Aumento del volume del liquido extracellulare

L'aumento del volume del liquido extracellulare è causato da un aumento del contenuto totale di sodio nell'organismo. Si osserva solitamente in caso di insufficienza cardiaca, sindrome nefrosica e cirrosi. Le manifestazioni cliniche includono aumento di peso, edema e ortopnea. La diagnosi si basa sui dati clinici. L'obiettivo del trattamento è correggere l'eccesso di liquido ed eliminarne la causa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Le cause aumento del volume del liquido extracellulare

Il momento fisiopatologico chiave è l'aumento del contenuto totale di sodio nell'organismo. Si verifica un aumento dell'osmolalità, che stimola meccanismi compensatori che causano ritenzione idrica.

Il movimento del fluido tra lo spazio interstiziale e quello intravascolare dipende dalle forze di Stirling nei capillari. L'aumento della pressione idrostatica capillare, osservato nello scompenso cardiaco; la diminuzione della pressione oncotica plasmatica, osservata nella sindrome nefrosica; e la loro combinazione, osservata nella cirrosi, causano lo spostamento del fluido nello spazio interstiziale, accompagnato dallo sviluppo di edema. In queste condizioni, la conseguente riduzione del volume del fluido intravascolare aumenta la ritenzione renale di sodio, che porta allo sviluppo di un eccesso di fluido.

Le principali cause dell’aumento del liquido extracellulare

Ritenzione renale di sodio

• Cirrosi.
• Assunzione di farmaci: minoxidil, FANS, estrogeni, fludrocortisone.
• Insufficienza cardiaca, compreso il cuore polmonare.
• Gravidanza ed edema premestruale.
• Malattie renali, in particolare sindrome nefrosica.

Diminuzione della pressione oncotica plasmatica

• Sindrome nefrosica.
• Enteropatia proteico-disperdente.
• Diminuzione della produzione di albumina (malattia epatica, malnutrizione).

Aumento della permeabilità capillare

• Sindrome da distress respiratorio acuto.
• Edema di Quincke.
• Ustioni, traumi.
• Edema idiopatico.
• Ricezione IL2.
• Sindrome settica.

Iatrogeno

• Somministrazione di sodio in eccesso (ad esempio, soluzione salina allo 0,9% per via endovenosa)
• Sintomi di aumento del volume del fluido extracellulare

Debolezza generalizzata e aumento di peso possono precedere lo sviluppo di edema. Dispnea da sforzo, ridotta tolleranza all'esercizio, tachipnea, ortopnea e dispnea parossistica notturna possono essere osservate anche nelle fasi precoci della disfunzione ventricolare sinistra. L'aumento della pressione venosa giugulare può causare distensione della vena giugulare.

Le prime manifestazioni dell'edema includono gonfiore delle palpebre al mattino e una sensazione di tensione nelle scarpe entro la fine della giornata. Un edema marcato è caratteristico dello scompenso cardiaco. Nei pazienti ambulatoriali, l'edema si osserva solitamente a livello di piedi e stinchi; nei pazienti a riposo a letto, a livello di glutei, genitali e parte posteriore delle cosce; nelle donne in posizione laterale forzata, l'edema si sviluppa sul torace dal lato corrispondente. L'edema può essere accompagnato da un'ampia varietà di alterazioni, tra cui rantoli polmonari, aumento della pressione venosa centrale, ritmo di galoppo, ingrossamento del cuore con edema polmonare e/o versamento pleurico alla radiografia del torace. Nella cirrosi, l'edema è spesso limitato agli arti inferiori ed è accompagnato da ascite. I segni della cirrosi includono anche angiomi stellati, ginecomastia, eritema palmare e atrofia testicolare. Nella sindrome nefrosica, l'edema è solitamente diffuso, talvolta con anasarca generalizzato, versamento pleurico e ascite; l'edema periorbitale è comune ma non sempre presente.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostica aumento del volume del liquido extracellulare

Sintomi e segni, incluso l'edema caratteristico, sono diagnostici. L'esame obiettivo può suggerire una causa. Ad esempio, la presenza di edema e ascite suggerisce cirrosi. Crepitii e ritmo galoppante suggeriscono insufficienza cardiaca. I test diagnostici includono in genere elettroliti sierici, azotemia, creatinina e altri test per identificare la causa (ad esempio, radiografia del torace in caso di sospetta insufficienza cardiaca). È necessario escludere cause di edema isolato degli arti inferiori (ad esempio, linfedema, stasi venosa, ostruzione venosa, trauma locale).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Trattamento aumento del volume del liquido extracellulare

Nei pazienti con insufficienza cardiaca, il miglioramento della funzione ventricolare sinistra (ad esempio, con agenti inotropi o riducendo il postcarico) può aumentare l'apporto di sodio ai reni e l'escrezione di sodio. Il trattamento delle cause della sindrome nefrosica dipende dall'istopatologia renale specifica.

I diuretici dell'ansa come la furosemide inibiscono il riassorbimento di sodio nel tratto ascendente dell'ansa di Henle. I diuretici tiazidici inibiscono il riassorbimento di sodio nel tubulo distale. Sia i diuretici tiazidici che quelli dell'ansa aumentano l'escrezione di sodio e quindi di acqua. La perdita di potassio può essere un problema in alcuni pazienti; i diuretici risparmiatori di potassio come amiloride, triamterene e spironolattone inibiscono il riassorbimento di sodio nel nefrone distale e nel dotto collettore. Se usati da soli, aumentano moderatamente l'escrezione di sodio. Il triamterene o l'amiloride vengono solitamente associati a un diuretico tiazidico per prevenire la perdita di potassio.

Molti pazienti non rispondono adeguatamente ai diuretici; tra le possibili cause rientrano il trattamento inadeguato della causa del sovraccarico di liquidi, la mancata osservanza della restrizione di sodio, l'ipovolemia e la malattia renale. Un effetto positivo può essere ottenuto aumentando la dose del diuretico dell'ansa o associandolo a un tiazidico.

Dopo la correzione dell'eccesso di liquidi, il mantenimento di livelli normali di liquidi extracellulari può richiedere una restrizione di sodio, a meno che la causa sottostante non sia stata completamente esclusa. Le diete che limitano l'assunzione di sodio a 3-4 g al giorno sono accettabili, ben tollerate e piuttosto efficaci per l'espansione del volume dei liquidi extracellulari da lieve a moderata nello scompenso cardiaco. La cirrosi avanzata e la sindrome nefrosica richiedono una restrizione di sodio più severa (<> 1 g/die). I sali di sodio vengono spesso sostituiti da sali di potassio per facilitarne la restrizione; tuttavia, è necessaria cautela, soprattutto nei pazienti che assumono diuretici risparmiatori di potassio, ACE inibitori o in quelli con patologie renali, a causa della possibilità di iperkaliemia fatale.