Arresto respiratorio

L'interruzione dello scambio di gas nei polmoni (arresto respiratorio) che duri più di 5 minuti può causare danni agli organi vitali, in particolare al cervello.

Nella maggior parte dei casi, se la funzione respiratoria non può essere ripristinata immediatamente, si verifica un arresto cardiaco.

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Le cause arresti respiratori

L'arresto respiratorio può essere causato dall'ostruzione delle vie aeree, dalla depressione respiratoria dovuta a disturbi neurologici e muscolari o da overdose di farmaci.

Può verificarsi ostruzione delle vie aeree superiori o inferiori. I bambini di età inferiore ai 3 mesi respirano solitamente attraverso il naso. Pertanto, possono sviluppare ostruzione delle vie aeree superiori se la loro respirazione nasale è compromessa. A qualsiasi età, la perdita del tono muscolare dovuta a disturbi della coscienza può portare a ostruzione delle vie aeree superiori dovuta alla retrazione della lingua. Altre cause di ostruzione delle vie aeree superiori possono includere sangue, muco, vomito o corpi estranei; spasmo o gonfiore delle corde vocali; infiammazione del laringofaringe o della trachea; tumore o trauma. I pazienti con disturbi congeniti dello sviluppo hanno spesso vie aeree superiori sviluppate in modo anomalo che si ostruiscono facilmente.

L'ostruzione delle vie aeree inferiori può verificarsi in caso di aspirazione, broncospasmo, polmonite, edema polmonare, emorragia polmonare e annegamento.

L'indebolimento del pattern respiratorio dovuto a disturbi del sistema nervoso centrale (SNC) può derivare da overdose di farmaci, avvelenamento da monossido di carbonio o cianuro, infezioni del SNC, infarto o emorragia del tronco encefalico e ipertensione endocranica. L'indebolimento dei muscoli respiratori può essere secondario a lesioni del midollo spinale, malattie neuromuscolari (miastenia grave, botulismo, poliomielite, sindrome di Guillain-Barré), uso di farmaci che causano blocco neuromuscolare e disturbi metabolici.

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Sintomi arresti respiratori

Quando la respirazione si arresta, lo stato di coscienza del paziente è compromesso e la pelle diventa cianotica (in assenza di anemia grave). In assenza di assistenza, l'arresto cardiaco si verifica entro pochi minuti dall'insorgenza dell'ipossia.

Finché la respirazione non cessa completamente, i pazienti senza disturbi neurologici possono essere agitati, confusi e avere difficoltà respiratorie. Possono verificarsi tachicardia e sudorazione; si può osservare una retrazione degli spazi intercostali e dell'articolazione sternoclavicolare. I pazienti con patologie del sistema nervoso centrale o debolezza dei muscoli respiratori possono presentare respiro debole, affannoso, irregolare o paradosso. I pazienti con un corpo estraneo nelle vie aeree possono tossire, soffocare e indicare il proprio collo.

Nei neonati, soprattutto al di sotto dei 3 mesi di età, l'apnea può svilupparsi in modo acuto senza particolari prerequisiti allarmanti, come conseguenza dello sviluppo di un processo infettivo, di disturbi metabolici o di un'elevata frequenza respiratoria.

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Trattamento arresti respiratori

L'arresto respiratorio non causa difficoltà diagnostiche; il trattamento inizia contemporaneamente alla diagnosi. Il compito più importante è individuare il corpo estraneo che ha causato l'ostruzione delle vie aeree. In tal caso, la respirazione bocca a bocca o con maschera a pallone non sarà efficace. Un corpo estraneo può essere individuato durante la laringoscopia durante l'intubazione tracheale.

Il trattamento prevede la rimozione del corpo estraneo dalle vie respiratorie, assicurandone la pervietà con ogni mezzo e praticando la ventilazione artificiale.

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Garantire e monitorare la pervietà delle vie aeree

Le vie aeree superiori devono essere liberate e la circolazione dell'aria mantenuta con un dispositivo meccanico e/o con la respirazione assistita. Esistono numerose indicazioni per la gestione delle vie aeree. Nella maggior parte dei casi, una maschera può fornire una ventilazione adeguata temporaneamente. Se eseguita correttamente, anche la ventilazione bocca a bocca (o bocca a bocca e naso nei neonati) può essere efficace.

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Igienizzazione e mantenimento della pervietà delle vie respiratorie superiori

L'ostruzione dovuta alla debolezza dei tessuti molli dell'orofaringe può essere temporaneamente alleviata dall'estensione del collo (inclinazione della testa) e dalla sublussazione della mandibola; queste manovre sollevano i tessuti della parte anteriore del collo e liberano lo spazio tra la lingua e la parete posteriore della faringe. L'ostruzione dell'orofaringe causata da una protesi o da altri corpi estranei (sangue, secrezioni) può essere alleviata con le dita o tramite aspirazione, ma occorre prestare attenzione al rischio di spostamento in profondità (ciò è più probabile nei neonati e nei bambini piccoli, per i quali questa manovra "alla cieca" con un dito è controindicata). Il materiale penetrato più in profondità può essere rimosso con una pinza di Magill durante la laringoscopia.

Metodo di Heimlich. Il metodo di Heimlich (pressione manuale nella regione epigastrica, sul torace nelle donne in gravidanza e nelle persone obese) è un metodo per controllare la pervietà delle vie aeree in pazienti in stato di coscienza, sotto shock o incoscienza, quando altri metodi hanno fallito.

Un adulto incosciente viene adagiato sulla schiena. L'operatore siede sulle ginocchia del paziente. Per evitare danni al fegato e agli organi toracici, la mano non deve mai essere posizionata sul processo xifoideo o sull'arco costale inferiore. L'enar e l'ipotenar del palmo si trovano nell'epigastrio, sotto il processo xifoideo. La seconda mano viene posizionata sopra la prima e viene applicata una forte spinta verso l'alto. Per le compressioni toraciche, le mani sono posizionate come per il massaggio cardiaco chiuso. Con entrambi i metodi, potrebbero essere necessarie da 6 a 10 rapide e forti spinte per rimuovere il corpo estraneo.

In caso di presenza di corpo estraneo nelle vie respiratorie di un paziente adulto cosciente, l'operatore si posiziona dietro il paziente, lo afferra con le mani in modo che il pugno si trovi tra l'ombelico e il processo xifoideo, e l'altro palmo stringe il pugno. Con entrambe le mani, spingere verso l'interno e verso l'alto.

Nei bambini più grandi si può usare il metodo Heimlich, ma nei bambini che pesano meno di 20 kg (di solito meno di 5 anni) è necessario applicare una forza molto moderata.

Il metodo di Heimlich non viene utilizzato per i neonati di età inferiore a un anno. Il neonato deve essere tenuto a testa in giù, sostenendogli la testa con una mano, mentre un'altra persona gli sferra 5 colpi alla schiena. Successivamente, devono essere eseguite 5 compressioni toraciche, con il neonato sdraiato a testa in giù, sulla coscia del soccorritore. La sequenza di colpi alla schiena e compressioni toraciche viene ripetuta fino a liberare le vie aeree.

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Vie aeree e dispositivi respiratori

Se non si verifica respirazione spontanea dopo aver liberato le vie aeree e non sono disponibili dispositivi, è necessario praticare la respirazione bocca a bocca o bocca a bocca e naso per salvare la vita della vittima. L'aria espirata contiene dal 16 al 18% di O2 e dal 4 al 5% di CO2: questo è sufficiente a mantenere livelli adeguati di O2 e CO2 nel sangue.

Il dispositivo maschera-pallone-valvola (BVM) è dotato di un pallone respiratorio con una valvola che impedisce il ricircolo dell'aria. Questo dispositivo non è in grado di mantenere la pervietà delle vie aeree, pertanto i pazienti con basso tono muscolare necessitano di dispositivi aggiuntivi per mantenerla. La ventilazione con BVM può essere continuata fino all'esecuzione dell'intubazione naso-tracheale o orotracheale della trachea. Questo dispositivo può fornire ossigeno supplementare. Se la ventilazione con BVM viene eseguita per più di 5 minuti, è necessario applicare una pressione sulla cricoide per occludere l'esofago e impedire all'aria di entrare nello stomaco.

Situazioni che richiedono la gestione delle vie aeree

Critico	Urgente
Insufficienza cardiaca	Insufficienza respiratoria
Arresto respiratorio o apnea (ad esempio, a causa di malattie del sistema nervoso centrale, ipossia, uso di farmaci) Coma profondo con retrazione della lingua e ostruzione delle vie aeree Edema laringeo acuto	Necessità di supporto respiratorio (ad esempio, sindrome da distress respiratorio acuto, esacerbazione della BPCO o dell'asma, lesioni estese del tessuto polmonare infettive e non infettive, malattie neuromuscolari, depressione del centro respiratorio, affaticamento eccessivo dei muscoli respiratori)
Laringospasmo Corpo estraneo nella laringe	Necessità di supporto respiratorio nei pazienti in shock, con bassa gittata cardiaca o danno miocardico
Annegamento Inalazione di fumo e sostanze chimiche tossiche	Prima della lavanda gastrica nei pazienti con sovradosaggio di farmaci orali e compromissione della coscienza
Ustione delle vie respiratorie (termica o chimica) Aspirazione del contenuto gastrico	Con un consumo di O2 molto elevato e riserve respiratorie limitate (peritonite)
Lesioni delle vie respiratorie superiori	Prima della broncoscopia nei pazienti in gravi condizioni
Lesione alla testa o al midollo spinale superiore	Quando si eseguono procedure radiografiche diagnostiche su pazienti con alterazioni della coscienza, in particolare sotto sedazione

Un sondino nasogastrico viene inserito per evacuare l'aria dallo stomaco, che inevitabilmente vi entrerà durante la ventilazione MCM. I palloni respiratori pediatrici sono dotati di una valvola che limita il picco di pressione creato nelle vie aeree (solitamente a un livello compreso tra 35 e 45 cm H₂O).

Le cannule orofaringee o nasali prevengono l'ostruzione delle vie aeree causata dai tessuti molli. Questi dispositivi facilitano la ventilazione con il respiratore a flusso laminare combinato (ICM), sebbene possano causare conati di vomito nei pazienti coscienti. La dimensione delle cannule orofaringee deve corrispondere alla distanza tra l'angolo della bocca e l'angolo della mandibola.

La maschera laringea viene posizionata nella parte inferiore dell'orofaringe. Alcuni modelli sono dotati di un canale attraverso il quale è possibile far passare un tubo di intubazione nella trachea. Questo metodo causa complicazioni minime ed è molto diffuso perché non richiede laringoscopia e può essere utilizzato da personale con una formazione minima.

Il tubo tracheale esofageo a doppio lume (combitube) è dotato di un palloncino prossimale e di uno distale. Viene inserito alla cieca. Di solito entra nell'esofago, nel qual caso la ventilazione viene eseguita attraverso un'apertura. Se entra nella trachea, il paziente viene ventilato attraverso l'altra apertura. La tecnica di inserimento di questo tubo è molto semplice e richiede una preparazione minima. Questa tecnica non è sicura per l'uso a lungo termine, quindi è necessario intubare la trachea il prima possibile. Questo metodo viene utilizzato solo in fase preospedaliera come alternativa in caso di intubazione tracheale fallita.

Il tubo endotracheale è fondamentale in caso di danno alle vie aeree, per prevenire l'aspirazione e la ventilazione meccanica. Viene utilizzato per disinfettare le vie aeree inferiori. L'inserimento del tubo endotracheale richiede una laringoscopia. L'intubazione tracheale è indicata per i pazienti in coma e per coloro che necessitano di ventilazione meccanica prolungata.

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Intubazione endotracheale

Prima dell'intubazione tracheale, è necessario garantire la pervietà delle vie aeree, la ventilazione e l'ossigenazione. L'intubazione orotracheale è preferibile nei pazienti gravemente malati e in caso di apnea, poiché viene eseguita più rapidamente rispetto all'intubazione nasotracheale. L'intubazione nasotracheale è più spesso utilizzata nei pazienti con coscienza preservata e respiro spontaneo, quando il comfort è una priorità.

I tubi endotracheali di grandi dimensioni sono dotati di cuffie ad alto volume e bassa pressione che riducono al minimo il rischio di aspirazione. I tubi cuffiati sono utilizzati negli adulti e nei bambini di età superiore agli 8 anni, sebbene possano essere utilizzati anche nei neonati e nei bambini piccoli in alcuni casi. Per la maggior parte degli adulti, i tubi con un diametro interno pari o superiore a 8 mm sono adatti e sono preferibili a quelli di diametro inferiore. Presentano una minore resistenza al flusso d'aria, consentono il passaggio di un broncoscopio e facilitano lo svezzamento dalla ventilazione meccanica. La cuffia viene gonfiata con una siringa da 10 ml e la pressione della cuffia viene quindi impostata con un manometro a un valore inferiore a 30 cm H₂O. Per i bambini di età inferiore ai 6 mesi, il diametro del tubo è di 3,0-3,5 mm; da 6 mesi a 1 anno - 3,5-4,0 mm. Per i bambini di età superiore a 1 anno, la dimensione del tubo viene calcolata con la formula (età in anni + 16)/4.

Prima dell'intubazione, si verifica il gonfiaggio uniforme della cuffia e l'assenza di perdite d'aria. Nei pazienti coscienti, l'inalazione di lidocaina rende la procedura più confortevole. Sia negli adulti che nei bambini si utilizzano sedazione, farmaci vagolitici e miorilassanti. È possibile utilizzare una lama laringoscopica dritta o curva. Una lama dritta è preferibile per i bambini di età inferiore agli 8 anni. La tecnica per visualizzare la glottide è leggermente diversa per ciascuna lama, ma in ogni caso dovrebbe consentirne una visualizzazione chiara, altrimenti è probabile un'intubazione esofagea. Per facilitare la visualizzazione della glottide, si raccomanda di esercitare una pressione sulla cartilagine cricoide. Nella pratica pediatrica, si raccomanda sempre l'utilizzo di una guida rimovibile per il tubo endotracheale. Dopo l'intubazione orotracheale, la guida viene rimossa, la cuffia viene gonfiata, viene installato un boccaglio e il tubo viene fissato con un cerotto all'angolo della bocca e al labbro superiore. Per collegare il tubo a un pallone respiratorio, a un umidificatore a T, a una fonte di ossigeno o a un ventilatore, si utilizza un adattatore.

Con il corretto posizionamento del tubo endotracheale, il torace dovrebbe sollevarsi uniformemente durante la ventilazione manuale, la respirazione dovrebbe essere simmetrica su entrambi i lati durante l'auscultazione dei polmoni e non dovrebbero esserci rumori estranei nell'epigastrio. Il modo più affidabile per determinare la corretta posizione del tubo è misurare la concentrazione di CO2 nell'aria espirata; la sua assenza in un paziente con circolazione sanguigna preservata indica un'intubazione esofagea. In questo caso, è necessario intubare la trachea con un nuovo tubo, dopodiché quello precedentemente installato viene rimosso dall'esofago (ciò riduce la probabilità di aspirazione durante la rimozione del tubo e l'insorgenza di rigurgito). Se la respirazione è indebolita o assente al di sopra della superficie polmonare (solitamente a sinistra), la cuffia viene sgonfiata e il tubo viene tirato di 1-2 cm (0,5-1 cm nei pazienti toracici) sotto costante controllo auscultatorio. Con il corretto posizionamento del tubo endotracheale, la tacca in centimetri a livello degli incisivi o delle gengive dovrebbe corrispondere a tre volte il diametro interno del tubo. L'esame radiografico dopo l'intubazione conferma il corretto posizionamento del tubo. L'estremità del tubo dovrebbe trovarsi 2 cm sotto le corde vocali ma sopra la biforcazione della trachea. Si raccomanda un'auscultazione regolare di entrambi i polmoni per prevenire lo spostamento del tubo.

Dispositivi aggiuntivi possono facilitare l'intubazione in situazioni gravi (lesioni della colonna cervicale, traumi facciali estesi, malformazioni delle vie respiratorie). Talvolta viene utilizzata una guida luminosa; quando il tubo è posizionato correttamente, la pelle sopra la laringe inizia a illuminarsi. Un altro metodo consiste nel passaggio retrogrado di una guida attraverso la pelle e la membrana cricotiroidea fino alla bocca. Quindi, un tubo endotracheale viene inserito nella trachea lungo questa guida. Un altro metodo è l'intubazione tracheale che utilizza un fibroscopio, che viene introdotto nella trachea attraverso la bocca o il naso, e quindi un tubo di intubazione scivola lungo di esso fino alla trachea.

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Intubazione nasotracheale

L'intubazione nasotracheale può essere eseguita in un paziente con respirazione spontanea conservata senza laringoscopia, che potrebbe essere necessaria in un paziente con lesione cervicale. Dopo l'anestesia locale della mucosa nasale e attraverso la stessa, un tubo viene lentamente fatto avanzare fino a una posizione al di sopra della laringe. Durante l'inspirazione, le corde vocali vengono separate e il tubo viene rapidamente fatto avanzare nella trachea. Tuttavia, a causa delle differenze anatomiche delle vie aeree, questo metodo non è generalmente raccomandato.

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Metodi chirurgici per il ripristino della pervietà delle vie aeree

Se un corpo estraneo o un trauma importante hanno causato l'ostruzione delle vie aeree superiori o la ventilazione non è stata ripristinata con altri mezzi, è necessario ricorrere a metodi chirurgici per ripristinare la pervietà delle vie aeree.

La cricotirotomia deve essere utilizzata solo in situazioni di emergenza. Il paziente è in posizione supina, viene posizionato un cuscino sotto le spalle e il collo viene esteso. Dopo aver trattato la cute con antisettici, la laringe viene tenuta con una mano, viene praticata un'incisione nella cute, nei tessuti sottocutanei e nella membrana cricotiroidea con una lama esattamente lungo la linea mediana fino all'ingresso della trachea. Una cannula tracheale di dimensioni appropriate viene inserita attraverso l'apertura nella trachea. In regime ambulatoriale, in caso di situazione di pericolo di vita, è possibile utilizzare qualsiasi tubo cavo idoneo per ripristinare il passaggio dell'aria. Se non sono disponibili altre attrezzature, è possibile utilizzare un catetere endovenoso da 12G o 14G. Tenendo la laringe con una mano, il catetere viene inserito attraverso la membrana cricotiroidea lungo la linea mediana. Un test di aspirazione può rivelare danni ai grandi vasi; Quando si esegue un test di aspirazione nel lume tracheale, è necessario tenere presente la possibilità di perforazione della parete posteriore della trachea. Il corretto posizionamento del catetere è confermato dall'aspirazione di aria attraverso di esso.

La tracheostomia è una procedura più complessa. Deve essere eseguita da un chirurgo in sala operatoria. In situazioni di emergenza, la tracheostomia presenta più complicazioni rispetto alla cricotirotomia. Se è necessaria una respirazione protesica per più di 48 ore, è preferibile la tracheostomia. Un'alternativa per i pazienti gravemente malati che non possono essere trasportati in sala operatoria è la tracheostomia percutanea. La cannula tracheale viene inserita dopo aver perforato la cute e inserito sequenzialmente uno o più dilatatori.

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Complicanze dell'intubazione

Durante l'intubazione tracheale, labbra, denti, lingua, epiglottide e tessuti laringei possono essere danneggiati. L'intubazione esofagea sotto ventilazione meccanica può portare a distensione gastrica (raramente rottura), rigurgito e aspirazione del contenuto gastrico. Qualsiasi tubo endotracheale causa distensione delle corde vocali. La stenosi laringea può svilupparsi in seguito (di solito nella terza o quarta settimana). Rare complicanze della tracheostomia possono includere emorragia, danni alla tiroide, pneumotorace, danni al nervo ricorrente e ai vasi principali.

Rare complicanze dell'intubazione includono emorragie, fistole e stenosi tracheale. L'elevata pressione nella cuffia del tubo endotracheale può causare erosioni della mucosa tracheale. Tubi correttamente selezionati con cuffie di grande volume e bassa pressione e il monitoraggio regolare della pressione della cuffia possono ridurre il rischio di necrosi ischemica.

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Farmaci utilizzati nell'intubazione

In caso di apnea senza polso o coscienza, l'intubazione può (e dovrebbe) essere eseguita senza premedicazione. Per altri pazienti, la premedicazione è necessaria per facilitare l'intubazione e ridurre al minimo il disagio durante la procedura.

Premedicazione. Se le condizioni del paziente lo consentono, viene eseguita una pre-ossigenazione con _O2 al 100% per 3-5 minuti; questo garantirà un'ossigenazione sufficiente durante l'apnea per 4-5 minuti.

La laringoscopia provoca un'attivazione simpatica, con un aumento della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa e probabilmente della pressione intracranica. Per attenuare questa risposta, si somministra lidocaina 1,5 mg/kg per via endovenosa da 1 a 2 minuti prima della sedazione e della mioplegia. Nei bambini e negli adulti, una risposta vagale (marcata bradicardia) è comune durante l'intubazione, quindi si somministra atropina 0,02 mg/kg per via endovenosa (almeno 0,1 mg nei neonati; 0,5 mg nei bambini e negli adulti). Alcuni medici premedicano con una piccola quantità di miorilassante, come vecuronio 0,01 mg/kg per via endovenosa nei pazienti di età superiore ai 4 anni, per prevenire le fascicolazioni muscolari causate dalla dose completa di succinilcolina. Al risveglio possono verificarsi dolore muscolare e iperkaliemia transitoria a causa delle fascicolazioni.

Sedazione e analgesia. La laringoscopia e l'intubazione causano disagio, pertanto vengono somministrati sedativi a breve durata d'azione o sedativo-analgesici per via endovenosa immediatamente prima della procedura. Successivamente, l'assistente preme sulla cartilagine cricoide (manovra di Sellick) e pinza l'esofago per prevenire rigurgito e aspirazione.

Si possono utilizzare etomidato 0,3 mg/kg (un ipnotico non barbiturico, preferibile) o fentanil 5 mcg/kg (2-5 mcg/kg nei bambini, superando la dose analgesica), un oppioide (analgesico e sedativo) efficace senza causare depressione cardiovascolare. Tuttavia, a dosi elevate può svilupparsi rigidità toracica. La ketamina 1-2 mg/kg è un anestetico con azione stimolante cardiaca. Questo farmaco può causare allucinazioni o comportamenti inappropriati al risveglio. Tiopentale 3-4 mg/kg e metoesitale 1-2 mg/kg sono efficaci ma causano ipotensione.

Mioplegia. Il rilassamento dei muscoli scheletrici facilita notevolmente l'intubazione tracheale.

La succinilcolina (1,5 mg/kg EV, 2,0 mg/kg nei neonati), un miorilassante depolarizzante, ha un'azione rapida (da 30 secondi a 1 minuto) e di breve durata (da 3 a 5 minuti). Generalmente non viene utilizzata in pazienti con ustioni, lesioni da schiacciamento muscolare (da più di 1 o 2 giorni), lesioni del midollo spinale, malattie neuromuscolari, insufficienza renale e possibili lesioni penetranti dell'occhio. L'ipertermia maligna può verificarsi in 1 caso su 15.000 di somministrazione di succinilcolina. Nei bambini, la succinilcolina deve essere utilizzata in associazione all'atropina per prevenire una bradicardia grave.

I miorilassanti non depolarizzanti hanno una durata d'azione più lunga (oltre 30 minuti) e un inizio d'azione più lento. Tra questi, Atracurio 0,5 mg/kg, Mivacurio 0,15 mg/kg, Rocuronio 1,0 mg/kg, Vecuronio 0,1-0,2 mg/kg, che vengono somministrati in 60 secondi.

Anestesia locale. L'intubazione di pazienti coscienti richiede l'anestesia delle vie nasali e della faringe. Sono comunemente utilizzati aerosol pronti all'uso di benzocaina, tetracaina, butilamminobenzoato e benzalconio. In alternativa, è possibile aerosolizzare lidocaina al 4% attraverso una maschera facciale.

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