privazione binoculare c'è anche una forma monoculare e, per pareggiare l'acuità visiva, diventa necessario condurre l'occlusione dell'occhio di fissaggio principale. Le complicanze della chirurgia della cataratta nei bambini sono molto importanti e spesso sono incomparabili con le complicazioni che si presentano nei pazienti adulti. Queste complicazioni includono quanto segue.

• L'ambliopia. Come già accennato, l'ambliopia è il principale ostacolo al raggiungimento di un'acuità visiva elevata con cataratta monoculare e binoculare congenita. La causa è, causata dalla cataratta, l'occlusione dell'asse ottico. Inoltre, ulteriori fattori che provocano lo sviluppo dell'ambliopia, possono essere anisometropia e strabismo.
• Torbidità della capsula. L'oppressione della capsula posteriore nei bambini piccoli si verifica in quasi il 100% dei casi e si verifica durante le prime settimane o mesi dopo l'intervento. Ecco perché, per evitare la necessità di una capsulectomia posteriore nel periodo postoperatorio, è stata introdotta la tecnica di lenvitretomia.

Con l'uso delle tecniche di aspirazione nel periodo postoperatorio, spesso è necessaria la capsulectomia posteriore assistita dal laser.

• Edema della cornea. Immediatamente dopo l'intervento di cataratta nei bambini, specialmente quando si usa una cannula per infusione intrastromale, l'edema corneale può essere lieve. Nella maggior parte dei casi, l'edema non dura a lungo e scompare spontaneamente.
• Edema maculare cistico. I rapporti sulla sua presenza nei bambini sono rari.
• Endoftalmit. L'endoftalmite, sebbene rara, si riscontra nella chirurgia pediatrica della cataratta. Intervento chirurgico sullo sfondo di ostruzione del canale nasolacrimale, infezione respiratoria del tratto respiratorio superiore o patologia della pelle periorbitale predisposizione allo sviluppo di complicanze. Il risultato funzionale in questi pazienti è solitamente scarso. Glaucoma. La principale complicazione nei pazienti dell'infanzia con afachia. La sua prevalenza nelle cataratte congenite può raggiungere il 20-30%. Il rischio di complicanze aumenta con la combinazione di microftalmia, PGPS e cataratta nucleare. Potrebbe non manifestarsi entro pochi anni dopo l'operazione. Per la diagnosi precoce del glaucoma, sono raccomandate misurazioni regolari della pressione intraoculare, esame del disco del nervo ottico ed esame dell'errore refrattivo. Una rapida diminuzione della refrazione ipermetropica dell'occhio afachico suggerisce la possibilità della comparsa di glaucoma. I risultati del trattamento del glaucoma afachico nei bambini rimangono insoddisfacenti.
• Forma della pupilla irregolare. La violazione della forma della pupilla è una conseguenza frequente della chirurgia della cataratta nei bambini, ma non ha molto significato per il risultato funzionale dell'operazione. In un certo numero di casi, con interferenza con CGPP, il danno all'iride può verificarsi al momento della rimozione del tessuto della membrana rigida e della trazione associata dei processi ciliari.
• Nistagmo. Il nistagmo bilaterale è osservato in un numero significativo di bambini con cataratta bilaterale congenita. Suppone la presenza di ambliopia da privazione binoculare. Il nistagmo si trova anche in pazienti con cataratta congenita monoculare. Può essere unilaterale o bilaterale, ma in entrambi i casi, la presenza di nistagmo peggiora la prognosi.
• Distacco della retina. La prevalenza del distacco di retina nei bambini con afachia diminuiva dopo due decenni fa apparve la tecnica di lenvitretomia. Tuttavia, è necessario ricordare i risultati di studi precedenti con altri tipi di tecnica chirurgica per la rimozione della lente, che sottolineano che il distacco della retina potrebbe non manifestarsi per tre o anche quattro decenni. Pertanto, la conclusione su un basso rischio di distacco di retina durante lenectetectomia in pazienti con cataratta congenita può essere effettuata solo dopo una lunga osservazione.
• Lo strabismo (di solito convergente) è spesso presente nei bambini con cataratta congenita monoculare. Può verificarsi dopo la rimozione dell'obiettivo. Sebbene lo strabismo sia raro prima dell'operazione per una cataratta congenita bilaterale, può manifestarsi nel periodo postoperatorio. Lo strabismo è un ulteriore fattore ambliogenico nel problema della riabilitazione visiva di questi pazienti.

Risultati funzionali

Negli ultimi due decenni, i risultati funzionali sono aumentati significativamente con la cataratta congenita e progressiva. Ciò è dovuto alla combinazione di diversi fattori: l'enfasi sulla diagnosi precoce della cataratta, il miglioramento della tecnica chirurgica, il miglioramento della qualità e una maggiore accessibilità delle lenti a contatto e, in alcuni casi, l'impianto di lenti intraoculari. In particolare cataratta congenita e il fattore più importante nel determinare l'effetto visivo dell'operazione è la diagnosi precoce della malattia, sottolineando la necessità di un esame speciale o retinoscopio oftalmoscopio diretto tutti i neonati per evitare foschia nella lente. Nonostante il fatto che attualmente con cataratta bilaterale congenita si ottenga un buon effetto visivo e cecità e gravi disturbi visivi a seguito di un intervento chirurgico sono rari, la cataratta congenita bilaterale è ancora un problema significativo.

I risultati del trattamento di pazienti con cataratta congenita monoculare sono peggiori, ma forniscono anche speranza. La più importante complicanza postoperatoria che porta ad una riduzione dell'acuità visiva inizialmente alta è il glaucoma.

L'ambliopia nei bambini può diventare irreversibile se non viene rilevata e non viene curata prima che il bambino raggiunga l'età di 8 anni, il momento in cui il sistema di visione matura. Per la maggior parte dei bambini con ambliopia, quando viene rilevato e trattato prima dei 5 anni, c'è un leggero miglioramento della vista. Il trattamento precoce aumenta la probabilità di un completo recupero della vista. La ricaduta è possibile in alcuni casi fino al momento in cui il sistema di visione matura.