Caratteristiche dell'assimilazione dei grassi nei pazienti con cancro gastrico dopo la gastrectomia

Il cancro allo stomaco è la principale causa di morbilità oncologica dell'apparato digerente e la tecnica chirurgica rappresenta il gold standard nel suo trattamento radicale. La percentuale di gastrectomia tra gli interventi chirurgici eseguiti per il cancro allo stomaco è del 60-70%, mentre l'opzione più giustificata dal punto di vista oncologico e più utilizzata per la ricostruzione del tratto gastrointestinale è la gastroplastica ad ansa, in cui il cibo dall'esofago entra direttamente nel digiuno, bypassando il duodeno. Dopo la completa asportazione dello stomaco, non solo si sviluppano nuovi rapporti anatomici, la riserva naturale per il cibo ingerito viene irrimediabilmente persa, la motilità gastrica, che garantisce il flusso ritmico del cibo, viene meno, ma il cibo ingerito viene anche elaborato con acido cloridrico, che in definitiva ne compromette l'assorbimento dei principali componenti. A causa dello sviluppo di nuove condizioni per il funzionamento dell'intero apparato digerente, uno dei meccanismi compensatori dopo la gastrectomia è l'aumentata produzione di ormoni intestinali e la maggiore secrezione di enzimi intestinali da parte della mucosa delle prime porzioni del digiuno, che garantiscono la scomposizione del cibo. Il catalizzatore in questo caso è il cibo ingerito, che agisce sull'ampio campo recettoriale della mucosa del digiuno. Una condizione indispensabile per normalizzare il ritmo di fegato e pancreas è l'effetto prolungato del cibo sul campo recettoriale della mucosa del digiuno.

Secondo i ricercatori impegnati nei problemi di adattamento digestivo, dopo la completa rimozione dello stomaco, alcuni disturbi digestivi possono essere prevenuti creando una riserva di cibo nella sezione iniziale del digiuno, che svolge diverse funzioni, tra cui la principale è la deposizione del cibo e il suo ingresso ritmico nell'intestino. Ad oggi, sono stati proposti numerosi metodi per ripristinare la riserva di cibo ingerito e alcuni autori parlano direttamente della creazione di un cosiddetto stomaco artificiale. Tuttavia, un gran numero di opzioni di gastroplastica proposte non fa che evidenziare i risultati funzionali insoddisfacenti e la necessità di ricercare nuovi metodi di ricostruzione. Uno dei criteri principali per valutare i vantaggi e gli svantaggi di alcuni metodi di ripristino della continuità del tratto digerente dopo gastrectomia è la determinazione del grado di interruzione e compensazione del metabolismo. I processi digestivi dopo gastrectomia, in particolare lo stato del metabolismo di proteine e carboidrati, sono stati studiati a fondo. Per quanto riguarda le caratteristiche del metabolismo dei grassi nelle varie opzioni di gastroplastica, i dati in letteratura sono scarsi e contraddittori.

In questo lavoro ci siamo concentrati sullo studio delle caratteristiche dell'assorbimento dei grassi nei pazienti sottoposti a gastrectomia in un aspetto comparativo con diverse opzioni di ricostruzione, tra cui una nuova versione di gastroplastica.

Lo scopo del nostro studio era quello di indagare le caratteristiche dell'assorbimento dei grassi nei pazienti con cancro gastrico dopo gastrectomia con vari tipi di gastroplastica.

Sono stati esaminati 152 pazienti con tumore allo stomaco sottoposti a gastrectomia con diversi tipi di gastroplastica, di cui 89 uomini (58,6%) e 63 donne (41,4%). L'età media dei pazienti era di 59,1±9,95 anni (da 27 a 80 anni). Tutti i pazienti sono stati suddivisi in due gruppi di osservazione comparabili. L'assegnazione ai gruppi è stata effettuata in cieco, utilizzando buste contenenti raccomandazioni sulla tecnica di gastroplastica durante la gastrectomia. Il gruppo principale comprendeva 78 pazienti con tumore allo stomaco, di cui 45 uomini (57,7%) e 33 donne (42,3%) di età compresa tra 58,8±9,96 anni, sottoposti a un nuovo tipo di gastroplastica durante la fase ricostruttiva della gastrectomia, che prevede la formazione di una riserva per il cibo ingerito nella sezione iniziale del digiuno. Il gruppo di controllo era composto da 74 pazienti affetti da cancro gastrico, di cui 44 uomini (59,6%) e 30 donne (40,5%) di età compresa tra 59,7±9,63 anni, sottoposti a gastrectomia con la tecnica tradizionale della gastroplastica ad ansa, nota in letteratura come metodo Schlatter.

Gli studi sono stati condotti al momento del ricovero dei pazienti in ospedale, alla vigilia dell'intervento chirurgico; i dati ottenuti sono stati considerati iniziali, così come durante i periodi di osservazione a distanza. L'esame dei pazienti in ambiente ospedaliero presenta vantaggi inestimabili, in quanto consente una serie di esami di laboratorio e la completa identificazione di anomalie digestive. Pertanto, a diversi intervalli di tempo, da 6 a 36 mesi dopo l'intervento chirurgico, abbiamo ricoverato i nostri pazienti per un esame completo. L'esame funzionale dinamico in periodi di osservazione a distanza è stato eseguito sui pazienti a cui non era stata diagnosticata una metastasi a distanza o una recidiva tumorale dopo ecografia, esami radiologici ed endoscopici, nonché dati di tomografia computerizzata.

Una condizione essenziale era l'uniformità nella natura del cibo consumato in tutti i periodi. La nutrizione dei pazienti di entrambi i gruppi era di tre volte al giorno e includeva un regime alimentare misto, contenente tutti i nutrienti necessari in quantità moderate ma sufficienti, tra cui 110-120 g di proteine, 100-110 g di grassi, 400-450 g di carboidrati con un valore energetico di 3000-3200 calorie.

I metodi esistenti per lo studio del metabolismo dei grassi (metodo dei radioisotopi per la determinazione dei prodotti di assorbimento ed escrezione di alimenti marcati con radioisotopi, determinazione dei lipidi nel siero sanguigno, conteggio dei chilomicroni, determinazione dell'assorbimento della vitamina A) sono estremamente complessi, laboriosi e di difficile accesso nella pratica quotidiana, mentre i risultati ottenuti sono talvolta contraddittori. Abbiamo utilizzato un metodo semplice ma molto indicativo per determinare l'assorbimento dei principali ingredienti alimentari, basato sull'esame coprologico, come base per studiare la natura dell'assorbimento dei grassi presenti negli alimenti. Tra i residui di prodotti grassi nelle feci, solo i sali di acidi grassi si trovano normalmente in piccole quantità. Grassi neutri e acidi grassi sono assenti nelle feci normali. Un assorbimento dei grassi alterato - steatorrea - può essere associato a un'insufficiente attività lipolitica degli enzimi pancreatici, a un alterato flusso biliare nell'intestino o a un transito accelerato del cibo attraverso l'intestino. In caso di alterazione dell'attività esocrina del pancreas, la steatorrea può essere marcata ed è rappresentata esclusivamente da grassi neutri (la cosiddetta steatorrea di tipo I). In caso di alterazione del flusso biliare nell'intestino, si verifica una lenta attivazione della lipasi pancreatica e un disturbo dell'emulsificazione dei grassi, che a sua volta ostacola l'azione degli enzimi. Pertanto, in caso di carenza o assenza di bile nell'intestino, la steatorrea si manifesta con una grande quantità di acidi grassi e grassi neutri (la cosiddetta steatorrea di tipo II). A differenza degli acidi grassi a catena corta, che vengono assorbiti liberamente nella parte prossimale dell'intestino tenue, bypassando qualsiasi trasformazione nella parete intestinale, i sali di sodio e potassio degli acidi grassi a catena lunga, i cosiddetti saponi, formano micelle stabili in mezzo acquoso, per il cui assorbimento è necessario un processo di diffusione micellare più lungo. Di conseguenza, la presenza di una grande quantità di acidi grassi e saponi nelle feci indica una violazione dell'assorbimento (la cosiddetta steatorrea di tipo III), che si verifica con il movimento accelerato delle masse alimentari attraverso l'intestino tenue.

La valutazione quantitativa delle strutture è stata effettuata secondo determinate regole ed è stata espressa come un numero di punti positivi. L'elaborazione statistica dei materiali di ricerca è stata effettuata in conformità con i moderni standard internazionali di pratica della ricerca clinica.

Nello studio delle caratteristiche dell'assorbimento dei grassi, è impossibile non tenere conto dei parametri basali preoperatori. Sono stati i parametri alla vigilia dell'intervento, e non quelli del periodo postoperatorio precoce, quando l'alimentazione dei pazienti non può essere considerata normale, a costituire il valore basale. Alla vigilia dell'intervento, sono stati rilevati grassi neutri in 9 (11,5%) dei 78 pazienti del gruppo principale e in 9 (12,1%) dei 74 pazienti del gruppo di controllo; acidi grassi sono stati rilevati in 5 (6,4%) pazienti del gruppo principale e in 5 (6,7%) pazienti del gruppo di controllo; sali di acidi grassi - rispettivamente in 8 (10,2%) e 7 (9,4%) pazienti. Pertanto, alla vigilia del trattamento, a 5 pazienti (6,4%) del gruppo principale e a 5 pazienti (6,7%) del gruppo di controllo è stata diagnosticata una compromissione dell'assorbimento dei grassi causata da un'insufficiente attività lipolitica degli enzimi pancreatici; in 6 pazienti (7,7%) del gruppo principale e in 5 pazienti (6,7%) del gruppo di controllo, tali disturbi erano causati da un alterato flusso biliare nell'intestino, il che può essere spiegato dal fatto che il 12,3-12,9% dei nostri pazienti presenta disturbi della motilità ipocinetica delle vie biliari. Considerando il numero di sali di acidi grassi diagnosticati in 4 pazienti (5,1%) del gruppo principale e in 3 pazienti (4,1%) del gruppo di controllo, la natura enterica dei disturbi dell'assorbimento dei grassi era presente in misura minore alla vigilia dell'intervento chirurgico. In generale, come si può vedere dagli indicatori presentati, a 15 pazienti (19,2%) del gruppo principale e a 13 pazienti (17,5%) del gruppo di controllo è stata diagnosticata una compromissione dell'assorbimento dei grassi alla vigilia dell'intervento chirurgico, il che indica la comparabilità dei gruppi di osservazioni studiati.

Sulla base dei dati presentati, si può osservare che dopo la gastrectomia, i processi di digestione dei grassi peggiorano. Sei mesi dopo l'intervento, è stato diagnosticato un normale assorbimento dei grassi in 40 (64,5%) pazienti del gruppo principale e in 36 (61,1%) pazienti del gruppo di controllo, una percentuale significativamente inferiore rispetto ai dati preoperatori (rispettivamente 80,8% e 82,4%). Successivamente, con l'aumentare del tempo trascorso dall'intervento, la frequenza dei disturbi dell'assorbimento dei grassi ha mostrato una chiara dipendenza dal tipo di gastroplastica utilizzata. Pertanto, tra i pazienti del gruppo principale, durante i 24 mesi successivi alla gastrectomia, il numero di pazienti con alterato assorbimento dei grassi ha oscillato tra il 35,5 e il 38,2%. Dopo 36 mesi di osservazione, il numero di pazienti con alterato assorbimento dei grassi è sceso al 33,3%, il che indica una certa stabilizzazione del metabolismo dei grassi nei pazienti con una riserva intestinale formata. Nei pazienti del gruppo di controllo, nei 24 mesi successivi all'intervento, è stato osservato un aumento del numero di pazienti con alterato assorbimento dei grassi dal 38,9% al 51,7%, superando indicatori simili riscontrati nei pazienti del gruppo principale. Entro il terzo anno dall'intervento, il numero di pazienti con alterato metabolismo dei grassi è diminuito, ma il numero di pazienti con alterato assorbimento dei grassi nel gruppo di controllo era maggiore rispetto ai pazienti del gruppo principale. A questo proposito, si può osservare che nei primi due anni dopo la gastrectomia, nei pazienti con un serbatoio intestinale tenue formato artificialmente, i processi di compensazione per la digestione alterata, principalmente associati al metabolismo dei grassi, procedono meglio rispetto ai pazienti sottoposti al metodo tradizionale di gastroplastica.

Nella figura 2 sono riportati i dati di uno studio coprologico che riflette l'assorbimento dei principali prodotti del metabolismo dei grassi nei pazienti dei gruppi esaminati sia alla vigilia dell'intervento chirurgico sia nei periodi tardivi successivi all'intervento.

Alla vigilia dell'intervento, il contenuto dei principali prodotti del metabolismo dei grassi nelle feci dei pazienti di entrambi i gruppi era lo stesso. Già 6 mesi dopo l'operazione, il numero di pazienti nel gruppo principale in cui è stata riscontrata la presenza di grassi neutri nelle feci è aumentato del 4,6%, tra i pazienti del gruppo di controllo dell'8,2%. Si è registrato un aumento del numero di pazienti in cui sono stati riscontrati acidi grassi nel gruppo principale del 9,7%, nel gruppo di controllo dell'11,9%. Il numero di pazienti a cui è stata diagnosticata la presenza di sali di acidi grassi nelle feci nel gruppo principale è aumentato del 4,3%, nel gruppo di controllo del 12,6%. Successivamente, con l'aumentare del tempo trascorso dall'operazione, questa differenza è ulteriormente aumentata. Pertanto, il maggior numero di pazienti in cui è stato riscontrato grasso neutro nelle feci nel gruppo principale è stato registrato nel secondo anno di osservazione (20,5% dei pazienti), nel gruppo di controllo due anni dopo l'operazione (31,0% dei pazienti). Due anni dopo l'intervento, è stato registrato il numero massimo di pazienti con acidi grassi nelle feci, sia nel gruppo principale (23,5% dei pazienti) che in quello di controllo (34,5% dei pazienti). A sua volta, il numero maggiore di pazienti con sali di acidi grassi nelle feci si è verificato durante il periodo di osservazione di 18 mesi: il 20,0% dei pazienti nel gruppo principale e il 26,3% dei pazienti nel gruppo di controllo. In base ai dati presentati, si possono trarre diverse conclusioni. In primo luogo, nel gruppo di controllo, in tutti i periodi di osservazione a distanza successivi all'intervento, è stato riscontrato un numero maggiore di pazienti con prodotti del metabolismo dei grassi nelle feci, cosa che normalmente non dovrebbe verificarsi, il che a sua volta indica processi di assorbimento dei grassi insufficienti. In secondo luogo, tre anni dopo l'intervento, sia nei pazienti del gruppo principale che in quelli di controllo, si è osservata una diminuzione dei principali indicatori che caratterizzano l'insufficienza del metabolismo dei grassi, il che potrebbe indicare un certo adattamento dei processi compensatori.

La tabella mostra la frequenza e il tipo di steatorrea diagnosticata tra i pazienti dei gruppi esaminati durante diversi periodi di osservazione.

Alla vigilia dell'intervento, il numero di pazienti con vari tipi di disturbi dell'assorbimento lipidico non differiva significativamente nei gruppi esaminati (19,2% dei pazienti nel gruppo principale e 17,5% dei pazienti nel gruppo di controllo). Sei mesi dopo l'intervento, il numero di pazienti con steatorrea lipolitica nel gruppo principale è aumentato del 6,5%, con steatorrea colemica del 5,2% e con steatorrea enterale del 4,6%. Tra i pazienti nel gruppo di controllo, il numero di pazienti con steatorrea lipolitica è aumentato del 6,8%, con steatorrea colemica dell'8,5% e con steatorrea enterale del 6,1%. I dati indicano che sei mesi dopo l'intervento, il numero di pazienti con vari tipi di disturbi dell'assorbimento lipidico tra i pazienti nel gruppo di controllo supera indicatori simili tra i pazienti nel gruppo principale. Questa differenza è aumentata solo nei periodi di osservazione a lungo termine. Pertanto, il maggior numero di pazienti con steatorrea di tipo lipolitico è stato registrato tra i pazienti del gruppo principale 24 mesi dopo l'intervento chirurgico (14,7% dei pazienti), tra i pazienti del gruppo di controllo - 18 mesi dopo l'intervento chirurgico (15,8% dei pazienti). Il maggior numero di pazienti con steatorrea di tipo colemico è stato registrato sia tra i pazienti del gruppo principale che tra quelli del gruppo di controllo, 18 mesi dopo l'intervento chirurgico (rispettivamente il 15,5% e il 15,8% dei pazienti). Il maggior numero di pazienti con steatorrea di tipo enterale tra i pazienti del gruppo principale è stato osservato 6 mesi dopo l'intervento chirurgico e tra i pazienti del gruppo di controllo - 24 mesi (rispettivamente il 9,7% e il 20,7% dei pazienti).

Per quanto riguarda il rapporto tra i diversi tipi di disturbi dell'assorbimento lipidico tra i pazienti dei gruppi esaminati, riteniamo importante la seguente osservazione. Tra i pazienti del gruppo principale, la quota di steatorrea associata a insufficiente attività lipolitica delle secrezioni digestive o a un alterato flusso biliare nell'intestino era pari al 33,3% alla vigilia dell'intervento chirurgico, mentre tra i pazienti del gruppo di controllo era del 38,5%. Sei mesi dopo l'intervento, questo rapporto tra i pazienti di entrambi i gruppi era approssimativamente uguale (rispettivamente 36,4% e 34,8%). Durante il periodo di osservazione, questo rapporto è variato, con una predominanza dei pazienti del gruppo principale e, con l'aumentare del tempo dopo l'intervento, è aumentato. Allo stesso tempo, la quota di steatorrea associata a un alterato assorbimento dei prodotti di degradazione dei grassi era pari al 66,7% nei pazienti del gruppo principale alla vigilia dell'intervento chirurgico, mentre nei pazienti del gruppo di controllo era del 61,5%. Anche questo rapporto è variato durante il periodo di osservazione. Pertanto, dopo 6 mesi, il numero di pazienti con assorbimento dei grassi alterato tra i pazienti del gruppo principale e di controllo era rispettivamente del 63,6% e del 65,2%, a 12 mesi dall'intervento il 63,2% e il 68,4%, a 18 mesi il 64,7% e il 66,7%, a 24 mesi il 61,5% e il 73% e a tre anni il 60% e il 75%, con una predominanza di pazienti nel gruppo di controllo. Tenendo conto degli studi radiologici e radioisotopici precedentemente condotti che dimostrano un movimento accelerato della miscela alimentare radiopaca e del cibo naturale marcato con radioisotopi attraverso l'intestino nei pazienti del gruppo di controllo, si può concludere che i pazienti sottoposti a gastroplastica tradizionale presentano un assorbimento dei grassi alterato associato a un transito accelerato dei nutrienti attraverso il tratto gastrointestinale. Pertanto, sulla base dei dati presentati, si possono trarre le seguenti conclusioni. I pazienti con tumore allo stomaco mostrano inizialmente segni di alterato assorbimento dei grassi e la gastrectomia porta a un deterioramento ancora maggiore del metabolismo dei grassi, soprattutto nei primi due anni dopo l'intervento. La scelta del metodo di gastroplastica influisce sulla gravità del deterioramento dell'assorbimento dei grassi dagli alimenti. Considerando che nei pazienti con tumore allo stomaco, che presentavano una riserva formata nella sezione iniziale del digiuno durante la fase ricostruttiva della gastrectomia, il numero di pazienti con disturbi dell'assorbimento enterale dei prodotti di degradazione dei grassi era del 60%, una percentuale significativamente inferiore al numero di pazienti sottoposti al metodo di gastroplastica tradizionale (75%), si può concludere che l'opzione di gastroplastica proposta contribuisce a migliorare il metabolismo dei grassi nei pazienti con tumore allo stomaco dopo gastrectomia.

Il prof. Yu. A. Vinnik, Assoc. Prof. VV Oleksenko, Assoc. Prof. VI Pronyakov, Ph.DTS Efetova, VA Zakharov, EV Strokova. Caratteristiche dell'assorbimento dei grassi nei pazienti con cancro gastrico dopo gastrectomia // International Medical Journal - N. 3 - 2012

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