Anestesia del parto

Tutte le donne ricoverate in reparto di maternità sono potenziali candidate all'anestesia programmata o d'urgenza durante il parto. A tal proposito, l'anestesista deve conoscere almeno i seguenti dati su ciascuna donna incinta ricoverata in reparto: età, numero di gravidanze e parti, durata della gravidanza in corso, patologie concomitanti e fattori complicanti.

Elenco degli esami di laboratorio e strumentali da effettuare in caso di gestosi, inclusa la sindrome HELLP (H - emolisi; EL - test di funzionalità epatica elevati; LP - bassa conta piastrinica - trombocitopenia):

• emocromo completo, comprese piastrine, emocromo, ematocrito;
• analisi generale delle urine (valutazione della proteinuria);
• emostasiogramma, compresi i test di paracoagulazione;
• proteine totali e sue frazioni, bilirubina, urea, creatinina, glucosio plasmatico;
• elettroliti: sodio, potassio, cloro, calcio, magnesio;
• ALT, AST, ALP, LDH, CPK;
• osmolalità e CODpl. del sangue;
• indicatori dell'equilibrio acido-base del sangue e dei gas nel sangue;
• determinazione della presenza di emoglobina libera nel plasma sanguigno;
• elettrocardiogramma;
• Monitoraggio CVP come indicato.

In caso di eclampsia - consulenza con un oculista e un neurologo, secondo le indicazioni e se possibile: puntura lombare, risonanza magnetica dell'encefalo ed ecografia Doppler transcranica dei vasi cerebrali.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Premedicazione:

Difenidramina EV prima dell'induzione 0,14 mg/kg, dose singola
+
Atropina EV 0,01 mg/kg, dose singola sul tavolo operatorio o Ioduro di metocinio EV 0,01 mg/kg, dose singola sul tavolo operatorio
+
Ketoprofene EV 100 mg, dose singola o Ketorolac EV 0,5 mg/kg, dose singola.

Quali metodi di anestesia vengono utilizzati durante il parto?

Esistono metodi di anestesia farmacologica e non farmacologica durante il parto.

Postulati per l'analgesia e l'anestesia durante il travaglio:

• se l'effetto di un farmaco è imprevedibile e/o l'incidenza degli effetti collaterali è elevata, non viene utilizzato;
• L'anestesista utilizza il metodo di anestesia (analgesia, puntura, ecc.) che ritiene più adatto.

Il manuale di anestesia in ostetricia comprende condizionatamente 5 sezioni.

La prima sezione riguarda l'anestesia durante il parto, inclusa la presentazione podalica e le gravidanze multiple:

• in una donna incinta sana con un decorso fisiologico della gravidanza;
• in una donna incinta con patologia extragenitale;
• in una donna incinta con gestosi;
• in una donna incinta con gestosi sullo sfondo di patologia extragenitale.

Va notato che la probabilità di sviluppare un'attività lavorativa anomala (ALA) aumenta dal primo all'ultimo gruppo, cioè il numero di nascite fisiologiche diminuisce, in relazione a ciò è formata la seguente sezione.

La seconda sezione riguarda l'anestesia durante il parto attraverso il canale del parto naturale nelle donne in gravidanza appartenenti ai gruppi sopra menzionati con ARDS soggette a trattamento, con presentazione podalica e gravidanze multiple.

Talvolta, in caso di RD debole e/o ipossia intrauterina del feto nel secondo periodo, quando si esclude la possibilità di un taglio cesareo, è indicata l'applicazione del forcipe ostetrico, che richiede il supporto anestetico.

L'ADH si sviluppa più spesso nelle donne in gravidanza con una storia ostetrica e ginecologica aggravata (AHA), patologie extragenitali, gestosi, ma può anche essere conseguenza di tattiche improprie di gestione del travaglio. L'uso ripetuto e non sistematico di uterotonici (ossitocina) può essere una delle cause di disordinazione della funzione contrattile dell'utero. Un sovradosaggio di questi farmaci può portare a ipossia e persino alla morte del feto. È importante ricordare che in caso di disordinazione del travaglio (DLD) e AG, l'uso di bloccanti gangliari è controindicato, poiché causa ipotensione uterina e contribuisce allo sviluppo di danni ischemici ai neuroni cerebrali del feto.

ARD include:

• debolezza di RD:
• primario;
• secondario;
• debolezza nella spinta;
• RD eccessivamente forte;
• Disordinazione RD;
• disordinazione;
• ipertonicità del segmento inferiore dell'utero;
• contrazioni convulsive (tetania uterina);
• distocia cervicale.

In presenza di OAG, patologia extragenitale, gestosi, ipossia fetale cronica, il trattamento della disordinazione del disco intercostale non è indicato; è consigliabile il parto cesareo. Ciò è dovuto al fatto che tutti i fattori sopra menzionati sono potenzialmente letali per la gestante e il feto con una gestione conservativa del travaglio. La disordinazione del disco intercostale predispone a complicanze come rottura uterina, embolia amniotica e distacco di placenta, che sono accompagnate da sanguinamento ipotonico e/o coagulopatico. La gestosi sotto forma di preeclampsia, eclampsia e sindrome HELLP, il prolasso del cordone ombelicale con posizione podalica e le posizioni fetali anomale sono indicazioni al parto addominale.

Pertanto, la terza sezione dell'anestesia in ostetricia sarà il supporto anestetico per il taglio cesareo nelle donne in gravidanza dei gruppi sopra menzionati con ARD non trattabile o non trattabile, posizioni fetali podaliche e anomale, gravidanze multiple.

Situazioni come l'esame manuale della cavità uterina, la separazione/rimozione manuale della placenta, il ripristino del perineo, il curettage della cavità uterina dopo un aborto tardivo e l'interruzione della gravidanza (interventi chirurgici che distruggono il feto) sono accomunate dal fatto che il loro supporto anestetico non comporta l'eliminazione degli effetti nocivi dei farmaci sul feto: questa è la quarta sezione dell'anestesia in ostetricia: supporto anestetico per piccoli interventi ostetrici nelle donne in gravidanza (donne in travaglio) dei gruppi sopra menzionati.

Le donne incinte potrebbero aver bisogno di interventi chirurgici per condizioni non correlate alla gravidanza; pertanto, la quinta sezione dell'anestesia in ostetricia sarà il supporto anestetico per interventi chirurgici non correlati alla gravidanza nelle donne incinte appartenenti ai gruppi sopra menzionati.

La necessità di una tale gradazione dei disturbi funzionali iniziali e in via di sviluppo durante/a seguito della gravidanza è dovuta al fatto che questi possono ridurre significativamente le capacità di adattamento della donna incinta e del feto, e quindi alterare la loro risposta agli effetti farmacologici. La particolarità della gravidanza che procede fisiologicamente è che combina sindromi di adattamento, in quanto processo fisiologico, e disadattamento, in quanto si verifica a un livello elevato di risposta degli organi e dei sistemi vitali, non tipico di un adulto sano. Di conseguenza, maggiore è il grado di disturbi funzionali in una donna incinta, maggiore è il rischio di complicanze della gravidanza, del parto (spontaneo e chirurgico) e del relativo supporto anestesiologico, a causa della prevalenza del processo di disadattamento.

L'indicazione all'anestesia durante il parto è il dolore intenso sullo sfondo di contrazioni regolari (RD) stabilite, con dilatazione della cervice di 2-4 cm e assenza di controindicazioni (determinate dall'ostetrico, ma il tipo di anestesia durante il parto è scelto dall'anestesista).

Un criterio oggettivo che permette di valutare la soglia del dolore individuale di una donna incinta e la tattica dell'anestesia durante il parto è il rapporto tra contrazioni e dolore del parto, sulla base del quale è stato costruito un algoritmo di analgesia:

• grazie alla soglia del dolore molto alta, il dolore durante le contrazioni è quasi impercettibile e non è necessaria l'anestesia durante il parto;
• con un'alta soglia del dolore, il dolore è avvertito per 20 secondi al culmine della contrazione. Nel primo periodo è indicato l'uso di analgesici, nel secondo l'inalazione intermittente di protossido di azoto con O2 in un rapporto di 1:1;
• Con una soglia del dolore normale, non si avverte dolore per i primi 15 secondi di contrazione, poi compare e dura 30 secondi. Nel primo periodo è indicato anche l'uso di analgesici, nel secondo l'inalazione continua di protossido di azoto con O2 in rapporto 1:1;
• con una bassa soglia del dolore, il dolore è avvertito durante tutta la contrazione (50 sec); è indicata l'EA o un'opzione alternativa - somministrazione endovenosa di analgesici e tranquillanti nel primo periodo e inalazione costante di protossido di diazoto con O2 in un rapporto di 2: 1 (il controllo è necessario a causa del rischio di ipossia fetale) - nel secondo.

L'anestesia durante il parto con protossido di azoto non si è diffusa nel nostro Paese per vari motivi: le capacità tecniche e l'atteggiamento nei confronti dei metodi regionali di analgesia e anestesia erano instabili, il che non ha consentito una valutazione tempestiva e su larga scala dei loro vantaggi e svantaggi nella pratica. L'atteggiamento nei confronti dell'uso di ansiolitici (tranquillanti) durante il parto è stato discusso in precedenza. A questo proposito, possiamo prendere solo la prima parte dell'algoritmo fornito: la determinazione della soglia del dolore individuale in base al rapporto tra contrazioni e dolore del travaglio.

La seconda parte dell'algoritmo, ovvero la tattica dell'anestesia durante il parto, richiede un serio miglioramento sulla base dei risultati di recenti studi che valutano la gravidanza dal punto di vista della SIRS e della sindrome da ischemia/riperfusione placentare. Per lungo tempo, sono stati utilizzati analgesici narcotici (trimeperidina, fentanil) e non narcotici (metamizolo sodico e altri FANS) somministrati per via endovenosa o intramuscolare per l'anestesia durante il parto. Recentemente, la questione dell'abbandono completo della somministrazione intramuscolare di oppioidi è stata ampiamente discussa. Dal punto di vista della farmacocinetica e della farmacodinamica, questa via di somministrazione è considerata inappropriata a causa della sua incontrollabilità. L'oppioide più comunemente utilizzato nel nostro Paese per l'anestesia durante il parto è la trimeperidina. Viene somministrata per via endovenosa con dilatazione cervicale di almeno 2-4 cm e con una dilatazione uterina stabile. L'uso di analgesici narcotici durante la fase latente o attiva precoce del travaglio può indebolire le contrazioni uterine. Allo stesso tempo, l'anestesia durante il travaglio con trimeperidina, con RD stabilito, aiuta a eliminare la disordinazione dovuta a una riduzione del rilascio di adrenalina. La somministrazione di trimeperidina deve essere interrotta 3-4 ore prima del travaglio. La possibilità di utilizzarla 1-3 ore prima del travaglio (in assenza di alternative) deve essere concordata con un neonatologo, poiché il T1/2 della trimeperidina nel feto è di 16 ore, il che aumenta il rischio di depressione del SNC e distress respiratorio nel neonato. Va notato che gli agonisti-antagonisti dei recettori degli oppioidi e il tramadolo non presentano vantaggi rispetto agli agonisti, poiché sono anch'essi in grado di deprimere la respirazione e la funzione del sistema nervoso centrale, ma a causa del meccanismo d'azione specifico e delle condizioni del feto, il grado di soppressione è imprevedibile.

A questo proposito, l'anestesia endovenosa (EA) è attualmente il metodo più diffuso di anestesia durante il travaglio, poiché elimina efficacemente il dolore senza compromettere la coscienza della partoriente e la sua capacità di collaborare. Inoltre, riduce l'acidosi metabolica e l'iperventilazione, il rilascio di catecolamine e altri ormoni dello stress, con conseguente miglioramento del flusso sanguigno placentare e delle condizioni fetali.

Al fine di sistematizzare le indicazioni per l'uso di vari farmaci e i metodi di somministrazione per l'anestesia durante il parto, è necessario sviluppare un nuovo algoritmo basato non solo sulla valutazione della gravidanza dal punto di vista della SIRS, ma anche sull'identificazione di disfunzioni dei meccanismi aspecifici di formazione della sindrome generale di adattamento nella donna incinta e nel feto/neonato durante il processo di gravidanza/parto. È noto che oltre il 70% delle pazienti sottoposte a intervento chirurgico presenta una simpatotonia (disfunzione del sistema nervoso simpatico, un fattore scatenante aspecifico nella formazione della sindrome generale di adattamento). Di conseguenza, lo stato iniziale del sistema nervoso simpatico nelle donne prima della gravidanza è spesso caratterizzato da simpatotonia.

A questo proposito, anche una gravidanza che procede fisiologicamente è accompagnata non da una tendenza alla vagotonia (la norma della gravidanza), ma da simpaticotonia. La presenza di patologia extragenitale (solitamente a carico del sistema cardiovascolare) e/o gestosi contribuisce alla progressione della simpaticotonia nell'80% di questa categoria di donne in gravidanza. La sindrome dolorosa durante il parto, particolarmente pronunciata, chiude il circolo vizioso dell'impatto negativo della simpaticotonia (disfunzione del SNA) sulla formazione di una reazione metabolica compensata dell'organismo della madre e del feto (sindrome generale di adattamento) al processo del parto, trasferendola a una reazione scompensata (complicanze).

In particolare, l'eccessivo rilascio di catecolamine (adrenalina) attraverso la stimolazione dei recettori beta2-adrenergici può ridurre la frequenza e l'intensità delle contrazioni, rallentando il travaglio. L'aumento dell'OPSS dovuto a ipercatecolaminemia riduce significativamente il flusso sanguigno uteroplacentare, che, a causa dell'ipossia, porta a un aumento della permeabilità transplacentare e alla progressione del danno endoteliale. Di conseguenza, con l'aumentare della simpaticotonia, aumentano le indicazioni all'uso di metodi regionali di analgesia/anestesia e di farmaci con attività analgesica non oppioide durante il travaglio, che si realizza attraverso l'effetto sulla componente vegetativa del dolore (agonisti alfa-adrenergici centrali).

Allo stesso tempo, va ricordato che la gestosi è una SVR che, essendo aspecifica, è accompagnata da una sindrome da ischemia/riperfusione aspecifica, in questo caso della placenta. Le cause dell'ischemia placentare sono disturbi della formazione del trofoblasto, sintesi di endotelina nel primo trimestre di gravidanza, difetti nello sviluppo delle arterie spirali, ipertrofia placentare, malattie vascolari e disturbi immunitari. I buoni risultati dell'uso di calcioantagonisti nella gestosi sono apparentemente associati non tanto all'effetto dei farmaci sulla muscolatura liscia dei vasi sanguigni, quanto alla prevenzione del meccanismo di danno cellulare legato al calcio (eliminazione della disfunzione del messaggero secondario - calcio) e a una diminuzione dell'attività dei fagociti. Il ruolo del meccanismo di danno cellulare legato al calcio è confermato da studi che hanno riscontrato un aumento della concentrazione intracellulare di calcio nell'endotelio di donne in gravidanza con gestosi rispetto a donne sane in gravidanza e non in gravidanza. La concentrazione di ioni calcio nell'endotelio è correlata al livello di ICAM-1. Pertanto, oltre alla simpaticotonia, il grado di espressione della sindrome da ischemia placentare determina anche la natura della risposta metabolica della madre e del feto/neonato al travaglio. Pertanto, l'insufficienza endoteliale della madre e l'insufficienza vascolare della placenta impongono la necessità di utilizzare farmaci con attività analgesica non oppioide per l'anestesia durante il travaglio, ottenuta aumentando la resistenza tissutale all'ipossia. Tali farmaci includono calcioantagonisti (nifedipina, nimodipina, verapamil, ecc.) e, in una certa misura, beta-bloccanti (propranololo, ecc.).

Nella gestosi grave (SIRS - reazione aspecifica dell'organismo), nella cui patogenesi, oltre alla disregolazione della sintesi di citochine, giocano un ruolo importante i mediatori del dolore e dell'infiammazione attivati dal fattore di Hageman (sistema emostatico, chinina-callicreina, complemento e, indirettamente, la cascata arachidonica), sono indicati farmaci con attività analgesica non oppioide dovuta all'inibizione della sintesi e all'inattivazione di questi mediatori. Tra questi farmaci rientrano gli inibitori della proteasi, incluso il loro analogo sintetico acido tranexamico, e i FANS che inibiscono la sintesi di PG algogeni. Questi farmaci sono particolarmente efficaci nella prevenzione delle manifestazioni cliniche della seconda "ondata mediatrice" della SIRS in risposta al danno tissutale (taglio cesareo, trauma tissutale esteso durante il parto).

Ecco quindi l'algoritmo dell'anestesia durante il parto.

Anestesia per il travaglio spontaneo

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Analgesia endovenosa

Nella maggior parte dei casi, l'anestesia durante il parto nelle donne incinte sane con un decorso fisiologico della gravidanza viene effettuata utilizzando una combinazione di farmaci di diversi gruppi farmacologici somministrati per via endovenosa (schema 1):

Trimeperidina EV 0,26 mg/kg (20-40 mg), la frequenza di somministrazione è determinata dall'appropriatezza clinica
+
Difenidramina EV 0,13-0,26 mg/kg (fino a 10-20 mg), la frequenza di somministrazione è determinata dall'appropriatezza clinica
+
Atropina EV 0,006-0,01 mg/kg, dose singola o Ioduro di metocinio EV 0,006-0,01 mg/kg, dose singola.

L'uso di oppioidi nel 50% dei casi può essere accompagnato da nausea e vomito causati dalla stimolazione della zona trigger chemiorecettoria del centro del vomito. Gli analgesici narcotici inibiscono la motilità gastrointestinale, aumentando il rischio di rigurgito e aspirazione del contenuto gastrico nella trachea durante l'anestesia generale. Una combinazione di farmaci appartenenti ai gruppi sopra menzionati aiuta a prevenire lo sviluppo di queste complicanze.

In presenza di controindicazioni alla somministrazione di trimeperidina, ovvero di simpaticotonia iniziale, è indicato il seguente schema anestesiologico durante il parto (schema 2):

Clonidina EV 1,5-3 mcg/kg, dose singola
+
Ketorolac EV 0,4 mg/kg, dose singola
+
Difenidramina EV 0,14 mg/kg, dose singola
+
Atropina EV 0,01 mg/kg, dose singola. Se l'effetto analgesico è insufficiente, si somministra clonidina in aggiunta dopo 30-40 minuti: Clonidina EV 0,5-1 mcg/kg (ma non più di 2,5-3,5 mcg/kg), dose singola.

Alle donne in gravidanza con simpaticotonia iniziale, patologia extragenitale, gestosi, presentazione podalica e gravidanza multipla (solitamente malattie e complicazioni della gravidanza accompagnate da disfunzione del SNA - simpaticotonia) oltre a quanto sopra viene mostrato lo schema seguente (Schema 3):

Trimeperidina EV 0,13-0,26 mg/kg (fino a 20 mg), la frequenza di somministrazione è determinata dall'appropriatezza clinica
+
Difenidramina EV 0,13-0,26 mg/kg (fino a 10-20 mg), la frequenza di somministrazione è determinata dall'appropriatezza clinica
+
Atropina EV 0,01 mg/kg, dose singola o Metocinio ioduro EV 0,01 mg/kg, dose singola
+
Clonidina EV 1,5-2,5 mcg/kg (fino a 0,15-0,2 mg), la frequenza di somministrazione è determinata dall'appropriatezza clinica. In caso di rigidità cervicale, alle donne in gravidanza di tutti i gruppi sopra menzionati viene somministrato anche sodio oxibato. La nostra esperienza a lungo termine con l'uso di questo farmaco ha dimostrato che il rischio della sua somministrazione a donne in gravidanza con ipertensione di qualsiasi origine (inclusa la gestosi) è incredibilmente esagerato:

Sodio oxibato per via endovenosa 15-30 mg/kg (fino a 1-2 g), la frequenza di somministrazione è determinata dalla fattibilità clinica. Potrebbe sorgere la domanda: qual è la necessità di distinguere gli ultimi tre gruppi, se gli schemi sopra descritti sono applicabili a tutti? Il fatto è che la gravità e il significato clinico della depressione del SNC e respiratoria in un neonato dipendono dalle caratteristiche farmacologiche e dalle dosi dei farmaci utilizzati, dalla maturità e dal pH del sangue fetale. Prematurità, ipossia e acidosi aumentano significativamente la sensibilità ai farmaci che deprimono il sistema nervoso centrale. La gravità dei disturbi sopra menzionati nel feto dipende dalla presenza e dalla gravità della gestosi e della patologia extragenitale. Inoltre, il 10-30% dei pazienti è insensibile o debolmente sensibile agli analgesici narcotici che non influenzano la componente vegetativa del dolore. A questo proposito, la scelta dei farmaci (analgesici narcotici e/o non narcotici), le dosi, la velocità e il tempo (fino al momento del parto) di somministrazione nelle donne in gravidanza di questi gruppi dovrebbero essere ottimali (minime, ma diverse nei gruppi, determinate dall'abilità e dall'esperienza del medico). Di conseguenza, per le donne in gravidanza con una soglia del dolore elevata e normale negli ultimi tre gruppi, è più appropriato utilizzare una combinazione di analgesici con meccanismo d'azione non oppioide in combinazione (secondo le indicazioni) con oppioidi (a dosaggio ridotto) e/o EA, piuttosto che l'anestesia durante il travaglio con trimeperidina (oppioidi).

Un'adeguata anestesia durante il travaglio, associata ad anomalie del travaglio (ALA), può accelerare l'apertura della cervice di 1,5-3 volte, ovvero eliminare l'ALA a causa di una riduzione del rilascio di catecolamine e della normalizzazione del flusso sanguigno uterino. A questo proposito, i principi (metodi) dell'anestesia durante il travaglio (con particolare attenzione all'anestesia epidurale), sopra descritti, rimangono pertinenti per questa categoria di donne in gravidanza.

A seconda del grado di simpaticotonia e insufficienza placentare (gestosi), si dà preferenza a metodi che includono clonidina, beta-bloccanti e calcio-antagonisti. È impossibile tracciare una linea netta tra l'anestesia durante il parto e la terapia per la dispnea da sforzo (ARD) in questa categoria di donne in gravidanza. Gli obiettivi del manuale non includono una descrizione dei metodi di trattamento per la dispnea da sforzo (si tratta di un problema ostetrico che viene risolto negli ospedali per la maternità con un elevato livello di farmacorazionalità sviluppando un'assistenza ostetrica-anestesiologica-neonatale completa).

Anestesia durante il parto e calcio antagonisti

È noto che i calcioantagonisti hanno proprietà anti-ischemiche, tocolitiche, analgesiche moderate, sedative e deboli proprietà mioplegiche.

Indicazioni per l'uso degli antagonisti del calcio:

• parto prematuro;
• attività lavorativa eccessivamente intensa - per ridurre l'ipertonicità del miometrio;
• forma ipertensiva di debole attività del travaglio - con lo scopo di normalizzare l'aumentato tono basale dell'utero;
• DRD (contrazioni irregolari, disturbi del loro ritmo) - per normalizzare il tono dell'utero;
• ipossia fetale intrauterina causata da ARD - rianimazione intrauterina;
• preparazione al parto in assenza di prontezza biologica e di un periodo preliminare patologico.

Controindicazioni all'uso dei calcio antagonisti:

• per tutti i calcio antagonisti - ipotensione arteriosa;
• per verapamil e diltiazem: sindrome del nodo del seno, blocco AV di grado II e III, disfunzione grave del ventricolo sinistro, sindrome di WPW con conduzione dell'impulso anterograda lungo vie aggiuntive;
• per i derivati diidropiridinici - stenosi aortica grave e forma ostruttiva di cardiomiopatia ipertrofica.

È richiesta cautela nell'uso di questi farmaci durante il trattamento con prazosina, eufillina, solfato di magnesio, beta-bloccanti, soprattutto se somministrati per via endovenosa. L'inclusione di nifedipina o riodipina nei regimi terapeutici sopra menzionati in donne in gravidanza sane, in gravidanza con gestosi, con emodinamica ipocinetica, oltre a migliorare l'analgesia, è accompagnata da un aumento dell'indice di ictus, dell'indice di saturazione (SI) e da una diminuzione del TPR (in assenza di ipovolemia), nonché da variazioni favorevoli dei parametri cardiotocografici del feto, che consentono di considerare l'uso di questi farmaci come protezione intranatale dall'ipossia: Nifedipina per via sublinguale, transbucale o orale fino a 30-40 mg per parto, la frequenza di somministrazione è determinata dall'appropriatezza clinica, oppure Riodipina per via orale 30-40 mg per parto, la frequenza di somministrazione è determinata dall'appropriatezza clinica.

Alle donne in gravidanza con emodinamica di tipo iper- ed eucinetico si raccomanda l'uso di verapamil o propranololo a seconda del tipo di ARD.

Il verapamil viene somministrato per via endovenosa tramite flebo o tramite pompa infusionale, a seconda dello scopo e del risultato ottenuto (dopo aver ottenuto la tocolisi, la somministrazione viene solitamente interrotta):

Verapamil per via endovenosa mediante flebo 2,5-10 mg o tramite una pompa per infusione a una velocità di 2,5-5 mg/h, la durata della terapia è determinata dall'appropriatezza clinica.

Gli ioni calcio nel citoplasma delle cellule innescano processi che portano al danno cerebrale fetale durante la riossigenazione post-ipossia, a causa dell'attivazione del rilascio di glutammato e aspartato, delle proteasi, della fosfolipasi e della lipoossigenasi. A questo proposito, la prevenzione farmacologica del danno cerebrale post-ipossico nel feto, che si sviluppa in condizioni di insufficienza placentare, dovrebbe includere l'uso di calcio antagonisti.

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Anestesia durante il parto e betabloccanti

Il propranololo (beta-bloccante) potenzia l'effetto di analgesici narcotici e non narcotici, anestetici, elimina la sensazione di paura e tensione, ha effetti antistress e di attivazione del travaglio, aumenta il grado di inibizione neurovegetativa (NVI) durante l'anestesia. L'effetto di attivazione del travaglio del propranololo è dovuto al blocco dei recettori beta-adrenergici dell'utero e all'aumento della sensibilità dei recettori alfa-adrenergici ai mediatori (noradrenalina) e agli uterotonici. Il farmaco viene prescritto per via sublinguale (è necessario avvertire dell'effetto anestetico locale del farmaco) dopo somministrazione endovenosa di atropina, difenidramina e ketorolac (schemi 1 e 2; in caso di sindrome dolorosa grave, in combinazione con trimeperidina - non più di 2/3 della dose specificata) in combinazione con cloruro di calcio, se l'obiettivo è il trattamento della DRD:

Propranololo per via sublinguale 20-40 mg (0,4-0,6 mg/kg)
+
cloruro di calcio, soluzione al 10%, per via endovenosa 2-6 mg.

Se necessario, questa dose di propranololo può essere ripetuta due volte a intervalli di un'ora se l'ostetrico riscontra un effetto insufficiente del trattamento della DRD.

Le controindicazioni all'uso dei beta-bloccanti includono asma bronchiale, BPCO, insufficienza circolatoria di grado II-III, bradicardia fetale, travaglio eccessivamente forte, ipertonicità del segmento inferiore e tetania uterina.

Se il travaglio dura 18 ore o più, le risorse energetiche dell'utero e del corpo della gestante sono esaurite. Se durante queste 18 ore si osserva un quadro di debolezza primaria dell'attività travaglio e si esclude completamente la possibilità che il travaglio si concluda nelle successive 2-3 ore (a discrezione dell'ostetrico), è indicato fornire alla gestante un sonno-riposo farmacologico. L'assistenza anestetica viene fornita secondo uno degli schemi sopra descritti, ma con l'uso obbligatorio di sodio oxibato:

Sodio oxibato per via endovenosa 30-40 mg/kg (2-3 g).

In presenza di controindicazioni assolute al suo utilizzo, il Droperidolo viene utilizzato: Droperidolo per via endovenosa 2,5-5 mg.

In caso di debolezza secondaria del travaglio, le strategie dell'anestesista sono simili, ma il sonno-riposo farmacologico dovrebbe essere più breve. A questo proposito, la dose di sodio oxibato viene ridotta.

Sodio oxibato per via endovenosa 20-30 mg/kg I (1-2 g).

Se è necessario applicare il forcipe ostetrico, si può ricorrere a: anestesia endovenosa a base di ketamina o esobarbitale; anestesia endovenosa durante il parto a base di ketamina o esobarbitale

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Induzione e mantenimento dell'anestesia durante il travaglio:

Ketamina EV 1 mg/kg, dose singola o Esobarbital EV 4-5 mg/kg, dose singola
±
Clonidina EV 1,5-2,5 mg/kg, dose singola.

La ketamina viene somministrata dopo la premedicazione alla dose di 1 mg/kg, se necessario in associazione con clonidina (l'effetto analgesico della clonidina si sviluppa 5-10 minuti dopo la somministrazione endovenosa).

Durante l'anestesia endovenosa durante il parto, è possibile ottenere un rilassamento a breve termine dell'utero anche somministrando nitroglicerina (per via endovenosa, sublinguale o intranasale), a condizione che venga eliminata l'ipovolemia.

Anestesia inalatoria durante il parto

Nelle donne in travaglio con gestosi, la ketamina viene sostituita dall'esenale o si esegue un'anestesia con maschera (alotano o analoghi migliori - a breve termine per il rilassamento dell'utero, protossido di azoto, ossigeno):

Ossido di diazoto con ossigeno per inalazione (2:1,1:1)
+
Alotano per inalazione fino a 1,5 MAC.

Anestesia Retonar durante il parto

Se durante il parto viene somministrata l'anestesia epidurale, non vi è alcun problema con l'applicazione del forcipe ostetrico.

Il metodo di scelta è anch'esso CA, coprendo i segmenti T10-S5:

Bupivacaina, soluzione allo 0,75% (soluzione iperbarica), subaracnoidea 5-7,5 mg, dose singola o Lidocaina, soluzione al 5% (soluzione iperbarica), subaracnoidea 25-50 mg, dose singola.

Vantaggi:

• facilità di implementazione e controllo - comparsa del liquido cerebrospinale;
• rapido sviluppo dell'effetto;
• basso rischio di effetti tossici dell'anestetico sul sistema cardiovascolare e sul sistema nervoso centrale;
• non ha un effetto deprimente sull'attività contrattile dell'utero e sulle condizioni del feto (mantenendo stabile l'emodinamica);
• L'analgesia spinale è più economica dell'epidurale e dell'anestesia generale.

Screpolatura:

• ipotensione arteriosa (alleviata dall'infusione rapida e dalla somministrazione endovenosa di efedrina);
• durata limitata (la presenza di appositi cateteri sottili risolve il problema);
• cefalea post-puntura durale (l'uso di aghi di diametro più piccolo ha ridotto significativamente l'incidenza di questa complicanza).

Necessario:

• monitoraggio dell'adeguatezza della respirazione spontanea e dell'emodinamica,
• piena disponibilità a trasferire il paziente alla ventilazione meccanica e a effettuare una terapia correttiva.