Analisi della microflora vaginale

Esame clinico generale del materiale vaginale

Le secrezioni vaginali vengono esaminate per valutare la natura della microflora e identificare il processo infiammatorio, nonché per identificare cellule atipiche e valutare la produzione di ormoni sessuali ("specchio ormonale"). Il materiale per la diagnostica citologica viene ottenuto in vari modi: mediante aspirazione e raschiamento del contenuto del fornice vaginale posteriore, del canale cervicale, oppure mediante strisci di impronte.

Microflora vaginale

Nella diagnosi dei processi infiammatori del tratto genitale femminile, lo studio della microflora delle secrezioni svolge un ruolo cruciale. Da un punto di vista moderno, la microflora normale del tratto genitale è considerata un insieme di microbiocenosi che occupano numerose nicchie ecologiche sulla pelle e sulle mucose. I microrganismi che compongono la microflora normale della vagina sono in vari rapporti tra loro (neutralismo, competizione, commensalismo, sinergismo, parassitismo, ecc.). Una variazione nel numero di un particolare tipo di microrganismo nel biotopo corrispondente o la comparsa di batteri non tipici di questo habitat funge da segnale per cambiamenti reversibili o irreversibili nel corrispondente anello del sistema microecologico. Una caratteristica della microflora normale del tratto genitale femminile è la sua diversità.

I lattobacilli facoltativi predominano nel contenuto vaginale delle donne con ciclo mestruale regolare e delle donne in gravidanza, ma sono praticamente assenti nelle ragazze in età prepuberale e nelle donne in postmenopausa. Il numero di lattobacilli nella vagina di donne sane è di 10 ⁵ -10 ⁷ UFC/ml. La produzione di estrogeni nelle donne in età riproduttiva aumenta il contenuto di glicogeno nell'epitelio vaginale. Il glicogeno viene metabolizzato in glucosio e poi, con l'aiuto dei lattobacilli, in acido lattico. Questo, garantendo un pH basso (inferiore a 4,5), favorisce la crescita di microrganismi acidofili, in particolare lattobacilli. Oltre ai lattobacilli, la biocenosi vaginale comprende più di 40 specie di altri batteri, ma la loro quota non supera il 5% del numero totale di microrganismi. Nelle donne sane non gravide, la sequenza di specie batteriche è la seguente: lattobacilli, bifidobatteri, peptococchi, batterioidi, stafilococchi epidermici, corinebatteri, gardnerella, mobilungus, micoplasma. Il rapporto tra flora anaerobica e aerobica è di 10:1.

Composizione delle specie della microflora vaginale normale

Microrganismi	Contenuto, frequenza di rilevamento
Numero totale di microrganismi	10 5 -10 7 /ml
Lattobacilli facoltativi	Più del 90%
Altri microrganismi:	10%
Staphylococcus epidermidis	36,6%
Bifidobatteri	50%
Candida albicans	25% (nelle donne in gravidanza fino al 40%)
Gardnerella vaginalis	40-50%
Ureaplasma hominis	70%
Escherichia coli	In piccole quantità
Stafilococchi e streptococchi	In piccole quantità
Microflora anaerobica (batterioidi, peptostreptococchi, clostridi)	In piccole quantità

La flora batterica normale svolge un ruolo antagonista, impedendo l'invasione di microrganismi patogeni; qualsiasi invasione dell'epitelio sano è quasi sempre accompagnata da alterazioni della microflora vaginale.

Per valutare lo stato della microflora vaginale nella pratica clinica si utilizza da tempo una classificazione batteriologica in 4 gradi di purezza, tenendo conto del numero di lattobacilli, della presenza di batteri patogeni, leucociti e cellule epiteliali.

• Grado I. Gli strisci contengono cellule epiteliali e una coltura pura di lattobacilli facoltativi. La reazione del contenuto vaginale è acida (pH 4-4,5).
• Grado II. Pochi leucociti, pochi lattobacilli facoltativi, altri saprofiti presenti, principalmente diplococchi Gram-positivi, la reazione del contenuto rimane acida (pH 5-5,5).
• III grado. Gran numero di cellule epiteliali, leucociti. Lattobacilli facoltativi in piccole quantità, flora coccica diversificata; la reazione del contenuto è leggermente acida o basica (pH 6-7,2).
• IV grado. Cellule epiteliali, numerosi leucociti, flora piogenica diversificata con completa assenza di bacillo vaginale, reazione basica (pH superiore a 7,2).

Allo stato attuale, la convenzionalità di questa classificazione e la sua scarsa informativa sono evidenti. Non tiene conto della diversità dei tipi di microflora normale, delle loro relazioni, nonché della possibile presenza di agenti patogeni come gonococchi, tricomonadi, funghi, clamidie, ecc.

La violazione del rapporto tra il contenuto di diversi tipi di microrganismi o la composizione specifica delle loro associazioni porta al verificarsi di processi infiammatori nella vagina. I meccanismi che alterano il normale ecosistema vaginale includono: fattori ormonali che determinano il contenuto di glicogeno nelle cellule epiteliali; antagonismo microbico; disturbi del sistema immunitario; comportamento sessuale.

Per la corretta interpretazione delle alterazioni patologiche nei processi infiammatori del tratto genitale femminile, è importante conoscere le caratteristiche citomorfologiche della mucosa vaginale normale.

L'epitelio vaginale (squamoso stratificato) subisce cambiamenti ciclici durante il ciclo mestruale sotto l'influenza degli ormoni sessuali. Nell'epitelio squamoso stratificato della vagina si possono distinguere i seguenti strati: superficiale, intermedio, basale esterno e basale interno. Nei primi giorni dopo le mestruazioni, circa un terzo dell'epitelio vaginale rimane, per poi rigenerarsi durante il ciclo mestruale.

Negli strisci vaginali si distinguono quattro tipi di cellule epiteliali.

• Le cellule dello strato superficiale sono grandi (35-30 µm) di forma poligonale, il nucleo è piccolo (6 µm), picnotico. Le cellule sono spesso localizzate separatamente. Queste cellule sono presenti in grandi quantità dal 9° al 14° giorno del ciclo mestruale.
• Le cellule dello strato intermedio sono di dimensioni più piccole (25-30 µm), di forma irregolare, il nucleo è più grande, rotondo o ovale. Le cellule sono spesso disposte a strati. Sono presenti in tutte le fasi del ciclo mestruale.
• Le cellule dello strato parabasale sono di piccole dimensioni, di forma rotonda, con un grande nucleo centrale sferico. Sono presenti in piccolo numero solo durante le mestruazioni e compaiono negli strisci durante la menopausa o l'amenorrea.
• Le cellule basali (o atrofiche) sono più piccole delle cellule parabasali, di forma rotonda, con un nucleo grande e un rapporto nucleo/citoplasma di 1:3. Compaiono durante la menopausa e l'amenorrea postpartum.

Oltre alle cellule epiteliali, gli strisci vaginali possono contenere eritrociti (interessati da lievi danni ai tessuti), leucociti in quantità pari a 6-8 e, dopo l'ovulazione, fino a 15 nel campo visivo; questi entrano nelle secrezioni migrando attraverso la parete vaginale o come componente dell'essudato infiammatorio.

La mucosa del canale cervicale è ricoperta da un epitelio prismatico alto con nuclei disposti in posizione basale; il citoplasma delle cellule contiene muco. Sotto l'epitelio prismatico si trovano spesso elementi cellulari di riserva (combinati). Due tipi di epitelio, uno multistrato piatto e uno prismatico, sono a contatto nell'area dell'orifizio cervicale esterno. Negli strisci si riscontrano normalmente cellule epiteliali prismatiche, singole cellule metaplastiche e muco (nel tappo mucoso possono essere presenti numerosi leucociti, fino a 60-70 nel campo visivo).

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