Ascite: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

L'ascite è una condizione in cui un liquido libero si accumula nella cavità addominale. La causa più comune è l'ipertensione portale. Il sintomo principale dell'ascite è un aumento dell'addome in termini di dimensioni.

La diagnosi è stabilita sulla base dell'esame fisico, dell'ecografia o della TC. Il trattamento dell'ascite comprende il riposo a letto, una dieta con contenuto limitato di sodio, diuretici e paracentesi terapeutica. Il liquido ascetico può essere infettato (peritonite batterica spontanea), che è spesso accompagnato da dolore e febbre. La diagnosi di ascite include la ricerca e la semina del liquido di ascite. Il trattamento dell'ascite si basa sulla terapia antibatterica.

Cosa causa l'ascite?

In genere, l'ascite funge da manifestazione di ipertensione (portale) (> 90%) a seguito di malattia epatica cronica, con conseguente cirrosi. Altre cause di ascite sono meno comuni e includono epatite cronica, grave epatite alcolica senza cirrosi e ostruzione delle vene epatiche (sindrome di Badd-Chiari). La trombosi della vena porta di solito non causa ascite a meno che la struttura epatocellulare del fegato non sia interessata.

Extraepatici provoca fluido ascitico includono ritardo complessivo associata a malattie sistemiche (ad esempio, insufficienza cardiaca congestizia, sindrome nefrotica, grave ipoalbuminemia pizzicare pericardite) e malattie della cavità addominale (ad esempio, peritonite batterica o carcinomatosi, perdita biliare dopo chirurgia o altre procedure mediche). Cause meno comuni includono la dialisi renale, pancreatite, lupus eritematoso sistemico, disturbi endocrini (ad esempio Myxedema).

Patofisiologia ascite

Il meccanismo di sviluppo dell'ascite è complesso e non è stato studiato a fondo. Fattori noti includono Stirling variazioni di pressione nei vasi di vena porta (bassa pressione oncotica causa ipoalbuminemia e aumento della pressione nella vena porta), attiva renale ritenzione di sodio (concentrazione normale di sodio nelle urine <5 mEq / l) ed eventualmente un aumento della formazione di linfa nel fegato.

I meccanismi che influenzano la ritenzione di sodio nei reni comprendono l'attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone; aumento del tono simpatico; Shunt intrarenale di sangue oltre lo strato corticale; aumento della formazione di ossido nitrico; cambiamento nella produzione e nello scambio dell'ormone antidiuretico, della chinina, della prostaglandina e del peptide natriuretico atriale. L'espansione dei vasi del flusso sanguigno arterioso viscerale può essere un meccanismo di innesco, ma il significato di questi disturbi e il loro rapporto non sono completamente comprensibili.

Peritonite batterica spontanea (SBP) è associata con l'infezione di ascite senza una fonte esplicita. La peritonite batterica spontanea si presenta solitamente con ascite cirrotica, soprattutto in pazienti con dipendenza da alcool, e spesso porta alla morte. Può essere la causa di gravi complicazioni e morte. Molto spesso, la peritonite batterica spontanea è causata da batteri gram-negativi Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae, nonché da Streptococcus pneumoniae Gram-positivo ; Di regola, solo un microrganismo viene seminato dal fluido di ascite.

Sintomi di ascite

Una piccola quantità di ascite non causa sintomi. Una quantità moderata porta ad un aumento del volume dello stomaco e del peso corporeo. Una grande quantità porta ad una tensione diffusa non specifica dell'addome senza sindrome del dolore. Se, a causa dell'ascite, il diaframma è depresso, si può osservare dispnea. I sintomi della peritonite batterica spontanea possono essere integrati da una sensazione di disagio nell'addome e nella febbre.

I segni oggettivi di ascite includono lo spostamento del blunt con la percussione dello stomaco e la fluttuazione. Il volume di liquido inferiore a 1500 ml durante un esame obiettivo potrebbe non essere diagnosticato. Le grandi ascite causano stress nella parete addominale e protrusione dell'ombelico. Nelle affezioni epatiche o nelle lesioni peritoneali, l'ascite di solito non è associata ad edema periferico o è sproporzionata ad esso; nelle malattie sistemiche (ad esempio, insufficienza cardiaca), al contrario, l'edema periferico è più pronunciato.

I sintomi di peritonite batterica spontanea possono includere febbre, malessere, encefalopatia, esacerbazione dell'insufficienza epatica e peggioramento clinico inspiegabile. Vi sono segni peritoneali di ascite (ad esempio, dolorabilità addominale nella palpazione e il sintomo di Shchetkin-Blumberg), ma possono essere levigati a causa della presenza di liquido di ascite.

Diagnosi di ascite

La diagnosi può essere fatta sulla base di un esame fisico nel caso di una quantità significativa di fluido, ma gli studi strumentali sono più istruttivi. L'ecografia e la TC possono rilevare un volume di fluido molto più piccolo (100-200 ml) rispetto a un esame obiettivo. Il sospetto di peritonite batterica spontanea si verifica quando un paziente con ascite ha dolore addominale, febbre o un inspiegabile peggioramento della condizione.

Colorante paracentesi diagnostica è mostrata in caso di ascite è stato rivelato di recente, la sua causa è sconosciuta, o si sospetta peritonite batterica spontanea. Circa 50-100 ml di liquido è disegnata per gli studi di valutazione macroscopiche sul contenuto proteico, il conteggio e la differenziazione cellulare, citologia sulla semina batteriologica e, se clinicamente indicato, resistenza agli acidi di colorazione sul Ziehl-Neelsen e / o di prova amilasi . In contrasto con ascite in infiammazione o infezione liquido ascitico in ipertensione portale appare trasparente, giallo paglierino, ha una bassa concentrazione di proteina (tipicamente <3 g / dL, ma a volte> 4 g / dl), piccole quantità di PMN (<250 cellule / l), maggiore è il gradiente di concentrazione di albumina nel siero rispetto al fluido ascitico, che è determinata dalla differenza tra la concentrazione sierica di albumina e concentrazione di albumina nel ascite (più informativo). Un gradiente maggiore di 1,1 g / dL indica che la causa più probabile di ascite è l'ipertensione portale. Turbid liquido ascitico e il numero di PMN più di 500 cellule / ml indicano infezione, mentre il fluido emorragica di solito è un segno di tumori o la tubercolosi. L'ascite del latte (chilo) è rara e solitamente associata al linfoma.

La diagnosi clinica di peritonite batterica spontanea può essere difficile; la sua verifica richiede un esame approfondito e una laparocentesi diagnostica obbligatoria , compresa la coltura batteriologica del fluido. Viene anche mostrata la coltura batteriologica del sangue. La semina del fluido ascitico sulla coltura ematica prima dell'incubazione aumenta la sensibilità di quasi il 70%. Poiché la peritonite batterica spontanea è solitamente causata da un singolo microrganismo, la rilevazione di una flora mista in coltura batteriologica può suggerire la perforazione dell'organo cavo o la contaminazione del materiale in esame.

[1], [2], [3], [4],

Trattamento di ascite

Il riposo a letto e una dieta con un contenuto di sodio limitato (20-40 meq / giorno) sono il trattamento principale e meno sicuro per l'ascite nell'ipertensione portale. I diuretici dovrebbero essere usati se una rigorosa limitazione di sodio non porta a una diuresi sufficiente entro pochi giorni. Lo spironolattone è solitamente efficace (per via orale in media 50-200 mg due volte al giorno). In caso di insufficiente efficacia di spironolattone, è possibile aggiungere un ciclo diuretico (ad esempio, furosemide 20-160 mg per via orale, di solito una volta al giorno o in media 20-80 mg due volte al giorno). Poiché lo spironolattone può causare ritenzione di potassio e furosemide - la sua eccessiva escrezione, una combinazione di questi farmaci spesso fornisce una diuresi ottimale con scarso rischio di iper- o ipopotassiemia. La restrizione dell'assunzione di liquidi è favorevole, ma solo se il contenuto di Na nel siero è inferiore a 130 meq / l. Le variazioni del peso corporeo e del contenuto di sodio nelle urine riflettono l'efficacia del trattamento. La perdita ottimale è di circa 0,5 kg al giorno, poiché l'accumulo di ascite non può essere più intenso. La diuresi più significativa riduce il volume del liquido intravascolare, specialmente in assenza di edema periferico; può causare disfunzione renale o squilibrio elettrolitico (ad es. Ipopotassiemia), che può accelerare lo sviluppo dell'encefalopatia portosistemica. La restrizione inadeguata del sodio nel cibo è solitamente la causa di ascite permanentemente persistente.

Un'alternativa è una laparocentesi terapeutica. La rimozione di 4 litri di liquido ascitico al giorno è sicura a condizione di infusioni endovenose di albumina con un basso contenuto di sale (circa 40 g in una procedura) per impedire la fuoriuscita del liquido dal letto vascolare. La laparocentesi terapeutica riduce la degenza ospedaliera con un rischio relativamente piccolo di sviluppare uno squilibrio elettrolitico o una compromissione della funzionalità renale; Tuttavia, i pazienti necessitano di un'ulteriore somministrazione di diuretici, e ciò non esclude la ricorrenza di ascite e molto più rapidamente che senza laparocentesi.

Tecnica dell'infusione autologo di liquido ascitico (ad esempio, shunt peritoneovenozny LeVeen) spesso porta a complicazioni, e sono generalmente non più utilizzato. Transyugulyarnoe intraepatico shunt portosistemico ( transgiugulare intraepatico porto-sistemica smistamento, TIPS) può ridurre la pressione portale e risolvere efficacemente ascite resistenti ad altri trattamenti, ma comporta un rischio significativo e può portare a complicazioni, comprese encefalopatia portosistemica e danneggiamento della funzione epatocellulare.

Se v'è un sospetto di peritonite batterica spontanea e ascite trovato più di 500 PMN / mm, è necessario somministrare l'antibiotico, per esempio, 2 g di cefotaxime in / ogni 4-8 ore (colorazione di Gram e risultati della valutazione semina batteriologica) per almeno 5 giorni fino a quando il fluido ascitico è inferiore a 250 PMN / μl. Gli antibiotici aumentano la probabilità di sopravvivenza. Poiché la peritonite batterica spontanea si ripresenta durante l'anno nel 70% dei pazienti, è indicata la profilassi antibiotica; i chinoloni più usati (ad esempio, norfloxacina 400 mg / die per via orale). L'uso profilattico di antibiotici in pazienti con ascite e sanguinamento da vene varicose riduce il rischio di peritonite batterica spontanea.