Anemia aplastica (anemia ipoplastica): cause, sintomi, diagnosi, trattamento

L'anemia aplastica (anemia ipoplastica) è un'anemia normocromica-normocitica che deriva dalla deplezione dei precursori emopoietici, con conseguente ipoplasia del midollo osseo e riduzione della conta di globuli rossi, globuli bianchi e piastrine. I sintomi sono causati da anemia grave, trombocitopenia (petecchie, emorragie) o leucopenia (infezioni). La diagnosi richiede pancitopenia periferica e assenza di precursori emopoietici nel midollo osseo. Il trattamento include globulina antitimocitaria equina e ciclosporina. L'eritropoietina, il fattore stimolante le colonie di granulociti-macrofagi e il trapianto di midollo osseo possono essere efficaci.

Il termine anemia aplastica si riferisce all'aplasia del midollo osseo, associata a leucopenia e trombocitopenia. L'aplasia eritroide parziale è limitata alla serie eritroide. Sebbene queste due patologie siano rare, l'anemia aplastica è più comune.

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Le cause anemia aplastica

L'anemia aplastica tipica (più comune negli adolescenti e nei giovani adulti) è idiopatica in circa il 50% dei casi. È noto che è causata da sostanze chimiche (ad esempio, benzene, arsenico inorganico), radiazioni o farmaci (ad esempio, citostatici, antibiotici, farmaci antinfiammatori non steroidei, anticonvulsivanti, acetazolamide, sali d'oro, penicillamina, quinacrina). Il meccanismo è sconosciuto, ma le manifestazioni di ipersensibilità selettiva (probabilmente genetica) sono alla base dello sviluppo della malattia.

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Sintomi anemia aplastica

Sebbene l'esordio dell'anemia aplastica sia graduale, spesso settimane o mesi dopo l'esposizione a tossine, può anche essere acuto. I segni dipendono dalla gravità della pancitopenia. La gravità dei sintomi e dei disturbi caratteristici dell'anemia (ad esempio, il pallore) è solitamente molto elevata.

La pancitopenia grave causa petecchie, ecchimosi e sanguinamento delle gengive, emorragia retinica e di altri tessuti. L'agranulocitosi è spesso accompagnata da infezioni potenzialmente letali. La splenomegalia è assente, a meno che non sia indotta da emosiderosi trasfusionale. I sintomi dell'aplasia eritroide parziale sono solitamente meno intensi di quelli dell'anemia aplastica e dipendono dal grado di anemia o dalle patologie associate.

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Forme

Una rara forma di anemia aplastica è l'anemia di Fanconi (un tipo di anemia aplastica familiare con anomalie scheletriche, microcefalia, ipogonadismo e pigmentazione cutanea bruna), che si verifica nei bambini con aberrazioni cromosomiche. L'anemia di Fanconi è spesso latente fino all'insorgenza di malattie concomitanti (solitamente malattie infettive o infiammatorie acute), causando pancitopenia periferica. Con l'eliminazione delle malattie concomitanti, le conte ematiche periferiche tornano alla normalità, nonostante la riduzione della cellularità del midollo osseo.

L'aplasia eritroide parziale può essere acuta o cronica. L'eritroblastopenia acuta è la scomparsa dei precursori dell'eritropoiesi dal midollo osseo durante un'infezione virale acuta (in particolare da parvovirus umano), che si verifica più spesso nei bambini. Più lunga è l'infezione acuta, più a lungo dura l'anemia. L'aplasia eritroide parziale cronica è associata a malattie emolitiche, timoma, processi autoimmuni e, meno comunemente, a farmaci (tranquillanti, anticonvulsivanti), tossine (fosfati organici), carenza di riboflavina e leucemia linfatica cronica. Una rara forma di anemia congenita di Diamond-Blackfan si manifesta solitamente nell'infanzia, ma può manifestarsi anche in età adulta. Questa sindrome è accompagnata da anomalie delle ossa delle dita e bassa statura.

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Diagnostica anemia aplastica

L'anemia aplastica è sospettata nei pazienti con pancitopenia (ad es., globuli bianchi < 1500/μl, piastrine < 50.000/μl), soprattutto in giovane età. L'aplasia eritroide parziale è sospettata nei pazienti con anomalie scheletriche e anemia normocitica. In caso di sospetto di anemia, è necessario l'esame del midollo osseo.

Nell'anemia aplastica, i globuli rossi sono normocromici-normocitici (talvolta macrocitici borderline). La conta dei globuli bianchi è ridotta, prevalentemente granulociti. La conta piastrinica è spesso inferiore a 50.000/μl. I reticolociti sono ridotti o assenti. La sideremia è aumentata. La cellularità del midollo osseo è nettamente ridotta. Nell'aplasia eritroide parziale, si riscontrano anemia normocitica, reticolocitopenia e livelli sierici di sideremia elevati, ma con conta leucocitaria e piastrinica normale. La cellularità e la maturazione del midollo osseo possono essere normali, fatta eccezione per l'assenza di precursori eritroidi.

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Trattamento anemia aplastica

Nell'anemia aplastica, la terapia di scelta è la globulina antitimocitaria equina (ATG) da 10 a 20 mg/kg diluita in 500 ml di soluzione salina e somministrata per via endovenosa in 4-6 ore per 10 giorni. Circa il 60% dei pazienti risponde a questa terapia. Possono verificarsi reazioni allergiche e malattia da siero. Tutti i pazienti devono sottoporsi a un test cutaneo (per determinare l'allergia al siero equino) e vengono prescritti anche glucocorticoidi (prednisolone 40 mg/m² ^{per via orale} al giorno per 7-10 giorni o fino alla scomparsa dei sintomi delle complicanze). Una terapia efficace è l'uso di ciclosporina (da 5 a 10 mg/kg per via orale al giorno), che induce una risposta nel 50% dei pazienti che non hanno risposto all'ATG. La più efficace è una combinazione di ciclosporina e ATG. In presenza di grave anemia aplastica e di assenza di risposta a un ciclo di ATG/ciclosporina, possono essere efficaci il trapianto di midollo osseo o il trattamento con citochine (EPO, fattori stimolanti le colonie di granulociti o di granulociti-macrofagi).

Il trapianto di cellule staminali o di midollo osseo può essere efficace nei pazienti più giovani (soprattutto quelli di età inferiore ai 30 anni), ma richiede un fratello o una donazione di pelle HLA compatibile. La tipizzazione HLA dei fratelli è necessaria al momento della diagnosi. Poiché le trasfusioni compromettono l'efficacia del trapianto successivo, gli emoderivati devono essere somministrati solo quando assolutamente necessario.

Sono stati descritti casi di efficacia della terapia immunosoppressiva (prednisolone, ciclosporina o ciclofosfamide) nell'aplasia eritroide parziale, soprattutto quando si sospetta un meccanismo autoimmune della malattia. Poiché le condizioni dei pazienti con aplasia eritroide parziale, in presenza di timoma, migliorano dopo la timectomia, viene eseguita una TC per ricercare tale lesione e si valuta la possibilità di un trattamento chirurgico.