Antrace

Il carbonchio (carbonchio maligno, carbonchio, pustola maligna, malattia degli straccivendoli, malattia dei lanieri) è una malattia infettiva saprozoonotica acuta con un meccanismo di trasmissione prevalentemente per contatto del patogeno. Si manifesta più spesso in una forma cutanea benigna, meno frequentemente in una forma generalizzata. È considerata un'infezione pericolosa. L'agente eziologico del carbonchio è considerato un'arma biologica di distruzione di massa (bioterrorismo).

Codici ICD-10

• A22.0. Carbonchio cutaneo.
• A22.1. Antrace polmonare.
• A22.2. Antrace gastrointestinale.
• A22.7. Setticemia da carbonchio.
• A22.8. Altre forme di antrace.
• A22.9. Antrace, non specificato.

Quali sono le cause dell'antrace?

L'antrace è causato dal Bacillus anthracis. È un batterio anaerobio facoltativo, incapsulato e produttore di tossina. L'antrace, spesso fatale negli animali, si trasmette all'uomo attraverso il contatto con animali infetti o con i loro prodotti. Nell'uomo, l'infezione avviene solitamente attraverso la pelle. La trasmissione aerea è meno comune. Le infezioni orofaringee, meningee e gastrointestinali sono rare. Nelle infezioni inalatorie e gastrointestinali, i sintomi iniziali aspecifici sono seguiti entro pochi giorni da manifestazioni sistemiche acute, shock e spesso decesso. Il trattamento empirico prevede ciprofloxacina e doxiciclina. È disponibile la vaccinazione contro l'antrace.

Nei paesi sviluppati, i casi di antrace sono diminuiti significativamente. Tuttavia, la possibilità di utilizzare il patogeno come potenziale arma biologica ha aumentato la preoccupazione per il suo utilizzo.

Il patogeno forma rapidamente spore una volta essiccato. Le spore sono stabili e possono rimanere vitali per decenni nella lana e nel pelo degli animali. Quando le spore entrano in un ambiente contenente grandi quantità di amminoacidi e glucosio, iniziano a germinare e moltiplicarsi rapidamente. Nell'uomo, l'infezione avviene solitamente attraverso la pelle, ma sono possibili casi di infezione ingerendo carne contaminata, in particolare quando è presente un difetto nella mucosa della gola o dell'intestino, che facilita l'invasione. L'inalazione di spore, soprattutto in presenza di malattie respiratorie acute, può portare all'antrace inalatorio (malattia del pastore), che spesso porta alla morte. La batteriemia può verificarsi con qualsiasi forma di antrace e accompagna quasi sempre casi fatali.

Dopo essere entrate nell'organismo, le spore penetrano nei macrofagi, dove germinano. Insieme ai macrofagi, i batteri penetrano nei linfonodi, dove si moltiplicano. Nell'antrace da inalazione, le spore si depositano negli spazi alveolari, dove vengono assorbite dai macrofagi, causando solitamente una mediastinite emorragica. L'infezione gastrointestinale è solitamente causata dall'ingestione di carne contaminata cotta in modo improprio. Solo l'antrace cutaneo è contagioso (la contagiosità è moderata). L'infezione si verifica per contatto diretto, attraverso le punture di pidocchi e con le secrezioni della pelle interessata.

Il batterio secerne diverse esotossine, classificate in base alla loro virulenza. Le tossine più importanti sono la tossina edematosa e la tossina letale. L'antigene protettivo si lega alle cellule bersaglio e facilita la penetrazione intracellulare della tossina edematosa o letale. La tossina edematosa causa un edema locale massivo. La tossina letale innesca un rilascio massivo di citochine da parte dei macrofagi, che a sua volta può portare a morte improvvisa. La morte improvvisa nell'antrace si verifica abbastanza spesso.

L'antrace è una pericolosa malattia per gli animali. Può colpire capre, bovini, pecore e cavalli. L'antrace può colpire anche animali selvatici come armadilli, elefanti e bisonti. La malattia si manifesta raramente negli esseri umani, soprattutto nei paesi che non adottano misure di prevenzione industriale e agricola per impedire il contatto umano con animali malati e i loro prodotti. Per scopi militari e bioterroristici, le spore vengono preparate in polvere finissima.

Quali sono i sintomi dell'antrace?

Nella maggior parte dei casi, i sintomi dell'antrace compaiono da 1 a 6 giorni dopo l'esposizione, ma nel caso dell'antrace inalatorio il periodo di incubazione può superare le 6 settimane.

L'antrace cutaneo inizia con la comparsa di una papula dolorosa, pruriginosa, di colore rosso-marrone. La papula si ingrandisce e attorno ad essa si sviluppa una zona di eritema brunastro e edema circoscritto. Sono presenti anche vescicole e indurimento. Successivamente si verificano ulcerazioni centrali con essudazione sierosa-sanguinolenta e la formazione di un'escara nera (pustola maligna). Spesso si manifesta linfoadenopatia locale, talvolta accompagnata da malessere generale, mialgia, cefalea, febbre, nausea e vomito.

I sintomi iniziali dell'antrace da inalazione sono aspecifici e simili a quelli dell'influenza. Nei giorni successivi, la febbre aumenta e si sviluppa una sindrome da distress respiratorio acuto, accompagnata da cianosi, shock e coma. Si sviluppa una linfoadenite necrotizzante emorragica acuta, che si diffonde alle strutture mediastiniche adiacenti. Compaiono trasudato sieroso-emorragico, edema polmonare e versamento pleurico. Non si sviluppa la broncopolmonite tipica. Possono svilupparsi meningoencefalite emorragica e antrace gastrointestinale.

L'antrace gastrointestinale può avere un decorso che va da asintomatico a fatale. Quando le spore vengono ingerite, possono causare lesioni in qualsiasi punto, dalla bocca al cieco. La tossina rilasciata causa necrosi emorragica che si estende ai linfonodi mesenterici. Febbre, nausea, vomito, dolore addominale e diarrea sanguinolenta sono comuni. Possono svilupparsi necrosi intestinale e setticemia, che possono portare a morte per intossicazione.

Il carbonchio orofaringeo è una lesione mucocutanea nella cavità orale. È accompagnato da mal di gola, febbre, adenopatia e disfagia. Può svilupparsi ostruzione delle vie aeree.

Come viene diagnosticato il carbonchio?

Un'anamnesi professionale con portatori è importante per la diagnosi di antrace. La colorazione di Gram e l'esame colturale devono essere eseguiti su lesioni clinicamente identificate: cute, liquido pleurico, liquido cerebrospinale e feci. L'esame dell'espettorato e la colorazione di Gram difficilmente consentono la diagnosi di antrace. La PCR e l'immunoistochimica possono essere utili. I tamponi nasali per la ricerca di spore da individui probabilmente esposti non sono raccomandati perché il valore atteso del metodo è sconosciuto.

La radiografia del torace (o la TC) deve essere eseguita in presenza di sintomi respiratori. In genere, la radiografia mostra un mediastino dilatato (a causa dell'ingrossamento dei linfonodi emorragici) e versamento pleurico. Gli infiltrati polmonari sono rari. La puntura lombare deve essere eseguita in presenza di sintomi meningei o alterazione dello stato mentale. È disponibile il test immunoenzimatico (ELISA), ma la conferma richiede una variazione di 4 volte del titolo anticorpale nei campioni prelevati in fase acuta o convalescente.

Come si cura l'antrace?

Le persone esposte alla forma inalatoria devono essere trattate con ciprofloxacina orale 500 mg (10-15 mg/kg per i bambini) o doxiciclina 100 mg (2,5 mg/kg per i bambini) per 60 giorni. Nei casi in cui ciprofloxacina e doxiciclina siano controindicate, il farmaco di scelta è l'amoxicillina 500 mg (25-30 mg/kg per i bambini). Il trattamento dell'antrace per 60 giorni dopo l'esposizione fornisce una protezione ottimale. La vaccinazione deve essere somministrata anche dopo l'esposizione.

L'antrace cutaneo viene trattato con ciprofloxacina 500 mg per via orale (10-15 mg/kg nei bambini) o doxiciclina 100 mg per via orale (2,5 mg/kg nei bambini) per 7-10 giorni. Il trattamento per l'antrace viene esteso a 60 giorni in caso di possibile esposizione per inalazione. Con il trattamento, i decessi sono rari, ma la lesione progredirà attraverso una fase di escara.

L'antrace inalatorio e altre forme di antrace, incluso l'antrace cutaneo con edema significativo e sintomi cutanei, richiedono un trattamento con 2 o 3 farmaci: ciprofloxacina 400 mg EV (10-15 mg/kg nei bambini) ogni 12 ore o doxiciclina 100 mg EV (2,5 mg/kg nei bambini) ogni 12 ore, insieme a penicillina, ampicillina, imipenem-cilastatina, meropinem, rifampicina, vancomicina, clindamicina o claritromicina. I glucocorticoidi possono essere utili nel trattamento dell'antrace, ma non sono stati adeguatamente valutati. Con un riconoscimento precoce e cure intensive, che includono ventilazione meccanica, reintegrazione di liquidi e vasopressori, la mortalità può essere ridotta al 50%. Il rischio di morte è elevato se il trattamento è ritardato (solitamente a causa di una diagnosi tardiva).

La resistenza agli antibiotici è oggetto di dibattito teorico. Sebbene il patogeno sia nominalmente sensibile alla penicillina, sono state rilevate beta-lattamasi indotte da Bacillus anthracis, pertanto il trattamento con penicillina o cefalosporina da sole non è raccomandato. I ricercatori militari potrebbero aver creato ceppi di antrace multiresistenti, ma questi ceppi non si sono ancora manifestati clinicamente.

Come si previene l'antrace?

Per le persone ad alto rischio di antrace (personale militare, veterinari, tecnici di laboratorio, operai tessili che maneggiano lana bovina importata), è possibile somministrare il vaccino contro l'antrace. Il vaccino contro l'antrace è una miscela di filtrati di coltura privi di parete. È necessaria una vaccinazione di richiamo per fornire una protezione adeguata. Possono verificarsi reazioni locali al vaccino. Il CDC raccomanda che la vaccinazione sia associata a una terapia antibiotica profilattica nei pazienti esposti alle spore. Alcune evidenze suggeriscono che l'antrace cutaneo non induca immunità acquisita, soprattutto nei pazienti che hanno precedentemente ricevuto un trattamento antimicrobico efficace. L'antrace inalatorio può indurre immunità acquisita, ma i dati sono limitati.

Qual è la prognosi dell'antrace?

L'antrace ha un tasso di mortalità del 100% se le forme inalatoria e meningea della malattia non vengono trattate. Nella forma cutanea dell'antrace, il tasso di mortalità oscilla tra il 10 e il 20%. Nella forma gastrointestinale, circa il 50%. Nella forma orale, il 12,4-50%.