Anemia da carenza di ferro

La carenza di ferro è la causa più comune di anemia ed è solitamente dovuta a perdita di sangue. L'anemia sideropenica presenta solitamente sintomi aspecifici.

I globuli rossi tendono ad essere microcitici e ipocromici, e le riserve di ferro sono ridotte, come dimostrato da bassi livelli sierici di ferritina e ferro con alti livelli sierici di transferrina. Quando viene diagnosticata un'anemia sideropenica, si presume una perdita di sangue. Il trattamento è mirato a ripristinare le riserve di ferro e a trattare la perdita di sangue.

Il ferro nell'organismo è distribuito tra metabolismo attivo e riserva di ferro. Le riserve totali di ferro nell'organismo sono di circa 3,5 g negli uomini sani e 2,5 g nelle donne; le differenze sono legate alle dimensioni corporee, ai bassi livelli di androgeni e alle insufficienti riserve di ferro nelle donne a causa della perdita di ferro durante le mestruazioni e la gravidanza. Il ferro è distribuito nel corpo umano come segue: emoglobina - 2100 mg, mioglobina - 200 mg, enzimi tissutali (eme e non eme) - 150 mg, sistema di trasporto del ferro - 3 mg. Le riserve di ferro si trovano nelle cellule e nel plasma come ferritina (700 mg) e nelle cellule come emosiderina (300 mg).

L'assorbimento del ferro avviene nel duodeno e nel digiuno superiore. L'assorbimento del ferro è determinato dal tipo di molecola di ferro e dai componenti del cibo ingerito. L'assorbimento del ferro è migliore quando il cibo contiene ferro sotto forma di eme (carne). Il ferro non eme deve ridurre lo stato del ferro ed essere rilasciato dai componenti del cibo attraverso le secrezioni gastriche. L'assorbimento del ferro non eme è ridotto da altri componenti del cibo (ad esempio, tannini del tè, crusca) e da alcuni antibiotici (ad esempio, tetraciclina). L'acido ascorbico è l'unico componente del cibo normale che aumenta l'assorbimento del ferro non eme.

La dieta media contiene 6 mg di ferro elementare per kcal di cibo, il che garantisce un'adeguata omeostasi del ferro. Dei 15 mg di ferro assunti con la dieta, solo 1 mg viene assorbito negli adulti, il che corrisponde approssimativamente alla perdita giornaliera di ferro dovuta alla desquamazione della pelle e delle cellule intestinali. In caso di carenza di ferro, l'assorbimento aumenta e, sebbene i meccanismi precisi siano sconosciuti, l'assorbimento aumenta fino a 6 mg al giorno fino al ripristino delle riserve. I bambini hanno un fabbisogno di ferro maggiore rispetto agli adulti e l'assorbimento è maggiore per compensare tale fabbisogno.

Il ferro proveniente dalle cellule della mucosa intestinale viene trasferito alla transferrina, una proteina di trasporto del ferro sintetizzata dal fegato. La transferrina può trasportare il ferro dalle cellule (intestino, macrofagi) a specifici recettori presenti sugli eritroblasti, sulle cellule placentari e sulle cellule epatiche. Per sintetizzare l'eme, la transferrina trasporta il ferro ai mitocondri degli eritroblasti, che incorporano il ferro nella protoporfirina, che a sua volta converte quest'ultima in eme. La transferrina (la cui emivita nel plasma sanguigno è di 8 giorni) viene quindi rilasciata per essere riutilizzata. La sintesi di transferrina aumenta in caso di carenza di ferro, ma diminuisce in tutti i tipi di malattie croniche.

Il ferro non utilizzato per l'eritropoiesi viene trasportato dalla transferrina a una riserva di ferro, che esiste in due forme. La più importante è la ferritina (un gruppo eterogeneo di proteine che circondano un nucleo di ferro), che è una frazione solubile e attiva localizzata nel fegato (negli epatociti), nel midollo osseo, nella milza (nei macrofagi), negli eritrociti e nel plasma. Il ferro immagazzinato nella ferritina è prontamente disponibile per l'organismo. La concentrazione sierica di ferritina è correlata alla sua riserva (1 ng/mL = 8 mg di ferro nella riserva di ferro). La seconda riserva di ferro nell'organismo è l'emosiderina, che è relativamente insolubile e si concentra principalmente nel fegato (nelle cellule di Kupffer) e nel midollo osseo (nei macrofagi).

Poiché l'assorbimento del ferro è limitato, l'organismo lo conserva e lo riutilizza. La transferrina lega e riutilizza il ferro disponibile dai globuli rossi vecchi, che vengono fagocitati dalle cellule mononucleate. Questo meccanismo fornisce circa il 97% del fabbisogno giornaliero di ferro (circa 25 mg di ferro). Con l'età, la riserva di ferro nell'organismo tende ad aumentare perché la sua eliminazione rallenta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Cause dell'anemia sideropenica

Poiché il ferro viene assorbito male, la maggior parte delle persone ne assorbe solo la quantità necessaria a soddisfare il proprio fabbisogno giornaliero. Pertanto, anche piccole perdite, un aumento del fabbisogno o una riduzione dell'assunzione possono causare una carenza di ferro.

La perdita di sangue è la causa più comune di carenza di ferro. Negli uomini, la fonte del sanguinamento è solitamente nascosta e localizzata nel tratto gastrointestinale. Nelle donne in premenopausa, la causa più comune di carenza di ferro è la perdita di sangue mestruale (una media di 0,5 mg di ferro al giorno). Un'altra possibile causa di perdita di sangue sia negli uomini che nelle donne è l'emolisi intravascolare cronica, se la quantità di ferro rilasciata durante l'emolisi supera la capacità di legame dell'aptoglobina. La carenza di vitamina C può contribuire all'anemia sideropenica attraverso una maggiore fragilità capillare, emolisi e sanguinamento.

Anche un fabbisogno di ferro aumentato può contribuire alla carenza di ferro. Dai due anni fino all'adolescenza, la rapida crescita dell'organismo richiede una grande quantità di ferro, e il ferro assunto con gli alimenti è spesso insufficiente. Durante la gravidanza, l'assunzione di ferro da parte del feto aumenta il fabbisogno di ferro della madre (in media, da 0,5 a 0,8 mg al giorno - vedi anche "Anemia in gravidanza"), nonostante l'assenza delle mestruazioni. Anche l'allattamento aumenta il fabbisogno di ferro (in media, 0,4 mg al giorno).

Un ridotto assorbimento di ferro può derivare da gastrectomia e sindrome da malassorbimento dell'intestino tenue superiore. Raramente, l'assorbimento è ridotto dall'ingestione di prodotti non alimentari (argilla, amido, ghiaccio).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Sintomi dell'anemia sideropenica

La carenza si sviluppa per fasi. Nella prima fase, il consumo di ferro supera l'assunzione, causando una progressiva carenza di ferro nelle riserve midollari. Man mano che le riserve diminuiscono, l'assorbimento di ferro con gli alimenti aumenta per compensare. Poi, con lo sviluppo delle fasi successive, la carenza è così pronunciata che la sintesi dei globuli rossi viene interrotta. Infine, si sviluppa l'anemia con i suoi sintomi e segni.

La carenza di ferro, se grave e prolungata, può causare disfunzioni degli enzimi cellulari contenenti ferro. Questa disfunzione può contribuire a debolezza e perdita di vitalità, indipendentemente dall'anemia stessa.

Oltre alle consuete manifestazioni dell'anemia, una grave carenza di ferro può causare alcuni sintomi insoliti. I pazienti possono avvertire un forte desiderio di oggetti non commestibili (ad esempio, ghiaccio, terra, vernice). Altri sintomi di grave carenza di ferro includono glossite, cheilosi, unghie concave (coilonichia) e, raramente, disfagia dovuta alla membrana cricoesofagea.

Diagnosi dell'anemia sideropenica

L'anemia sideropenica è sospettata nei pazienti con emorragia cronica o anemia microcitica, soprattutto in presenza di alterazione dell'appetito. In questi pazienti, è necessario eseguire un emocromo completo, determinare la sideremia, la capacità di legare il ferro e la ferritina sierica.

Il ferro e la capacità di legare il ferro (o transferrina) vengono solitamente misurati insieme perché la loro relazione è importante. Esistono vari test, il cui intervallo di normalità dipende dal test utilizzato. In genere, la sideremia normale è compresa tra 75 e 150 mcg/dL (tra 13 e 27 μmol/L) negli uomini e tra 60 e 140 mcg/dL (tra 11 e 25 μmol/L) nelle donne; la capacità totale di legare il ferro è compresa tra 250 e 450 mcg/dL (tra 45 e 81 μmol/L). Le concentrazioni sieriche di ferro sono basse in caso di carenza di ferro e in molte malattie croniche, mentre sono elevate nelle malattie emolitiche e nelle sindromi da sovraccarico di ferro. I pazienti che assumono ferro per via orale possono avere valori sierici di ferro normali nonostante la carenza di ferro, nel qual caso l'assunzione di ferro deve essere sospesa per 24-48 ore per la valutazione. La capacità di legare il ferro aumenta in caso di carenza di ferro.

La concentrazione di ferritina sierica è strettamente correlata alle riserve totali di ferro. L'intervallo normale nella maggior parte dei laboratori è compreso tra 30 e 300 ng/mL, con una media di 88 ng/mL negli uomini e 49 ng/mL nelle donne. Concentrazioni basse (< 12 ng/mL) sono specifiche per carenza di ferro. Tuttavia, i livelli di ferritina possono aumentare in caso di danno epatico (ad esempio, epatite) e in presenza di alcuni tumori (in particolare leucemia acuta, linfoma di Hodgkin e tumori gastrointestinali).

Il recettore della transferrina sierica riflette la quantità di precursori eritrocitari capaci di proliferazione attiva; l'indicatore è sensibile e specifico. Il range di normalità è 3,0-8,5 μg/ml. L'indicatore aumenta nelle fasi precoci di carenza di ferro e con l'aumento dell'eritropoiesi.

Il criterio più sensibile e specifico per l'eritropoiesi sideropenica è l'assenza di riserve di ferro nel midollo osseo, sebbene l'aspirazione del midollo osseo venga raramente eseguita a questo scopo.

L'anemia sideropenica deve essere differenziata dalle altre anemie microcitiche.

Se i test eseguiti escludono una carenza di ferro in un paziente con anemia microcitica, si considera la possibilità di anemia da malattia cronica, anomalie strutturali dell'emoglobina e membranopatia ereditaria dei globuli rossi. Le caratteristiche cliniche, i test dell'emoglobina (ad esempio, elettroforesi dell'emoglobina e HbA2) e i test genetici (ad esempio, a-talassemia) possono aiutare a differenziare queste patologie.

Gli esami di laboratorio aiutano a determinare lo stadio dell'anemia sideropenica. Lo stadio 1 è caratterizzato da una riduzione delle riserve di ferro nel midollo osseo; emoglobina e sideremia rimangono normali, ma la concentrazione di ferritina sierica diminuisce di meno di 20 ng/mL. L'aumento compensatorio dell'assorbimento del ferro causa un aumento della capacità di legare il ferro (livello di transferrina). Lo stadio 2 è caratterizzato da compromissione dell'eritropoiesi. Sebbene il livello di transferrina aumenti, la concentrazione di ferro sierico e la saturazione della transferrina diminuiscono. L'eritropoiesi è compromessa quando il ferro sierico diminuisce di meno di 50 μg/dL (< 9 μmol/L) e la saturazione della transferrina di meno del 16%. La concentrazione del recettore della ferritina sierica aumenta (> 8,5 mg/L). Lo stadio 3 è caratterizzato da anemia con conta eritrocitaria e indici eritrocitari normali. Lo stadio 4 è caratterizzato da ipocromia e microcitosi. Nello stadio 5, la carenza di ferro si manifesta attraverso alterazioni a livello tissutale, che si manifestano con sintomi e disturbi corrispondenti.

La diagnosi di anemia sideropenica richiede l'identificazione della fonte di sanguinamento. I pazienti con una fonte evidente di perdita di sangue (ad esempio, donne con menorragia) di solito non necessitano di ulteriori esami. Negli uomini e nelle donne in postmenopausa, in assenza di segni evidenti di sanguinamento, è necessario esaminare prima il tratto gastrointestinale, poiché l'anemia può essere l'unica manifestazione di una neoplasia maligna latente in questa sede. In rari casi, i pazienti sottostimano l'importanza di un sanguinamento nasale o urogenitale cronico, che dovrebbe essere preso in considerazione se i risultati dell'esame gastrointestinale sono normali.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Trattamento dell'anemia sideropenica

Una terapia a base di ferro senza determinare la causa dell'anemia è una pratica sbagliata; anche in caso di anemia lieve è necessario ricercare la fonte della perdita di sangue.

I preparati a base di ferro vengono utilizzati sotto forma di vari sali di ferro bivalente (solfato ferroso, gluconato, fumarato) o saccaride di ferro trivalente, somministrati per via orale 30 minuti prima dei pasti (cibo e antiacidi riducono l'assorbimento del ferro). Una dose iniziale tipica è di 60 mg di ferro elementare (ad esempio, 325 mg di solfato ferroso) 1-2 volte al giorno. Dosi più elevate non vengono assorbite, ma possono causare effetti collaterali, il più delle volte stitichezza. L'acido ascorbico sotto forma di compresse (500 mg) o succo d'arancia, se assunto con il ferro, ne aumenta l'assorbimento senza effetti collaterali a livello gastrico. Il ferro per via parenterale ha la stessa efficacia terapeutica dei preparati orali, ma può avere effetti collaterali come shock anafilattico, malattia da siero, tromboflebite e dolore. Sono farmaci di riserva per i pazienti che non tollerano o non assumono ferro per via orale, o per i pazienti che perdono grandi quantità di sangue a causa di patologie vascolari, in particolare disturbi capillari (ad esempio, teleangectasia emorragica congenita). La dose di ferro parenterale è determinata da un ematologo. La terapia con ferro per via orale o parenterale deve essere continuata per 6 mesi o più dopo che i livelli di emoglobina sono tornati alla normalità, per ricostituire le riserve di ferro.

L'efficacia del trattamento viene valutata mediante una serie di misurazioni dell'emoglobina fino al raggiungimento della normalizzazione della conta dei globuli rossi. L'aumento dell'emoglobina durante le prime 2 settimane è insignificante, poi la sua crescita avviene da 0,7 a 1 g a settimana fino alla normalizzazione. L'anemia dovrebbe essere normalizzata entro 2 mesi. Una risposta insufficiente alla terapia suggerisce un sanguinamento persistente, la presenza di un processo infettivo o tumorale, un apporto insufficiente di ferro o, molto raramente, un malassorbimento con l'assunzione di ferro per via orale.