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Ascite: cause, sintomi, diagnosi, trattamento
Ultima recensione: 12.07.2025

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L'ascite è una condizione in cui si accumula liquido libero nella cavità addominale. La causa più frequente è l'ipertensione portale. Il sintomo principale dell'ascite è un aumento delle dimensioni dell'addome.
La diagnosi si basa sull'esame obiettivo, sull'ecografia o sulla TC. Il trattamento dell'ascite include riposo a letto, dieta iposodica, diuretici e paracentesi terapeutica. Il liquido ascitico può infettarsi (peritonite batterica spontanea), spesso accompagnata da dolore e febbre. La diagnosi di ascite prevede l'esame e la coltura del liquido ascitico. Il trattamento dell'ascite si basa sulla terapia antibiotica.
Quali sono le cause dell'ascite?
L'ascite è solitamente una manifestazione di ipertensione (portale) (>90%) derivante da una malattia epatica cronica che porta alla cirrosi. Altre cause di ascite sono meno comuni e includono l'epatite cronica, l'epatite alcolica grave senza cirrosi e l'ostruzione della vena epatica (sindrome di Budd-Chiari). La trombosi della vena porta di solito non causa ascite, a meno che non sia interessata la struttura epatocellulare del fegato.
Le cause extraepatiche di ascite includono la ritenzione idrica generalizzata associata a malattie sistemiche (ad esempio, insufficienza cardiaca, sindrome nefrosica, grave ipoalbuminemia, pericardite costrittiva) e malattie intra-addominali (ad esempio, carcinomatosi o peritonite batterica, perdita di bile dopo interventi chirurgici o altre procedure mediche). Cause meno comuni includono dialisi renale, pancreatite, lupus eritematoso sistemico e disturbi endocrini (ad esempio, mixedema).
Fisiopatologia dell'ascite
Il meccanismo di sviluppo dell'ascite è complesso e non completamente compreso. Tra i fattori noti figurano un'alterazione della pressione portale di Sterling (bassa pressione oncotica dovuta a ipoalbuminemia e elevata pressione portale), una ritenzione renale attiva di sodio (concentrazione urinaria di sodio normale < 5 mEq/L) e un possibile aumento della produzione di linfa epatica.
I meccanismi che influenzano la ritenzione renale di sodio includono l'attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone; aumento del tono simpatico; shunt intrarenale del sangue oltre la corteccia; aumento della produzione di ossido nitrico; e alterazione della produzione e del metabolismo dell'ormone antidiuretico, delle chinine, delle prostaglandine e del peptide natriuretico atriale. La vasodilatazione del flusso ematico arterioso splancnico può essere un fattore scatenante, ma il significato di questi disturbi e le relazioni tra loro rimangono poco compresi.
La peritonite batterica spontanea (SBP) è associata all'infezione del liquido ascitico senza una causa evidente. La peritonite batterica spontanea si verifica solitamente nell'ascite cirrotica, è particolarmente comune negli alcolisti ed è spesso fatale. Può causare gravi complicazioni e decesso. La peritonite batterica spontanea è più spesso causata dai batteri Gram-negativi Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae e dal Gram-positivo Streptococcus pneumoniae; in genere, un solo organismo viene coltivato dal liquido ascitico.
Sintomi dell'ascite
Una piccola quantità di liquido ascitico non causa sintomi. Una quantità moderata porta a un aumento del volume addominale e del peso corporeo. Una quantità elevata provoca una tensione addominale diffusa e aspecifica, senza dolore. Se l'ascite comprime il diaframma, può verificarsi dispnea. I sintomi della peritonite batterica spontanea possono essere accompagnati da una sensazione di fastidio addominale e febbre.
I segni oggettivi di ascite includono l'ottusità che si sposta alla percussione addominale e la fluttuazione. Volumi di liquidi inferiori a 1500 ml potrebbero non essere rilevati all'esame obiettivo. Asciti di grandi dimensioni causano tensione della parete addominale e protrusione dell'ombelico. In caso di epatopatia o coinvolgimento peritoneale, l'ascite è solitamente non correlata o sproporzionata rispetto all'edema periferico; nelle malattie sistemiche (ad esempio, insufficienza cardiaca), l'edema periferico è più pronunciato.
I sintomi della peritonite batterica spontanea possono includere febbre, malessere, encefalopatia, peggioramento dell'insufficienza epatica e peggioramento clinico inspiegabile. Possono comparire segni peritoneali di ascite (ad esempio, dolorabilità addominale e segno di Shchetkin-Blumberg), che possono però essere mascherati dalla presenza di liquido ascitico.
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Diagnosi di ascite
La diagnosi può essere formulata sulla base dell'esame obiettivo in presenza di una quantità significativa di liquido, ma gli esami strumentali sono più informativi. L'ecografia e la TC possono rilevare un volume di liquido significativamente inferiore (100-200 ml) rispetto all'esame obiettivo. Il sospetto di peritonite batterica spontanea sorge quando un paziente con ascite presenta dolore addominale, febbre o un inspiegabile peggioramento delle condizioni.
La laparocentesi diagnostica con mezzo di contrasto è indicata in caso di ascite di nuova insorgenza, di causa sconosciuta o di sospetta peritonite batterica spontanea. Vengono prelevati circa 50-100 ml di liquido per la valutazione macroscopica, il contenuto proteico, la conta e la differenziazione cellulare, la citologia, l'esame colturale e, se clinicamente indicato, la colorazione di Ziehl-Neelsen e/o il test dell'amilasi. A differenza dell'ascite da infiammazione o infezione, il liquido ascitico da ipertensione portale appare limpido e di colore paglierino, presenta una bassa concentrazione proteica (solitamente < 3 g/dL ma occasionalmente > 4 g/dL), una bassa conta di PMN (< 250 cellule/μL) e un gradiente di concentrazione di albumina sierica-ascitica più elevato, definito come la differenza tra la concentrazione di albumina sierica e la concentrazione di albumina ascitica (più informativo). Un gradiente superiore a 1,1 g/dL indica che l'ipertensione portale è la causa più probabile di ascite. Un liquido ascitico torbido e una conta di PMN superiore a 500 cellule/μL indicano un'infezione, mentre il liquido emorragico è solitamente segno di tumore o tubercolosi. L'ascite lattiginosa (chilosa) è rara e solitamente associata a linfoma.
La diagnosi clinica di peritonite batterica spontanea può essere difficile; la sua verifica richiede un esame approfondito e una laparocentesi diagnostica obbligatoria, inclusa la coltura batteriologica del liquido. È indicata anche l'emocoltura batteriologica. L'inoculazione del liquido ascitico per l'emocoltura prima dell'incubazione aumenta la sensibilità di quasi il 70%. Poiché la peritonite batterica spontanea è solitamente causata da un singolo microrganismo, il rilevamento di flora mista nella coltura batteriologica può suggerire la perforazione di un organo cavo o la contaminazione del materiale esaminato.
Cosa c'è da esaminare?
Come esaminare?
Trattamento dell'ascite
Il riposo a letto e una dieta iposodica (20-40 mEq/die) sono i trattamenti principali e meno sicuri per l'ascite nell'ipertensione portale. I diuretici devono essere utilizzati se una rigorosa restrizione di sodio non produce una diuresi adeguata entro pochi giorni. Lo spironolattone (50-200 mg per via orale, in media, due volte al giorno) è solitamente efficace. Se lo spironolattone è inefficace, si può aggiungere un diuretico dell'ansa (ad esempio, furosemide 20-160 mg per via orale, di solito una volta al giorno o in media 20-80 mg due volte al giorno). Poiché lo spironolattone può causare ritenzione di potassio e la furosemide può causare un'eccessiva escrezione di potassio, la combinazione di questi farmaci spesso fornisce una diuresi ottimale con un rischio minimo di iper- o ipokaliemia. La restrizione dei liquidi è benefica, ma solo se il livello sierico di Na è inferiore a 130 mEq/L. Le variazioni del peso corporeo e del sodio urinario riflettono l'efficacia del trattamento. Una perdita di circa 0,5 kg/die è ottimale, poiché l'accumulo di ascite non può essere più intenso. Una maggiore diuresi riduce il volume del fluido intravascolare, soprattutto in assenza di edema periferico; ciò può causare disfunzione renale o squilibrio elettrolitico (ad esempio, ipopotassiemia), che può accelerare lo sviluppo di encefalopatia porto-sistemica. Un'inadeguata restrizione dietetica di sodio è solitamente la causa di ascite persistente.
Un'alternativa è la laparocentesi terapeutica. La rimozione di 4 litri di liquido ascitico al giorno è sicura, a condizione che venga somministrata albumina iposodica (circa 40 g per procedura) per via endovenosa per impedire al liquido di fuoriuscire dal letto vascolare. La laparocentesi terapeutica riduce la degenza ospedaliera con un rischio relativamente basso di squilibrio elettrolitico o disfunzione renale; tuttavia, i pazienti necessitano di diuretici continuativi e l'ascite può ripresentarsi molto più rapidamente rispetto a quanto avviene senza laparocentesi.
La tecnica di infusione autologa di liquido ascitico (ad esempio, shunt peritoneo-venoso di LeVeen) è spesso associata a complicanze e generalmente non viene più utilizzata. Lo shunt porto-sistemico intraepatico transgiugulare (TIPS) può ridurre la pressione portale e risolvere efficacemente l'ascite refrattaria ad altri trattamenti, ma comporta rischi significativi e può portare a complicanze, tra cui encefalopatia porto-sistemica e deterioramento della funzione epatocellulare.
Se si sospetta una peritonite batterica spontanea e i livelli di liquido ascitico sono superiori a 500 PMN/μL, è necessario somministrare un antibiotico come cefotaxime 2 g EV ogni 4-8 ore (colorazione di Gram e coltura) per almeno 5 giorni, fino a quando i livelli di liquido ascitico non scendono al di sotto di 250 PMN/μL. Gli antibiotici aumentano le probabilità di sopravvivenza. Poiché la peritonite batterica spontanea si ripresenta entro 1 anno nel 70% dei pazienti, è indicata la profilassi antibatterica; i chinoloni (ad es. norfloxacina 400 mg/die per via orale) sono i più utilizzati. La profilassi antibiotica nei pazienti con ascite e sanguinamento da varici riduce il rischio di peritonite batterica spontanea.