Avvelenamento da piombo (saturnismo)

Nell'avvelenamento da piombo, spesso sintomi inizialmente minimi possono progredire in encefalopatia acuta o disfunzione d'organo irreversibile, e di solito si traducono in deficit cognitivi nei bambini. La diagnosi si basa sulla concentrazione di piombo nel sangue intero. Il trattamento prevede l'interruzione dell'esposizione al piombo e talvolta la terapia chelante con succimero o edetato di sodio e calcio, con o senza unitiolo.

La vernice al piombo è stata ampiamente utilizzata fino agli anni '60, meno nei primi anni '70, ed è stata gradualmente eliminata entro il 1978. Pertanto, la vernice al piombo rappresenta ancora un rischio nelle case più vecchie. L'avvelenamento da piombo è solitamente causato dall'ingestione di frammenti di vernice contenente piombo incoerenti e sfaldati. Durante la ristrutturazione di una casa, i pazienti possono essere esposti a quantità significative di piombo nell'aria, accumulatosi durante la preparazione della superficie per la riverniciatura. Le ceramiche al piombo non sufficientemente rivestite, comunemente al di fuori degli Stati Uniti, possono rilasciare piombo, soprattutto quando la ceramica entra in contatto con sostanze acide (ad esempio, frutta, cola, pomodori, sidro). Whisky fatto in casa o rimedi popolari contaminati da piombo possono essere una fonte di avvelenamento, così come l'ingestione accidentale o la contaminazione dei tessuti di oggetti estranei in piombo (ad esempio, proiettili o pesi da pesca). I proiettili nei tessuti molli possono aumentare i livelli di piombo nel sangue, ma questo processo richiede anni. Le esposizioni professionali includono la produzione di batterie, il riciclaggio, la bronzatura, la lavorazione del rame, la lavorazione del vetro, il taglio di tubi, la saldatura, la fusione, la ceramica e la tintura. Alcuni cosmetici etnici e rimedi erboristici importati contengono piombo e possono causare epidemie di avvelenamento da piombo nei visitatori. I fumi della benzina con piombo (non presente negli Stati Uniti) inalati da chi fa uso di piombo contengono piombo e possono causare avvelenamento.

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Sintomi di avvelenamento da piombo (saturnismo)

L'avvelenamento da piombo è spesso una condizione cronica e potrebbe non causare sintomi acuti. Con o senza sintomi acuti, l'avvelenamento alla fine ha effetti irreversibili (ad esempio, deterioramento cognitivo, neuropatia periferica, insufficienza renale progressiva).

Il rischio di deterioramento cognitivo aumenta quando le concentrazioni di piombo nel sangue intero sono >10 μg/dL (0,48 μmol/L) per un lungo periodo di tempo, sebbene possano verificarsi a concentrazioni inferiori. Altri sintomi (ad esempio, crampi addominali, dolore al fianco sinistro, stitichezza, tremori, sbalzi d'umore) sono possibili a concentrazioni di piombo nel sangue >50 μg/dL (>2,4 μmol/L). L'encefalopatia si verifica a concentrazioni di piombo nel sangue >100 μg/dL (>4,8 μmol/L).

Nei bambini, l'avvelenamento acuto da piombo può causare irritabilità, riduzione dell'attenzione ed encefalopatia acuta. L'edema cerebrale si sviluppa dopo 1-5 giorni, causando vomito persistente e grave, andatura atassica, alterazioni dello stato di coscienza, gravi convulsioni e coma. L'encefalopatia può essere preceduta da diverse settimane di irritabilità e riduzione dell'attività ludica. L'avvelenamento cronico da piombo nei bambini può causare ritardo mentale, convulsioni, comportamento aggressivo, ritardi dello sviluppo, dolore addominale cronico e anemia.

Gli adulti con intossicazione professionale in genere sviluppano sintomi (ad esempio, cambiamenti di personalità, mal di testa, dolori addominali, neuropatia) diverse settimane o più tardi. L'encefalopatia è rara.

Nei bambini e negli adulti, l'anemia è possibile perché il piombo interferisce con la normale formazione dell'emoglobina. Nei bambini e negli adulti che inalano tetraetile o tetrametilpiombo (da benzina con piombo), oltre ai sintomi più tipici dell'avvelenamento da piombo, può manifestarsi anche una psicosi tossica.

Sintomi e trattamento delle complicazioni tipiche

Avvelenamento	Sintomi	Trattamento
Inibitori anticolinesterasici	Angioedema, ipotensione arteriosa	Carbone attivo; terapia di supporto; per l'angioedema, possono essere efficaci l'epinefrina, gli antistaminici o i glucocorticoidi
Acefato	Vedi FOS	-
Paracetamolo	Vedere l'avvelenamento da paracetamolo nella sezione pertinente
Acetanilide Coloranti e oli all'anilina Cloroanilina Fenacetina (acetofenetidina, fenilacetamide)	Cianosi dovuta alla formazione di metemoglobina e solfemoglobina, dispnea, debolezza generale, vertigini, angina, eruzione cutanea, vomito, delirio, depressione, insufficienza respiratoria e circolatoria.	Ingestione: Carbone attivo, poi come per inalazione. Contatto con la pelle: Spogliarsi e lavare con acqua e sapone, poi come per inalazione. Inalazione: O2 , supporto respiratorio; trasfusione di sangue; in caso di cianosi grave, soluzione di blu di metilene (cloruro di metiltioninio) alla dose di 1-2 mg/kg per via endovenosa
Acido acetico	Bassa concentrazione: moderata irritazione delle mucose. Alta concentrazione: vedere avvelenamento da caustici	Trattamento di mantenimento con lavaggio e diluizione
Acetone Chetoni Colle o cementi per modellini di giocattoli Solventi per smalto per unghie	Ingestione: come per inalazione, ad eccezione dell'azione diretta sui polmoni. Inalazione: irritazione bronchiale, polmonite (congestione ed edema polmonare, indebolimento della respirazione, dispnea), intossicazione, stupore, chetosi, aritmie cardiache.	Rimuovere dalla fonte, supporto respiratorio 0 e terapia infusionale, correzione dell'acidosi metabolica
Acetonitrile Suggerimenti per unghie cosmetiche	Si converte in cianuro, causando sintomi tipici dell'avvelenamento da cianuro	Vedi cianuri
Acetofenetidina	Vedi acetanilide	-
Gas acetilene	Vedi monossido di carbonio	-
Acido acetilsalicilico	Vedere l'avvelenamento con acido acetilsalicilico e altri salicilati nella sezione pertinente
Acidi e basi	Vedere i singoli tipi di acidi e alcali (ad esempio acido borico, fluoruri) e l'avvelenamento da sostanze corrosive o da contatto con la pelle e gli occhi nella sezione pertinente.
Colle o cementi per modellini di giocattoli	Vedi acetone, benzene (toluene), distillati di petrolio	-
Alcol etilico (etanolo) Whiskey di brandy Altre bevande alcoliche forti	Labilità emotiva, perdita di coordinazione, vampate di calore, nausea, vomito, perdita di coscienza dallo stupore al coma, depressione respiratoria	Terapia di supporto, glucosio endovenoso per prevenire l'ipoglicemia
Alcol isopropilico Detergenti alcolici	Vertigini, incoordinazione, disturbi del livello di coscienza dallo stupore al coma, gastroenterite, gastrite emorragica, ipotensione arteriosa, senza danni alla retina o acidosi	Terapia di supporto, glucosio per via endovenosa, correzione della disidratazione e dei disturbi elettrolitici; in caso di gastrite - bloccanti del recettore H1 per via endovenosa o inibitori dell'H,K-ATPasi
Alcol metilico (metanolo, alcol metilico) Antigelo Diluenti per vernici Fortunato	Elevata tossicità se assunti 60-250 ml negli adulti o 8-10 ml (2 cucchiaini) nei bambini; periodo di latenza 12-18 ore; mal di testa, debolezza, crampi ai muscoli del polpaccio, vertigini, convulsioni, danni alla retina, visione crepuscolare, acidosi, indebolimento della respirazione	Fomepizolo (15 mg/kg, poi 10 mg/kg ogni 12 ore); trattamento alternativo: etanolo al 10% con glucosio al 5% o cloruro di sodio allo 0,9% per via endovenosa; dose di carico di etanolo 10 ml/kg in un'ora, poi 1-2 ml/kg all'ora per mantenere la concentrazione di etanolo nel sangue di 100 mg/dL (22 mmol/L); emodialisi (trattamento definitivo)

Diagnosi di avvelenamento da piombo (saturnismo)

L'avvelenamento da piombo dovrebbe essere sospettato in un paziente con sintomi caratteristici, ma tali sintomi sono spesso vaghi e la diagnosi è spesso tardiva. Le indagini includono un emocromo completo e la determinazione degli elettroliti plasmatici, dell'azoto ureico nel sangue, della creatinina e della glicemia, nonché della concentrazione di piombo nel sangue. Viene eseguita una radiografia addominale per rilevare particelle di piombo radiopache. Nei bambini, vengono eseguite radiografie delle ossa tubulari lunghe. Bande orizzontali di piombo sulla metafisi, che indicano un'inadeguata produzione di globuli rossi e un aumento della deposizione di calcio nelle zone di ossificazione delle ossa dei bambini, sono segni di avvelenamento da piombo o da altri metalli pesanti, sebbene questi segni non siano assoluti. Un'anemia normocitaria o microcitaria suggerisce un avvelenamento da piombo, soprattutto quando la conta dei reticolociti è elevata o quando la granularità dei basofili nel sangue è aumentata. Tuttavia, anche la specificità di questi test è limitata. La diagnosi è affidabile se le concentrazioni di piombo nel sangue sono >10 μg/dL.

Poiché la misurazione dei livelli di piombo nel sangue non è sempre possibile ed è costosa, è possibile utilizzare altri test preliminari o di screening per rilevare l'avvelenamento da piombo. Il test del piombo nel sangue capillare è accurato, economico e rapido. Tuttavia, qualsiasi risultato positivo al test deve comunque essere confermato dalla misurazione dei livelli di piombo nel sangue. La misurazione della protoporfirina eritrocitaria (detta anche protoporfirina di zinco o protoporfirina eritrocitaria libera) è spesso imprecisa e raramente utilizzata.

Il test di mobilizzazione del piombo CaNa-EDTA, precedentemente utilizzato per la diagnosi e il trattamento, è considerato obsoleto dalla maggior parte dei tossicologi e non viene utilizzato di routine.

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Trattamento dell'avvelenamento da piombo (saturnismo)

Tutti i pazienti devono essere isolati dalla fonte di piombo. Se particelle di piombo sono visibili alla radiografia addominale, si esegue l'irrigazione intestinale completa con una soluzione elettrolitica contenente polietilenglicole a una velocità di 1000-2000 mL/h per gli adulti o di 25-40 mL/kg/h per i bambini, fino a quando le radiografie successive non mostrano alcuna traccia di piombo residuo. Se la causa dell'avvelenamento è un proiettile, questo viene rimosso chirurgicamente. I bambini con concentrazioni di piombo nel sangue >70 μg/dL (>3,40 μmol/L) e tutti i pazienti con sintomi neurologici devono essere ricoverati in ospedale. I pazienti con encefalopatia acuta devono essere ricoverati in terapia intensiva.

Gli agenti chelanti [ad esempio, succimero (acido meso-2,3-dimercaptosuccinico), edetato di sodio e calcio, unitiolo] vengono utilizzati per legare il piombo in forme che possono essere escrete dall'organismo. La chelazione deve essere supervisionata da un tossicologo esperto. La chelazione è indicata per gli adulti con sintomi di avvelenamento e livelli di piombo nel sangue >70 μg/dL e per i bambini con encefalopatia o livelli di piombo nel sangue >45 μg/dL (>2,15 μmol/L). L'insufficienza epatica e renale rappresentano controindicazioni relative agli agenti chelanti. Gli agenti chelanti non devono essere somministrati a pazienti che sono ancora esposti al piombo, poiché la chelazione può aumentarne l'assorbimento gastrointestinale. La chelazione rimuove solo quantità relativamente piccole di metallo. Se i livelli di piombo nell'organismo sono elevati, potrebbe essere necessario ripetere la procedura più volte nell'arco di molti anni.

I pazienti con encefalopatia vengono trattati con unitiolo alla dose di 75 mg/m (o 4 mg/kg) per via intramuscolare ogni 4 ore e 1000-1500 mg/m di edetato di sodio e calcio per via endovenosa una volta al giorno. La prima dose di edetato di sodio e calcio deve essere somministrata non prima di 4 ore dalla prima somministrazione di unitiolo per impedire l'ingresso del piombo nel cervello. La somministrazione di unitiolo può essere sospesa dopo diverse dosi, a seconda della concentrazione di piombo e della gravità dei sintomi. Il trattamento combinato con unitiolo ed edetato di sodio e calcio viene effettuato per 5 giorni, seguito da un washout di 3 giorni. Vengono quindi esaminate le indicazioni per la chelazione a lungo termine.

Ai pazienti senza encefalopatia viene solitamente somministrato succimer 10 mg/kg per via orale ogni 8 ore per 5 giorni, seguito da 10 mg/kg per via orale ogni 12 ore per 14 giorni. Se i sintomi persistono, questi pazienti possono essere trattati in alternativa per 5 giorni con unitiolo 50 mg/m² per via intramuscolare profonda ogni 4 ore più edetato di sodio e calcio 1000 mg/m² per via endovenosa una volta al giorno.

Unithiol viene somministrato con liquidi per via parenterale o orale a causa del rischio di vomito. Unithiol può anche causare forte dolore nel sito di iniezione, numerosi sintomi sistemici e, nei pazienti con deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi, emolisi intravascolare acuta da moderata a grave. Questo farmaco non deve essere somministrato con integratori di ferro. Unithiol è prodotto da derivati delle arachidi e pertanto non è indicato nei pazienti con o sospetta allergia alle arachidi.

L'edetato di sodio e calcio può causare tromboflebite, che può essere prevenuta somministrando il farmaco per via endovenosa anziché intramuscolare a una concentrazione inferiore allo 0,5%. Prima di iniziare il trattamento con edetato di sodio e calcio, è necessario verificare la normale funzionalità delle vie urinarie. Le reazioni gravi all'edetato di sodio e calcio includono insufficienza renale, proteinuria, ematuria microscopica, febbre e diarrea. La tossicità renale è dose-correlata ed è reversibile nella maggior parte dei casi. Gli effetti avversi dell'edetato di sodio e calcio sono molto probabilmente dovuti alla deplezione di zinco.

Gli effetti avversi più comuni del succimer includono eruzioni cutanee, sintomi gastrointestinali (ad esempio anoressia, nausea, vomito, diarrea, sapore metallico) e aumenti transitori degli enzimi epatici.

I pazienti con concentrazioni di piombo nel sangue >10 μg/dL devono essere valutati attentamente e loro o i loro genitori devono essere informati sulla protezione dal piombo.

Prevenzione dell'avvelenamento da piombo (saturnismo)

I pazienti a rischio dovrebbero sottoporsi regolarmente alla misurazione dei livelli di piombo nel sangue. Le misure che riducono il rischio di avvelenamento domestico includono il lavaggio regolare delle mani, dei giocattoli dei bambini, dei ciucci e delle superfici domestiche. L'acqua potabile, le vernici per interni (tranne negli edifici costruiti dopo il 1978) e le ceramiche prodotte all'estero dovrebbero essere sottoposte a test per la presenza di piombo. Le persone che lavorano a contatto con il piombo dovrebbero utilizzare adeguati dispositivi di protezione individuale, cambiare stivali e indumenti prima di tornare a casa e fare la doccia prima di andare a letto.