Anestesia spinale

L'anestesia spinale può essere il metodo di scelta per molti interventi chirurgici al di sotto dell'ombelico, come la riparazione di ernie, interventi ginecologici e urologici, interventi perineali o genitali. Qualsiasi intervento chirurgico agli arti inferiori può essere eseguito in anestesia spinale. L'unica eccezione può essere l'amputazione, poiché la presenza del paziente a tale intervento è considerata un grave trauma psicologico. In tale situazione, è possibile una combinazione di anestesia spinale e anestesia di superficie. L'anestesia spinale è particolarmente utile nei pazienti anziani con malattie bronco-ostruttive croniche, diabete mellito, disturbi epatici, renali ed endocrini. La vasodilatazione che accompagna l'anestesia può avere un effetto favorevole in molti pazienti con insufficienza cardiaca moderata, ad eccezione dei pazienti con stenosi predominante delle valvole cardiache o affetti da grave ipertensione arteriosa. L'anestesia spinale può essere utilizzata nei pazienti traumatizzati, a condizione che il volume ematico circolante sia adeguatamente ripristinato. In ostetricia, è un mezzo ideale di supporto anestetico per la rimozione manuale dei residui placentari, a condizione che non vi sia ipovolemia. Il suo utilizzo offre alcuni vantaggi per alleviare il dolore durante il taglio cesareo, sia per la madre che per il bambino.

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Anestesia spinale: indicazioni

L'anestesia spinale è indicata per interventi chirurgici sotto l'ombelico (ad esempio, riparazione di ernie), interventi ginecologici e urologici, nonché per tutti gli interventi sul perineo, sui genitali e sugli arti inferiori.

Livello di foratura

L'anestesia spinale prevede l'iniezione di una piccola dose di anestetico locale direttamente nel liquido cerebrospinale. La puntura viene eseguita a livello della colonna lombare, al di sotto dell'estremità L2 del midollo spinale.

Punto di riferimento:

La linea che collega le sommità delle creste iliache corrisponde al confine L3-L4. Il livello di anestesia spinale dipende dalla dose, dal peso specifico della soluzione e dalla posizione del paziente.

Anatomia

Il midollo spinale termina solitamente a livello di L2 negli adulti e di L3 nei bambini. La puntura della dura madre oltre questo livello è associata a un piccolo rischio di lesione del midollo spinale. Un punto di riferimento importante è la linea che collega gli apici delle creste iliache, che passa a livello di L4 - L5. Le strutture anatomiche attraverso cui passa l'ago prima di ottenere il liquido cerebrospinale sono la cute, il tessuto sottocutaneo, il legamento sopraspinale, il legamento interspinoso, il legamento giallo, la dura madre e l'aracnoide. L'anestetico locale iniettato nello spazio subaracnoideo si mescola con il liquido cerebrospinale e causa rapidamente il blocco delle radici nervose che riesce a raggiungere. La diffusione dell'anestetico locale nello spazio spinale è influenzata da diversi fattori: il peso specifico o la baricità dell'anestetico locale, la posizione del paziente, la concentrazione e il volume della soluzione iniettata, il livello della puntura e la velocità di iniezione.

Preparazione preoperatoria. L'anestesia spinale ad alta intensità causa significativi cambiamenti fisiologici, principalmente a livello del sistema circolatorio, rendendo necessario un adeguato monitoraggio e una preparazione preoperatoria adeguata. Il paziente deve essere preventivamente istruito sulla tecnica dell'anestesia spinale. È importante spiegare che l'anestesia spinale blocca la trasmissione del dolore, pur mantenendo un certo livello di sensibilità tattile nell'area interessata, che non dovrebbe causare fastidio. Il paziente deve essere preparato alle manifestazioni di blocco motorio e sensoriale a livello degli arti inferiori. In caso di dolore, è possibile passare all'anestesia generale. Di solito non è necessario ricorrere a una premedicazione specifica.

Se il paziente è ansioso, può essere sufficiente prescrivere benzodiazepine (diazepam alla dose di 5-10 mg per os) alla vigilia dell'intervento. È possibile utilizzare farmaci di altri gruppi farmacologici, in particolare narcotici; di solito non è necessario prescrivere anticolinergici (atropina, scopolamina).

Tutti i pazienti sottoposti ad anestesia spinale devono disporre di un buon accesso endovenoso. Vengono utilizzati cateteri endovenosi di grosso calibro per garantire la somministrazione di liquidi a sufficienza prima dell'induzione dell'anestesia. Il volume di liquidi utilizzato dipende dall'età e dall'estensione del blocco. In tutti i pazienti sottoposti ad anestesia spinale ad alta intensità è possibile utilizzare un'infusione di almeno 1000 ml. Per il taglio cesareo, sono necessari circa 1500 ml.

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Come viene eseguita l'anestesia spinale?

È più facile eseguire una puntura lombare con la massima flessione della colonna lombare, facendo sedere il paziente sul tavolo operatorio e posizionando uno sgabello dell'altezza desiderata sotto i suoi piedi. Appoggiando gli avambracci sulle cosce, il paziente può mantenere questa posizione a lungo senza sforzi. Per un maggiore comfort, è possibile posizionare un cuscino o un bolster di dimensioni adeguate sulle ginocchia. La puntura lombare può essere eseguita anche in posizione supina laterale con la massima flessione delle gambe a livello delle articolazioni del ginocchio e dell'anca ("testa verso ginocchia"), il che garantisce la massima divergenza dei processi spinosi e facilita l'accesso al sito di puntura. Per la comodità del paziente e dell'anestesista, potrebbe essere necessario l'aiuto di un assistente. La posizione seduta è preferibile per i pazienti obesi, mentre quella sdraiata è preferibile per i pazienti con disturbi mentali o in sedazione profonda. Inoltre, è necessario tenere conto delle conseguenze del rapido sviluppo di ipotensione o riflessi vagali cardiodepressivi in un paziente in posizione seduta. L'anestesista che esegue il blocco assume una posizione seduta per garantire una posizione stabile durante il blocco.

Quali apparecchiature vengono utilizzate per l'anestesia spinale?

• un set di pannolini sterili e tovaglioli di garza;
• ago per puntura lombare con diametro di 24-29 gauge;
• Siringa da 5 ml per l'iniezione di anestetico nel canale spinale;
• Siringa da 2 ml per l'infiltrazione cutanea nel sito di inserimento dell'ago;
• un set di aghi per la raccolta dell'anestetico e l'infiltrazione cutanea;
• un set di soluzioni antisettiche per il trattamento della pelle (clorexidina, alcol);
• palline di garza sterile per il trattamento della pelle;
• cerotto adesivo per fissare la benda nel punto di inserimento dell'ago;
• soluzione anestetica locale per somministrazione intratecale.

Un prerequisito è che una soluzione di anestetico locale adatta alla somministrazione intratecale sia confezionata in contenitori monodose. Alle fiale contenenti diverse dosi vengono aggiunti conservanti, che possono causare danni al midollo spinale se iniettati nel liquido cerebrospinale.

• un kit di sicurezza contenente attrezzature e farmaci per l'anestesia generale;
• un set di attrezzature e farmaci per eseguire la rianimazione cardiopolmonare.

Tecnica di puntura lombare

La pelle della schiena del paziente viene trattata con un antisettico (etanolo). La procedura viene ripetuta più volte, cambiando la garza, in modo da trattare una superficie sufficientemente ampia.

Dopo l'asciugatura dell'antisettico, si localizza uno spazio interspinoso idoneo. In un paziente con uno strato pronunciato di tessuto adiposo, la palpazione può richiedere uno sforzo significativo. Nel sito di iniezione proposto, una piccola quantità di anestetico locale viene iniettata per via sottocutanea utilizzando una siringa da 2 ml e un ago sottile per alleviare il dolore. Quindi, utilizzando un ago con un mandrino per l'anestesia, si pratica una puntura nella cute infiltrata e l'ago viene fatto avanzare rigorosamente lungo la linea mediana tra i processi spinosi con una leggera inclinazione verso il basso (5-10°); nella regione mediotoracica, l'angolo dell'ago può essere di 50-60°. L'ago viene fatto avanzare fino al legamento giallo, durante il cui passaggio si avverte un aumento della resistenza; dopo aver raggiunto lo spazio epidurale, si avverte una sensazione di cedimento, che può ripetersi al momento del superamento della dura madre. Se la punta dell'ago è nella posizione corretta, dopo la rimozione del mandrino dovrebbe comparire del liquido cerebrospinale. Se l'ago si appoggia contro l'osso, tirarlo verso l'alto di 1 cm, assicurandosi che sia sulla linea mediana, e cercare di passarlo aumentando l'angolo di inclinazione sul piano verticale. Quando si utilizza un ago sottile (gauge 24-25), è necessario attendere 20-30 secondi fino alla fuoriuscita del liquido cerebrospinale. Se il liquido cerebrospinale non viene prelevato, inserire il mandrino nella sua posizione originale e far passare l'ago un po' più in profondità.

Dopo aver prelevato il liquido cerebrospinale, senza spostare l'ago, collegare una siringa con un anestetico locale. È consigliabile fissare l'ago tenendone il padiglione tra il pollice e l'indice della mano libera, appoggiando saldamente il dorso della mano sulla schiena del paziente. Collegare saldamente il padiglione dell'ago alla siringa; la soluzione iperbarica ha un'elevata viscosità e per iniettarla attraverso un ago sottile è necessaria un'elevata pressione. Aspirare una piccola quantità di liquido cerebrospinale per assicurarsi che l'ago sia nella posizione corretta, quindi iniettare lentamente la soluzione anestetica locale. Al termine dell'iniezione, rimuovere l'ago, la guida e la siringa come un'unica unità e fissare una benda sterile al sito di iniezione con del nastro adesivo.

È possibile eseguire una puntura lombare da due approcci: mediano e paramediano.

L'approccio mediale sopra descritto è la tecnica di scelta, poiché prevede la valutazione della proiezione dell'ago su due soli piani anatomici. In questo caso, sul suo percorso si trovano strutture anatomiche relativamente poco vascolarizzate. Nei casi in cui l'avanzamento dell'ago lungo la linea mediana risulti difficoltoso, una possibile alternativa è l'approccio paramediano. Questo non richiede lo stesso livello di collaborazione con il paziente né una profonda flessione della colonna vertebrale nella regione lombare.

L'approccio paramediano prevede l'inserimento dell'ago in un punto circa 1 cm lateralmente alla linea mediana e 1 cm al di sotto del margine inferiore palpabile dell'apice del processo spinoso della vertebra superiore. Prima di inserire l'ago o il filo guida, la cute e i tessuti sottostanti vengono anestetizzati con infiltrazione. L'ago viene inserito con un'angolazione di circa 10-15° rispetto ai piani sagittale e orizzontale, come mostrato in Figura 17. Gli errori più comuni sono l'inserimento dell'ago troppo lontano dalla linea mediana e un'angolazione eccessiva cranialmente. Tuttavia, quando si incontra l'osso, è consigliabile tirare leggermente indietro l'ago e aumentarne leggermente l'angolazione in direzione craniale. Se l'osso viene poi nuovamente contattato a un livello più profondo, l'angolazione dell'ago viene nuovamente aumentata leggermente in modo da bypassare il margine superiore dell'arco della vertebra sottostante.

Come per l'approccio mediano, si può avvertire una sensazione caratteristica durante il passaggio dell'ago attraverso il legamento giallo e la dura madre. Tuttavia, a causa della posizione obliqua dell'ago, la sensazione si verifica a una profondità maggiore. Dopo aver prelevato il liquido cerebrospinale, il blocco spinale viene eseguito in modo simile a quello dell'approccio mediano.

Scelta di un anestetico locale

In teoria, qualsiasi anestetico locale può essere utilizzato per eseguire una procedura come l'anestesia spinale. In base alla durata d'azione dopo la somministrazione nel canale spinale, tutti gli anestetici possono essere suddivisi in due gruppi: con durata d'azione breve, 1-1,5 ore (lidocaina, mepivacaina, cloroprocaina) e media, 1,5-3 ore (bupivacaina, ropivacaina). La durata d'azione dipende dalla dose totale. Inoltre, i farmaci utilizzati in anestesia spinale si dividono in base alla loro densità specifica rispetto al liquido cerebrospinale. Possono essere iperbarici, ovvero avere una densità specifica superiore a quella del liquido cerebrospinale, isobarici o ipobarici. Poiché la densità specifica del liquido cerebrospinale non è elevata, circa 1,003 a 37 °C, è impossibile preparare una soluzione significativamente più leggera. Pertanto, nella pratica, vengono utilizzate più spesso soluzioni isobariche e iperbariche. Le soluzioni iperbariche vengono preparate aggiungendo glucosio al 5-9%, che conferisce un peso specifico di 1,020-1,030. Sono soggette alla gravità e si mescolano meno bene con il liquido cerebrospinale. Le soluzioni isobariche e iperbariche sono in grado di produrre un blocco affidabile e riproducibile. L'uso di una soluzione iperbarica seguito da un cambio di posizione del paziente rende l'anestesia spinale più controllabile. In pratica, i farmaci più comunemente utilizzati sono i seguenti:

La lidocaina è disponibile in soluzione al 5%; una soluzione iperbarica viene preparata in glucosio al 7,5%, il cui dosaggio è di 1-3 ml. Viene utilizzata anche una soluzione isobarica 2/4 in un volume di 3-6 ml. L'aggiunta di 0,2 ml di adrenalina 1:1000 alla lidocaina può aumentarne la durata d'azione. Recentemente, sono emerse preoccupazioni riguardo alla sicurezza della lidocaina al 5%, in particolare per la sua neurotossicità. La bupivacaina viene utilizzata come soluzione iperbarica allo 0,5% in glucosio all'8% (dosaggio 2-4 ml) e soluzione isobarica allo 0,5%, nonché come soluzione iperbarica allo 0,75% in glucosio all'8,25% (dosaggio 1-3 ml).

Poiché l'anestetico viene somministrato solo a livello lombare durante l'anestesia spinale, la diffusione del blocco è determinata dalla quantità di soluzione iniettata, dalla sua concentrazione, dal peso specifico e dalla posizione del paziente dopo l'iniezione, in misura maggiore rispetto al livello dello spazio intervertebrale in cui viene eseguita la puntura. Grandi volumi di anestetico concentrato causeranno un blocco profondo su un'area estesa. Dopo l'introduzione di una piccola quantità di soluzione iperbarica, a condizione che il paziente rimanga in posizione seduta per un certo tempo, è possibile ottenere un classico "blocco sciatico" che si diffonde solo ai segmenti spinali sacrali.

La velocità di iniezione ha scarso effetto sulla distribuzione finale del blocco. Un'iniezione lenta è associata a una diffusione più prevedibile dell'anestetico, mentre un'iniezione rapida crea correnti aggiuntive nel liquido cerebrospinale che possono causare risultati imprevedibili. Inoltre, un aumento della pressione intra-addominale dovuto a qualsiasi causa (gravidanza, ascite, ecc.) provoca distensione delle vene epidurali, compressione del sacco durale e una riduzione del volume del liquido cerebrospinale, mentre la stessa quantità di anestetico locale produrrà un livello maggiore di anestesia spinale. Indipendentemente dalla posizione del paziente al momento della puntura e dal livello iniziale del blocco, la distribuzione del blocco può variare in base alla posizione del corpo del paziente nei successivi 20 minuti dopo l'iniezione della soluzione iperbarica.

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Dinamica del blocco

In molti casi, i pazienti non riescono a descrivere accuratamente le proprie sensazioni, quindi è ragionevole affidarsi a segni oggettivi. Pertanto, se il paziente non riesce a sollevare la gamba dal letto, il blocco si estende almeno ai segmenti lombari medi. La sensibilità non deve essere esaminata con un ago appuntito, che lascerebbe una serie di ferite puntiformi sanguinanti. È meglio determinare la perdita di sensibilità alla temperatura con un tampone imbevuto di alcol o etere. Valutare la sensazione di freddo sul braccio, sulla superficie del torace, dove la sensibilità non è compromessa. Quindi esaminare la superficie cutanea della gamba e dell'addome. Lasciare che il paziente indichi il livello a cui inizia a sentire freddo al tatto. Se il paziente ha difficoltà a dare una risposta definitiva, è possibile testare la sensibilità al dolore pizzicando leggermente la pelle con una pinza vascolare. Questo metodo semplifica la valutazione dell'entità del blocco. La sensibilità tattile non deve essere valutata. Il paziente e i chirurghi devono essere avvertiti che, in caso di blocco riuscito, la sensibilità al tatto potrebbe persistere, ma non si verificherà alcuna sensibilità al dolore.

Se 10 minuti dopo la somministrazione della soluzione anestetica locale il paziente ha ancora piena forza muscolare degli arti inferiori e sensibilità normale, il blocco non è riuscito, molto probabilmente perché la soluzione anestetica non è stata somministrata per via intratecale. Riprovare.

In caso di blocco monolaterale o di altezza del blocco insufficiente su un lato, durante l'utilizzo di una soluzione iperbarica, posizionare il paziente sul lato con blocco insufficiente per diversi minuti e abbassare la testa del lettino. Se è stata utilizzata una soluzione isobarica, posizionare il paziente sul lato che deve essere bloccato (ogni rotazione del paziente durante i primi 10-20 minuti dopo la somministrazione di anestetico locale contribuisce ad aumentare l'altezza del blocco).

Se il livello del blocco non è sufficientemente alto (quando si utilizza una soluzione ipertonica), sdraiare il paziente sulla schiena e abbassare la testa del lettino in modo che la soluzione anestetica possa bypassare la curva lombare della colonna vertebrale. È possibile appiattire la lordosi lombare chiedendo al paziente di piegare le gambe all'altezza delle ginocchia. Quando si utilizza una soluzione isobarica, ruotare il paziente di 360 gradi (su un fianco, poi a pancia in giù, sull'altro lato e di nuovo supino).

Se il blocco è troppo alto, il paziente potrebbe lamentare difficoltà respiratorie e/o formicolio alle mani. Non sollevare la testa del lettino.

Se si verificano nausea o vomito, che possono essere una delle manifestazioni di pressione alta o ipotensione arteriosa, misurare la pressione sanguigna e agire di conseguenza.

Respirazione, frequenza cardiaca e pressione sanguigna devono essere attentamente monitorate. Una volta che il blocco si è sviluppato, la pressione sanguigna può scendere a livelli critici, soprattutto nei pazienti anziani e in quelli affetti da ipovolemia.

I segni clinici di ipotensione sono pallore, sudore freddo, nausea, vomito, ansia e debolezza generale. Un'ipotensione lieve è accettabile quando la pressione sistolica scende a 80-90 mm Hg nei soggetti giovani e in buona forma fisica, a 100 mm Hg negli anziani e se il paziente appare e si sente bene e respira adeguatamente. Può verificarsi anche bradicardia, soprattutto quando il chirurgo sta operando sull'intestino o sull'utero. Se il paziente si sente bene e la pressione sanguigna è mantenuta entro limiti accettabili, non è necessario utilizzare atropina. Quando la frequenza cardiaca scende al di sotto di 50 battiti al minuto o si sviluppa ipotensione, somministrare 300-600 mcg di atropina per via endovenosa. Se questo non è sufficiente, si può utilizzare l'efedrina.

In alcuni casi, possono verificarsi brividi, nel qual caso è opportuno rassicurare il paziente e somministrare ossigeno tramite maschera. L'inalazione di ossigeno tramite maschera facciale a 2-4 L/min è una pratica comune per l'anestesia spinale, soprattutto se si utilizza la sedazione.

L'intervento chirurgico provoca sempre una risposta di stress nel paziente, anche se la sensazione di dolore viene completamente bloccata dall'anestesia spinale efficace. La maggior parte dei pazienti richiede una sedazione aggiuntiva. Il livello ottimale non è facile da determinare, poiché una sedazione troppo profonda può causare ipoventilazione, ipossia o rigurgito gastrico non rilevato. Di norma, il paziente sedato dovrebbe essere facilmente risvegliabile e mantenere la capacità di comunicare verbalmente. Nei casi in cui l'anestesia spinale sia inadeguata, è molto meglio utilizzare anestetici generali selettivi e monitorare le vie aeree piuttosto che ricorrere ad alte dosi di benzodiazepine e oppiacei.

Nel periodo postoperatorio precoce, come nel caso dell'anestesia generale, il paziente richiede un monitoraggio costante e attento delle funzioni vitali. Deve essere trasferito in un reparto in cui sia disponibile il monitoraggio e in cui sia costantemente presente personale medico qualificato per fornire cure di emergenza in caso di complicanze. Questa può essere la sala risveglio o l'unità di terapia intensiva. In caso di ipotensione, l'infermiere deve sollevare la pediera del letto, somministrare ossigeno, aumentare la velocità di infusione endovenosa e chiamare il medico responsabile. Potrebbe essere necessaria l'ulteriore introduzione di vasospring e un aumento del volume di liquidi somministrati. Il paziente deve essere informato sulla durata del blocco e deve essere chiaramente istruito a non tentare di alzarsi finché la sua forza muscolare non sia completamente recuperata.

Anestesia spinale per taglio cesareo

Attualmente, l'anestesia spinale è riconosciuta a livello mondiale come la tecnica di scelta per il taglio cesareo. L'anestesia spinale presenta vantaggi significativi rispetto all'anestesia generale per il taglio cesareo e combina semplicità, rapidità di esecuzione e affidabilità. È priva di complicanze gravi, che rappresentano le principali cause di mortalità anestesiologica in ostetricia, come l'aspirazione del contenuto gastrico con lo sviluppo della sindrome di Mendelson e le difficoltà di intubazione tracheale accompagnate da ipossia. L'uso così diffuso dell'anestesia regionale è anche spiegato dal fatto che il rapporto di rischio calcolato per complicanze fatali con anestesia generale e regionale è di 17:1. In Gran Bretagna, a fronte di un aumento della frequenza di esiti fatali da 20 casi per milione di tagli cesarei nel periodo 1979-1984 a 32 nel periodo 1985-1990, si osserva una diminuzione tra i pazienti operati in anestesia spinale da 8,6 a 1,9 casi. Inoltre, l'anestesia spinale ha un effetto più favorevole sulle condizioni dei neonati rispetto all'anestesia generale. I bambini nati in anestesia spinale non ricevono sedativi attraverso la placenta e sono meno suscettibili alla depressione respiratoria. La valutazione delle condizioni dei neonati sulla scala Apgar dopo un taglio cesareo in anestesia regionale è significativamente più elevata rispetto a quella dopo interventi chirurgici in anestesia generale. Allo stesso tempo, vi sono una serie di difficoltà oggettive. L'anestesia spinale è tecnicamente più difficile da eseguire in una donna incinta a causa del fatto che l'utero dilatato impedisce la flessione della colonna lombare. Se il travaglio è già iniziato, la donna non sarà in grado di stare seduta eretta durante le contrazioni. Fino a quando l'anestesia spinale non ha iniziato a utilizzare aghi sufficientemente sottili (25 gauge), l'incidenza di cefalea post-puntura era inaccettabilmente elevata. L'anestesia spinale non deve essere eseguita durante il taglio cesareo a meno che l'anestesista non abbia sufficiente esperienza.

In assenza di ipovolemia dovuta a emorragia, l'anestesia spinale può essere un metodo semplice e sicuro per alleviare il dolore durante la rimozione manuale dei residui di placenta dalla cavità uterina, senza causare il rilassamento dell'utero.

Scelta di un anestetico locale

Sebbene l'anestetico locale lidocaina continui a essere attivamente utilizzato nella repubblica, sta gradualmente cedendo il passo alla bupivacaina e alla ropivacaina a causa dell'elevato grado di differenziazione del blocco, cioè quando la concentrazione di quest'ultima diminuisce, il blocco motorio diminuisce, pur mantenendo un elevato livello di analgesia.

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Tecnica di blocco

Da un punto di vista tecnico, l'anestesia spinale in una donna in gravidanza non differisce da quella praticata nella pratica chirurgica generale, ma richiede la considerazione di una serie di fattori. Di solito, nelle pazienti in gravidanza, prima di questa anestesia, si raccomanda di eseguire un precarico infusionale con soluzioni cristalloidi in un volume di almeno 1500 ml o 500-1000 ml di preparati di amido idrossietilico. Dopo l'infusione di questi ultimi, il volume di sangue circolante e la gittata cardiaca sono maggiori, l'incidenza di ipotensione arteriosa è inferiore e il tempo necessario per creare il precarico è significativamente più breve, il che è importante in situazioni di emergenza.

Sebbene l'anestesia spinale non sia controindicata nella preeclampsia moderata, è importante ricordare che la preeclampsia è spesso associata a insufficienza del sistema di coagulazione e relativa ipovolemia. Inoltre, sussiste sempre il rischio di convulsioni improvvise, che rende necessario preparare in anticipo un set di anticonvulsivanti (diazepam, tiopentale).

Gli intervalli più preferibili per la puntura sono L2-L3. Per garantire il taglio cesareo, l'altezza del blocco deve raggiungere il livello di Th6 (livello della base dello sterno). Nella maggior parte dei casi, è sufficiente somministrare anestetici locali nei seguenti volumi; è preferibile l'uso di soluzioni iperbariche: 2,0-2,5 ml di soluzione iperbarica di bupivacaina allo 0,5%, oppure 2,0-2,5 ml di soluzione isobarica di bupivacaina allo 0,5%, oppure 1,4-1,6 ml di soluzione iperbarica di lidocaina al 5%, oppure 2,0-2,5 ml di soluzione isobarica di lidocaina con aggiunta di adrenalina (0,2 ml di soluzione diluita 1:1000).

Monitoraggio obbligatorio dei seguenti parametri: BPsys, BPdias, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, SaO2, attività cardiaca fetale e contrazioni uterine.

Posizione della paziente incinta

Una paziente incinta non dovrebbe mai essere in posizione supina, poiché l'utero di grandi dimensioni, sotto la forza di gravità, può comprimere la vena cava inferiore e, in misura minore, l'aorta, causando una pericolosa ipotensione. È necessario garantire una sufficiente inclinazione laterale, che può essere ottenuta inclinando il tavolo operatorio o posizionando un cuscino sotto il lato destro. Questo inclina l'utero verso sinistra senza comprimere la vena cava inferiore.

Come in qualsiasi altro caso, durante un intervento chirurgico in anestesia spinale, alla paziente deve essere somministrato ossigeno per inalazione tramite maschera facciale. Se si sviluppa ipotensione nonostante il precarico dell'infusione, si possono utilizzare vasopressori, tra cui l'efedrina è il farmaco di scelta, poiché non causa spasmo dei vasi uterini. In mancanza di quest'ultima, si possono utilizzare altri vasopressori, poiché l'ipotensione può danneggiare gravemente il feto. Dopo il parto, tra i farmaci a base di ossitocina, è preferibile il sintocinone, poiché causa meno vomito rispetto all'ergometrina.

Complicanze dopo l'anestesia spinale

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Infezione

Ciò accade molto raramente, purché vengano rigorosamente rispettate le regole di asepsi.

Ipotensione

È il risultato della vasodilatazione e della riduzione funzionale del volume circolante effettivo. L'ipotensione materna può portare a un deterioramento dell'afflusso di sangue al miometrio, a un indebolimento dell'attività del travaglio e a ipossia intrauterina del feto, che richiede l'immediata attuazione di una serie di misure:

1. Verificare l'adeguatezza dello spostamento uterino verso sinistra (inclinazione laterale del tavolo operatorio verso sinistra o un cuscino sotto il gluteo destro, l'inclinazione laterale minima deve essere di almeno 12-15°).
2. A tutti i pazienti che sviluppano ipotensione deve essere somministrato ossigeno tramite maschera facciale fino al ripristino della pressione sanguigna. Sollevare le gambe per aumentare il ritorno venoso sollevando la base del tavolo operatorio. Anche l'inclinazione dell'intero tavolo operatorio può aumentare il ritorno venoso, ma ciò causerà la diffusione dell'anestetico locale iperbarico attraverso il canale spinale, aumentando il livello del blocco e peggiorando l'ipotensione. Se è stata utilizzata una soluzione isobarica, l'inclinazione del tavolo non influirà significativamente sull'altezza del blocco.
3. Aumentare al massimo la velocità di somministrazione di liquidi per via endovenosa finché la pressione sanguigna non torna a un livello accettabile.
4. In caso di brusca diminuzione della pressione arteriosa e di mancata risposta al carico di infusione, somministrare efedrina per via endovenosa, che provoca la costrizione dei vasi periferici e aumenta la gittata cardiaca grazie alla frequenza e alla forza della contrazione miocardica, senza ridurre il flusso ematico placentare. Diluire il contenuto della fiala (25 mg) a 10 ml con soluzione salina e somministrare frazionatamente di 1-2 ml (2,5-5 mg), concentrandosi sull'effetto sulla pressione arteriosa. Può essere aggiunto a un flacone con un mezzo infusionale, mentre il suo effetto è regolato dalla velocità di infusione, oppure somministrato per via intramuscolare, ma ciò rallenta lo sviluppo dell'effetto i. È possibile la somministrazione frazionata di adrenalina (50 mcg) o l'infusione di noradrenalina in dosi appropriate. Se l'ipotensione persiste, si devono utilizzare immediatamente vasopressori; in caso di bradicardia, si deve somministrare atropina.

Mal di testa dopo l'anestesia spinale

Una delle complicanze tipiche dell'anestesia spinale è la cefalea post-puntura. Si sviluppa entro poche ore dall'operazione e può durare più di una settimana, è solitamente localizzata nella regione occipitale e può essere accompagnata da rigidità dei muscoli del collo. È spesso associata a nausea, vomito, vertigini e fotofobia. Si ritiene che la causa sia la fuoriuscita di liquido cerebrospinale attraverso il foro di puntura nella dura madre, che provoca tensione delle meningi e dolore. Si ritiene che gli aghi di piccolo diametro (25 G o più) e con una punta simile a quella di una matita appuntita producano un foro nella dura madre di diametro inferiore e siano in grado di ridurre la frequenza delle cefalee rispetto agli aghi convenzionali con punta tagliente.

I pazienti che soffrono di mal di testa dopo una procedura come l'anestesia spinale preferiscono rimanere sdraiati. In passato, si riteneva che per prevenire il mal di testa, il paziente dovesse rimanere a letto per 24 ore dopo l'anestesia spinale. Recentemente, si ritiene che ciò non sia più necessario: il paziente può alzarsi se non sussistono impedimenti chirurgici.

Non devono essere limitati nell'assunzione di liquidi; se necessario, possono essere somministrati per via endovenosa per mantenere un'adeguata idratazione. Possono essere utili semplici analgesici come paracetamolo, aspirina o codeina, così come tutti i rimedi che aumentano la pressione intra-addominale e, di conseguenza, quella epidurale (che si dirige verso lo stomaco). Possono essere efficaci anche i rimedi per l'emicrania, così come le bevande contenenti caffeina (caffè, cola, ecc.).

La ritenzione urinaria può verificarsi perché le fibre nervose autonomiche sacrali sono tra le ultime a recuperare la funzionalità dopo l'anestesia spinale. Un riempimento eccessivo e una dolorosa iperdistensione della vescica possono richiedere il cateterismo vescicale.

Il blocco totale si sviluppa rapidamente e può portare alla morte se non riconosciuto in tempo e non vengono avviate le misure di rianimazione. L'anestesia spinale è complicata da questa condizione relativamente raramente, ed è più spesso il risultato di una somministrazione intratecale errata di anestetico. Le manifestazioni cliniche del blocco totale includono perdita di sensibilità o debolezza alle braccia, difficoltà respiratorie e perdita di coscienza. L'algoritmo per fornire cure di emergenza include:

1. Misure di rianimazione cardiopolmonare.
2. Intubazione tracheale e ventilazione meccanica con ossigeno al 100%.
3. Trattamento di ipotensione e bradicardia con infusione di liquidi per via endovenosa, atropina e vasopressori. Se il trattamento non è tempestivo, la combinazione di ipossia, bradicardia e ipotensione può portare rapidamente all'arresto cardiaco.
4. Ventilazione artificiale, che deve essere continuata fino alla risoluzione del blocco e alla capacità del paziente di fornire il volume di ventilazione minuto richiesto senza assistenza. Il tempo necessario dipenderà dal tipo di anestetico locale somministrato e dalla sua dose.

Anestesia spinale: conseguenze

L'ago sembra essere nella posizione corretta, ma non fuoriesce liquido cerebrospinale. Attendere almeno 30 secondi, quindi provare a ruotare l'ago di 90 gradi e a riposizionarlo. Se non fuoriesce liquido cerebrospinale, inserire una siringa vuota da 2 ml e iniettare 0,5-1 ml di aria per assicurarsi che l'ago non sia ostruito, quindi ritirare lentamente l'ago aspirando continuamente il contenuto con la siringa. Interrompere l'iniezione non appena fuoriesce liquido cerebrospinale nella siringa.

Si preleva il sangue dall'ago. Attendere un po': se il sangue è diluito e compare liquido cerebrospinale, tutto è a posto. Se viene rilasciato sangue puro, molto probabilmente la punta dell'ago è nella vena epidurale e deve essere fatta avanzare un po' per raggiungere la dura madre.

Il paziente lamenta un dolore acuto e lancinante alla gamba. La punta dell'ago è appoggiata alla radice del nervo a causa dello spostamento laterale dell'ago.

Estrarre l'ago e modificarne la direzione più medialmente rispetto al lato danneggiato.

Indipendentemente da dove venga diretto l'ago, colpisce l'osso. Assicurarsi che il paziente sia nella posizione corretta, che la colonna vertebrale sia al massimo della sua flessione nella regione lombare e che il punto di inserimento dell'ago si trovi sulla linea mediana. In caso di dubbi sulla posizione corretta dell'ago, chiedere al paziente da quale lato sente la puntura. Se si ha a che fare con un paziente anziano che non riesce a piegare sufficientemente la schiena o il cui legamento interspinoso è fortemente calcificato, è possibile utilizzare l'approccio paramediano come alternativa. Per farlo, inserire l'ago 0,5-1 cm lateralmente alla linea mediana a livello del bordo superiore del processo spinoso sottostante e dirigerlo cranialmente e medialmente. Se, avanzando, l'ago colpisce l'osso, molto probabilmente si tratta dell'arco vertebrale. Cercare di raggiungere lo spazio epidurale, muovendosi gradualmente lungo l'osso, e perforare la dura madre attraverso di esso. Quando si utilizza questa tecnica, si raccomanda di anestetizzare prima i muscoli attraverso i quali viene inserito l'ago.

Il paziente lamenta dolore dopo l'anestesia spinale e durante l'inserimento dell'ago. Molto probabilmente, l'ago attraversa i muscoli su un lato del legamento interspinoso. Estrarre l'ago e modificarne la direzione più medialmente rispetto al lato in cui è stato avvertito il dolore, in modo che l'ago si trovi sulla linea mediana, oppure iniettare una piccola quantità di anestetico locale per alleviare il dolore.