Anestesia spinale

L'anestesia spinale può essere un metodo di scelta per molte operazioni sotto il livello dell'ombelico, come la riparazione dell'ernia, operazioni ginecologiche e urologiche, interventi sul perineo o sui genitali. Sotto anestesia spinale, è possibile eseguire qualsiasi operazione sugli arti inferiori. Un'eccezione può essere solo l'amputazione, poiché la presenza di un paziente in tale operazione è considerata un grave trauma psicologico. In una situazione simile, è possibile una combinazione di anestesia spinale con anestesia superficiale. L'anestesia spinale è particolarmente utile nei pazienti più anziani con malattie ostruttive bronchiali croniche, diabete mellito, disturbi epatici, renali ed endocrini. Vasodilatazione che accompagna l'anestesia può avere un effetto benefico in molti pazienti con insufficienza cardiaca moderata, ad eccezione dei pazienti con stenosi predominante delle valvole cardiache o di coloro che soffrono di grave ipertensione arteriosa. L'anestesia spinale può essere utilizzata in pazienti con profilo traumatologico, a condizione che il volume circolante del sangue sia adeguato. In ostetricia, è uno strumento ideale per il mantenimento anestetico della rimozione manuale dei residui della placenta a condizione che non vi sia ipovolemia. Ci sono alcuni vantaggi nell'utilizzarlo per l'anestesia di un taglio cesareo, sia per la madre che per il bambino.

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Anestesia spinale: indicazioni

L'anestesia spinale è indicata in operazioni al di sotto del livello dell'ombelico (ad esempio, la riparazione dell'ernia), operazioni ginecologiche e urologiche, qualsiasi intervento sul perineo, sui genitali e sugli arti inferiori.

Livello di foratura

L'anestesia spinale comporta la somministrazione di una piccola dose di anestetico locale direttamente nel liquido cerebrospinale. La puntura viene eseguita a livello della colonna lombare sotto il livello della fine del midollo spinale L2.

Punti di riferimento:

La linea che collega i vertici delle creste dell'osso ileo corrisponde al limite di L3-L4. Il livello di anestesia spinale dipende dalla dose, dalla gravità specifica della soluzione e dalla posizione del paziente.

Anatomia

Il midollo spinale di solito termina a livello di L2 negli adulti e L3 nei bambini. La puntura della dura madre sopra questo livello è associata a un leggero rischio di lesione del midollo spinale. Un importante punto di riferimento - la linea che unisce le cime delle creste iliache, corre a livello di L4 - L5. Strutture anatomiche attraverso il quale passa l'ago prima ricevere fluido cerebrospinale - la cute, sottocute, legamento sovraspinale, il legamento interspinoso, legamento giallo, dura madre, aracnoidee. Un anestetico locale iniettato nello spazio subaracnoideo si mescola con il liquido cerebrospinale e provoca rapidamente un blocco delle radici nervose che può raggiungere. Distribuzione di anestetico locale nello spazio vertebrale è influenzata da diversi fattori - la proporzione di anestesia locale o baricità, posizione del paziente, la concentrazione e il volume di soluzione iniettata, tasso di puntura e velocità di iniezione.

Preparazione preoperatoria L'alta anestesia spinale causa significativi cambiamenti fisiologici, principalmente da parte del sistema circolatorio, che rende necessario garantire un monitoraggio adeguato e una preparazione preoperatoria. Il paziente deve essere familiarizzato in anticipo con la tecnica della prossima anestesia spinale. È importante spiegare che l'anestesia spinale blocca il dolore, pur mantenendo un certo livello di sensibilità tattile nell'area pertinente, che non dovrebbe creare disagio. Dovrebbe essere dolorosamente preparato per le manifestazioni del blocco motorio e sensoriale negli arti inferiori. Se c'è una sensazione di dolore, è possibile una transizione verso l'anestesia generale. Nell'uso di una premedicazione specifica di solito non è necessario.

Se il paziente è ansioso, potrebbe essere sufficiente prescrivere farmaci benzodiazepinici (diazepam in una dose di 5-10 mg per os) alla vigilia dell'operazione. È possibile usare medicine di altri gruppi farmacologici, in particolari medicine, nella nomina di anticolinergici (atropine, scopolamine) di solito non è necessario.

In tutti i pazienti che sono in programma per l'anestesia spinale, è necessario garantire un buon accesso endovenoso. Cateteri endovenosi di grande diametro sono utilizzati per garantire l'introduzione di un volume sufficiente di liquido prima dell'anestesia. Il volume del fluido usato dipende dall'età e dall'altezza del blocco. L'infusione in un volume di almeno 1000 ml può essere utilizzata in tutti i pazienti con anestesia spinale alta. Il taglio cesareo richiede circa 1500 ml.

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Come viene eseguita l'anestesia spinale?

Eseguire la puntura lombare più facilmente con la massima flessione della colonna lombare, posizionando il paziente sul tavolo operatorio e sostituendo sotto i suoi piedi uno sgabello dell'altezza desiderata. Usando gli avambracci sui fianchi, il paziente può mantenere questa posizione senza tensione per molto tempo. Per offrire maggiore comfort alle ginocchia, puoi mettere un rullo o un cuscino delle dimensioni appropriate. Lombare puntura può essere effettuata in una posizione sdraiata su un lato con un gambe pieghevoli massimi nel ginocchio e articolazioni dell'anca ( "testa di piega") che offre la massima differenza dei processi spinosi e facilita l'accesso al sito di puntura. Per la comodità del paziente e dell'anestesista, può essere necessaria l'assistenza di un assistente. La posizione seduta è preferibile in pazienti obesi, mentendo in pazienti con disturbi mentali o sedazione profonda. Inoltre, dovrebbero essere considerate le conseguenze del rapido sviluppo dell'ipotensione o dei riflessi vagali cardiodepressivi in un paziente in posizione seduta. Un anestesista che esegue il blocco prende una posizione seduta per assicurare una posizione stabile durante il blocco.

Quale attrezzatura utilizza l'anestesia spinale?

• un set di pannolini sterili e tovaglioli di garza;
• ago per puntura spinale con diametro di 24-29 calibri;
• Siringa da 5 ml per anestetico iniettato nel canale spinale;
• Siringa da 2 ml per infiltrazione della pelle nel punto di iniezione dell'ago;
• una serie di aghi per campionamento anestetico e infiltrazione della pelle;
• una serie di soluzioni antisettiche per il trattamento della pelle (clorexidina, alcool);
• Sfere di garza sterili per il trattamento della pelle;
• cerotto adesivo per fissare la benda nel punto di iniezione dell'ago;
• soluzione di anestetico locale per la somministrazione intratecale.

Una condizione necessaria: una soluzione di anestetico locale idoneo per la somministrazione intratecale è confezionata in confezioni singole. In flaconi contenenti diverse dosi, vengono aggiunti conservanti che possono causare danni al midollo spinale quando iniettati nel liquido cerebrospinale.

• un kit di sicurezza per attrezzature e medicinali per l'anestesia generale;
• una serie di attrezzature e medicinali per la rianimazione cardiopolmonare.

Tecnica di puntura lombare

La pelle della parte posteriore del paziente viene trattata con un antisettico (etanolo). Ripetere la procedura più volte, cambiando la palla di garza, modificare la superficie.

Dopo che l'antisettico si è asciugato, viene localizzato uno spazio interstiziale adatto. Un paziente con uno strato pronunciato di tessuto adiposo può aver bisogno di uno sforzo significativo per palparlo. Nel sito dell'iniezione proposta, una piccola quantità di anestetico locale viene iniettata per via sottocutanea con una siringa da 2 ml e un ago sottile per l'analgesia. Poi, con l'ago mandrino per produrre anestesia pelle puntura dell'ago e mediana gravemente infiltrato viene fatto avanzare tra i processi spinosi con una leggera pendenza verso il basso (5-10 °), nel petto inclinazione regione centrale dell'ago può essere 50-60 °. L'ago è avanzato al legamento giallo, durante il quale si avverte la resistenza, dopo aver raggiunto lo spazio epidurale, si ha una sensazione di cedimento, che può verificarsi nuovamente al momento del passaggio della dura madre. Se la punta dell'ago si trova nella posizione corretta, dopo aver rimosso lo stiletto dovrebbe apparire liquido spinale. Se l'ago poggia contro l'osso, tiralo per 1 cm, assicurandoti che si trovi sulla linea mediana e prova a tenerlo aumentando l'angolo di inclinazione nel piano verticale. Quando si utilizza un ago sottile (24-25 gage), è necessario attendere 20-30 secondi prima che compaia il liquido spinale. Se non si ottiene il liquido cerebrospinale, reinserire il mandrino nella sua posizione originale e tenere l'ago un po 'più in profondità.

Dopo aver ricevuto il liquido cerebrospinale, non avendo spostato l'ago, collegare la siringa all'anestetico locale. È meglio fissare l'ago tenendo il suo padiglione tra il pollice e l'indice della mano libera, appoggiando saldamente la parte posteriore del palmo sul retro del paziente. Il padiglione dell'ago è collegato saldamente alla siringa, la soluzione iperbarica ha un'alta viscosità ed è necessaria un'alta pressione per iniettarla attraverso l'ago sottile. Aspirare una piccola quantità di liquido cerebrospinale per assicurarsi che l'ago sia nella posizione corretta, quindi iniettare lentamente una soluzione dell'anestetico locale. Dopo la fine dell'iniezione, rimuovere l'ago, il conduttore e la siringa come un'unica unità e fissare la medicazione sterile con un cerotto nel sito di iniezione.

È possibile eseguire una puntura lombare da due approcci: mediano e paramedico.

L'accesso mediano sopra descritto è una tecnica di scelta, poiché presuppone la valutazione della proiezione dell'ago in soli due piani anatomici. Allo stesso tempo sulla sua strada giacciono navi relativamente anatomicamente povere. Nel caso in cui lo spostamento dell'ago lungo la linea di mezzo sia difficile, una possibile alternativa è l'accesso paramedico. Non richiede lo stesso livello di collaborazione con il paziente e la flessione profonda della colonna vertebrale nella colonna lombare.

L'accesso parametrico comporta l'inserimento di un ago in un punto a circa 1 cm lateralmente alla linea mediana e 1 cm sotto il bordo inferiore palpabile dell'apice del processo spinoso della vertebra superiore. Prima dell'introduzione di un ago o di un conduttore, viene effettuata l'infiltrazione dell'anestesia della pelle e dei tessuti più profondi. L'ago viene inserito ad un angolo di circa 10-15 ° rispetto ai piani sagittale e orizzontale come mostrato in Figura 17. Gli errori più comuni sono l'introduzione dell'ago troppo lontano dalla linea mediana e la sua eccessiva deviazione nella direzione craniale. Tuttavia, quando si incontra l'osso, si consiglia di stringere leggermente l'ago e aumentare leggermente il suo angolo nella direzione craniale. Se, successivamente, si verifica nuovamente il contatto con l'osso, ma ad un livello più profondo, l'inclinazione dell'ago di nuovo aumenta leggermente in modo da aggirare il bordo superiore dell'arco della vertebra sottostante.

Come con l'uso dell'accesso mediale, una sensazione caratteristica può verificarsi quando l'ago passa attraverso il legamento giallo e la dura madre. Tuttavia, a causa della posizione obliqua dell'ago, si incontrano a una profondità maggiore. Dopo aver ottenuto il liquido cerebrospinale, il blocco spinale viene eseguito in modo simile a quello con accesso mediano.

Scegliere un anestetico locale

In teoria, qualsiasi anestetico locale può essere utilizzato in una procedura come l'anestesia spinale. Per la durata di azione dopo somministrazione al canale spinale tutti gli anestetici possono essere divisi in due gruppi: quelli con brevi 1-1,5 ore (lidocaina, mepivacaina, Cloroprocaina) e media 1,5 -3 ore, durata di azione (bupivacaina, ropivacaina). La durata dell'azione dipende dalla dose totale. Inoltre, i farmaci che utilizzano l'anestesia spinale vengono suddivisi in base alla loro densità specifica rispetto al liquido cerebrospinale. Possono essere iperbarici, cioè hanno una densità specifica maggiore rispetto al fluido cerebrospinale, isobarico o ipobarico. Poiché la densità specifica del liquido cerebrospinale non è elevata, circa 1,003 a 37 ° C, è impossibile preparare una soluzione che sarebbe molto più leggera di quella. Pertanto, le soluzioni iso e iperbariche sono spesso utilizzate nella pratica. Le soluzioni iperbariche sono preparate aggiungendo il 5-9% di glucosio, dando una densità specifica al livello di 1.020-1.030. Sono soggetti all'azione della gravità e sono peggio mescolati con il liquido cerebrospinale. Le soluzioni isobariche e iperbariche possono causare un affidabile blocco riproducibile. L'uso di una soluzione iperbarica e quindi la modifica della posizione del paziente rendono l'anestesia spinale il più gestibile. In pratica, le seguenti preparazioni sono più spesso utilizzate:

La lidocaina è disponibile come soluzione al 5%, la soluzione iperbarica viene preparata su glucosio al 7,5%, la sua dose è di 1-3 ml. Anche la soluzione isobarica 2/4 viene utilizzata nel volume di -3-6 ml. L'aggiunta di 0,2 ml di adrenalina 1: 1000 alla lidocaina può aumentare la durata della sua azione. Recentemente, c'è stata preoccupazione per la sicurezza di una soluzione di lidocaina al 5%, in particolare per la sua neurotossicità. La bupivacaina viene utilizzata come soluzione iperbarica allo 0,5% in soluzione di glucosio all'8% (2-4 ml) e soluzione isobarica allo 0,5%, nonché soluzione iperbarica allo 0,75% all'8,25% di glucosio (dose 1-3) mL).

Dall'introduzione di anestetico in anestesia spinale solo a livello lombare, distribuzione blocco determinato dalla quantità di soluzione iniettata, la sua concentrazione, peso specifico e la posizione del paziente dopo l'iniezione in misura maggiore del livello dello spazio intervertebrale, dove viene effettuata la puntura. Grandi volumi di anestetico concentrato causeranno un profondo blocco in larga misura. Dopo l'introduzione di una piccola quantità di soluzione iperbarica, a condizione che il paziente rimanga un po 'di tempo in posizione seduta, è possibile ottenere un classico "blocco sciatico" che si estende solo ai segmenti spinali sacrali.

Il tasso di introduzione della soluzione ha scarso effetto sulla distribuzione finale del blocco. L'introduzione lenta è combinato con una diffusione prevedibile di anestetico, mentre la rapida introduzione crea ulteriore flusso di liquido cerebrospinale, che può causare risultati imprevedibili. Inoltre, l'aumento della pressione intra-addominale per qualsiasi motivo (gravidanza, ascite, etc.) provoca gonfiore delle vene epidurale, la compressione del sacco durale e la riduzione obema fluido cerebrospinale, con la stessa quantità di anestetico locale causerà livelli elevati di anestesia spinale. Indipendentemente dalla posizione del paziente durante la foratura e l'entrata-livello di distribuzione unità blocco può cambiare con la posizione del corpo del paziente nei successivi 20 minuti dopo la somministrazione della soluzione iperbarica.

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La dinamica del blocco

In molti casi, i pazienti non possono descrivere con precisione i loro sentimenti, quindi è ragionevole fare affidamento su segni oggettivi. Quindi, se il paziente non riesce a strappare il piede dalla superficie del letto, il blocco si estende almeno ai segmenti lombari medi. Non è necessario indagare la sensibilità con l'aiuto di un ago acuto, lasciando un certo numero di ferite da punto sanguinante. È meglio determinare la perdita di sensibilità alla temperatura con un tampone inumidito con alcool o etere. Valutare la sensazione di freddo sul braccio, la superficie del torace, dove la sensibilità non è disturbata. Quindi esaminare la superficie cutanea della gamba, l'addome. Lascia che il paziente indichi il livello al quale inizia a sentire il freddo dal toccare. Se il paziente ha difficoltà a dare una risposta definitiva, la sensibilità al dolore può essere controllata pizzicando delicatamente la pelle con un morsetto vascolare. Usando questo metodo, è facile valutare il grado di blocco. Non valutare la sensibilità tattile. Pazienti e chirurghi devono essere avvertiti che con un blocco di successo, il senso del tatto può persistere, ma non ci sarà sensibilità al dolore.

Se 10 minuti dopo l'iniezione di soluzione di anestetico locale nel paziente pienamente mantenuto la forza degli arti inferiori e un livello di sensibilità normale, il blocco non è riuscita, molto probabilmente a causa del fatto che la soluzione di anestetico non è stato introdotto per via intratecale. Prova di nuovo.

Nel caso di un blocco unilaterale o di un'altezza insufficiente del blocco su un lato, quando viene utilizzata la soluzione iperbarica, mettere il paziente sul lato con un blocco insufficiente per alcuni minuti e abbassare l'estremità della testa del tavolo. Se è stata utilizzata una soluzione isobarica, posizionare il paziente sul lato che deve essere bloccato (qualsiasi giro del paziente durante i primi 10-20 minuti dopo l'iniezione di un anestetico locale aiuta ad aumentare il livello di blocco).

Se il livello del blocco non è sufficientemente alto (quando si utilizza una soluzione ipertonica), adagiare il paziente sulla sua schiena e abbassare l'estremità della testa del lettino in modo che la soluzione anestetica possa bypassare la colonna lombare della colonna vertebrale. Per rendere più lordosi lombare piatta è possibile, chiedendo al paziente di piegare le gambe in grembo. Quando si utilizza la soluzione isobarica, ruotare il paziente a 360 gradi (dalla sua parte, poi a pancia in giù, dall'altra parte e di nuovo sulla sua schiena).

Se il blocco è troppo alto, il paziente potrebbe lamentarsi che è difficile respirare e / o formicolare le mani. Non è necessario alzare la testata del tavolo.

Se si verifica nausea o vomito, che può essere una manifestazione di un blocco alto o ipotensione arteriosa, misurare la pressione sanguigna e agire in base al risultato.

Bisogna fare attenzione a controllare la respirazione, la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna. Dopo che il blocco si è sviluppato, la pressione sanguigna potrebbe scendere a un livello critico, specialmente nei pazienti anziani con ipovolemia.

I segni clinici di ipotensione sono pallore, sudore freddo, nausea, vomito, senso di ansia e debolezza generale. Un'ipotensione moderata è abbastanza accettabile quando nei giovani formati la pressione arteriosa sistolica è ridotta a 80-90 mm Hg, negli anziani - 100 mm Hg. E se il paziente guarda e si sente bene e respira adeguatamente. La bradicardia può anche avvenire, specialmente quando il chirurgo lavora sull'intestino o sull'utero. Se il paziente si sente bene, la pressione arteriosa viene mantenuta entro limiti accettabili, non è necessario utilizzare atropina. Quando la frequenza cardiaca scende al di sotto di 50 al minuto o si sviluppa ipotensione, iniettare per via endovenosa 300-600 microgrammi di atropina. Se questo non è abbastanza, puoi usare l'efedrina.

In un certo numero di casi, possono verificarsi tremori, in una situazione del genere, lenire il paziente e dargli ossigeno attraverso la maschera. L'inalazione di ossigeno attraverso la maschera facciale ad una velocità di 2-4 l / min è una pratica comune nell'anestesia spinale, specialmente se si usa la sedazione.

L'intervento chirurgico causa sempre una reazione stressante da parte del paziente, anche se il dolore è completamente bloccato da un'anestesia spinale efficace. La maggior parte dei pazienti necessita di una sedazione aggiuntiva. Il livello ottimale, che non è facile da determinare, perché la sedazione troppo profonda, può essere la causa di ipoventilazione, ipossia o rigurgito inosservato dei contenuti gastrici. Di norma, un paziente sedato dovrebbe facilmente risvegliare e mantenere la capacità di mantenere il contatto verbale. Nel caso in cui l'anestesia spinale sia inadeguata, è molto meglio usare selettivamente farmaci per l'anestesia generale e monitorare la pervietà delle vie aeree piuttosto che ricorrere ad alte dosi di benzodiazepine e oppiacei.

Nel primo periodo postoperatorio, come nel caso dell'anestesia generale, il paziente necessita di un monitoraggio costante e attento delle funzioni vitali. Deve essere trasferito in un ufficio dove è disponibile il monitoraggio monitorato e c'è sempre uno staff medico qualificato in grado di fornire assistenza di emergenza in caso di complicanze. Questo può essere un reparto di risveglio o un'unità di terapia intensiva. In caso di ipotensione, la sorella deve sollevare l'estremità del letto, dare ossigeno, aumentare la velocità dell'infusione endovenosa e invitare il medico responsabile. Potrebbe essere necessario introdurre ulteriori vasoresur, un aumento del volume del fluido iniettato. Il paziente deve avere familiarità con la durata del blocco, dovrebbe essere chiaramente istruito sulla necessità di non provare a stare in piedi fino a quando la forza dei suoi muscoli non sia completamente ripristinata.

Anestesia spinale per taglio cesareo

Attualmente, l'anestesia spinale è riconosciuta in tutto il mondo come metodo di scelta per il parto cesareo. L'anestesia spinale presenta significativi vantaggi rispetto alla procedura generale per il parto cesareo e combina semplicità, velocità e affidabilità. È privo di tali complicazioni gravi, che sono le principali cause di mortalità in anestesia ostetrica, come aspirazione del contenuto gastrico con la sindrome di Mendelson e lo sviluppo di difficoltà intubazione tracheale, accompagnato da ipossia. Un uso così ampio dell'anestesia regionale è spiegato dal fatto che il fattore di rischio calcolato per le complicazioni letali con anestesia generale e regionale è 17: 1. Nel Regno Unito, tra un aumento della frequenza dei decessi da 20 casi per 1 milione di tagli cesarei nel 1979-1984. Fino a 32 nel 1985-1990. C'è stata una diminuzione della loro incidenza tra quelli operati sotto anestesia spinale da 8,6 a 1,9 casi. Inoltre, l'anestesia spinale ha un effetto più favorevole sullo stato dei neonati rispetto all'anestesia generale. I bambini nati su uno sfondo di anestesia spinale non ricevono sedativi attraverso la placenta e sono meno suscettibili alla depressione respiratoria. La valutazione dello stato dei neonati su scala Apgar dopo il parto cesareo in anestesia regionale è significativamente più alta rispetto alle operazioni in anestesia generale. Allo stesso tempo, ci sono una serie di difficoltà oggettive. Una donna incinta è tecnicamente più difficile eseguire l'anestesia spinale perché l'utero allargato impedisce la flessione della colonna lombare. Se l'attività di nascita è già iniziata, una donna non sarà in grado di sedersi uniformemente durante il travaglio. Fino a quando l'anestesia spinale cominciò a usare aghi abbastanza sottili (25 geydzh), la frequenza dei mal di testa post-puntura era inaccettabilmente alta. L'anestesia spinale non deve essere eseguita con taglio cesareo se l'anestesista non ha sufficiente esperienza lavorativa.

In assenza di ipovolemia dovuta a sanguinamento, l'anestesia spinale può essere un metodo semplice e sicuro di anestesia per rimuovere manualmente i residui placentari dalla cavità uterina, senza causare rilassamento.

Scegliere un anestetico locale

Mentre nel paese, e continua ad essere attivamente utilizzato lidocaina anestetico locale, ma conduce gradualmente alla bupivacaina e ropivacaina in connessione con un alto grado di differenziazione del blocco, cioè, con una diminuzione della concentrazione dell'ultima unità motore viene ridotta mantenendo un alto livello di analgesia.

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Tecnica del blocco

Da un punto di vista tecnico, l'anestesia spinale in una donna incinta non differisce da quella nella pratica chirurgica generale, ma richiede di prendere in considerazione una serie di fattori. Di solito, nelle donne in gravidanza prima di eseguire questa anestesia, si raccomanda di eseguire un precarico di infusione con soluzioni di cristalloidi in un volume di almeno 1500 ml o 500-1000 ml di preparazioni di amido idrossietilico. Dopo l'infusione di quest'ultimo, il volume del sangue circolante e della gittata cardiaca è più alto, la frequenza dell'ipotensione arteriosa è più bassa e il tempo per creare il precarico è molto più breve, il che è importante in condizioni di situazioni di emergenza.

Sebbene l'anestesia spinale non sia controindicata in preeclampsia di moderata gravità, ricorda che la preeclampsia è spesso associata a una mancanza di coagulazione e ipovolemia relativa. Inoltre, c'è sempre il rischio di uno sviluppo improvviso della sindrome convulsiva, che rende necessario preparare una serie di anticonvulsivanti (diazepam, tiopentale) in anticipo.

Il più preferibile per la puntura sono gli intervalli L2-L3. Per assicurare il taglio cesareo, l'altezza del blocco dovrebbe raggiungere il livello di Thb (il livello della base sternale). Nella maggior parte dei casi è sufficiente la somministrazione di anestetici locali nelle seguenti quantità, uso preferito di soluzioni iperbariche: 2,0-2,5 ml 0.5% bupivacaina iperbarica o 2,0-2,5 ml 0.5% bupivacaina isobarica oppure 1,4-1,6 ml di una soluzione di lidocaina iperbarica al 5% o 2,0-2,5 ml di una soluzione di lidocaina isobarica con aggiunta di epinefrina (0,2 ml della soluzione di diluizione a 1: 1000).

Monitoraggio obbligatorio dei seguenti parametri: ADSI, ADDIAS, HR, BH, Sa02, attività fetale cardiaca e contrazione uterina.

Posizione della paziente incinta

Il paziente incinta dovrebbe mai essere in posizione supina perché una grande utero sotto l'influenza della gravità è in grado di comprimere la vena cava inferiore, in misura minore riguarda l'aorta, che provocherà ipotensione pericolosa. È necessario garantire una sufficiente inclinazione laterale, che può essere ottenuta inclinando il tavolo operatorio o posizionando il rullo sotto il lato destro. In questo caso l'utero devia a sinistra e la vena cava inferiore non si contragga.

Come in ogni altro caso, durante l'operazione in anestesia spinale, il paziente deve essere inalato ossigeno utilizzando una maschera facciale. Se, nonostante il precarico dell'infusione, si sviluppa ipotensione, è possibile utilizzare vasopressori, tra i quali l'efedrina è la scelta, perché non causa uno spasmo dei vasi uterini. In sua assenza, è possibile utilizzare altri vasopressori, poiché l'ipotensione può danneggiare gravemente il feto. Dopo la consegna, tra i preparati della serie dell'ossitocina, è preferibile utilizzare il sintocinone, poiché in misura minore provoca vomito rispetto all'ergometrina.

Complicazioni dopo anestesia spinale

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Infezione

Si verifica estremamente raramente con la stretta aderenza alle regole di asepsi.

Ipotensione

È il risultato di una vasodilatazione e di una riduzione funzionale del volume effettivo di sangue circolante. L'ipotensione materna può portare a un deterioramento dell'afflusso di sangue al miometrio, all'indebolimento del travaglio e all'ipossia intrauterina del feto, che richiede l'attuazione immediata di una serie di misure:

1. Verificare l'adeguatezza dell'utero spostando a sinistra (pendenza laterale del tavolo operatorio a sinistra o rullo sotto il gluteo destro, la pendenza laterale minima deve essere di almeno 12-15 °).
2. Tutti i pazienti con lo sviluppo di ipotensione dovrebbero regolare l'inalazione di ossigeno con una maschera facciale fino al ripristino della pressione sanguigna. Sollevare le gambe, aumentando così il ritorno venoso sollevando la parte inferiore del tavolo operatorio. Inclinando l'intero tavolo operatorio, è anche possibile aumentare il ritorno venoso, ma questo porterà alla diffusione della soluzione iperbarica anestetica locale attraverso il canale spinale, aumentare il livello del blocco e aggravare l'ipotensione. Se è stata utilizzata una soluzione isobarica, la pendenza della tabella non influenzerà in modo significativo l'altezza del blocco.
3. Aumentare al massimo la velocità di iniezione del fluido endovenoso fino a quando la pressione arteriosa non viene ripristinata a un livello accettabile.
4. Se v'è una netta diminuzione della pressione sanguigna, e nessuna risposta al carico fluido - inserite via endovenosa efedrina, che provoca costrizione dei vasi sanguigni periferici e aumenta la gittata cardiaca dovuta alla frequenza e forza contrattile miocardica senza ridurre il sangue placentare. Contenuto di fiale (25 mg) diluito a 10 ml con soluzione fisiologica e iniettato frazionalmente in 1-2 ml (2,5-5 mg), guidato dall'effetto sulla pressione sanguigna. Può essere aggiunto alla fiala con un mezzo di infusione, mentre il suo effetto è regolato dalla velocità di infusione o somministrato per via intramuscolare, tuttavia, lo sviluppo dell'effetto i rallenta. Forse una somministrazione frazionata di adrenalina (50 μg) o infusione di noradrenalina in dosi appropriate. Se viene mantenuta l'ipotensione, devono essere usati immediatamente vasopressori con atrofia somministrata per bradicardia.

Mal di testa dopo anestesia spinale

Una delle complicazioni caratteristiche dell'anestesia spinale è il mal di testa post-puntura. Si sviluppano in poche ore dopo l'operazione e possono durare più di una settimana, di solito localizzate nella regione occipitale, possono essere accompagnate da rigidità dei muscoli del collo. Spesso associato a nausea, vomito, vertigini, fotofobia. Considera che la loro causa è associata al deflusso del liquido cerebrospinale attraverso il foro della puntura nella dura madre, il cui risultato è la tensione delle meningi e del dolore. Si ritiene che un ago avente un piccolo diametro (25 o più G) e la forma di un punto, affilata come una matita, per rendere la dura più piccolo foro di diametro e può ridurre la frequenza di mal di testa rispetto al ago convenzionale con un tagliente.

I pazienti che soffrono di mal di testa dopo una procedura come l'anestesia spinale, preferiscono rimanere in posizione prona. In precedenza si riteneva che al fine di prevenire il mal di testa, il paziente dovrebbe essere tenuto a letto per 24 ore dopo l'anestesia spinale. Recentemente, si ritiene che questo non sia necessario, il paziente può alzarsi se non ci sono ostacoli al piano chirurgico.

Non limitarli ai liquidi, se necessario, è possibile aggiungerli per via endovenosa per mantenere un adeguato livello di idratazione. Analgesici semplici come paracetamolo, aspirina o codeina possono essere utili allo stesso modo di tutte le misure che aumentano la pressione intra-addominale e con essa epidurale (girando sullo stomaco). Le emicranie possono essere efficaci, così come le bevande contenenti caffeina (caffè, coca-cola, ecc.).

Il ritardo della minzione può avere luogo, poiché le fibre nervose del sistema nervoso sacrale ripristinano la loro funzione dopo l'anestesia spinale tra queste ultime. Traboccamento e dolorosa crescita eccessiva della vescica possono richiedere che sia cateterizzato.

Il blocco totale si sviluppa rapidamente e può portare alla morte, se non viene riconosciuto tempestivamente e le misure di rianimazione non vengono avviate. L'anestesia spinale è complicata da questa condizione relativamente raramente, più spesso il risultato di una errata iniezione intratecale di un anestetico. Manifestazioni cliniche del blocco totale: perdita di sensibilità o debolezza nelle mani, mancanza di respiro e perdita di coscienza. L'algoritmo per fornire assistenza di emergenza include:

1. Attività di rianimazione cardiopolmonare.
2. Intubazione della trachea e ventilazione meccanica con ossigeno al 100%.
3. Trattamento dell'ipotensione e della bradicardia con carico per infusione endovenosa, atropina e vasopressori. Se il trattamento non è tempestivo, una combinazione di ipossia, bradicardia e ipotensione può portare rapidamente all'arresto cardiaco.
4. Ventilazione artificiale, che deve continuare fino a quando il blocco è autorizzato, quando il paziente può fornire il volume richiesto di ventilazione minuto senza assistenza. Il tempo necessario per questo dipenderà da quale anestetico locale è stato somministrato e dalle sue dosi.

Anestesia spinale: conseguenze

Sembra che l'ago sia nella giusta posizione, ma il liquido cerebrospinale non appare. Attendere almeno 30 secondi, quindi provare a ruotare l'ago di 90 gradi e metterlo di nuovo. Se il liquido spinale non appare, attaccare una siringa da 2 ml vuota e iniettare 0,5-1 ml di aria per assicurarsi che l'ago non sia bloccato, quindi sollevare lentamente l'ago, aspirando costantemente il contenuto con una siringa. Fermati non appena un liquido spinale appare nella siringa.

Il sangue è stato ottenuto dall'ago. Aspettare un po ', se il sangue è diluito e c'è un fluido spinale - tutto va bene. Se viene assegnato sangue puro, molto probabilmente la punta dell'ago si trova nella vena epidurale e dovrebbe essere spostata un po 'oltre per raggiungere la dura madre.

Il paziente si lamenta di punti appuntiti alla gamba. La punta dell'ago poggia contro la radice del nervo perché l'ago si è spostato lateralmente.

Stringere l'ago e cambiare la direzione mediale rispetto al lato danneggiato.

Ovunque vada, l'ago poggia contro l'osso. Assicurarsi che il paziente sia nella posizione corretta, la sua colonna vertebrale è piegata al massimo nella regione lombare e il punto di inserimento dell'ago si trova lungo la linea mediana. Se non si è sicuri della posizione corretta dell'ago, chiedere al paziente da quale parte si sente la puntura. Se si ha a che fare con un paziente in età che non può piegare abbastanza la schiena o se il suo legamento intercostale è altamente calcificato, l'accesso paramedico può essere utilizzato come alternativa. Per fare questo, inserire l'ago 0,5-1 cm lateralmente alla linea mediana al limite superiore del processo spinoso sottostante e diretto craniale e mediale. Se, muovendo l'ago, poggia contro l'osso, quindi, molto probabilmente, è l'arco della vertebra. Prova, passo dopo passo, a muoverti lungo l'osso, per raggiungere lo spazio epidurale e attraverso esso forare la dura madre. Quando si utilizza questa tecnica, si consiglia di anestetizzare prima i muscoli attraverso i quali viene trasportato l'ago.

Il paziente lamenta dolore dopo anestesia spinale e durante l'ago. Molto probabilmente l'ago passa attraverso i muscoli lungo un lato del legamento interstiziale. Stringere l'ago e cambiare la sua direzione mediale rispetto al lato in cui il dolore è stato avvertito in modo che l'ago si trovasse nella linea mediana, o introdurre una piccola quantità di anestetico locale per l'anestesia.