Artrosi deformante dell'articolazione del ginocchio

L'osteoartrite deformante del ginocchio è un processo distrofico ingravescente, accompagnato da alterazioni delle ossa del ginocchio, danni alla cartilagine e degenerazione osteo-tendinea. La patologia è caratterizzata da dolore, compromissione della funzionalità del ginocchio e sua evidente curvatura. Il trattamento della malattia è complesso e complicato, talvolta chirurgico, e prevede l'inserimento di endoprotesi articolari. Tra le complicanze più frequenti vi sono l'anchilosi e la progressiva instabilità dell'articolazione del ginocchio. [ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia

L'osteoartrite deformante dell'articolazione del ginocchio viene diagnosticata a una persona su dieci di età pari o superiore a 55 anni. Allo stesso tempo, un quarto di coloro che contraggono la malattia diventa successivamente disabile.

Circa l'80% dei pazienti segnala un peggioramento della qualità della vita, in misura maggiore o minore.

La durata della normale funzionalità delle moderne endoprotesi un decennio dopo l'intervento chirurgico è pari al 99%, dopo quindici anni al 95% e dopo vent'anni al 90%.

Secondo alcuni studi, l'artrosi deformante dell'articolazione del ginocchio colpisce più spesso le donne, anche se questa informazione non è stata confermata ufficialmente. [ 3 ]

Le cause osteoartrite del ginocchio

La forma primaria di osteoartrite deformante è associata all'usura del tessuto cartilagineo, parte dei naturali cambiamenti legati all'età. Ulteriori fattori scatenanti possono essere:

• Peso corporeo eccessivo;
• Traumi, fratture.

La forma secondaria della malattia è dovuta a:

• Attività sportive eccessive nella zona del ginocchio;
• Attività fisica eccessiva in generale;
• Lesioni traumatiche dell'apparato cartilagineo e legamentoso, fratture ossee;
• Processi infettivo-infiammatori cronici che influenzano negativamente l'emostasi;
• Disturbi metabolici;
• Disturbo endocrino;
• Ipodynamia, deficit trofici;
• Obesità;
• Predisposizione ereditaria (debolezza congenita delle strutture articolari);
• Varicosi, altre patologie vascolari degli arti inferiori;
• Danni al menisco;
• Malattie autoimmuni;
• Patologie che incidono negativamente sull'innervazione degli arti inferiori (lesioni alla testa o al midollo spinale);
• Malattie ereditarie del tessuto connettivo.

L'osteoartrite deformante secondaria viene spesso diagnosticata negli atleti professionisti, in particolare corridori, sciatori, pattinatori e ciclisti. [ 4 ]

Fattori di rischio

• In molti pazienti, l'osteoartrite deformante dell'articolazione del ginocchio si sviluppa dopo un trauma (soprattutto se ripetuto). Le lesioni traumatiche che ne provocano la comparsa sono lesioni del menisco, emorragie, fratture e lussazioni del ginocchio.
• Un fattore scatenante simile e piuttosto comune sono i microtraumi ripetuti del ginocchio, ad esempio durante l'allenamento sportivo, il lavoro costante "in piedi", ecc.
• Il peso in eccesso provoca un aumento del carico assiale e la graduale distruzione dell'articolazione del ginocchio.
• Patologie infiammatorie come l'artrite gottosa e reumatoide, la psoriasi e la spondiloartrite causano spesso lo sviluppo di patologie intra-articolari degenerative-distrofiche.
• Un altro "colpevole" non raro dello sviluppo dell'osteoartrite deformante sono i disturbi endocrini, le fluttuazioni brusche o marcate dell'equilibrio ormonale e i disturbi metabolici. Tali alterazioni influenzano negativamente il decorso dei processi di riparazione dell'articolazione del ginocchio e aggravano le alterazioni patologiche.

Patogenesi

L'artrosi deformante dell'articolazione del ginocchio è una patologia comune che si accompagna a un fallimento dei processi rigenerativi nelle strutture articolari. A sua volta, ciò comporta l'invecchiamento precoce del tessuto cartilagineo, il suo indebolimento e assottigliamento. Si riscontrano segni di osteosclerosi dell'osso subcondrale, con formazione di cisti e neoformazioni osteofitiche.

L'osteoartrite deformante primaria del ginocchio colpisce inizialmente il tessuto cartilagineo normale che ha una tendenza innata a ridurre l'adattamento funzionale.

L'osteoartrite deformante secondaria si verifica a causa di anomalie cartilaginee già presenti. La causa principale di questo sviluppo può essere un trauma, alterazioni infiammatorie nei tessuti ossei e articolari, processi necrotici asettici ossei, disturbi metabolici e squilibri ormonali.

Lo sviluppo dell'osteoartrite deformante inizia sullo sfondo di alterazioni della cartilagine del ginocchio, che causano lo scivolamento delle superfici ossee e articolari. Il disordine trofico e la perdita di elasticità comportano alterazioni distrofiche del tessuto cartilagineo, il suo assottigliamento e riassorbimento. Di conseguenza, si verifica una graduale esposizione dell'osso e dei tessuti articolari, lo scivolamento è compromesso, gli spazi articolari si restringono e la normale biomeccanica dell'articolazione viene alterata. La guaina sinoviale manca del nutrimento necessario ed è soggetta a costante irritazione, sviluppando una sinovite compensatoria. Con il restringimento dello spazio articolare, l'articolazione diminuisce di volume, la parete posteriore della borsa articolare si gonfia a causa dell'accumulo di liquido, formando la cosiddetta cisti di Becker. Inoltre, si verifica una sostituzione del delicato tessuto sinoviale con tessuto connettivo grossolano e l'articolazione stessa si curva. Si verifica una crescita eccessiva delle strutture ossee periarticolari, la formazione di escrescenze marginali, una compromissione della circolazione sanguigna nell'articolazione e l'accumulo di prodotti metabolici ipoossidati. Di conseguenza, il sistema sensoriale periferico soffre, con dolore persistente e intenso. A causa della crescente deformazione, la funzionalità della muscolatura coinvolta è alterata, si verificano spasmi e disturbi ipotrofici, con comparsa di zoppia. L'articolazione del ginocchio presenta limitazioni motorie, fino alla rigidità e all'anchilosi (completa immobilità del ginocchio).

Sintomi osteoartrite del ginocchio

Qualsiasi tipo di osteoartrite deformante è caratterizzato dalla comparsa di dolore all'articolazione del ginocchio. La sindrome dolorosa si manifesta con il carico articolare e si attenua significativamente in assenza di carico (ad esempio, durante il riposo notturno). Il dolore è causato dalla formazione di microfratture nell'osso trabecolare, dalla stasi venosa, dall'aumento della pressione intrarticolare, dall'effetto dannoso e irritante delle escrescenze marginali sulle strutture adiacenti e dallo spasmo della muscolatura del ginocchio.

I primi segni di dolore sono inizialmente di breve durata. Sono associati a gonfiore dei tessuti, accumulo di liquido nella cavità articolare e sviluppo di una reazione infiammatoria nella membrana sinoviale. Queste sensazioni dolorose di breve durata si verificano periodicamente, durante l'attività motoria, e si manifestano come una sorta di "inceppamento" al momento della compressione dell'elemento cartilagineo danneggiato tra le superfici articolari.

Un segno caratteristico dell'osteoartrite deformante è considerato la comparsa di schiocchi nell'articolazione del ginocchio durante il movimento. Tra gli altri sintomi:

• Limitazione della mobilità, incapacità di eseguire movimenti di flessione ed estensione;
• Aumento del dolore durante le camminate prolungate e le salite delle scale;
• Schiocchi e scricchiolii nell'articolazione del ginocchio;
• Rigidità del movimento;
• Riduzione dello spazio articolare;
• Aspetto e crescita delle escrescenze osteofitiche;
• Spasmo dei muscoli periarticolari;
• Distorsione articolare persistente dovuta a processi degenerativi nelle strutture subcondrali.

Oltre alle ginocchia, la malattia può interessare le articolazioni dell'anca, della colonna vertebrale e delle dita. L'artrosi deformante del ginocchio può essere associata ad altre patologie. In questo caso, si parla di poliartrite generalizzata, in cui si presentano numerose alterazioni, tra cui osteocondrosi, spondilite, periartrite, tendinite, ecc. [ 5 ]

Forme

A seconda del quadro clinico e radiologico, la malattia viene suddivisa nei seguenti tipi:

• L'artrosi deformante del ginocchio di 1° grado è caratterizzata da una moderata diminuzione della capacità motoria, un lieve restringimento implicito della fessura articolare e la comparsa di escrescenze marginali rudimentali. Il paziente può lamentare fastidio e "pesantezza" all'interno del ginocchio, che insorgono o peggiorano dopo l'esercizio.
• L'artrosi deformante del ginocchio di 2° grado è accompagnata da limitazione della mobilità, comparsa di scricchiolio articolare durante l'attività motoria, lieve atrofia muscolare, evidente restringimento della fessura articolare, significative formazioni di osteofiti e alterazioni osteosclerotiche subcondrali. Il dolore è piuttosto pronunciato, ma tende ad attenuarsi a riposo.
• L'artrosi deformante del ginocchio di terzo grado si manifesta con una deformazione articolare pronunciata, grave limitazione motoria, scomparsa della fessura articolare, marcata curvatura ossea, comparsa di massicce escrescenze marginali, formazioni cistiche subcondrali e frammenti tissutali. Il dolore è quasi sempre presente, anche in stato di calma.

Alcuni autori distinguono anche il grado "zero" dell'osteoartrite, caratterizzato dall'assenza di segni radiografici di patologia.

Complicazioni e conseguenze

L'artrosi deformante prolungata e progressiva dell'articolazione del ginocchio è spesso complicata da patologie quali:

• Sinovite reattiva secondaria: infiammazione della membrana sinoviale, accompagnata da accumulo di liquido articolare;
• Emartrosi spontanea: emorragia nella cavità articolare del ginocchio;
• Anchilosi: immobilizzazione del ginocchio dovuta a fusione ossea, cartilaginea o fibrosa;
• Osteonecrosi - necrosi ossea focale;
• Sublussazione esterna della rotula (condromalacia e instabilità della rotula).

I pazienti devono essere consapevoli che l'osteoartrite deformante non è solo dolore al ginocchio. In realtà, la malattia è complessa e può portare a disabilità nel tempo. La maggior parte dei pazienti noterà, in assenza di trattamento:

• Curvatura della gamba interessata, accorciamento;
• Perdita della capacità di eseguire movimenti di flessione ed estensione;
• Diffusione del processo patologico ad altre parti dell'apparato muscolo-scheletrico (articolazioni dell'anca e della caviglia, colonna vertebrale);
• Disabilità;
• Dolore costante nella zona del ginocchio (sia di giorno che di notte).

Per evitare un peggioramento del problema, è necessario recarsi tempestivamente dal medico e rispettare tutti gli appuntamenti. Nella fase iniziale della patologia, nella maggior parte dei casi, il processo può essere tenuto sotto controllo.

Diagnostica osteoartrite del ginocchio

Sia i medici di famiglia che gli ortopedici-traumatologi sono coinvolti nella diagnosi e nel trattamento dell'artrosi deformante. Durante la visita e il colloquio, lo specialista determina i sintomi tipici del processo degenerativo-distrofico: dolore palpatorio, limitazione motoria, crepitio, distorsione, presenza di versamento intra-articolare.

La diagnosi strumentale è solitamente rappresentata dall'esame radiologico dell'articolazione del ginocchio. I segni radiografici più comuni di osteoartrite deformante sono il restringimento dello spazio articolare, la presenza di neoformazioni marginali e la sclerosi subcondrale. La tomografia computerizzata può essere raccomandata quando indicata.

La diagnostica ecografica aiuta a rilevare assottigliamenti della cartilagine, patologie dell'apparato muscolo-legamentoso, dei tessuti periarticolari e dei menischi, liquido infiammatorio intra-articolare.

La risonanza magnetica è particolarmente utile in termini diagnostici, aiutando a rilevare alterazioni della cartilagine, del menisco, della sinovia e dell'osso legamentoso, per differenziare l'osteoartrite deformante dall'artrite, dai tumori e dai traumi del ginocchio.

Spesso è necessaria la puntura diagnostica e l'artroscopia dell'articolazione del ginocchio.

Gli esami includono esami del sangue generali e biochimici e l'analisi del liquido sinoviale ottenuto durante la puntura.

Diagnostica di laboratorio consigliata:

• Analisi cliniche generali del sangue (formula leucocitaria, velocità di eritrosedimentazione, con microscopia dello striscio di sangue);
• Proteina C-reattiva (indicatore di danno tissutale infiammatorio, necrotico o traumatico);
• Liquido sinoviale per la presenza di cristalli nello striscio;
• Clamidia, gonococco nel liquido sinoviale.

Diagnosi differenziale

Tutti i casi di artrosi deformante dell'articolazione del ginocchio devono essere differenziati da altre patologie che presentano un quadro clinico simile. Pertanto, è obbligatorio eseguire un esame del sangue clinico e biochimico, per determinare l'indice di proteina C-reattiva.

Inoltre, il medico potrebbe prescrivere al paziente di sottoporsi a un esame del liquido sinoviale per rilevare la presenza di cristalli e infezioni.

La diagnosi differenziale si effettua con le seguenti patologie:

• Artrite reumatoide;
• Gotta;
• Artrite da clamidia, artrite gonorroica, artrite psoriasica;
• Spondiloartropatie (artrite reattiva, morbo di Bechterew, ecc.).

Trattamento osteoartrite del ginocchio

Il trattamento dell'osteoartrite deformante viene eseguito gradualmente, in modo completo. Innanzitutto, è necessario alleviare il dolore. A tal fine, al paziente vengono prescritti farmaci antinfiammatori non steroidei e analgesici. La scelta di un farmaco specifico dipende sia dall'intensità della sindrome dolorosa che dalla presenza di patologie concomitanti.

Dopo l'eliminazione del dolore, il medico procede all'eventuale recupero dell'articolazione del ginocchio interessata attraverso farmaci e terapia fisica. [ 6 ]

Il trattamento di fisioterapia può includere tecniche quali:

• La TR-terapia (diatermia mirata a contatto) consiste nel trasmettere energia a radiofrequenza alla zona tissutale desiderata utilizzando uno speciale applicatore. La procedura può essere eseguita in diverse modalità, a seconda della profondità di localizzazione dei tessuti interessati. Grazie a questo metodo, si elimina il gonfiore, si stimola la circolazione linfatica, si normalizza la temperatura nel focolaio patologico, si migliora il trofismo e si riduce lo spasmo muscolare, contribuendo ad accelerare il recupero.
• Stimolazione elettrica tissutale: aiuta a ripristinare la circolazione sanguigna e a rallentare la distruzione della cartilagine. La procedura è particolarmente efficace negli stadi 1-2 dell'osteoartrite.
• Chinesiterapia - prevede l'uso di speciali simulatori che aiutano a eliminare gli spasmi muscolari, migliorare il metabolismo e la mobilità articolare, ripristinare l'elasticità dei tendini e la microcircolazione. Durante la chinesiterapia, è importante evitare di sovraccaricare il ginocchio interessato, evitare di camminare a lungo, sollevare oggetti pesanti, saltare e correre.

Altri metodi popolari includono:

• Terapia laser ad alta intensità;
• Magnetoterapia;
• Ultrafonoforesi (trattamento con ultrasuoni);
• Elettroforesi dei farmaci (con analgesici, glucocorticoidi);
• Fonoforesi (con corticosteroidi);
• Bagni terapeutici;
• Terapia ad onde d'urto;
• Agopuntura; [ 7 ]
• Crioterapia.

L'intervento chirurgico può essere prescritto indipendentemente dallo stadio della malattia, se un approccio conservativo completo non produce l'effetto atteso.

Farmaci

Il dolore e la reazione infiammatoria vengono trattati con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) come Diclofenac, Indometacina e Nimesil. In caso di dolore intenso, sono indicate iniezioni intraarticolari di corticosteroidi. È possibile utilizzare Meloxicam e Lornoxicam, nonché l'applicazione topica di unguenti e gel ad effetto antinfiammatorio.

Nell'osteoartrite deformante allo stadio iniziale, è opportuno assumere condroprotettori, tra cui solfato di condroitina, cloridrato di glucosamina, metilsulfonilmetano, acido ialuronico o collagene di tipo 2. I componenti sopra menzionati inibiscono i processi distruttivi nel tessuto cartilagineo e ne favoriscono la rigenerazione. Il trattamento con condroprotettori è a lungo termine, da diversi mesi in su.

Nimesil (Nimesulide)

Diclofenac	Agente antinfiammatorio, analgesico, antiaggregante e antipiretico. Solitamente prescritto 1 fiala al giorno per via intramuscolare o in compresse (dose giornaliera di 100-150 mg). Possibili effetti collaterali: mal di testa, vertigini, dispepsia, aumento delle transaminasi, rash cutaneo. Con l'uso prolungato, possono verificarsi complicanze tromboemboliche.
Indometacina	Farmaco antinfiammatorio non steroideo, un derivato dell'acido indolilacetico. Si assume per via orale dopo i pasti, senza masticare, con acqua. Il dosaggio per gli adulti è di 25 mg fino a tre volte al giorno. È consentito aumentare la dose giornaliera fino a 100 mg. La somministrazione del farmaco può essere accompagnata da nausea, dolore addominale, disturbi digestivi e ittero.
Si usa per alleviare il dolore acuto con 1 bustina (100 mg di nimesulide) due volte al giorno dopo i pasti. Il ciclo di somministrazione deve essere il più breve possibile per evitare lo sviluppo di complicazioni a carico del tratto gastrointestinale e del fegato.
Meloxicam	Farmaco antinfiammatorio, analgesico e antipiretico non steroideo. Le compresse vengono assunte per via orale dopo i pasti, con una dose giornaliera di 7,5-15 mg. La durata media del trattamento è di 5-7 giorni. Nei primi giorni, sono possibili anche iniezioni intramuscolari di Meloxicam, a seconda dell'intensità del dolore e della gravità della risposta infiammatoria. Tra i possibili effetti collaterali: nausea, dolore addominale, gonfiore addominale, diarrea.
Artradolo	Preparato a base di condroitin solfato sodico. Viene somministrato per via intramuscolare, con un ciclo di 25-35 iniezioni, al dosaggio di 100-200 mg (con un aumento graduale della dose). Il ciclo può essere ripetuto dopo una pausa di 6 mesi. Gli effetti collaterali sono limitati a manifestazioni locali nell'area di somministrazione del farmaco.
Teraflex	Preparato a base di glucosamina e condroitina, stimolante della riparazione tissutale. Assumere 1 capsula tre volte al giorno. Il trattamento dura 3-6 mesi. Teraflex è generalmente ben tollerato, raramente si verificano disturbi digestivi.

Trattamento chirurgico

Il metodo chirurgico più comune utilizzato per l'artrosi deformante del ginocchio è l'endoprotesi, che prevede la sostituzione dell'articolazione interessata con una protesi metallica, un analogo costruttivo-anatomico. L'intervento viene eseguito nei seguenti casi:

• Se non c'è alcuna distorsione articolare grave;
• Non si formano articolazioni "false";
• Nessuna contrattura o atrofia muscolare.

Nei pazienti affetti da gravi forme di osteoporosi non si ricorre all'endoprotesi, poiché la fragile struttura ossea potrebbe non essere in grado di sopportare l'inserimento di perni metallici, con conseguenti fratture patologiche multiple.

Per evitare complicazioni, la necessità di una protesi deve essere valutata il prima possibile. L'intervento deve essere eseguito prima che insorgano controindicazioni. Le endoprotesi sono più efficaci se eseguite su pazienti di età compresa tra 45 e 65 anni e di peso inferiore a 70 kg.

Tra gli interventi chirurgici meno comuni ma che preservano gli organi, quelli di cui si parla di più sono l'osteotomia correttiva e il bypass artromidollare.

Durante il bypass artromidollare, il canale midollare femorale viene collegato alla cavità articolare del ginocchio tramite uno speciale shunt, un tubo cavo in metallo. A seguito dell'intervento, la sostanza grassa midollare del terzo inferiore del femore viene trasportata all'articolazione del ginocchio, fornendo ulteriore nutrimento e lubrificazione.

Se l'asse degli arti inferiori del paziente è alterato e i volumi motori non sono gravemente limitati, viene eseguita un'osteotomia correttiva. L'operazione consiste nell'attraversare la tibia, correggendone l'asse e fissandola ulteriormente nella posizione desiderata con l'ausilio di placche speciali e viti di fissaggio. A seguito dell'intervento, i processi biomeccanici vengono normalizzati, la circolazione sanguigna e il metabolismo articolare migliorano.

Prevenzione

Il rispetto di alcune raccomandazioni ridurrà il carico sull'articolazione del ginocchio e preverrà lo sviluppo dell'osteoartrite deformante:

• Utilizzare un supporto (bastone), bende speciali e altri dispositivi approvati dal medico per le lesioni al ginocchio;
• Se necessario, utilizzare un'ortesi per la fissazione ortopedica;
• Indossare scarpe comode, se necessario utilizzare plantari ortopedici, plantari, supinatori, ecc.;
• Mantenere un peso normale ed evitare l'obesità;
• Praticare un'attività fisica moderata, evitando gli estremi come l'ipodinamica o l'esercizio eccessivo;
• Evitare infortuni, utilizzare dispositivi di protezione individuale (in particolare ginocchiere);
• Consultare tempestivamente il medico, non automedicarsi;
• Mantieni un regime di lavoro e riposo e garantisci al tuo corpo un sonno sano.

Anche un piccolo, ma fastidioso fastidio nella zona del ginocchio è motivo di consultazione medica (ortopedico, traumatologo, chirurgo). Se a una persona è già stata diagnosticata un'artrosi deformante, è importante fare tutto il possibile per frenare la progressione del processo patologico.

Previsione

La prognosi è determinata dallo stadio e dall'entità del processo patologico, nonché dall'età e dallo stato di salute generale del paziente.

Con il progredire della malattia si possono sviluppare sinovite reattiva secondaria, emartro spontaneo, osteonecrosi del condilo femorale, anchilosi e sublussazione esterna della rotula.

L'artrosi deformante dell'articolazione del ginocchio può compromettere seriamente la funzionalità dell'arto interessato, causando disabilità e invalidità. Attraverso il trattamento, è spesso possibile "attenuare" la sindrome dolorosa e migliorare la funzionalità del ginocchio. Tuttavia, sfortunatamente, non è possibile ripristinare completamente il tessuto cartilagineo danneggiato nei pazienti adulti. In alcuni casi, il medico può raccomandare l'endoprotesi.